Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2010, s. 492-498
*Agnieszka Gorzkowska, Grzegorz Opala
Rehabilitacja w wieku podeszłym
Rehabilitation in old age
Klinika Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Grzegorz Opala
Streszczenie
Wydłużenie życia ludzkiego jest niewątpliwym sukcesem współczesnej medycyny, ale jego ceną są choroby wieku podeszłego, w leczeniu których rehabilitacja jest trudną do zastąpienia metodą terapii. Działania rehabilitacyjne z zastosowaniem zróżnicowanych i dostosowanych do specyfiki wieku metod dają szeroką możliwość przynajmniej częściowej redukcji deficytów, zwalczania izolacji i bierności, a w konsekwencji utrzymywania poczucia samodzielności i przydatności społecznej. Aktywność w wieku podeszłym to także zmniejszenie niepokoju, depresji, poprawa funkcjonowania poznawczego i wzrost odporności na infekcje. Właściwie prowadzona rehabilitacja powoduje wystąpienie w organizmie korzystnych mechanizmów adaptacyjnych. Dobrze jeśli podejmowana jest ona z uwzględnieniem oczekiwań pacjenta i stanowi dla niego dodatkowe oddziaływanie wspierające indywidualne radzenie sobie i indywidualną terapię.
Summary
The prolongation of human life is undoubtedly the success of modern medicine. It is, however, connected with aging-associated diseases, in which rehabilitation is a difficult to replace method of therapy. Rehabilitation measures, which apply diverse and well-adjusted to the age specificity methods, offer the possibility of at least partial reduction of deficits, combating isolation and passivity and, which follows, maintaining the sense of independence and social relevance. Activity in the elderly means also the reduction in anxiety and depression and the increase in immunity to infections. The properly conducted rehabilitation generates in the organism beneficial adaptive mechanisms. It is advisable to undertake it regarding the patient's expectations and it ought to constitute for the patient an additional reaction sustaining individual self-care and individual therapy.
Proces starzenia cechuje postępujące osłabienie funkcji poznawczych, ogólnej percepcji zmysłowej i czuciowej, a w konsekwencji ograniczenie możliwości funkcjonalnych. Te problemy często ulegają dalszemu pogłębieniu pod wpływem osłabienia ogólnej kondycji fizycznej, bólu czy współistniejących schorzeń (1). Postępujące niedołęstwo odbiera ludziom w wieku podeszłym możliwość samodzielnego funkcjonowania, uzależnia ich od pomocy innych osób, może przyczyniać się do wystąpienia zespołów depresyjnych i lękowych, a także prowadzić do poważnych dalszych zdrowotnych konsekwencji, których leczenie stanowi prawdziwe wyzwanie dla personelu medycznego. Zjawiska te można ograniczyć stosując odpowiednio zaplanowane programy rehabilitacji.
Rehabilitacja chorych w wieku podeszłym koncentruje się na przywracaniu lub utrzymywaniu jak najlepszej sprawności osób starszych. Ma ona swoją specyfikę, związaną z tym, że osoby te uczą się powoli, stąd odtwarzanie przedchorobowego poziomu sprawności – jeżeli w ogóle następuje – trwa dłużej niż w młodszych grupach wiekowych (2). Ponadto u seniorów istnieje wiele czynników negatywnie wpływających na odzyskiwanie funkcji i rokowanie. Czynnikami tymi są przede wszystkim: zaburzenia krążeniowe, pogorszenie wytrzymałości, niedożywienie, depresja, otępienie, mniejsza siła mięśniowa, ograniczenie ruchomości stawów, upośledzenie koordynacji i zręczności ruchowej.
Planując program rehabilitacji należy na wstępie ustalić czas jego trwania i omówić tę kwestię z chorym i opiekunem, ponieważ nie zawsze jest możliwe przeznaczenie z ich strony odpowiedniej, zapewniającej optymalne rezultaty ilości czasu. Warto zaznaczyć, że np. rehabilitacja po złamaniu szyjki kości udowej może trwać 6-8 tygodni, a po udarze mózgu – nawet kilka miesięcy. Jeżeli pacjent nie chce lub nie może uczestniczyć w tak długotrwałej terapii, koniecznie należy zmodyfikować jej cele, ponieważ jasne ich określenie pozwala ustalić, jak i gdzie można je osiągnąć (2).
Zasadniczym specyficznym celem rehabilitacji osób w wieku podeszłym jest zwykle przywrócenie zdolności do samodzielnej egzystencji, która została utracona w wyniku choroby, wypadku czy zabiegu chirurgicznego. W odróżnieniu od rehabilitacji osób młodych, w której dąży się z reguły do pełnego odtworzenia utraconych funkcji, rehabilitacja ludzi starszych często koncentruje się na opanowaniu w jak najszerszym zakresie podstawowych czynności codziennych, a więc dbania o wygląd zewnętrzny, mycia się, kąpania, korzystania z toalety, ubierania się, przemieszczania i jedzenia. Drugą grupą codziennych aktywności – niekoniecznych już do samodzielnej egzystencji – są złożone czynności życia codziennego, a więc gotowanie, sprzątanie, robienie zakupów, samodzielne przyjmowanie leków, gospodarowanie pieniędzmi, korzystanie z telefonu i środków komunikacji. Z pacjentem i jego rodziną warto omówić, które z tych czynności są dla chorego szczególnie ważne czy też niezbędne. Cele podejmowanego postępowania zależą tutaj od konkretnych obowiązków i społecznych ról pacjenta.
Inną szczególną cechą tej grupy w procesie rehabilitacji jest fakt, że seniorzy gorzej niż młodsi tolerują intensywną fizjoterapię i szybciej też zniechęcają się zwłaszcza wtedy, gdy porównują uzyskiwane przez siebie rezultaty z wynikami młodszych osób. Jest to ważny argument przemawiający za dobieraniem uczestników programów rehabilitacyjnych pod względem wieku. Ponadto rehabilitacja osób starszych wymaga zwykle poszerzenia o opiekę lekarską, której często albo w ogóle nie potrzebują osoby młodsze albo której potrzebują w znacznie mniejszym wymiarze.
Mimo trudności nie należy jednak odstępować od rehabilitacji w tej grupie wiekowej, bowiem nawet najbardziej niesprawne osoby, realizując programy dostosowane do swoich potrzeb, mogą odnosić pewne korzyści m.in. w zakresie funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego, utrzymania poziomu glukozy we krwi, poprawy koordynacji ruchowej, równowagi czy szybkości motorycznej (3).
Regularnie prowadzona rehabilitacja przynosi także dodatkowe korzyści w zakresie sfery emocjonalnej: redukuje stres i niepokój starszych chorych, poprawia nastrój, samopoczucie i generalnie wywiera pozytywny wpływ na jakość życia. Poza fizyczną i psychiczną sferą funkcjonowania chorzy zyskują także w życiu społecznym. U osób usprawnianych dochodzi bowiem do odzyskiwania pewności siebie, co skutkuje lepszymi możliwościami integracji i pozwala na pełnienie dotychczasowych funkcji. Efektem programów rehabilitacyjnych wdrażanych u osób starszych jest również zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej i społecznej. Warto więc, żeby w placówkach medycznych powstawały zespoły wytyczające cele rehabilitacji geriatrycznej i ponoszące odpowiedzialność za ich realizację. Aby w pełni wykorzystać dostępne metody leczenia pacjentów w podeszłym wieku w skład takiego zespołu powinni wchodzić specjaliści z różnych dziedzin – lekarze, rehabilitanci lub fizjoterapeuci, pielęgniarki, psycholodzy, logopedzi, pracownicy socjalni, natomiast w lecznictwie zamkniętym także specjaliści terapii zajęciowej i rekreacji oraz dietetycy.
Fundamentem postępowania rehabilitacyjnego jest zawsze konkretny problem lub grupa problemów. Ponieważ u chorych w podeszłym wieku nierzadko występuje kilka chorób jednocześnie, oddziaływania terapeutyczne ograniczane są do osiągania celów najważniejszych. Ustalenie dostosowanego do możliwości pacjenta końcowego punktu rehabilitacji oraz skuteczne motywowanie chorego w trakcie realizacji programu ma kluczowe znaczenie dla ostatecznie uzyskiwanych rezultatów.
Dla prawidłowego funkcjonowania osób starszych ogromne znaczenie ma umiejętność samodzielnego i bezpiecznego przemieszczania się. Brak możliwości niezależnego wstawania z pozycji siedzącej czy przenoszenia się z łóżka na wózek skutkuje potrzebą całodobowej opieki i jest jednym z ważnych powodów umieszczania ludzi starszych w placówkach opiekuńczych. Konieczny jest więc tutaj odpowiedni trening skoncentrowany na przywracaniu lub utrzymywaniu tych czynności, szczególnie u pacjentów z objawami neurologicznymi czy po zabiegach chirurgicznych. Do tego celu zaleca się wykorzystywanie sprzętu i pomocy technicznych nie tylko ułatwiających pacjentowi wstawanie i chodzenie, ale także zmniejszających ryzyko urazów zarówno u chorych, jak i wśród fizjoterapeutów i personelu medycznego.
Generalnie, upadki i kwestia bezpiecznego samodzielnego poruszania się są jednymi z najbardziej istotnych i powszechnych problemów w rehabilitacji geriatrycznej. Dla znacznej części osób w wieku podeszłym upadki są najbardziej niepokojącym symptomem starzenia się, wyzwalającym strach przed urazem, niemożnością poradzenia sobie podczas próby podniesienia się po upadku oraz przed utratą samodzielności w ich następstwie. Są one efektem zmian w układzie ruchu i układzie nerwowym, które zaburzają prawidłową mobilność, równowagę i postawę. Patofizjologia starzenia w układzie ruchu obejmuje liczne zmiany, takie jak redukcja globalnej masy kostnej, zmiana budowy kości (makro- i mikrospokowa), zmniejszenie masy i sprawności mięśni, wolniejszy przebieg czynności neuromotorycznych. Z wiekiem pogorszeniu ulegają niektóre funkcje ośrodkowego układu nerwowego (np. koncentracja, czas reakcji, selektywność i spostrzegawczość) oraz funkcje narządów zmysłów, niezbędne do zachowywania prawidłowej mobilności. Nasilająca się chwiejność, spowolnienie ruchowe, zmniejszenie siły, napięcia i wytrzymałości mięśni oraz ograniczenie zakresu ruchów w stawach prowadzą do upośledzenia zdolności wykonywania niezależnych manewrów ciała. Zaburzenia równowagi, czasem bywają też skutkiem farmakoterapii lub rozwijających się dodatkowych schorzeń (4).
Kolejnym problemem w starszej grupie wiekowej jest też częstsza urazowość w następstwie upadków spowodowana m.in. spowolnieniem odruchów posturalnych i obronnych oraz osteoporozą. Często więc nawet banalne upadki mogą mieć poważne skutki, a nawet prowadzić do przedwczesnej śmierci. Urastają one zatem do rozmiaru problemu społecznego, implikującego zarówno medyczne, jak i ekonomiczne następstwa, stąd przeciwdziałanie upadkom jest na świecie jednym z priorytetów opieki zdrowotnej nad osobami starszymi. Oceny ryzyka upadków należy dokonywać właściwie u każdej osoby w wieku podeszłym. Do tego celu można wykorzystać różne metody badania równowagi i chodu, wśród których znajdują się proste techniki, nie wymagające specjalistycznego sprzętu i akceptowane przez starszych pacjentów, jak np. test „wstań i idź”, test czasu utrzymania równowagi czy test Tinetti. Oczywiście bardziej obiektywną ocenę umożliwiają nowsze systemy, takie jak platforma balansowa. Za pomocą tego urządzenia można nie tylko precyzyjnie badać deficyty równowagi u starszych osób ze schorzeniami neurologicznymi czy ortopedycznymi, ale można także określać indywidualne możliwości łagodzenia tych zaburzeń (5, 6, 7).
Poprawa kontroli równowagi oraz usprawnianie mechanizmów odpowiedzialnych za jej utrzymanie jest jednym z głównych celów rehabilitacji geriatrycznej. (8). Dzięki stosowaniu odpowiednio przygotowanych programów terapeutycznych można uzyskać znaczne zmniejszenie liczby upadków. Bezwzględnie korzystny jest także wpływ oddziaływań rehabilitacyjnych na możliwości podniesienia się po ewentualnym upadku. Szczególnie istotne w podejmowanych terapiach jest to, aby były one kompleksowe, dostosowane do indywidualnych możliwości ćwiczącego, wdrażane stopniowo, realizowane długoterminowo i monitorowane w sposób ciągły. I tak np. poprawę wzorców ruchowych całego ciała i dynamicznej kontroli stawów można uzyskać poprzez trening sensomotoryczny V. Jandy, który zakłada poprawę działania dróg podkorowych w zwrotnych reakcjach nerwowo-mięśniowych i usprawnianie procesów integracji w ośrodkowym układzie nerwowym. Rehabilitacja jest tutaj prowadzona z podziałem na trzy etapy:statyczny, dynamiczny i funkcjonalny. Początkowo pracuje się nad utrzymaniem stabilności posturalnej, stopniowo wprowadza się ruchy kończyn, przechodząc ostatecznie do wykonywania czynności dnia codziennego. Trudność ćwiczeń podnosi się poprzez redukcję płaszczyzny podparcia, zmianę stabilności podłoża, aktywację systemu przedsionkowego (ruchy głowy), ograniczenie percepcji wzrokowej (zamknięcie oczu). W tym rodzaju treningu efektywność zwiększa się poprzez zaangażowanie i koncentrację pacjenta, co daje w efekcie większe pobudzenie odpowiedniego pola ruchowego kory mózgowej i utrwalenie właściwego wzorca ruchowego (9). Innym skutecznym sposobem postępowania jest komputerowy trening równowagi.Jego istotą jest kontrola wychyleń środka masy ciała, podczas stania osoby ćwiczącej na platformie mierzącej nacisk na podłoże przy zmianach pozycji i ruchach kończynami. Wykorzystuje się tutaj system ukazującego się na ekranie obrazu środka ciężkości, co pozwala pacjentowi na właściwą modyfikację ustawienia tułowia i obciążenia kończyn dolnych, a w efekcie na korektę własnej postawy. Mechanizm wykorzystywanego tu sprzężenia zwrotnego zwiększa motywację chorego, stymuluje analizę proprioreceptywną i ułatwia porozumienie z terapeutą. Z badań porównawczych pacjentów z hemiplegią, poddawanych tradycyjnym technikom rehabilitacji albo takiej wizualnej metodzie biofeedback wynika, że ci drudzy już we wczesnym stadium obciążenia kończyn reagowali równomiernym rozłożeniem obciążenia i lepszą postawą (10, 11).
Wymieniane tu metody postępowania poprawiają zarówno równowagę statyczną, jak i dynamiczną, co ma zasadnicze znaczenie w prewencji upadków. W tym kontekście zainteresowanie badaczy i klinicystów budzą także programy oparte na technikach ćwiczeń Dalekiego Wschodu np. Tai-Chi (TC). Technika ta składa się z powolnych, rytmicznych ruchów ukierunkowanych na skręty tułowia, przenoszenie środka ciężkości ciała, koordynację i stopniowo coraz bliższe ustawienie kończyn dolnych. Ta forma aktywności ruchowej jest powszechna u osób rasy żółtej, a w tej grupie – jak pokazują statystyki – upadki i złamania nasady bliższej kości udowej należą do rzadkości (9, 12).
Obok działań zapobiegających upadkom ważnym zadaniem w procesie rehabilitacji jest przygotowanie pacjenta do radzenia sobie w razie samego upadku. Często osoby starsze nie są w stanie samodzielnie się podnieść, nawet jeśli nie doznały znacznego urazu, tymczasem dłuższe pozostawanie w pozycji leżącej może skutkować poważnymi fizycznymi lub psychicznymi następstwami np. zespołem poupadkowym. Zatem rutynowe postępowanie rehabilitacyjne koniecznie powinno obejmować uczenie metod podnoszenia się po upadku. Istnieją w tym zakresie dwie szkoły, tzw. metoda konwencjonalna i metoda wstecznego uczenia się ruchów.
Metoda konwencjonalna polega na wykonaniu obrotu na bok, podniesieniu się i przejściu do pozycji siedzącej podpartej jednym ramieniem, następnie oparciu drugiej ręki około 30 cm od ręki podpierającej i przeniesieniu ciężaru ciała z przejściem do klęku podpartego, wyprostowaniu bioder i uniesieniu się (samodzielnie lub z oparciem np. o krzesło), postawieniu jednej stopy i przyklęku na jednym kolanie oraz przejściu do pozycji stojącej. Natomiast w metodzie wstecznego uczenia, pacjent stopniowo ma wdrażane i ćwiczy ruchy począwszy od ostatniego w cyklu podnoszenia się. Jest to więc początkowo podniesienie się z klęku na jednym kolanie z pozycji oparcia tego kolana powyżej poziomu oparcia stopy, następnie z pozycji oparcia na poziomie oparcia stopy, kolejno przejście z klęku na oba kolana do klęku na jednym kolanie, finalnie do ćwiczenia obracania się na bok, jako pierwszej fazy wstawania. Ćwiczenia można dzielić na mniejsze etapy, co umożliwia mniej sprawnym seniorom przećwiczenie poszczególnych elementów bez większego wysiłku. Ogólną zasadą tych metod jest sprawne opanowanie każdego etapu, przed przejściem do następnego. Na dobór metody wpływa wiele czynników. Dotychczas przeprowadzone badania wykazały, że metoda wstecznego uczenia się ruchów jest generalnie łatwiejsza i mniej stresująca dla pacjentów i fizjoterapeutów. Istotą jej przewagi wydaje się fakt, że nie wywołuje ona u ćwiczących lęku, zmęczenia czy zniechęcenia nieumiejętnością poradzenia sobie na którymś etapie (13).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Kuncewicz E, Gajewska E, Sobieska M et al.: Istotne problemy rehabilitacji geriatrycznej. Geriatria Polska 2006; 2: 136-140.
2. Galus K, Kocemba J (red.): MSD Podręcznik Geriatrii. Urban and Partner, Wrocław 1999.
3. Żak M: Rehabilitacja osób po 80. roku życia z zaburzeniami czynności życia codziennego. Gerontologia Polska 2005; 3 (13): 200-205.
4. Lanuszko L: Rehabilitacja w geriatrii. [W:] Kwolk A (red.): Rehabilitacja Medyczna. Urban and Partner, Wrocław 2003; 541.
5. Podsiadlo D, Richardson S: The timed „Up and Go” Test: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. [In:] Journal of American Geriatric Society 1991; 39: 142-148.
6. Kwolek A, Drużbicki M: Wykorzystanie platformy do ćwiczeń równowagi z zastosowaniem biologicznego sprężenia zwrotnego u chorych po udarze mózgu. [W:] Fizjoterapia 1999; tom 7, nr 3: 3-6.
7. Nitz JC, Low Choy N: The efficacy of a specific balance-strategy training program for preventing falls among older people: a pilot randomized controlled trial. Age and Ageing 2004; 33: 52-58.
8. Twardowska-Rajewska J: Krótki program usprawniania seniorów w celu zminimalizowania zaburzeń równowagi. Doniesienie wstępne. Gerontologia Polska 2006; 14 (1): 41-45.
9. Metel S: Wpływ Tai Chi oraz ćwiczeń sensomotorycznych na poprawę równowagi u osób w wieku geriatrycznym. Rehabilitacja Medyczna 2003; tom 7, nr 3: 55-60.
10. Żak M: Rehabilitacja w procesie leczenia osób starszych. Gerontologia Polska 8 (I) 2000; 12-18.
11. Krekora K, Czernicki J: Biologiczne sprzężenie zwrotne w rehabilitacji chorych po udarze mózgu, Rehabilitacja Medyczna 2005; 9 (3): 32-36.
12. Yang Y, Verkuilen JV, Rosengren KS et al.: Effect of combined Taiji and Qigong training on balance mechanisms: A randomized controlled trial of older adults. Med Sci Monit 2007; 13 (8): CR339- 348.
13. Żak M, Skalska A, Szczerbińska K: Programy nauki samodzielnego podnoszenia się po upadku dla osób starszych – badanie randomiowane. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2008; 5 (6), 10: 496-507.
14. Pfeifter M, Sinacki M, Gueesenes P: Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: A Review. J Bone Miner Res 2004; 19: 1208-1214.
15. Moor A, Lyons D: Reviews in Clinical Gerontology 2003; 13, 1: 39-53.
16. Nowotny J (red.): Edukacja i reedukacja chodu. [W:] Edukacja i reedukacja ruchowa. Wyd. KASPER, Kraków 2003; 57-71.
17. Kostka T: Trening siłowy (oporowy) w promocji zdrowia i rehabilitacji. Polski Merkuriusz Lekarski 2002; 13 (78): 520-523.
18. Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T et al.: Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature Medicine 1998; 4: 1313-1317.
19. Lipsky RH, Marini AM: Brain-Derived Neurotrophic Factor in Neuronal Survival and Behavior-Related Plasticity. Ann N Y Acad Sci 2007; 1122: 130-143.
otrzymano: 2010-04-07
zaakceptowano do druku: 2010-05-20

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Gorzkowska
Klinika Neurologii SUM
ul. Medyków 14, 40-752 Katowice
tel.: (32) 789-46-01
e-mail: neurowp@sum.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych