Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2006, s. 37-40
*Artur Gadomski
Niesterydowe leki przeciwzapalne w domowej apteczce
Non-steroidal anti-inflamatory drugs in a medicine chest
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Michał Matysiak
Summary
Non-steroidal anti-inflamatory drugs are commonly used by patients themselves or prescribed by doctors. Applying these drugs according to doctors´ indication reduces risk of complication when contraditions and side effects are known.
Wstęp
Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) ze względu na liczne wskazania do stosowania w różnych grupach wiekowych pacjentów są bardzo często obecne w domowych apteczkach.
Różnorodność postaci i dawek, a także dostępność bez recepty niektórych postaci NLPZ jest również przyczyną dużej popularności wśród chorych. Podstawowa znajomość wśród lekarzy i chorych wskazań do stosowania NLPZ oraz przeciwwskazań i ewentualnych objawów niepożądanych towarzyszących terapii pozwoli zmniejszyć liczbę i nasilenie przykrych, czasem groźnych powikłań.
Mechaniz działania NLPZ
Mechanizm działania polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy (COX) odpowiedzialnej za syntezę prostanoidów z kwasu arachidonowego, uwolnionego z fosfolipidów błon komórkowych przez fosfolipazę A2. Wyodrębniono dwie postacie tego enzymu, konstytutywną (COX-1) występującą zawsze i indukowaną (COX-2). COX-1 jest odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne. COX-2 jest odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn pozapalnych w miejscu zapalenia.
Działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe klasycznych NLPZ jest wynikiem hamowania aktywności COX-2 odpowiedzialnej za produkcję prostaglandyn wywołujących zapalenie. Natomiast działania niepożądane NLPZ, jak uszkodzenie błony śluzowej żołądka, zaburzenie przepływu krwi przez nerki i funkcji trombocytów wiązane jest z hamowaniem fizjologicznej COX-1 (1).
Większość klasycznych NLPZ (np. kwas acetylosalicylowy, indometacyna, diklofenak, naproxen, ibuprom) w podobnym stopniu hamuje aktywność COX-1 i COX-2. Nowo opracowane NLPZ są wybiórczymi inhibitorami COX-2 (rofekoksyb, celekosyb), hamujące COX-2 ponad 100 razy silniej niż COX-1. Niektóre dotychczas stosowane NLPZ jak nimesulid, meloksykam czy nabumeton wykazują większe powinowactwo do COX-2, ale mniejsze niż wybiórcze blokery COX-2. Grupę tych leków zaliczmy do preferencyjnych inhibitorów (względnie wybiórcze) (2).
Wskazania do stosowania NLPZ
Najczęstsze wskazania są związane z wykorzystaniem podstawowych mechanizmów działania NLPZ czyli efektu przeciwbólowego, przeciwgorączkowego i przeciwzapalnego.
Klasyczne NLPZ (aspiryna, indometacyna, diklofenak, ibuprofen, naproxen) stosuje się w leczeniu szeregu chorób reumatycznych, jak reumatyczne zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i inne seronegatywne spondyloartropatie, zapaleniu ścięgien i kaletek maziowych oraz w atakach dny moczanowej. Skuteczność tych leków oceniana jest na 50-70% (3). Można stosować również jako leki przeciwbólowe w bólach o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu np. w bolesnym miesiączkowaniu. NLPZ w postaciach do użytku zewnętrznego może być stosowany w bólach mięśni i stawów, w urazach i zwichnięciach. Zastosowanie połączenia z mentolem i wodzianem chloralu wpływają korzystnie na szybszą i głębszą penetrację leku do tkanek. Wskazaniem do przewlekłego stosowania NLPZ preferencyjnie lub wybiórczo blokujących COX-2 są choroby reumatyczne. Rzadziej i mniej nasilone objawy niepożądane tych leków zwiększają bezpieczeństwo leczenia. Nimesulid (preferencyjny inhibitor) wydaje się nie powodować astmy aspirynopochodnej, jak również posiadać właściwości chondroprotekcyjne, wyróżniające go spośród innych NLPZ (2). NLPZ mogą być stosowane w leczeniu bólów nowotworowych. Ogólnie uznanym standardem leczenia farmakologicznego jest trójstopniowa drabina analgetyczna opracowana pod auspicjami WHO. NLPZ należą do grupy prostych analgetyków stosowanych samodzielnie lub w skojarzeniu ze słabymi lub silnymi opioidami, często w skojarzeniu z lekami uzupełniającymi np. lekami przeciwlękowymi (4). Stosuje się je także w leczeniu nerwobólów, bólów migrenowych i bolesnych miesiączek. NLPZ należą do najczęściej stosowanych leków doustnych lub o działaniu miejscowym w postępowaniu przeciwbólowym po zabiegach chirurgii jednego dnia (5). Aspiryna zapobiega wytwarzaniu tromboksanu poprzez hamowanie działania cyklooksygenazy. Wpływ ten odbywa się również na obszarze śródbłonka naczyniowego. Efekt ten jest wykorzystywany w profilaktyce kardiologicznej i neurologicznej. Stosowanie aspiryny w małych dawkach zmniejsza ryzyko zawału serca, udaru mózgu lub nagłego zgonu sercowego (3). Badania doświadczalne i epidemiologiczne sugerują możliwość stosowania NLPZ w zapobieganiu nowotworom jelita poprzez oddziaływanie na system nieprawidłowo spreparowanych nukleotydów (3, 6). Regularne przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych istotnie zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi. Badania epidemiologiczne wskazują na obecność efektu protekcyjnego ibuprofenu w stosunku do nowotworów występujących także u mężczyzn. Regularne przyjmowanie ibuprofenu wiąże się z redukcją ryzyka występowania raka prostaty o 66%. W ostatnich latach wykazano również, że codzienne przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych chroni przed wystąpieniem raka płuc wśród palaczy. Niesterydowe leki przeciwzapalne chronią również przed występowaniem czerniaka złośliwego. Jak wykazano, efekt utrzymuje się również w populacji osób często korzystających z kąpieli słonecznych.
Kwas 5 aminosalicylowy (5-ASA) jest stosowany w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelita (choroba Crohn´a, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). 5-ASA oddziaływuje na metabolizm kwasu arachidonowego. Mechanizm tego zjawiska nie jest zrozumiały, bowiem inhibitory cyklooksygenazy nie wpływają na przebieg zapalenia w nieswoistej chorobie zapalnej jelita (7).
Klasyczne NLPZ są stosowane w leczeniu objawowym zakażeń dróg oddechowych wykorzystując ich działanie przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne (8).
Przeciwwskazania do stosowania NLPZ
Podstawowym przeciwwskazaniem do stosowania jest nadwrażliwość na jeden z leków (NLPZ), prowadząca do wystąpienia astmy, alergicznego nieżytu nosa lub polipów nosa oraz czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Lek nie jest zalecany u pacjentek ciężarnych i w okresie karmienia piersią. Ograniczenia wiekowe u dzieci są zróżnicowane w zależności od konkretnego preparatu i wskazań jego producenta (1). Nienależy stosować preparatów z kwasem acetylosalicylowym u dzieci do 12 roku życia ze względu na możliwość wystąpienia zespołu Rey´a (prowadzi do groźnych uszkodzeń wątroby i mózgu), którego występowaniu sprzyjają zakażenia wirusem ospy wietrznej lub grypy.
Działania niepożądane
NLPZ powodują głównie powikłania żołądkowo-jelitowe. U 10-40% chorych stosujących NLPZ występują objawy dyspepsji, czyli bóle w nadbrzuszu, dyskomfort, zgaga, nudności i odbijania się. Z tego powodu 5-15% chorych na RZS musi przerwać ich stosowanie. U większości chorych obserwowane endoskopowo nadżerki powstają po pojedynczej dawce klasycznych NLPZ. U 10-30% przewlekle leczonych NLPZ występuje owrzodzenie głównie żołądka. Potencjalnie zagrażające życiu powikłania choroby wrzodowej jak krwawienia i perforacja pojawia się u 1-4% pacjentów. Groźne powikłania zdarzają się u 1-2% chorych po 3-miesięcznym stosowaniu NLPZ i u 2-5% chorych po stosowaniu przez rok. Owrzodzenia po NLPZ często nie dają objawów klinicznych, a u 40-60% chorych dopiero groźne powikłania (krwotok, perforacja) są pierwszym, zaskakującym objawem uszkodzenia przewodu pokarmowego. Dyspepsja jest mało przydatna jako sygnał zagrożenia powikłaniami. Paradoksalnie chorzy z silnymi dolegliwościami dyspeptycznymi często nie mają owrzodzeń w żołądku (3). Wprowadzenie do lecznictwa NLPZ nowej generacji selektywnych blokerów COX-2 zmniejszyło znacznie częstość powikłań ze strony przewodu pokarmowego. NLPZ należą do grupy leków, które najczęściej są odpowiedzialne za niepożądane odczyny skórne. Skórne odczyny polekowe nie mają cech charakterystycznych dla danego leku. Ten sam lek może powodować różne morfologicznie odczyny o typie reakcji natychmiastowej np. pokrzywka lub opóźnionej np. plamica.
Powikłania hematologiczne po NLPZ
Niedokrwistość aplastyczna jest najgroźniejszym powikłaniem polekowym, lecz rzadko występującym. Ponad 50% przypadków niedokrwistości aplastycznej jest wywołane lekami i innymi czynnikami toksycznymi. NLPZ należą do grupy leków rzadziej wywołujących anemię hemolityczną. Kwas paraaminosalicylowy i ibuprofen mogą wywołać polekową niedokrwistość hemolityczną. Hemoliza polekowa może wystąpić po podaniu zwykłych dawek leku potencjalnie toksycznego, po przedawkowaniu przypadkowym lub rozmyślnym oraz wynikać z osobniczej podatności na lek, który nie wykazuje działania toksycznego w terapeutycznych dawkach u innych osób. Niektóre erytroenzymopatie zwiększają podatność erytrocytów do polekowej hemolizy. Wybiórczą aplazję układu czerwonokrwinkowego może wywołać kwas aminosalicylowy i acetylosalicylowy. Kwas p-aminosalicylowy stosowany w lecznictwie jako środek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy może również wywołać methemoglobinemię. NLPZ mogą być również odpowiedzialne za występowanie polekowej granulocytopenii, która stanowi ok. 40% wszystkich polekowych powikłań hematologicznych. Wpływ tych leków upośledza również funkcje granulocytów, zwłaszcza chemotaksji. Pod wpływem kwasu acetylosalicylowego występuje utrata lub osłabienie niektórych determinant antygenowych układu HLA. Zjawisko to utrzymuje się do 3 tygodni po odstawieniu leku. Bywa to przyczyną trudności diagnostycznych w wielu jednostkach chorobowych. NLPZ mogą powodować polekowe zaburzenia hemostazy pod postacią: małopłytkowości, zmienionej czynności krwinek płytkowych, zwiększonej kruchości naczyń krwionośnych, potęgowaniu lub hamowaniu działania jednocześnie stosowanych antykoagulantów i powikłań zakrzepowo-zatorowych (9). W celu uniknięcia powikłań krwotocznych zalecane jest odstawienie kwasu acetylosalicylowego lub ibuprofenu na 2 tygodnie przed zabiegiem usunięcia migdałków, aby ustąpił wpływ tych leków na zmniejszenie zdolności płytek krwi do agregacji (10).
Przy stosowaniu NLPZ opisywano bóle i zawroty głowy, senność, uczucie oszołomienia, bezsenność, bóle lub osłabienie siły mięśniowej, duszność, obrzęki, kołatania serca. Rzadko spotykane objawy to hiperkaliemia, kłębuszkowe zapalenie nerek.
Interakcje z innymi lekami
NLPZ silnie wiążą się z albuminami, mogą wypierać inne leki z tych połączeń. Należy zachować szczególną ostrożność podczas równoległego podawania doustnych leków przeciwzakrzepowych, pochodnych sulfonylomocznika, sulfonamidów i hydantoiny. NLPZ zwiększają stężenie litu i metotrexatu, mogą osłabiać działanie hipotensyjne propranololu i alfa-adrenolityków. Probenecyd natomiast zwiększa stężenie naproxenu we krwi.
Dawkowanie
Dawkowanie NLPZ jest indywidualne dla każdego leku, jego postaci oraz wskazań.
Przy postaciach doustnych warto pamiętać o konieczności zażywania tabletek po posiłku (nigdy na pusty żołądek) i obfitym popijaniu najlepiej zwykłą wodą w celu zmniejszenia ryzyka objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. W celu wywołania działania miejscowego stosuje się maści i żele, nanosząc je na bolące miejsca. Gdy istnieje potrzeba szczególnej ochrony przewodu pokarmowego przed ich niekorzystnym działaniem ubocznym, można skorzystać z czopków lub podać nowe formy leków, pozwalających na ochronę śluzówki żołądka poprzez ograniczenie częstości zażywania leku bez konieczności zmniejszania dawki oraz poprzez uniemożliwienie kontaktu leku ze śluzówką żołądka (tabletki dojelitowe ). Specjalnie dobrana otoczka nie dopuszcza do uwolnienia drażniącej substancji w żołądku, bo rozpuszcza się dopiero w jelicie. Aby zmniejszyć konieczność częstego zażywania opracowano postacie leku o przedłużonym działaniu. Ich przedłużone działanie uzyskuje się zwykle poprzez spowolnione uwalnianie substancji leczniczej z tabletki. W terapii bolesnych miesiączek klasyczne NLZP należy zażywać już na dwa dni przed spodziewanym okresem i przez pierwsze dwa dni miesiączki.
Omówienie
Popularność NLPZ dostępnych bez recepty wśród pacjentów zwiększa ryzyko niewłaściwego stosowania leku i narażenie na wystąpienie niepożądanych objawów. Wymaga to od lekarzy rodzinnych informowania pacjentów o potencjalnych zagrożeniach związanych z samoleczeniem, zwłaszcza przedłużającym się (11).
Szczególnie przy braku skuteczności należy zachęcać pacjentów do nieprzedłużania samoleczenia NLPZ. Dolegliwości, które były powodem wdrożenia samoleczenia mogą być objawami poważnych chorób wymagających innego leczenia przyczynowego i objawowego.
Wybiórcze inhibitory COX-2 są zarejestrowane w Polsce do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i choroby zwyrodnieniowej stawów (CHZS). W porównaniu z klasycznymi NLPZ charakteryzują się taką samą skutecznością przeciwzapalną i przeciwbólową oraz lepszą tolerancją ze strony przewodu pokarmowego, większym bezpieczeństwem stosowania (12, 13). Zmniejszenie nasilenia objawów niepożądanych po NLPZ związanych z przewlekłym leczeniem RZS i ChZS istotnie zmniejsza koszty leczenia powikłań (14).
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych ważne jest przestrzeganie wskazań do stosowania i dawkowania NLPZ. Samoleczenie NLPZ powinno być ograniczone do incydentalnego stosowania leku w leczeniu bólów, gorączki i infekcji układu oddechowego. Przewlekłe stosowanie NLPZ powinno odbywać się tylko pod kontrolą lekarską.
Piśmiennictwo
1. Chłopicki S., Gryglewski R.J.: W poszukiwaniu lepszej aspiryny. Medycyna po Dyplomie 2000, luty, Wydanie Specjalne: 4. 2. Klimiuk A.K., Sierakowski S.: Zastosowanie nimesulidu w chorobach reumatycznych. Nowa Medycyna, 2002/2, zeszyt 115. 3. Wisłowska M.: Przewlekłe stosowanie NLPZ – zagrożenia, potencjalne powikłania. Medycyna Rodzinna, 2004, 1, zeszyt 27. 4. Lewandowski T., 2004: Ból w chorobie nowotworowej. Kozakiewicz B.: Onkologia Kliniczna, Borgis, Warszawa, 145. 5. Misiak M.: Ból po zabiegach chirurgii jednego dnia. Nowa Medycyna, 2001, 2, zeszyt 110. 6. Nikliński J., i wsp.: Badania molekularne w rozpoznawaniu nowotworów, Nowa Medycyna – Onkologia V. 2000/10. 7. Wojciechowski K.: Preparaty kwasu 5-aminosalicylowego w leczeniu choroby Crohn´a Medycyna Rodzinna – 2001, 1, zeszyt 12. 8. Albrecht P.: Czy i jak leczyć objawowo zakażenia dróg oddechowych. Medycyna Rodzinna, 2004, 6, zeszyt 32. 9. Maj S.: Polekowe powikłania hematologiczne. Postępy Nauk Medycznych, 2000, 4. 10. Chmielik M., i wsp.: Tonsil operations In children – indycations and cotradications. New medicine. 2002, 2, vol. 5. 11. Kardas P., Herczynski D.: Samoleczenie infekcji dróg oddechowych przez podopiecznych lekarzy rodzinnych. Medycyna Rodzinna, 2003, 1, zeszyt 22. 12. Emary P., et al.: Celecoxib versus diclofenac In long term managment of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. The Lancet, 1999, 354, 2106-2111. 13. Kimon L.S., et al.: Anti-inflamatory and upper gasrointestinal effects of celecoxib In rehumatoid arthritis. A randomized controlled trial. JAMA, 1999, 282(20), 1921-1928. 14. Orlewska E.: Porównanie kosztów i efektów stosowania celekoksibu i diklofenaku w leczeniu chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów w Polsce. Farmakoekonomika, 2001, 2.
otrzymano: 2006-04-06
zaakceptowano do druku: 2006-06-20

Adres do korespondencji:
*Artur Gadomski
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Akademii Medycznej w Warszawie
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel. (0-22) 629-06-44
e-mail: onkologia@litewska.edu.pl

Medycyna Rodzinna 2/2006
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna