Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2011, s. 538-545
*Witold Raciborski, Walerian Staszkiewicz, Grzegorz Madycki
Chemiczna sympatektomia lędźwiowa (CHSL) w leczeniu zaawansowanego niedokrwienia kończyn dolnych – 15-letnie doświadczenie
Chemical lumbar sympathectomy (ChLS) in treatment of the lower limbs’ ischaemia – 15 years experience
Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz
Streszczenie
Wstęp. Wyniki leczenia zaawansowanego niedokrwienia kończyn dolnych z zastosowaniem chemicznej (ChSL), laparoskopowej lub klasycznej sympatektomii lędźwiowej są kontrowersyjne. Jednak cały czas w praktyce lekarskiej takie zabiegi są wykonywane.
Cel. Celem pracy jest przedstawienie własnych 15-letnich doświadczeń z leczenia ChSL niedokrwienia kończyn dolnych o różnej patologii.
Materiał i metody. W okresie od 1.10.1995 roku do 31.09.2010 roku w Klinice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii CMKP wykonano 626 zabiegów ChSL. Byli to chorzy w wieku od 22 do 91 lat (średnio 68 lat), 448 M i 160 K (niektórzy chorzy mieli wykonywaną ChSL obustronnie – 18 osób)). Wskazaniami do zabiegu było głównie: miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej, stany po embolektomii tętnic, przed zaplanowaną operacją odtwórczą tętnic kończyn dolnych, odmrożenia. Zabieg był wykonywany standardowo z nakłucia okolicy lędźwiowej pod kontrolą rtg , blokadę i neurolizę zwojów współczulnych wykonywano na poziomie trzonu kręgu L2. Zaobserwowano kilka mało istotnych powikłań: krwiak ok. przykręgosłupowej – 4; bóle ok. wkłucia utrzymujące się kilka dni – 19; przejściowe bóle i zaburzenia czucia skóry ok. przyśrodkowej uda – 28. Zabieg przez chorych był uważany za szybki, bezpieczny i mało stresujący
Wyniki. Okres obserwacji wynosił od 3 miesięcy do 9,5 roku. Pozytywny wynik bezpośredni po 3 miesiącach utrzymywał się u ok. 70% chorych, po 6 miesiącach – u ok. 55%, a po roku u ok. 43%. Najlepsze i najdłuższe efekty ChSL utrzymywały się w zakrzepowo-zarostowym zapaleniu naczyń i odmrożeniach, słabsze w miażdżycy tętnic obwodowych, złe w zmianach niedokrwiennych z cukrzycą. W okresie do roku od ChSL wykonano „duże” amputacje kończyn u ok. 20% chorych, a do 2 lat u ok. 35%. Analizując i porównując wyniki ChSL i klasycznej operacji nie zaobserwowano istotnych różnic.
Wnioski. Chemiczna sympatektomia lędźwiowa jest zabiegiem prostym, małoinwazyjnym i pozwalającym na poprawę kliniczną u części chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych. Ze względu na swoje zalety i porównywalne wyniki z operacją klasyczną i laparoskopową – ChSL powinna być znacznie częściej stosowana.
Summary
The results critical limb ischaemia with the chemical or classical lumbar symphatectomy remain controversial. Nevertheless those procedures are still performed.
The aim of the study was present 15 years of personal experience with the treatment of chronic limb ischaemia using chemical lumbar sympathectomy.
Material and methods. 626 procedures were performed in the Department of Vascular Surgery and Angiology during the period from 1.10. 1995 until 3109.2010. The age of patients ranged form 22 yrs up to 91 (mean of 68 yrs). There were 448 men and 160 women (some of them had bilateral symphatectomy – 18 patients). The main indications for the procedure were: atherosclerosis, thromboangiitis of the vessels, diabetic foot, critical limb ischaemia prior to elective revascularisation procedure, refidgeration. The procedure was routinely performed by puncture of lumbar region under the radiology control and then neurolysis of lumbar trunks was performed at the level of L1-L2. Few minor complications were observed: insignificant haematoma of perivertebral region – 4 pts, minor puncutre site pains, resolving within few days – 19 pts, transient pains and paresthesias of femoral region of the skin – 28 pts. The time of procedure was short, with no stress.
Results. The time of observation was 3 months to 9.5 years. A direct, postive result remaining for at least 3 months was observed among 70% of patients, lasting up to 6 months – among 55% of patients and alsting up to 1 year among 43% of patients. The best and longest positive effects following chemical symphatectomy were seen among patients with thromboangiitis, refidgeration, worse among patients with atherosclerosis and bad among patients with diabetes. During the period of 1 year following chemical sympathectomy – „major” amputations were performed among 20% of patients and within 2 years among 35%. There were no differences between classical and chemical symphatectomy regarding the results.
Conclusions. Chemical symphatectomy is a simple minimallly invasive procedure, enabling to obtain clinical improvement among significant number of patients. Taking into account its advantages and comparable results to classic and laparoscopic procedures – chemcal symphatectomy should be performed more frequently.
Wstęp
Podstawą leczenia zaawansowanego niedokrwienia kończyn dolnych jest przywrócenie możliwie optymalnego krążenia krwi w naczyniach. W zależności od stopnia niedokrwienia i zmian w naczyniach leczenie polega na leczeniu zachowawczym lub zabiegowym. Najbardziej skutecznym postępowaniem jest odtworzenie krążenia obwodowego poprzez zabiegi wewnątrznaczyniowe lub operacje odtwórcze tętnic. Niestety, nie wszyscy chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych kwalifikują się do takiego postępowania. Pozostaje wtedy leczenie zachowawcze lub zastosowanie innych inwazyjnych zabiegów, które mogą poprawić ukrwienie i/lub złagodzić dolegliwości, głównie bólowe. Do tych zabiegów można zaliczyć operacyjną (klasyczną lub endoskopową) sympatektomię lędźwiową (1, 2), chemiczne blokady i neurolizy współczulnych zwojów lędźwiowych (chemiczna sympatektomia lędźwiowa – ChSL), dożylne lub dotętnicze infuzje środków naczynioaktywnych, stymulację zewnątrzoponową rdzenia kręgowego, hemodylucję czy stosowanie hyperbarycznego tlenu. Najczęściej stosowaną metodą, z wyżej wymienionych, jest operacyjna lub chemiczna sympatektomia lędźwiowa (3-6). Wyniki leczenia tymi sposobami są kontrowersyjne, ale zabiegi te są nadal często wykonywane (7-10).
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie własnych 15-letnich doświadczeń z zastosowania chemicznej sympatektomii lędźwiowej w zaawansowanym niedokrwieniu kończyn dolnych oraz próbę uściślenia wskazań do stosowania tego zabiegu.
Materiał i metoda
W okresie od 1 października 1995 roku do 30 września 2010 roku, w Klinice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii w Warszawie wykonano 626 zabiegów chemicznej sympatektomii lędźwiowej. Byli to chorzy w wieku od 22 do 91 lat (średnio 68 lat). W tej grupie było 448 mężczyzn (średni wiek ok. 69 lat) i 160 kobiet (średni wiek ok. 65 lat), u części chorych neurolizę zwojów współczulnych wykonano obustronnie (18 osób). Najczęstszymi wskazaniami do zabiegu było przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyny, zespół stopy niedokrwiennej, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń i wczesna faza odmrożenia. W tabeli 1 przedstawiono wszystkie wskazania, płeć i wiek chorych, u których wykonywano zabiegi.
Tabela 1. Wskazania do ChSL.
RozpoznanieLiczba zabiegówPłeć chorych M:KWiek chorych (w latach)
Przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyny307226:8145-91
Zespół stopy cukrzycowej8656:3047-77
Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń8564:822-54
Odmrożenie kończyny5741:1239-67
Uzupełnienie operacji rekonstrukcyjnej tętnic2819:958-69
Stan po embolektomii tętnic2212:1063-82
Bóle fantomowe1410:462-71
Bóle terminalne107:374-85
Mikrozatorowość obwodowa1714:358-69
Razem626448:16022-91
U części chorych wykonano ChSL obustronnie (18).
U chorych zakwalifikowanych do leczenia rekonstrukcyjnego tętnic, ChSL wykonano w celu rozszerzenia drobnych naczyń i obniżenia oporu obwodowego. Zabieg wykonywano kilka dni przed planowaną operacją. W badaniach CDD tętnice podudzia wykazywały rozsiane zmiany miażdżycowe o średnim nasileniu z zachowaną drożnością na całym przebiegu.
U chorych po wykonanej embolektomii tętnic obwodowych ChSL wykonano jako uzupełnienie leczenia operacyjnego w 1-3 dobie po zabiegu. U 2 chorych w 3 dobie wykonano dodatkowo fasciotomię, a pozostali chorzy mieli przebieg prawidłowy, bez nasilonych objawów zespołu rewaskularyzacji.
U chorych, u których doszło do mikrozatorowości i zespołu błękitnych palców, ChSL była metodą skojarzonego leczenia, stosowano także heparynę drobnocząsteczkową i laserobiostymulację. U wszystkich chorych zasinienie palców ustąpiło i nie wymagali amputacji.
U chorych z bólami fantomowymi chemiczna neuroliza zwojów współczulnych przyniosła poprawę, u części bóle ustąpiły, a u części zmniejszyły nasilenie.
Chorzy z bólami terminalnymi kończyny mieli wykonaną ChSL w celu zmniejszenia natężenia dolegliwości.
Większość chorych była obciążona schorzeniami współistniejącymi, głównie chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym, przebytym zawałem mięśnia serca, otyłością, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i cukrzycą. Często u jednego chorego występowało kilka chorób jednocześnie. W tabeli 2 przedstawiono szczegółowy spis schorzeń współistniejących.
Tabela 2. Choroby współistniejące.
SchorzenieLiczba chorych (M:K)% chorych (M:K)
Choroba niedokrwienna serca438 (311:127)72,0 ( 69,4:79,4 )
Nadciśnienie tętnicze302 (217:85)49,7 ( 48,4:53,1 )
Otyłość 275 (194:81)45,2 ( 43,3:50,6 )
Nikotynizm 249 (179:70)40,9 ( 39,9:43,7 )
Przebyty zawał serca 123 (92:31)20,2 (20,5:19,3 )
POChP95 (75:20)15,6 ( 16,7:12,5 )
Hiperlipemia147 (111:36)24,1 ( 24,7: 22,5)
Przebyty udar mózgu33 (24:9)5,4 ( 5,3: 5,6 )
Choroba nowotworowa19 (14:6)3,1 ( 3,1:3,5 )
Niewydolność nerek25 (21:4)4,1 ( 4,6: 2,5 )
Niewydolność wątroby11 (8:3) 1,8 ( 1,8:1,8 )
Choroby tarczycy10 (2 :8)1,6 ( 0,4:5,0 )
Tylko u 61 chorych (około 10%) niedokrwienie kończyny było jedyną patologią. Byli to głównie chorzy stosunkowo młodzi (< 50 r.ż.), z odmrożeniami, z zakrzepowo-zarostowym zapaleniem naczyń lub miażdżycą tętnic.
Technika zabiegu
Zabieg wykonywano w warunkach sali operacyjnej. Chorego układano na stole operacyjnym na przeciwległym boku do strony wykonywanej ChSL. Pod okolicę lędźwiową podkładano wałek celem rozwarcia tzw. kąta żebrowo-miednicznego. Odkażano okolicę lędźwiową i znieczulano skórę i tkankę podskórną (1% lodokaina). Lokalizowano radiologicznie (skopia) trzon kręgu L2 i wkłuwano przezskórnie igłę (6-9 cm bocznie od linii pośrodkowej ciała), dochodząc końcem igły na przednio-boczną powierzchnię trzonu kręgu L2. W tej okolicy znajduje się „kluczowy” 3 zwój współczulny dla kończyny dolnej. Jest to metoda jednoigłowa i jednoetapowa. Podawano niewielką ilość kontrastu (1-2 ml 35% uropoliny) celem prawidłowej lokalizacji końca igły i rozprzestrzeniania się kontrastu. Następnie wykonywano blokadę lędźwiowych zwojów współczulnych używając 0,5% bupiwakainy (kilka ml) i neurolizę – 96% alkoholem (także kilka ml). Zabieg kończono usuwając igłę i zakładając jałowy opatrunek. Czas zabiegu wynosił 5-15 minut.
Przed i po zabiegu oceniano odczucia chorego, mierzono temperaturę skóry, wykonywano badania oceniające stan ukrwienia kończyny (USG tętnic, wskaźnik kostka/ramię, dystans chromania przestankowego), oceniano nasilenie bólów nocnych i spoczynkowych oraz ilość przyjmowanych leków przeciwbólowych. Po wypisie ze szpitala większość chorych była obserwowana ambulatoryjnie. Wszyscy chorzy byli pod kontrolą przez okres 3 miesięcy, potem część chorych nie zgłaszała się na wizyty, ale najdłuższe obserwacje trwały nawet 9,5 roku.
Wyniki
Chorzy, u których wykonano ChSL z powodu bólów fantomowych, terminalnych, przed operacjami odtwórczymi tętnic, po embolektomiach tętnic z mikrozatorowością nie byli uwzględniani w długoterminowych obserwacjach. Za pozytywny wynik chemicznej sympatektomii uznano poprawę jakości życia i kliniczną stanu kończyny, zmniejszenie ilości przyjmowania leków przeciwbólowych przynajmniej o połowę, gojenie się owrzodzeń niedokrwiennych i ustępowanie bólów spoczynkowych.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Tay VK, Fitridge R, Tie ML: Computed tomography fluoroscopy guided chemical lumbar sympathectomy: Simple, safe and effective. Australasian Radiology 2002; 46: 163-166. doi: 10.1046/j.1440-1673.2001.01027.
2. Piatko VE, Sukhotin SK: Chemical lumbar sympathectomy in patients with chronic ischemia of the lower extremities. Anesteziol Reanimatol 2004; (4): 31-3.
3. Antao B, Rowlands TE, Singh NP et al.: Pelviureteric junction disruption as a complication of chemical lumbar sympathectomy; Cardiovascular Surgery 2003; 11, 1: 42-44.
4. Furlan A, Lui PW, Mailis A: Chemical Sympathectomy for Neuropathic Pain: Does it Work? Case Report and Systematic Literature Review. Clinical Journal of Pain: December 2001; 17, 4: 327-336.
5. Tomlinson L: Case study to illustrate a multidisciplinary approach to a case of critical limb ischaemia and the role of chemical lumbar sympathectomy. J Tissue Viability 2000; 10 (4): 140-3.
6. Brendon J, Coventry, John A. Walsh: Cutaneous innervation in man before and after lumbar sympathectomy: evidence for interruption of both sensory and vasomotor nerve fibres. ANZ J Surg 2003; 73 (1-2): 14-8.
7. Prashanth S, Manjunath TS, Jayalakshmi GP et al.: Management of Lower Limb Complex Regional Pain Syndrome Type 1: An Evaluation of Percutaneous Radiofrequency Thermal Lumbar Sympathectomy Versus Phenol Lumbar Sympathetic Neurolysis-A Pilot Study. ANZ Journal of Surgery 2005; 73, 1-2: 14-18.
8. Debing E, Simoens C, van den Brand: Retroperitoneoscopic Lumbar Sympathectomy with Balloon Dissection: Clinical Experience. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. April 2000; 10 (2): 101-104.
9. Bhattarai BK, Rahman TR, Biswas BK et al.: Fluoroscopy guided chemical lumbar sympathectomy for lower limb ischaemic ulcers. JNMA J Nepal Med Assoc 2006 Jul-Sep; 45 (163): 295-9.
10. Watarida S, Shiraishi S, Fujimura M et al.: Laparoscopic lumbar sympathectomy for lower-limb disease. Surgical Endoscopy, Volume 16, Number 3, 500-503.
11. Sanni A, Hamid A, Dunning J: Is sympathectomy of benefit in critical leg ischaemia not amenable to revascularisation? Interact CardioVasc Thorac Surg 2005; 4: 478-483.
12. De Monte A, Van Der Zee H, Bocci V: Major Ozonated Autohemotherapy in Chronic Limb Ischemia with Ulcerations. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2005; 11 (2): 363-36.
13. Christoph M, Gleim M, Weiss T et al.: Bleeding following Lumbar Sympathetic Blockade in Two Patients under Medication with Irreversible Platelet Aggregation Inhibitors. Anesthesiology 2002; 97, 3: 740-743.
14. Holmberg K, Tie-Jun S, Albers KM et al.: Effect of Peripheral Nerve Lesion and Lumbar Sympathectomy on Peptide Regulation in Dorsal Root Ganglia in the NGF-Overexpressing Mouse. Experimental Neurology 2001; 167, 2: 290-303.
15. Smith RC, Davidson NM, Ruckley CV, Research Article: Hazard of chemical sympathectomy. Research Article: Br Med J 1978; 1: 552 doi: 10.
16. Gordon A, Zechmeister K, Collin J: The role of sympathectomy in current surgical practice. European Journal of Vascular Surgery 1994; 8, 2: 129-137.
17. Marius R, Schmid, Rudolf O et al.: Radiology; Sympathetic Skin Response: Monitoring of CT-guided Lumbar Sympathetic Blocks. Radiology; final version accepted January 4, 2006.
18. Husini EA, Simeone FA: Results of Lumbar Sympathectomy in Peripheral Vascular Disease. AMA Arch Surg 1957; 75 (4): 530-541.
19. Postlethwaite JC: Lumbar sympathectomy a retrospective study of 142 operations on 100 patient. British Journal of Surgery 2006; 60, 11: 878-879, published online: 7 DEC 2005.
20. Michálek P, Dutka J, Adamec M et al.: Percutaneous lumbar sympathectomy-presentation of a new trans-diskal approach. Rozhl Chir 2000; 79 (11): 516-20.
21. Miles Day MD; Sympathetic Blocks: The Evidence. Pain Practice 2008; 8, 2: 98-109.
22. Prabhu N, Nesargikar M, Ajit K et al.: Lumbar chemical sympathectomy in peripheral vascular disease: Does it still have a role? International Journal of Surgery 2009; 7, I2: 145-149.
23. de TakatsS G, Fairbrother E, Fowle R et al.: Sympathectomy in the treatment of peripheral vascular sclerosis. jama 1946; 131 (6): 495-499.
24. Onda A, Yabuki S, Iwabuchi M et al.: Lumbar Sympathectomy Increases Blood Flow in a Dog Model of Chronic Cauda Equina Compression; Journal of Spinal Disorders & Techniques. December 2004 – Volume 17 – Issue 6 – pp 522-525.
otrzymano: 2011-02-11
zaakceptowano do druku: 2011-04-22

Adres do korespondencji:
*Witold Raciborski
Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii CMKP Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (22) 569-02-85, 604-321-043, fax: (22) 569-02-85
e-mail: w.raciborski@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych