Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2006, s. 41-44
*Monika Dudzisz-Śledź, Andrzej Śledź
Owrzodzenia podudzi
Crural ulceriations
ZF Altana Pharma Sp. z o.o.
Dział Naukowy, Warszawa
Summary
Crural ulceration is an important medical issue. There are many conditions as a cause of this complicated and difficult disease. First of all the cause of crural ulceration are vein and arterial diseases. The management in crural ulceration is complex. The most important is prophylaxis to avoid generation of this disease. Treatment schedules are often time-consuming, expensive and intense and involve medical and surgical methods. Healing of this kind of wound is very long and could be complicated by infections. The adequate management could lead to complete cure but for this condition typical are recurrences.
Owrzodzenia podudzi są bardzo poważnym problemem medycznym, wymagającym intensywnego leczenia, niejednokrotnie trwającego przez długi czas. Są to przewlekle utrzymujące się, bolesne i trudno gojące rany. Owrzodzenie jest to ubytek sięgający w głąb naskórka aż do części skóry właściwej. Najczęściej owrzodzenia podudzi są spowodowane schorzeniami żył i tętnic (85%) (5). Jest to problem o złożonej etiopatogenezie, najczęściej jego przyczyną są schorzenia układu żylnego: niewydolność naczyń żylnych, żylaki podudzi (zwłaszcza nieleczone), przebyta zakrzepica żył głębokich. Przewlekła niewydolność żylna jest stanem chorobowym, który występuje u ponad 35% ludzi, a rozwijające się na jej podłożu owrzodzenia podudzi stanowią ponad 65% wszystkich przypadków tego schorzenia. W 10% przypadków owrzodzenia powstają w wyniku chorób tętnic, w kolejnych 10% są one spowodowane skojarzonym występowaniem przewlekłej niewydolności żylnej i choroby naczyń tętniczych przebiegającej z ich zwężeniem, w 5% są one skutkiem polineuropatii cukrzycowej często wraz ze współwystępującym zwężeniem naczyń tętniczych kończyn w przebiegu cukrzycy, w 2% są one następstwem urazów, zaś w pozostałych przypadkach pochodzenie owrzodzeń ma inny charakter. Należy pamiętać, że owrzodzenia mogą być skutkiem innych poważnych stanów chorobowych, mogą być następstwem wrzodziejącego raka skóry, wynikiem nieprawidłowego gojenia się rany po przebytym urazie, zakażonym owrzodzeniem, owrzodzeniem powstającym w obrębie angiodysplazji, owrzodzeniem naczyniowym, skutkiem piodermii zgorzelinowej, zatorów spowodowanych przez cholesterol, idopatycznym livedo reticularis z owrzodzeniami, pierwotnego i wtórnego zespołu antyfosfolipidowego, kalcyfilaksji w przewlekłej niewydolności nerek, necrobiosis lipoidica, różnych postaci zapalenia tkanki podskórnej, schorzeń hematologicznych, autoimmunologicznych oraz dermatoz pęcherzowych o podłożu autoimmunologicznym (2). Wiele innych czynników miejscowych i ogólnych przyczynia się do przedłużającego się gojenia ran, w tym gojenia owrzodzeń. Należą do nich niedobory żywieniowe, otyłość, niedokrwistość, niedobory witamin (A, B, C i E), niedobór cynku, cukrzyca, niedobory immunologiczne, leki (niesterydowe leki przeciwzapalne, sterydy, leki przeciwkrzepliwe) i nikotyna, uszkodzenie i zmiażdżenie tkanek, niedotlenienie tkanek otaczających owrzodzenie, naciąganie brzegów rany, obecność ciała obcego w obrębie rany, nieprawidłowe leczenie powierzchni rany, nadmierna aktywność metaloproteinaz (11). Ponad 1% populacji jest zagrożonej występowaniem owrzodzeń żylnych (1). Zmiany te występują głównie po 60. roku życia, ale zdarzają się także w młodszym wieku, w 22% przypadków pojawiają się przed 40 rokiem życia. U wielu pacjentów choroba utrzymuje się przez wiele lat, często nawet ponad 10 lat, i charakteryzuje się występowaniem częstych nawrotów. Pomimo, iż już wiele lat temu zaobserwowano istnienie związku pomiędzy schorzeniami układu żylnego kończyn dolnych a występowaniem owrzodzeń podudzi, nadal zagadnienie to pozostaje nie do końca wyjaśnione, a etiopatogeneza tych zmian jest złożona i ustalenie przyczyny prowadzącej do powstania owrzodzenia jest niejednokrotnie trudne. Istnieje wiele teorii będących próbą wyjaśnienia mechanizmów powstawania owrzodzeń podudzi. Z pewnością udział biorą tu czynniki, takie jak wzrost ciśnienia w naczyniach żylnych kończyn dolnych w przebiegu zakrzepicy żył głębokich, niewydolność zastawek żylnych zmieniająca warunki przepływu krwi w naczyniach głębokich i powierzchownych kończyn dolnych (bierny zastój krwi powoduje zaburzenia ukrwienia i niedotlenienia skóry i w konsekwencji sprzyja powstawaniu owrzodzeń pod wpływem różnych czynników, takich jak uraz mechaniczny), niewydolność powierzchownego układu naczyń żylnych kończyn dolnych, zmiany mikroangiopatyczne (wydłużenie, rozszerzenie i kręty przebieg naczyń włosowatych skóry), spadek prężności tlenu i wzrost prężności dwutlenku węgla w obrębie skóry i tkanki podskórnej, mikrozakrzepica w naczyniach krwionośnych kończyn dolnych oraz uszkodzenia śródbłonka naczyń spowodowane aktywacją granulocytów obojętnochłonnych. Owrzodzenia podudzi, najczęściej spowodowane niewydolnością układu żylnego, mają wygląd ubytku w obrębie naskórka i skór właściwej, a często również tkanki podskórnej sięgając nawet aż do powięzi, zwykle zlokalizowane są powyżej kostki przyśrodkowej. Towarzyszą im zazwyczaj występujące już wcześniej a spowodowane niewydolnością żylną zmiany troficzne skóry, różnego rodzaju przebarwienia, ścieńczenie skóry w tej okolicy, obrzęk czy też wyprysk. Zwykle zmiany te wraz z charakterystycznym wyglądem kończyny dolnej spowodowanym między innymi jej obrzękiem wyprzedzają pojawienie się owrzodzenia żylnego (7). Wokół kostki widoczna jest siatka drobnych naczyń żylnych, tzw. corona phlebectatica, często również widoczne są żylaki podudzia. Na skutek zwłóknienia tkanki podskórnej skóra wokół owrzodzenia jest twardsza, a w wyniku towarzyszącego odczynu zapalnego jest ona zaczerwieniona (8). Dno owrzodzenia może być pokryte martwicą suchą lub rozpływną (różnica dotyczy ilości wysięku). Owrzodzenie spowodowane patologią naczyń tętniczych (najczęściej o etiologii miażdżycowej) ma nieco inny wygląd, przede wszystkim jego lokalizacja to głównie grzbiet palców stopy, pięta lub przednia powierzchnia podudzia. W związku z etiologią tego typu owrzodzeń zwykle towarzyszą im objawy kliniczne spowodowane niedokrwieniem kończyn dolnych, a więc chromanie przestankowe, dolegliwości bólowe kończyn dolnych występujące w spoczynku. Charakterystyczne są silne dolegliwości bólowe w obrębie owrzodzenia i jego okolicy, które nasilają się podczas elewacji kończyny i zmniejszają po opuszczeniu jej w dół. Skóra dookoła owrzodzenia jest zwykle lśniąca i napięta a dno owrzodzenia zwykle suche i wypełnione tkanką martwiczą. Kolejnym stosunkowo częstym typem owrzodzenia są zmiany w przebiegu cukrzycy, których dość charakterystyczną cechą jest zwykle bezbolesność zmian, lub tylko niewielka ich bolesność, co spowodowane jest współistnieniem neuropatii cukrzycowej. Owrzodzenia te występują głównie w miejscach powtarzających się urazów, a więc głownie na podeszwowej stronie stóp, zwłaszcza w okolicy głów kości śródstopia, na piętach i na palcach. Leczenie owrzodzeń podudzi jest bardzo trudne i długotrwałe. Duże znaczenie ma profilaktyka owrzodzeń podudzi oraz terapia zachowawcza. Leczenie chirurgiczne stosowane jest zwykle wtedy, gdy inne formy terapii zawodzą.
Profilaktyka
W zapobieganiu powstawaniu owrzodzeń podudzi zasadnicze znaczenie ma unikanie nadwagi, aktywność fizyczna, używanie wygodnego, odpowiednio dobranego obuwia. Należy także unikać dłuższego stania i siedzenia, kąpieli w gorącej wodzie, masażu nóg, sportu wyczynowego oraz dźwigania ciężarów.
Leczenie
Leczenie zachowawcze
Złotym standardem w terapii owrzodzeń podudzi jest terapia uciskowa. Zwiększa ona miejscowe ciśnienie hydrostatyczne i zmniejsza ciśnienie w naczyniach żylnych powierzchownych, ogranicza to powstawanie przesięku. Stopniowany ucisk przyspiesza przepływ krwi w obrębie żył głębokich. Terapia ta powoduje również miejscowe uwalnianie plazminogenu, poprawiając warunki związane z miejscową fibrynolizą i rozpuszczaniem zlokalizowanych w obrębie owrzodzenia złogów włóknika. Najważniejszym celem terapii uciskowej jest zapobieganie owrzodzeniom podudzi (6). W fazie leczenia niewydolności naczyń żylnych, czyli w ostrej fazie owrzodzeń podudzi zalecane jest stosowanie bandaży, które może są stosowane przez pacjentów mniej chętnie aniżeli gotowe wyroby uciskowe, takie jak rajstopy, pończochy czy podkolanówki o stopniowanym ucisku, ale są one dużo skuteczniejsze. Wpływ terapii kompresyjnej z zastosowaniem bandaży zależy od materiału, z jakiego bandaże są wykonane oraz od sposobu zabandażowania kończy dolnych. Najlepsze efekty daje ucisk stopniowany polegający na tym, że największy ucisk jest w okolicy kostek, i jest on coraz mniejszy w kierunku ku górze. Ucisk wywierany na podudzie powoduje zmniejszenie przepływu przez żylne naczynia powierzchowne, zwiększenie przepływu przez naczynia głębokie poprawiając powrót żylny i poprawia mikrokrążenie (7). Oprócz bandaży i dostępnych w handlu pończoch i podkolanówek przeciwżylakowych stosowane są również wypełniane powietrzem ze specjalnego kompresatora mankiety do stopniowanego ucisku oraz sterowane elektronicznie pompy, które mają szeroki zakres regulacji siły ucisku i czasu jego trwania (7). Tak rozpoczętą terapię uciskową należy kontynuować po ustąpieniu objawów niewydolności żylnej stosując dostępne w handlu rajstopy lub pończochy o stopniowanej sile ucisku (4). Przed rozpoczęciem terapii uciskowej konieczne jest zbadanie stanu układu naczyń tętniczych, zastosowanie bowiem terapii uciskowej w przypadku chorób dotyczących tętnic może tylko pogarszać istniejące niedokrwienie.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Kózka M.: Żylne owrzodzenia podudzi. Lekarz Rodzinny 3/2002: 49-51. 2. Hafner J.: Differential ulcus cruris diagnosis. Ther Umsch. 1998; 55, (10): 632-642. 3. Nachbur B., et al.: Surgical therapy of ulcus cruris. Significance of extension of the damage to deep veins for incidence of ulcus cruris recurrence. Wien Med Wochenschr. 1994; 144, (10- 11): 264-268. 4. Stoberl C.: Compression therapy in post-thrombotic syndrome. Wien Med Wochenschr., 1994; 144, (10-11): 233-237. 5. Ceulen R., et al.: Chronic external iliac vein obstruction as a cause of leg ulceration. Eur. J. Dermatol., 2004; 14, (5): 350-352. 6. Belacek J., Vician M.: Compression therapy of leg ulcers. Rozhl. Chir., 2000; 79, (10): 492-494. 7. Kózka M.: Zastosowanie opatrunków aktywnych w leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi. Lekarz Rodzinny 4/2002: 23-27. 8. Dormandy J.A.: Leczenie farmakologiczne owrzodzeń żylnych goleni. Przegl. Fleb., 1995; 3, 5-15. 9. Coerper S., et al.: Ulcus cruris venosum: surgical debridement, antibiotic therapy and stimulation with thrombocytic growth factors. Langenbecks Arch. Chir., 1995; 380(2): 102-107. 10. Debus E.S., et al.: Local treatment of chronic arterial ulcera cruris with thrombocytogenic growth factors a pilot project. Zentralbl Chir., 1996; 121 Suppl: 73-74. 11. Petkow L., Górkiewicz-Petkow A.: Nowoczesne opatrunki w leczeniu przewlekłych ran i owrzodzeń podudzi ze szczególnym uwzględnieniem opatrunków hydrokoloidowych. Przegląd Flebologiczny, 2002; 10 (4): 101-105. 12. Winter G.D.: Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. 1962. Nature. 193: 293-294. 13. Krasowski G., et al.: Opatrunki hydrokoloidowe w leczeniu przewlekłych owrzodzeń goleni pochodzenia żylnego – ocena skuteczności klinicznej oraz opłacalności farmakoekonomicznej. Przegląd Flebologiczny, 2003; 11 (1): 1-5.
otrzymano: 2006-03-20
zaakceptowano do druku: 2006-06-12

Adres do korespondencji:
*Monika Dudzisz-Śledź
ZF Altana Pharma Sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 146a, 02-305 Warszawa, tel. (0-22) 608-13-18
e-mail: monika.dudzisz-sledz@altanapharma.pl

Medycyna Rodzinna 2/2006
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna