© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2011, s. 35-38
*Maciej Nowak, Renata Górska
Współczesne poglądy na etiopatogenezę aft nawracających (RAS)
The current views on etiopathogenesis of recurrent apthous stomatitis (RAS)
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologicznego Warszawskiego Uniwerstytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Renata Górska
Summary
Although it could be quite accurately identified and described changes occurred in the immune system in people with Recurrent Apthous Stomatitis (RAS), the causes of these disorders still can not be clearly identified. It is believed that they may be caused by different components, such as fatigue and stress, bacterial factors, viral factors, hormonal discorrelations, allergy or food hypersensitivity, abnormalities in nutrition and metabolism, genetic factors (family predisposition), immunological Cross-reaction between Streptococcus sanguis and mitochondrial heat shock protein, or group of factors acting simultaneously. In womens are also taken in to account the phase of the menstrual cycle, taking of oral contraceptives or other hormonal disturbances on the ground.
It is important to try determine the cause of observed changes in the immune system before possibly immunomodulatory treatment in patients with RAS. If one of the factors taken into consideration strongly affects the immune system of treated persons with RAS the treatment can not lead to the desired effects, especially in a long term perspectives (recurrent eruptions).
WSTĘP
Diagnostyka chorób błony śluzowej jamy ustnej napotyka na największe problemy w przypadku tych chorych, u których stwierdza się nawracające występowanie pęcherzy, nadżerek lub owrzodzeń. Postawienie właściwego rozpoznania, a co za tym idzie wybór postępowania terapeutycznego, wymaga od lekarza praktyka aktualnej wiedzy z zakresu etiopatogenezy wielu chorób. Gdy przyczyną pojawienia się opisanych zmian jest infekcja wirusowa lub grzybicza, rozpoznanie najczęściej nie jest trudne. Sytuacja komplikuje się w przypadku występowania aft nawracających (Recurrent Apthous Stomatitis – RAS). Ta jednostka chorobowa cechuje się objawami klinicznymi mogącymi nakładać się z wykwitami pseudoaftowymi.
Charakteryzują się one cyklicznym występowaniem nadżerek lub owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej. Ich pojawianie się jest uwarunkowane nieprawidłowościami lub chorobami ogólnoustrojowymi. Mogą być one wywołane konkretnymi, diagnozowalnymi chorobami lub nieprawidłowościami, takimi jak np.: choroba Addisona-Biermera, charakteryzująca się niedoborem kwasu foliowego i witaminy B12, w zakażeniach wirusem HIV i HSV, przy niedoborach Fe, w chorobach pasożytniczych przewodu pokarmowego u dzieci (1-6). W tych przypadkach skuteczne leczenie choroby zasadniczej lub wyrównanie stwierdzonych nieprawidłowości prowadzi do trwałej eliminacji wykwitów z jamy ustnej.
Afty nawracające
Charakteryzują się występowaniem nawracających nadżerek lub owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej, pojedynczych lub mnogich, pokrytych włóknikowatym nalotem i otoczonych rąbkiem zapalnym u tych osób, u których za pomocą badań dodatkowych, takich jak ocena podstawowych parametrów krwi obwodowej (morfologia, poziomy żelaza, glukozy i witaminy B12 w surowicy), testów alergicznych i innych, nie można stwierdzić występowania chorób lub nieprawidłowości ogólnoustrojowych.
Odrębną grupę osób z aftami nawracającymi stanowią ci chorzy, u których co prawda w wyniku badań dodatkowych stwierdzono występowanie określonych nieprawidłowości lub chorób ogólnoustrojowych, podjęto ich skuteczne leczenie, jednak nawracające wykwity w jamie ustnej nie ustąpiły.
Epidemiologia aft nawracających
Dane dotyczące częstości występowania aft nawracających w populacji ogólnej wahają się w zależności od ośrodka przeprowadzającego badania epidemiologiczne w granicach 17-50%, z nieznaczną przewagą wśród kobiet (7-10). Tak więc afty nawracające można zaliczyć do najczęściej występujących o charakterze nieinfekcyjnym chorób błony śluzowej jamy ustnej.
Etiologia aft nawracających
Etiologia aft nawracających przez wiele lat pozostawała niewyjaśniona. Liczne badania nad etiopatogenezą tego schorzenia, przeprowadzone w ostatnich latach wskazują na występowanie zaburzeń odpowiedzi immunologicznej u osób z aftami, tym większych, im cięższy jest przebieg kliniczny obserwowanych wykwitów. Za czynnik sprzyjający powstawaniu wykwitu aftowego w jamie ustnej uznawany jest miejscowy uraz. Może on powstawać na skutek nieprawidłowo wykonanych uzupełnień protetycznych, obecności startych i ostrych zębów, parafunkcji oraz innych urazów, zachodzących np. podczas szczotkowania zębów, spożywania twardych pokarmów czy leczenia stomatologicznego, włączając w to iniekcje znieczulające. Na uwagę zasługuje fakt, że opisany uraz można zaliczyć do urazu podprogowego, czyli takiego, który bezpośrednio nie doprowadza do przerwania ciągłości nabłonka jamy ustnej lub uszkodzenia podnabłonkowej tkanki łącznej. Stanowi on jedynie podłoże, na którym pojawią się wykwity aftowe.
Zaburzenia immunologiczne
Zaburzenia odpowiedzi immunologicznej występujące u osób z aftami nawracającymi zasługują na szczególną uwagę (ryc. 1). Przeprowadzone badania, dotyczące zarówno krążących leukocytów, jak i komórek biorących bezpośredni udział w nacieku błony śluzowej jamy ustnej wykazały, iż w przypadkach powstawania wykwitu aftowego dochodzi do bezpośredniej lizy keratynocytów w wyniku reakcji immunopatologicznych (11, 12).
Ryc. 1. Zaburzenia immunologiczne w aftach nawracających.
Odpowiedź wrodzona warunkuje odporność nieswoistą, stanowiącą pierwszą linię obrony organizmu. Jest realizowana poprzez bariery naturalne organizmu (ciągłość nabłonków, stałe ich złuszczanie się, właściwe pH, przepływ śliny) oraz poprzez granulocyty obojętnochłonne, makrofagi, limfocyty NK, układ dopełniacza, lizozym oraz interferon. Niszczenie czynnika patogennego zachodzi na drodze bezpośredniej, dzięki chemotaksji, umożliwiającej migrację fagocytów w miejscu zachodzenia reakcji zapalnej, oddziaływaniu dopełniacza (opsonizacja, aktywacja fagocytów, komórek tucznych i bazofili) z następczą fagocytozą oraz wybuchem oddechowym. Odpowiedź wrodzona wykazuje także właściwości regulacyjne wobec odpowiedzi immunologicznej nabytej. Neutrofile są zdolne do syntezy wielu cytokin (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, IFN-α, IFN-β, TNF-α), do prezentacji antygenów komórkom Th, jak również dopełniacz wykazuje zdolność prezentacji wybranych antygenów i eliminacji autoreaktywnych limfocytów B (13, 14).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Field E et al.: Clinical and haematological assessment of children with recurrent aphthous ulceration. Br Dent J 1987; 163(1): 19-22. 2. Eversole LR, Millard HD, Mason DK: The review of the literature: world wark sole of oral medicine Chicago. Year Book 1989; 81. 3. Ship JA: Recurrent Apthous Stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Path 1996; 81, (2): 141-147. 4. Ship JA: Recurrent Apthous Stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Path 1996; 81, (2): 141-147. 5. Mc Cartan BE, Sullivan A: The Association of menstrual cycle, pregnancy and menopause with recurrent oral aphthous stomatitis a review and critique. Obstet Gynecol 1992; 80, (3): 455-458. 6. MacPhail L et al.: Recurrent apthouse ulcers in association with HIV infection: description of ulcer types and analisis of T-lymphocytes subsets. Oral Surg Oral Med Oral Path 1992; 71: 678-683. 7. Scully C: Oral and maxillofacial medicine. Elsevir Science Limited 2004; 194-198. 8. Ship J et al.: Recurrent aphthous stomatitis. Quintessence Int 2000; 31(2): 108-112. 9. Górska R: Badania epidemiologiczne zmian na błonie śluzowej jamy ustnej u dzieci, młodzieży i dorosłych w wieku od 13 do 21 lat w Warszawie. Przeg Epidemiol 1997; 1, 4: 328-331. 10. Kleinman Dr, Swango DA, Pidborg J: Epidemiology of oral mucosol lesions in US schoolchildren 1986-87. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1994; 22: 243-253. 11. Lewkowicz N et al.: Obecność autoprzeciwciał przeciw desmosomom u chorych z aftami nawracającymi. Dent Med Probl 2004; 41(4): 661-669. 12. Hayrinen-Immonen R et al.: Distribution of adhesion receptors in recurrent oral ulcers. J Oral Pathol Med 1992; 21-199. 13. Vardickt G et al.: Expression of the CD54 (ICAM-1) and CD11a (LFA-1) adhesion molecules in oral mucosal inflammation. J Oral Pathol Med 1992; 21-65. 14. Roitt I et al.: Immunology. 6th edition, David Male Mosby 2001; Edinburgh. 15. Jakóbisiak M, Gołąb J, Lasek W: Immunologia. Wyda-nie II, PWN, Warszawa 1997. 16. Lewkowicz N et al.: Rola neutrofili krwi obwodowej w patogenezie aft nawrotowych. Dent Med Probl 2002; 39, 1: 69-77. 17. Lewkowicz N et al.: Przewaga wytwarzania cytokin typu Th1 u chorych z aftami nawracającymi. Dent Med Probl 2004; 41 (4): 655-660. 18. Pederson W, Ryder L: Cell fraction of peripheral blood is increased in RAS. Clinical Imm and Immunpath 1994; 72: 98-104. 19. Pedersen A et al.: T-lymphocyte subsets in oral mucosa of patients with recurrent ulceration. J Oral Pathol Med 1992; 21: 171-178. 20. Ratis G et al: The lymphotytogram in recurrent apthous stomatitis. The etiopatogenic aspects. Minerva Stomatol 1991; 1, 2: 40-45. 21. Regezi I et al.: A study of macrophages, macrophage related cells, and endothelial adhesion molecules, in recurrent apthous ulcers in HIV positive patients. J dent Res 1993; 72: 1549-1553. 22. Pedersen A, Pedersen B: Natural killer function and number of peripheral blood are not altered in recurrent apthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76: 616-619. 23. Pedersen L, Ryder L: Gamma/delta cell fraction on peripheral blood is increased in RAU. Clin Immunol and Immunopathol 1994; 72(1): 98-104. 24. Scully C, Porter S: Oral mucosal disease: Recurrent aphthous stomatitis. Brit Jour of Oral and Maxillofac Surg Vol 46, 3 2008; 198-206. 25. Vardickt G et al.: Expression of the CD54 (ICAM-1) and CD11a (LFA-1) adhesion molecules in oral mucosal inflammation. J Oral Pathol Med 1992; 21: 65. 26. Holcombe R et al.: Gamma-delta T cells in Chediak-Higashi syndrome. Acta Haematol 1990; 83(4): 193-197. 27. Bertotto A et al.: Lymphocytes bearing the gamma/delta T-cell receptors in Down’s syndrome. Scand J Immunol 1992; 35(3): 275-278. 28. Andrew E et al.: Delineation of the function of a major gamma delta T-cell subset during infection. J Immunol 2005; 175(3): 1741-1750. 29. Pedersen A, Hornsleth A: Recurrent apthous ulceration: a possibile clinical manifestation of reactivation of varicella zoster or cytomegalovirus infection. J Oral Pathol Med 1993; 22: 64-68. 30. Górska R: Badania subpopulacji limfocytów we krwi obwodowej u osób cierpiących na afty nawracające. Czas Stomatol 1997; 10: 652-657. 31. Sun A et al.: Expression of interleukin-2 receptor by activated peripheral blood lymphocytes upregulated by the plasma level of interleukin-2 in patients with recurrent aphthous ulcers. Proc Natl Sci Counc 2000; 24: 116-122. 32. MacPhail L et al.: Recurrent apthouse ulcers in association with HIV infection: description of ulcer types and analisis of T-lymphocytes subsets. Oral Surg Oral Med Oral Path 1992; 71: 678-683. 33. Eversole LR: Diseases of the oral mucous membranes. [In:] Millard D, Mason DK: World Workshop on Oral Medicine. Ann Arbor, University of Michigan Press 1989; 54: 21. 34. Grattan C, Scully C: Oral Ulceration: A diagnostic Problem. Br Med J 1986; 292: 1093-1099.
