Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 2/2006 » Owrzodzenia podudzi
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2006, s. 41-44
*Monika Dudzisz-Śledź, Andrzej Śledź

Owrzodzenia podudzi

Crural ulceriations
ZF Altana Pharma Sp. z o.o.
Dział Naukowy, Warszawa
Summary
Crural ulceration is an important medical issue. There are many conditions as a cause of this complicated and difficult disease. First of all the cause of crural ulceration are vein and arterial diseases. The management in crural ulceration is complex. The most important is prophylaxis to avoid generation of this disease. Treatment schedules are often time-consuming, expensive and intense and involve medical and surgical methods. Healing of this kind of wound is very long and could be complicated by infections. The adequate management could lead to complete cure but for this condition typical are recurrences.
Owrzodzenia podudzi są bardzo poważnym problemem medycznym, wymagającym intensywnego leczenia, niejednokrotnie trwającego przez długi czas. Są to przewlekle utrzymujące się, bolesne i trudno gojące rany. Owrzodzenie jest to ubytek sięgający w głąb naskórka aż do części skóry właściwej. Najczęściej owrzodzenia podudzi są spowodowane schorzeniami żył i tętnic (85%) (5). Jest to problem o złożonej etiopatogenezie, najczęściej jego przyczyną są schorzenia układu żylnego: niewydolność naczyń żylnych, żylaki podudzi (zwłaszcza nieleczone), przebyta zakrzepica żył głębokich. Przewlekła niewydolność żylna jest stanem chorobowym, który występuje u ponad 35% ludzi, a rozwijające się na jej podłożu owrzodzenia podudzi stanowią ponad 65% wszystkich przypadków tego schorzenia. W 10% przypadków owrzodzenia powstają w wyniku chorób tętnic, w kolejnych 10% są one spowodowane skojarzonym występowaniem przewlekłej niewydolności żylnej i choroby naczyń tętniczych przebiegającej z ich zwężeniem, w 5% są one skutkiem polineuropatii cukrzycowej często wraz ze współwystępującym zwężeniem naczyń tętniczych kończyn w przebiegu cukrzycy, w 2% są one następstwem urazów, zaś w pozostałych przypadkach pochodzenie owrzodzeń ma inny charakter. Należy pamiętać, że owrzodzenia mogą być skutkiem innych poważnych stanów chorobowych, mogą być następstwem wrzodziejącego raka skóry, wynikiem nieprawidłowego gojenia się rany po przebytym urazie, zakażonym owrzodzeniem, owrzodzeniem powstającym w obrębie angiodysplazji, owrzodzeniem naczyniowym, skutkiem piodermii zgorzelinowej, zatorów spowodowanych przez cholesterol, idopatycznym livedo reticularis z owrzodzeniami, pierwotnego i wtórnego zespołu antyfosfolipidowego, kalcyfilaksji w przewlekłej niewydolności nerek, necrobiosis lipoidica, różnych postaci zapalenia tkanki podskórnej, schorzeń hematologicznych, autoimmunologicznych oraz dermatoz pęcherzowych o podłożu autoimmunologicznym (2). Wiele innych czynników miejscowych i ogólnych przyczynia się do przedłużającego się gojenia ran, w tym gojenia owrzodzeń. Należą do nich niedobory żywieniowe, otyłość, niedokrwistość, niedobory witamin (A, B, C i E), niedobór cynku, cukrzyca, niedobory immunologiczne, leki (niesterydowe leki przeciwzapalne, sterydy, leki przeciwkrzepliwe) i nikotyna, uszkodzenie i zmiażdżenie tkanek, niedotlenienie tkanek otaczających owrzodzenie, naciąganie brzegów rany, obecność ciała obcego w obrębie rany, nieprawidłowe leczenie powierzchni rany, nadmierna aktywność metaloproteinaz (11). Ponad 1% populacji jest zagrożonej występowaniem owrzodzeń żylnych (1). Zmiany te występują głównie po 60. roku życia, ale zdarzają się także w młodszym wieku, w 22% przypadków pojawiają się przed 40 rokiem życia. U wielu pacjentów choroba utrzymuje się przez wiele lat, często nawet ponad 10 lat, i charakteryzuje się występowaniem częstych nawrotów. Pomimo, iż już wiele lat temu zaobserwowano istnienie związku pomiędzy schorzeniami układu żylnego kończyn dolnych a występowaniem owrzodzeń podudzi, nadal zagadnienie to pozostaje nie do końca wyjaśnione, a etiopatogeneza tych zmian jest złożona i ustalenie przyczyny prowadzącej do powstania owrzodzenia jest niejednokrotnie trudne. Istnieje wiele teorii będących próbą wyjaśnienia mechanizmów powstawania owrzodzeń podudzi. Z pewnością udział biorą tu czynniki, takie jak wzrost ciśnienia w naczyniach żylnych kończyn dolnych w przebiegu zakrzepicy żył głębokich, niewydolność zastawek żylnych zmieniająca warunki przepływu krwi w naczyniach głębokich i powierzchownych kończyn dolnych (bierny zastój krwi powoduje zaburzenia ukrwienia i niedotlenienia skóry i w konsekwencji sprzyja powstawaniu owrzodzeń pod wpływem różnych czynników, takich jak uraz mechaniczny), niewydolność powierzchownego układu naczyń żylnych kończyn dolnych, zmiany mikroangiopatyczne (wydłużenie, rozszerzenie i kręty przebieg naczyń włosowatych skóry), spadek prężności tlenu i wzrost prężności dwutlenku węgla w obrębie skóry i tkanki podskórnej, mikrozakrzepica w naczyniach krwionośnych kończyn dolnych oraz uszkodzenia śródbłonka naczyń spowodowane aktywacją granulocytów obojętnochłonnych. Owrzodzenia podudzi, najczęściej spowodowane niewydolnością układu żylnego, mają wygląd ubytku w obrębie naskórka i skór właściwej, a często również tkanki podskórnej sięgając nawet aż do powięzi, zwykle zlokalizowane są powyżej kostki przyśrodkowej. Towarzyszą im zazwyczaj występujące już wcześniej a spowodowane niewydolnością żylną zmiany troficzne skóry, różnego rodzaju przebarwienia, ścieńczenie skóry w tej okolicy, obrzęk czy też wyprysk. Zwykle zmiany te wraz z charakterystycznym wyglądem kończyny dolnej spowodowanym między innymi jej obrzękiem wyprzedzają pojawienie się owrzodzenia żylnego (7). Wokół kostki widoczna jest siatka drobnych naczyń żylnych, tzw. corona phlebectatica, często również widoczne są żylaki podudzia. Na skutek zwłóknienia tkanki podskórnej skóra wokół owrzodzenia jest twardsza, a w wyniku towarzyszącego odczynu zapalnego jest ona zaczerwieniona (8). Dno owrzodzenia może być pokryte martwicą suchą lub rozpływną (różnica dotyczy ilości wysięku). Owrzodzenie spowodowane patologią naczyń tętniczych (najczęściej o etiologii miażdżycowej) ma nieco inny wygląd, przede wszystkim jego lokalizacja to głównie grzbiet palców stopy, pięta lub przednia powierzchnia podudzia. W związku z etiologią tego typu owrzodzeń zwykle towarzyszą im objawy kliniczne spowodowane niedokrwieniem kończyn dolnych, a więc chromanie przestankowe, dolegliwości bólowe kończyn dolnych występujące w spoczynku. Charakterystyczne są silne dolegliwości bólowe w obrębie owrzodzenia i jego okolicy, które nasilają się podczas elewacji kończyny i zmniejszają po opuszczeniu jej w dół. Skóra dookoła owrzodzenia jest zwykle lśniąca i napięta a dno owrzodzenia zwykle suche i wypełnione tkanką martwiczą. Kolejnym stosunkowo częstym typem owrzodzenia są zmiany w przebiegu cukrzycy, których dość charakterystyczną cechą jest zwykle bezbolesność zmian, lub tylko niewielka ich bolesność, co spowodowane jest współistnieniem neuropatii cukrzycowej. Owrzodzenia te występują głównie w miejscach powtarzających się urazów, a więc głownie na podeszwowej stronie stóp, zwłaszcza w okolicy głów kości śródstopia, na piętach i na palcach. Leczenie owrzodzeń podudzi jest bardzo trudne i długotrwałe. Duże znaczenie ma profilaktyka owrzodzeń podudzi oraz terapia zachowawcza. Leczenie chirurgiczne stosowane jest zwykle wtedy, gdy inne formy terapii zawodzą.
Profilaktyka
W zapobieganiu powstawaniu owrzodzeń podudzi zasadnicze znaczenie ma unikanie nadwagi, aktywność fizyczna, używanie wygodnego, odpowiednio dobranego obuwia. Należy także unikać dłuższego stania i siedzenia, kąpieli w gorącej wodzie, masażu nóg, sportu wyczynowego oraz dźwigania ciężarów.
Leczenie
Leczenie zachowawcze
Złotym standardem w terapii owrzodzeń podudzi jest terapia uciskowa. Zwiększa ona miejscowe ciśnienie hydrostatyczne i zmniejsza ciśnienie w naczyniach żylnych powierzchownych, ogranicza to powstawanie przesięku. Stopniowany ucisk przyspiesza przepływ krwi w obrębie żył głębokich. Terapia ta powoduje również miejscowe uwalnianie plazminogenu, poprawiając warunki związane z miejscową fibrynolizą i rozpuszczaniem zlokalizowanych w obrębie owrzodzenia złogów włóknika. Najważniejszym celem terapii uciskowej jest zapobieganie owrzodzeniom podudzi (6). W fazie leczenia niewydolności naczyń żylnych, czyli w ostrej fazie owrzodzeń podudzi zalecane jest stosowanie bandaży, które może są stosowane przez pacjentów mniej chętnie aniżeli gotowe wyroby uciskowe, takie jak rajstopy, pończochy czy podkolanówki o stopniowanym ucisku, ale są one dużo skuteczniejsze. Wpływ terapii kompresyjnej z zastosowaniem bandaży zależy od materiału, z jakiego bandaże są wykonane oraz od sposobu zabandażowania kończy dolnych. Najlepsze efekty daje ucisk stopniowany polegający na tym, że największy ucisk jest w okolicy kostek, i jest on coraz mniejszy w kierunku ku górze. Ucisk wywierany na podudzie powoduje zmniejszenie przepływu przez żylne naczynia powierzchowne, zwiększenie przepływu przez naczynia głębokie poprawiając powrót żylny i poprawia mikrokrążenie (7). Oprócz bandaży i dostępnych w handlu pończoch i podkolanówek przeciwżylakowych stosowane są również wypełniane powietrzem ze specjalnego kompresatora mankiety do stopniowanego ucisku oraz sterowane elektronicznie pompy, które mają szeroki zakres regulacji siły ucisku i czasu jego trwania (7). Tak rozpoczętą terapię uciskową należy kontynuować po ustąpieniu objawów niewydolności żylnej stosując dostępne w handlu rajstopy lub pończochy o stopniowanej sile ucisku (4). Przed rozpoczęciem terapii uciskowej konieczne jest zbadanie stanu układu naczyń tętniczych, zastosowanie bowiem terapii uciskowej w przypadku chorób dotyczących tętnic może tylko pogarszać istniejące niedokrwienie.
W terapii owrzodzeń podudzi stosuje się jednocześnie ogólne leczenie farmakologiczne polegające na podawaniu leków naczyniowych, które mogą mieć różne działanie w zależności od stanu pacjenta i przyczyny choroby: poprawiają krążenie, rozszerzają naczynia krwionośne, zmniejszają agregację trombocytów, a także zwartość fibrynogenu i odkładanie się fibryny w ścianach naczyń. W przypadku owrzodzeń spowodowanych chorobami żył bardzo duże znaczenie ma zniesienie wpływu nadciśnienia żylnego, oraz zmniejszenie obrzęku (8). Leki o działaniu flebotoropowym warunkują elastyczność włośniczek i prawidłową przepuszczalność, poprawiają napięcie naczyń żylnych i zwiększają przepływ chłonki nasilając perystaltykę naczyń chłonnych. Kolejnymi lekami skutecznymi i przydatnymi w farmakoterapii ogólnej owrzodzeń podudzi są leki przeciwzakrzepowe, takie jak na przykład suldoheksyd będący małocząsteczkową frakcją heparynową z frakcją dermatanową. Sudoheksyd hamuje niektóre czynniki krzepnięcia, między innymi zaktywowany czynnik Xa, aktywuje układ fibrynolityczny, normalizuje poziom lipidów i zmniejsza lepkość krwi. Również leki zmieniające warunki reologiczne znajdują zastosowanie w leczeniu owrzodzeń podudzi. Między innymi stosowana jest również pentoksyfilina, która zmniejsza zdolność trombocytów do agregacji, ułatwia odkształcanie erytrocytów umożliwiając im przechodzenie przez bardzo wąskie naczynia w obrębie niedokrwionych tkanek i w ten sposób poprawia zaopatrzenie niedokrwionych tkanek w tlen oraz obniża lepkość krwi. Zapobiega nieprawidłowej aktywacji leukocytów, zwiększa uwalnianie prostacykliny, ułatwia przepływ leukocytów przez włośniczki i hamuje w ten sposób zjawisko pułapki leukocytarnej (1). Spośród innych leków stosowanych w leczeniu owrzodzeń wymienić należy trokserutynę i wyciąg z kasztanowca. Trokserutyna jest związkiem o działaniu ochronnym na naczynia włosowate, zmniejszającym ich przepuszczalność dla osocza i poprawia ich elastyczność. Wyciąg z kasztanowca (aescyna) działa ochronnie na naczynia, przywraca ich elastyczność, działa przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. W przypadku wystąpienia objawów alergizacji stosowane są również leki przeciwalergiczne, zaś w przypadku ogólnoustrojowych objawów zakażenia odpowiednio dobrane antybiotyki ogólne.
W procesie leczenia owrzodzeń podudzi istotne jest oczyszczenie rany z tkanek martwiczych, co pobudzi proces gojenia. Istnieje kilka metod oczyszczania rany z martwicy, m.in. za pomocą metody autolitycznej (GranuGel, NU-gel), poprzez opracowanie mechaniczne (chirurgiczne) lub opracowanie enzymatyczne. (Distreptaza, Fibrolan, Iruxol mono). Ranę oczyszcza się z tkanek martwiczych i wydzieliny ropnej po to, aby ułatwić gojenie się rany.
Gdy rana wykazuje kliniczne cechy zakażenia należy wykonać posiew. Leczenie zakażenia rany powinno polegać głównie na leczeniu miejscowym za pomocą nowoczesnych opatrunków o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych (np. opatrunki ze srebrem jonowym). Leczenie ogólne antybiotykami stosuje się rzadko. Antybiotyków miejscowo nie powinno się stosować, ponieważ antybiotyki zastosowane na powierzchnię owrzodzenia (tetracyklina, gentamycyna, chloramfenicol, neomycyna) opóźniają ziarninowanie, mogą drażnić powierzchnię owrzodzenia, szybko ulegają rozkładowi. Poza tym antybiotyki o działaniu miejscowym mogą przyczynić się do powstania oporności bakterii, działać toksycznie na tkanki, a także wywoływać uczulenia.
W celu oczyszczenia rany zaleca się także preparaty antyseptyczne.
Równie istotna jest właściwa pielęgnacja i higiena skóry wokół owrzodzenia. Skóra wokół rany powinna być czysta. Jako środki antyseptyczne do oczyszczania owrzodzenia wykorzystuje się preparaty, które nie uszkadzają tworzącej się ziarniny. Są to na przykład jodopowidon, preparat złożony Pigmentum Castellani, sól srebrowa sulfadiazyny, metronidazol. Nie zaleca się natomiast stosowania zieleni brylantowej, fioletu krystalicznego, chlorheksydyny, chloraminy, etakrydyny i wody utlenionej, ponieważ wpływają one niekorzystnie na proces angiogenezy, utrudniając tworzenie się nowych naczyń krwionośnych. Leki enzymatyczne oczyszczające owrzodzenie to klostridiopeptydaza, fibrolizyna, NU- żel. W oczyszczaniu owrzodzeń powinno się podawać różne środki i zmieniać je w zależności od stanu rany i etapu gojenia.
Jednym z najistotniejszych elementów w leczeniu przewlekłych ran, takich jak owrzodzenia podudzi jest stosowanie właściwych opatrunków. Stosowanie tradycyjnych opatrunków wykonanych z gazy jest nieskuteczne, uciążliwe dla pacjentów i personelu medycznego jak i kosztowne (13). Opatrunki z gazy nie tworzą wilgotnego środowiska gojenia, nie przylegają ściśle do rany, są przyczyną bólu podczas ich usuwania z powierzchni rany i często prowadzą do uszkodzenia i zrywania nowo powstałych komórek.
W chwili obecnej światowym standardem jest stosowanie opatrunków aktywnych. Zasada stosowania tych opatrunków oparta jest na opracowanej w przez Turnera 1972 roku koncepcji leczenia ran w środowisku wilgotnym. Jeszcze wcześniej, w 1962 roku Winter opublikował pracę, w której wykazał, że wilgotne środowisko utrzymywane przez opatrunek aktywny przyspiesza dwukrotnie proces gojenia rany. Opatrunki aktywne zabezpieczają ranę przed dostępem płynów, bakterii oraz tlenu i utrzymują stałą temperaturę rany (7). Idealny opatrunek aktywny zapewnia fizyczną ciągłość rany, zapewnia prawidłową termoregulację, pochłania wydzielinę, zabezpiecza przez zakażeniem, jest hipoalergiczny, zapewnia prawidłową wymianę gazów, optymalne pH w obrębie rany, współdziała z procesem gojenia się rany i nie powoduje reakcji odrzucania, jest łatwy w użyciu i tani (11). Kwaśne pH i hipoksja pod opatrunkiem pobudza angiogenezę i przyspiesza ziarninowanie (7). Opatrunki aktywne stanowią dużą grupę różnych rodzajów materiałów opatrunkowych. Wybór rodzaju opatrunku uzależniony powinien być od etiologii rany, jej lokalizacji i wielkości oraz etapu procesu gojenia. Opatrunki aktywne można podzielić na kilka grup (11):
– Opatrunki typo Hydrofiber (opatrunki hydrowłókniste) to opatrunki o unikalnych właściwościach. Tworzą wilgotne środowisko gojenia, absorbują płyn wysiękowy bezpośrednio do wnętrza struktury włókna. Dzięki temu objętość pochłanianego wysięku jest bardzo duża i kilkakrotnie przewyższa możliwości absorpcyjne opatrunków z gazy. Dodatkowo pochłonięty wysięk „zamykany” jest wewnątrz włókien i oddalony od otaczającej skóry, znacznie zminimalizowane jest ryzyko wystąpienia maceracji i podrażnienia. Opatrunki Hydrofiber sekwestrują komórki bakteryjne, które mogą wywołać zakażenie rany. Stosując je w przypadku owrzodzeń podudzi można jednocześnie stosować kompresoterapię.
– Opatrunki typo Hydrofiber ze srebrem – oprócz opisanych powyżej zalet posiadają działanie przeciwdrobnoustrojowe, dlatego wskazane są do leczenia ran zakażonych.
– Opatrunki hydrokoloidowe, tworzą wilgotne środowisko gojenia. Wchodzące w skład tych opatrunków hydrokoloidy, mają zdolność pochłaniania wysięku z rany. Uwodnione hydrokoloidy pęcznieją, tworząc delikatny, dokładnie wypełniający ranę żel. Zewnętrzna warstwa opatrunków hydrokoloidowych chroni ranę przed drobnoustrojami. Opatrunki hydrokoloidowe ułatwiają oczyszczanie rany, pobudzając autolizę, oraz procesy ziarninowania i naskórkowania. Dzięki przyczepności mogą być zakładane bezpośrednio na ranę jak zwykły samoprzylepny plaster. Powstałe pod opatrunkiem lekko kwaśne, wilgotne środowisko przyspiesza proces gojenia, nasila angiogenezę. Izolacja termiczna rany powoduje jej utrzymanie na poziomie zbliżonym do temperatury ciała – 35,2 st. C. Hipoksja zmniejsza wytwarzanie prostaglandyny E2 uwrażliwiającej zakończenia nerwowe na bodźce (7). Lekko kwaśny odczyn powstający pod opatrunkiem hamuje także wzrost wielu patogennych bakterii, ograniczając ryzyko wystąpienia infekcji.
– Opatrunki poliuretanowo-piankowe wykonane z pianki poliuretanowej lub polidimetysiloksanu, które charakteryzują się dużą wchłanialnością i zdolnością stymulacji angiogenezy.
– Alginiany, które umiarkowanie wchłaniają wydzielinę z rany i działają hemostatycznie, a nałożone na ranę przyjmują formę żelu (hydrożele), znajdują one zastosowanie w owrzodzeniach z umiarkowaną lub dużą ilością wydzieliny i dużych rozmiarach owrzodzeń; w nekrotycznych owrzodzeniach z dużą ilością wydzieliny i przykrym zapachem stosowane są opatrunki absorbcyjne pochłaniające zapach i wydzielinę,
– Granulaty, złożone z ziaren polisacharydów o właściwościach hydrofilnych, czasami zawierające środki antyseptyczne oraz perforowane opatrunki okluzyjne zbudowane z hydrofilnej, włóknistej siatki pokrytej warstwą plastikową z małymi otworami, które znajdują zastosowanie w leczeniu ran chirurgicznych i niewielkim lub średnim wysiękiem bez zakażenia.
– Opatrunki oparte na inżynierii tkankowej, których zastosowanie polega na wykorzystaniu hodowli własnych keratynocytów na odpowiednich nośnikach opatrunkowych lub składnikach macierzy pozakomórkowej bądź czynników wzrostowych, które potencjalnie mogą przyspieszać proces gojenia się ran, np. PDGF.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne jest stosowane zwykle wówczas, gdy inne sposoby leczenia zawodzą. Bardzo ważnym czynnikiem wskazującym na powodzenie leczenia chirurgicznego jest nadciśnienie żylne mierzone za pomocą flebodynometrii. Pacjenci znajdujący się w grupie wysokiego ryzyka powinni raczej stosować terapię uciskową w celu zapobiegania nawrotom owrzodzeń żylnych podudzi (3). Spośród metod leczenia chirurgicznego stosowane są różne formy terapii. W wyniku chirurgicznego leczenia żylaków podudzi można uzyskać zmniejszenie nadciśnienia w żyłach powierzchownych np. przez wykonanie rekonstrukcji zastawek żył głębokich. Do metod chirurgicznego leczenia zaliczamy także safenektomię, stripping, krosektomię, flebektomię. Czasami stosowana jest skleroterapia, która polega na trwałym zamknięciu światła naczynia krwionośnego za pomocą wstrzyknięcia odpowiedniego leku do niewydolnej żyły. Jedną z metod chirurgicznych jest metoda oparta na wykonaniu przeszczepu skóry. Przeprowadza się ją wówczas, gdy owrzodzenia mają dużą powierzchnię, a inne stosowane wcześniej metody leczenia nie przynoszą rezultatów. Istnieje możliwość przeprowadzenia autoprzeszczepów skóry, alloprzeszczepów skóry oraz przeszczepów materiałów powstałych w wyniku tzw. inżynierii tkankowej. Zabiegi te obarczone są pewnym ryzykiem związanym z możliwością odrzucenia przeszczepu, ich zakażenia oraz nawrotem owrzodzeń. Istnieją również propozycje zastosowania czynników wzrostowych w leczeniu tych trudno gojących się ran, jakimi są owrzodzenia podudzi (10). Zastosowanie takie znalazły już płytkowe czynniki wzrostu w leczeniu owrzodzeń w przebiegu stopy cukrzycowej (9).
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Choroby skóry, Zalewska Janowska Anna, Błaszczyk Honorata
Choroby skóry
Dermatologia w praktyce,
Dermatologia w praktyce
Choroby skóry, Colbert Don
Choroby skóry
Piśmiennictwo
1. Kózka M.: Żylne owrzodzenia podudzi. Lekarz Rodzinny 3/2002: 49-51. 2. Hafner J.: Differential ulcus cruris diagnosis. Ther Umsch. 1998; 55, (10): 632-642. 3. Nachbur B., et al.: Surgical therapy of ulcus cruris. Significance of extension of the damage to deep veins for incidence of ulcus cruris recurrence. Wien Med Wochenschr. 1994; 144, (10- 11): 264-268. 4. Stoberl C.: Compression therapy in post-thrombotic syndrome. Wien Med Wochenschr., 1994; 144, (10-11): 233-237. 5. Ceulen R., et al.: Chronic external iliac vein obstruction as a cause of leg ulceration. Eur. J. Dermatol., 2004; 14, (5): 350-352. 6. Belacek J., Vician M.: Compression therapy of leg ulcers. Rozhl. Chir., 2000; 79, (10): 492-494. 7. Kózka M.: Zastosowanie opatrunków aktywnych w leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi. Lekarz Rodzinny 4/2002: 23-27. 8. Dormandy J.A.: Leczenie farmakologiczne owrzodzeń żylnych goleni. Przegl. Fleb., 1995; 3, 5-15. 9. Coerper S., et al.: Ulcus cruris venosum: surgical debridement, antibiotic therapy and stimulation with thrombocytic growth factors. Langenbecks Arch. Chir., 1995; 380(2): 102-107. 10. Debus E.S., et al.: Local treatment of chronic arterial ulcera cruris with thrombocytogenic growth factors a pilot project. Zentralbl Chir., 1996; 121 Suppl: 73-74. 11. Petkow L., Górkiewicz-Petkow A.: Nowoczesne opatrunki w leczeniu przewlekłych ran i owrzodzeń podudzi ze szczególnym uwzględnieniem opatrunków hydrokoloidowych. Przegląd Flebologiczny, 2002; 10 (4): 101-105. 12. Winter G.D.: Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. 1962. Nature. 193: 293-294. 13. Krasowski G., et al.: Opatrunki hydrokoloidowe w leczeniu przewlekłych owrzodzeń goleni pochodzenia żylnego – ocena skuteczności klinicznej oraz opłacalności farmakoekonomicznej. Przegląd Flebologiczny, 2003; 11 (1): 1-5.
otrzymano: 2006-03-20
zaakceptowano do druku: 2006-06-12

Adres do korespondencji:
*Monika Dudzisz-Śledź
ZF Altana Pharma Sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 146a, 02-305 Warszawa, tel. (0-22) 608-13-18
e-mail: monika.dudzisz-sledz@altanapharma.pl

Medycyna Rodzinna 2/2006
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies