Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2014, s. 22-26
Maciej Zbrzeźniak
Nietrzymanie moczu u kobiet
Stan nietrzymania moczu jest definiowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (International Continence Society – ICS) jako bezwiedny wyciek moczu przez cewkę, stwierdzany obiektywnie, który jest problemem socjalnym i higienicznym. O skali problemu może świadczyć fakt, iż co druga kobieta w różnym okresie swojego życia cierpi z powodu tej dolegliwości. Liczba kobiet w Polsce borykających się z tym problemem jest szacowana na ok. 2 miliony. Najczęściej pierwsze problemy z trzymaniem moczu występują w przedziale wiekowym 35-50 lat, u kobiet w wieku powyżej 65 lat do nietrzymania moczu dochodzi w 15% przypadków. Nietrzymanie moczu może być objawem wielu chorób, jak: wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress incontinence), nadreaktywność wypieracza (detrusor overactivity), dysfunkcja wypieraczowo-zwieraczowa w chorobach neurologicznych, przeszkoda podpęcherzowa wtórna do zwężenia lub guza cewki, operacji w obrębie miednicy (całkowite zatrzymanie moczu prowadzące do nietrzymania z przepełnienia), przetoki (pourazowe, jatrogenne), czy ektopowe ujście moczowodu. Tym niemniej 90% przypadków inkontynencji u kobiet jest spowodowanych wysiłkowym nietrzymaniem moczu i/lub nadreaktywnością wypieracza.
Za trzymanie moczu odpowiedzialnych jest kilka mechanizmów: odpowiednia relaksacja mięśniówki pęcherza w fazie wypełniania (podatność ścian pęcherza moczowego), kompleks więzadeł, powięzi i mięśni dna miednicy oraz adekwatny skurcz zwieracza cewki w spoczynku i w warunkach zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego, czyli podczas kaszlu, kichania i wysiłku fizycznego.
Diagnostyka nietrzymania moczu
Wywiad. Dokładne ustalenie faktów dotyczących dolegliwości, a także ich nasilenia będzie decydowało o wdrożeniu dalszej diagnostyki. Bardzo ważne jest ustalenie wszystkich elementów z przeszłości pacjentki, które mogły wpłynąć na stan obecny, osłabiając mechanizmy utrzymujące mocz. Wywiad powinien uwzględnić ilość przebytych ciąż i porodów (porody drogami natury czy cięciem cesarskim), stopień ich ciężkości, czy pacjentka jest w stanie przed- czy pomenopauzalnym. Inne ważne elementy wywiadu to: możliwość urazu cewki lub miednicy, przebyte operacje w obrębie miednicy mniejszej, związek nietrzymania moczu z innymi chorobami układowymi (cukrzyca, schorzenia neurologiczne) oraz aktualnie przyjmowane leki wpływające na funkcję dolnych dróg moczowych. Pomocnym i obiektywizującym dane z wywiadu jest stosowanie karty mikcyjnej. Zawarte są w niej rubryki dotyczące ilości wypijanych płynów, objętości wydalanego moczu, epizodów nietrzymania moczu i czasowego umiejscowienia tych faktów pozwalają na uzyskanie dokładnych informacji o częstości mikcji dziennych i nocnych, objętościach mikcji i nasileniu inkontynencji. Pacjentka wypełnia taką kartę przez 4-5 dni włączając w nie sobotę i niedzielę. Schemat karty mikcyjnej przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Przykład dzienniczka mikcji.
DataDzień
(od wstania z łóżka do położenia się)
NocIlość zużytych wkładów
20.09. 20009.00
175 ml
1, +
11.30
150 ml
2, ++
13.10
130
2, ++
17.15
210
1, +
21.30
190
2, +
 3.15 5.20
130 120
1, 1,
 3
21.09. 2000 7.30
180
1, +
10.00
150
1, -
13.00
200
2, ++
16.45
160
1, +
19.40
200
1, +
22.00
130
2, ++
2.10 4.45
170 100
1, 1,

4
Uwagi:
Jeżeli NIE występuje nagłe parcie na mocz wpisz – 1
Jeżeli występuje nagłe parcie na mocz wpisz – 2
Zaznacz ilość gubionego moczu lub stopień zamoczenia wkładu – mała ilość/nieznacznie wilgotny – wpisz +, duża ilość/mokry – wpisz ++.
Bardzo pomocne jest wstępne ustalenie czy wyciekanie moczu występuje przy wysiłku (kichanie, kaszel, szybkie ruchy), przy towarzyszącym uczuciu parcia czy też występuje w sposób ciągły. Ta wstępna kwalifikacja umożliwia rozpoznanie czy mamy do czynienia z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, nadreaktywnością pęcherza czy możliwością przetoki moczowej. Najczęściej pacjentki prezentują klinicznie objawy mieszanej postaci nietrzymania moczu, tzn. gubieniu moczu przy wysiłku towarzyszą parcia naglące i nietrzymanie moczu z parcia. Wtedy zasadą jest leczenie w pierwszej kolejności komponentu dominującego. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu ważnym elementem wywiadu jest ustalenie nasilenia dolegliwości, które przekłada się na ilość zużytych materiałów higienicznych, celem zabezpieczania się z uwagi na niekontrolowany wypływ moczu. Pacjentki zużywające do 2 wkładek dziennie są idealnymi kandydatkami do leczenia zachowawczego przy pomocy różnych form rehabilitacji mięśni krocza. Chore, które zużywają więcej niż cztery wkładki bardziej skorzystają na leczeniu zabiegowym.
Badanie przedmiotowe powinno zawierać ocenę ginekologiczną z uwzględnieniem cysto, recto, lub enterorocele i próby kaszlowej, oraz neurologiczną z badaniem czucia w obrębie krocza, odruchów nerwowo-mięśniowych i napięcia zwieraczy odbytu.
Badania dodatkowe. U wszystkich kobiet diagnozowanych z powodu nietrzymania moczu należy wykonać badanie bakteriologiczne posiewu moczu. Objawy dyzuryczne (częstomocz, parcia naglące), bóle w obrębie miednicy czy krwiomocz zmuszają do wykonania zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej, badania ultrasonograficznego układu moczowego w poszukiwaniu kamieni lub guzów. Jeżeli ta diagnostyka nie wyjaśnia przyczyn dolegliwości może być konieczne wykonanie urografii oraz cystoskopii. Ultrasonografia jest pomocna w ustaleniu grubości ściany pęcherza moczowego. Stwierdzono bowiem, że nadreaktywność wypieracza występuje u 95% kobiet jeśli ściana pęcherza jest grubsza niż 5 mm i tylko u 6%, gdy jest mniejsza niż 3,5 cm. USG przezpochwowa dobrze ocenia pourazowe uszkodzenia zwieracza cewki, a także dokładnie mierzy stopień ruchomości cewki i szyi pęcherza.
Badanie urodynamiczne. To badanie czynnościowe dolnych dróg moczowych powinno być wykonane w każdym przypadku przed planowanym leczeniem operacyjnym z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu oraz po nieudanym leczeniu zachowawczym i operacyjnym. Badanie urodynamiczne ma na celu określenie czynności pęcherza moczowego i cewki. W skład badania wchodzą następujące składowe: uroflowmetria, cystometria, test ciśnienie-przepływ (w połączeniu z pomiarem EMG przy podejrzeniu zaburzeń pochodzenia neurologicznego), profilometria cewkowa spoczynkowa i wysiłkowa oraz oznaczenie ciśnienia w jamie brzusznej, przy którym następuje bezwiedny wyciek moczu.
Ciśnienie powodujące wyciekanie moczu (Valsalwa leak-point pressure – VLPP) zostało zapożyczone z neurourologii i pochodzi od oznaczania LPP (leak-point pressure) ciśnienia w pęcherzu powodującego wyciekanie moczu w przypadku zaburzeń korelacji wypieraczowo-zwieraczowej. Badanie to wykonuje się przy wypełnieniu pęcherza moczowego do 200 ml prosząc kobietę, aby stopniowo napinała brzuch. Przy pomocy uroflowmetru lub obserwując moment wyciekania moczu określa się wartość ciśnienia śródpęcherzowego, przy którym następuje inkontynencja. U kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu VLPP < 65 cm H2O koreluje z niewydolnością aparatu zwieraczowego cewki (Intrinsic sfincter deficiency – ISD), a VLPP > 100 cm H2O ze zwiększoną ruchomością cewki i szyi pęcherza.
Jednogodzinny test wkładkowy mierzy nasilenie nietrzymania moczu. Kobieta jest proszona o opróżnienie pęcherza moczowego, a następnie o wypicie 500 ml płynu przez 15 minut. Po 30 minutach przez następną godzinę wykonuje ćwiczenia wg ustalonego schematu (mycie rąk, wchodzenie po schodach, podnoszenie przedmiotów, spacerowanie, kaszel). Zwiększenie wagi wkładu więcej niż 2 g świadczy o wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Test podpaskowy nie dostarcza informacji o aktywności wypieracza i tym samym o przyczynie nietrzymania moczu.
Q-Tip test wykonuje się poprzez wprowadzenie cienkiej szpatułki do cewki do poziomu połączenia cewkowo-pęcherzowego. Pomiar dotyczy zmiany kąta nachylenia szpatułki w spoczynku i przy użyciu tłoczni brzusznej. Wzrost różnicy kąta ponad 30o świadczy o zwiększonej ruchomości cewki i szyi pęcherza.
Videourodynamika (Videourodynamics – VUDS) łączy badanie urodynamiczne z jednoczasowym obrazowaniem za pomocą ultrasonografii lub fluoroskopii i zapisem na nośniku, co daje możliwość powtórnego odtwarzania przebiegu badania. Cystometria z użyciem kontrastu i kontrolą RTG pokazuje morfologię pęcherza, ruchliwość, pozycję i rozwieranie się szyi pęcherza, odpływ pęcherzowo-moczowodowy i zaleganie moczu po mikcji. Cena sprzętu potrzebnego do tej diagnostyki, a co za tym idzie pojedynczego badania sprawia, że jest ono zarezerwowane dla pojedynczych, wątpliwych po standardowym badaniu czynnościowym, przypadków lub chorych po nieskutecznym zabiegu operacyjnym.
Leczenie nietrzymania moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest definiowane przez ICS jako nieświadome wyciekanie moczu przez cewkę, gdy ciśnienie śródpęcherzowe, w wyniku wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, przekracza ciśnienie panujące w cewce i nie towarzyszy temu nadreaktywny skurcz wypieracza. Jest to najczęściej spotykana forma nietrzymania moczu i często występuje z nadreaktywnością wypieracza, dając mieszane objawy wysiłkowego nietrzymania moczu i nietrzymania moczu z parcia. Nietrudno to zrozumieć wiedząc, że zmiana pozycji ciała lub wzrost ciśnienia w jamie brzusznej nasilają niepohamowane skurcze wypieracza. Same dane z wywiadu nie wystarczają do postawienia diagnozy, ale dostarczają informacji o stopniu nasilenia problemu. Podstawą rozpoznania pozostaje diagnostyka czynnościowa, czyli badanie urodynamiczne. Wyróżnia się dwa główne mechanizmy wpływające na powstawanie nietrzymania moczu: zwiększona ruchomość szyi pęcherza i uszkodzenie aparatu zwieraczowego cewki (ISD). Wskazuje się na liczne czynniki etiologiczne, które mogą wpływać na powstanie objawów inkontynencji. Do tych czynników należy zaliczyć ciąże, szczególnie te zakończone długim i ciężkim porodem, wiek chorej, okres pomenopauzalny, niedobory hormonalne, wrodzone niedobory lub uszkodzenia struktury kolagenu. Porody powodują uszkodzenie powięzi, mięśni i unerwienia dna miednicy. Badania ankietowe przeprowadzane na dużych grupach pacjentek po porodzie wykazały, że co trzecia z nich skarży się na jakiegoś stopnia nietrzymanie moczu.
1. Leczenie zachowawcze jest postępowaniem pierwszego wyboru u kobiet z nietrzymaniem moczu. W przypadku małego lub średniego stopnia nasilenia inkontynencji może to być leczenie przynoszące poprawę, w pełni satysfakcjonujące chorą. W przypadku dużego nasilenia nietrzymania moczu i planowanego postępowania zabiegowego wstępne leczenie zachowawcze zwiększa odsetek powodzeń operacji, a także wydłuża czas do ewentualnego nawrotu wysiłkowego nietrzymania moczu. Najszerzej zalecaną formą postępowania jest łączenie elektrostymulacji, bio-feedbacku i ćwiczeń dna miednicy wykonywanych samodzielnie przez pacjentkę. Elektrostymulacja uczy odczuwać mięśnie, które powinny być ćwiczone, bio-feedback stymuluje siłę skurczu, a ćwiczenia wykonywane później samodzielnie przez chorą doprowadzają do ustępowania objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Ważne jest uświadomienie i nauczenie chorej napinania mięśni dna miednicy w momentach zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej. Ćwiczenia mięśni dna miednicy redukują nasilenie inkontynencji u blisko 60% chorych sumiennie wykonujących zalecenia. Poprawa następuje powoli w ciągu 6 miesięcy, a jej utrzymanie wymaga regularnych ćwiczeń. Powodzenie takiego leczenia zależy głównie od dwóch czynników, a mianowicie motywacji chorej i rozbudowania mięśni dna miednicy. Część kobiet słabo potrafi kurczyć mięśnie miednicy, co najlepiej sprawdzić podczas badania ginekologicznego. Regularne ćwiczenia powodują wzrost ciśnienia zamknięcia cewki, a także wydłużenie jej długości czynnościowej. Przy braku motywacji do ćwiczeń metodą alternatywną jest stosowanie krążków dopochwowych, tamponów unoszących szyję pęcherza lub zamykających ujście zewnętrzne cewki moczowej.
2. Farmakoterapia hormonalna jest leczeniem uzupełniającym u kobiet po menopauzie. Substytucja estrogenowa wpływa na stan śluzówki cewki moczowej.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2014-01-30
zaakceptowano do druku: 2014-03-26

Postępy Nauk Medycznych s1/2014
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych