Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2014, s. 59-61
Krzysztof Pastewka
Rak stercza – choroba „filozoficzna”
Rak stercza (adenocarcinoma prostata – CaP) niewątpliwie jest chorobą „filozoficzną”, gdyż w podejmowaniu decyzji terapeutycznych zadajemy sobie i pacjentowi wiele „filozoficznych” pytań, na które czasem trudno znaleźć konkretną odpowiedź. Dwa z tych pytań są szczególnie trudne i zarazem szczególnie „filozoficzne”, ale uzyskana odpowiedź okazuje się kluczowa w dalszym postępowaniu. Pierwsze z nich to pytanie o przewidywalną długość życia. Co prawda wprost nie pytamy o to pacjenta, ale prawie zawsze ocenia się konkretny przypadek raka stercza pod tym względem. Przewidywana długość życia decyduje zarówno o wdrożeniu diagnostyki, a potem o wyborze opcji leczniczej. Drugie pytanie to pytanie o wybór leczenia z kilku przedstawionych opcji. Często pacjent nie rozumie, dlaczego to on ma dokonać wyboru, a nie dostosować się do wyboru dokonanego przez lekarza. Tymczasem w postępowaniu leczniczym w raku stercza chodzi nie tylko o leczenie nowotoworu lub jego skutków, ale bardzo często o rezygnację lub znaczne ograniczenie dotychczasowej jakości życia chorego. Fakty te powodują, iż rak stercza skutecznie opiera się tendencji stosowania określonych procedur medycznych będących jedynie wypadkową argumentów evidence base medicine (EBM). Oczywiście nie w pełni, gdyż w konkretnych stopniach zawansowania tego nowotworu postępowanie jest dość precyzyjnie ustalone. Decyzje dotyczące wyboru metod lub czasu podejmowania leczenia w CaP w porównaniu do innych nowotworów śmiało można klasyfikować jako uprawianie sztuki medycznej. Zależą one w dużej mierze od wielu subiektywnych czynników, jak chęć prowadzenia aktywnego życia przez pacjenta, jego temperament, przewidywany okres naturalnej przeżywalności, itp. Fakt, iż na pewnym etapie pacjent musi zdecydować o wyborze leczenia powoduje, że istotna jest wręcz umiejętność podejmowania ryzyka, obrazowo porównywanego do sytuacji: czy inwestować w obligacje (wybór leczenia radioterapią; RRX), czy może w akcje (wybór leczenia chirurgicznego – radykalną prostatektomią; RP). Obie opcje lecznicze różnią się bowiem prawdopodobieństwem powikłań, ale również stopniem unieczynnienia procesu nowotworowego choćby z tego powodu, że w RP wykonuje się limfadenektomię, a w RRX na ogół pozostawia się węzły chłonne. Nie tylko pacjent jest zdany na tę subiektywność ocen przy ustalaniu ścieżki terapeutycznej. Również wiele zależy od lekarza, jego umiejętności przedstawienia w sposób wyczerpujący wszystkich lub dostępnych opcji leczenia i przekazania chorego w inne ręce, gdy możliwości własne zostały wyczerpane.
Subiektywizm podejmowanych decyzji rozpoczyna się niemal od początku, czyli od diagnostyki i rozważenia jej „medycznej i ekonomicznej opłacalności” w konkretnym przypadku. Rak stercza jest chorobą rozwijającą się na ogół długotrwale (około 15 lat do fazy klinicznej) rozpoznawaną w Europie u ok. 2 na 10 mężczyzn. Na 100 rozpoznanych raków stercza jedynie około 5% wykazuje znamienność kliniczną, co oznacza że skutki wywołane rozwojem nowotworu mają szansę zagrozić choremu. Pozostały odsetek rozwija się bezobjawowo i jedynie „towarzyszy” pacjentowi. Mężczyzna wówczas umiera po jakimś czasie z innego powodu, „z rakiem stercza, ale nie na raka”. Dlatego powyżej 75 roku życia u zdrowego dotychczas pacjenta z prawidłowym badaniem per rectum (DRE) nie prowadzi się okresowych badań przesiewowych w kierunku raka stercza uznając, że nawet przy rozpoznaniu nowotworu w tym lub późniejszym wieku nie uzyska się wymiernych korzyści zdrowotnych, dodatkowo generując duże koszty terapii, a czas na ujawnienie się postaci klinicznej nowotworu jest wystarczająco długi. Pacjent u którego „warto” starać się o wykrycie raka to mężczyzna w 5 lub 6 dekadzie życia, nieobciążony chorobami ogólnymi, z długą, czyli ponad 15-letnią przewidywaną przeżywalnością naturalną (odczyt z tabel przeżywalności naturalnej). Również będzie to pacjent z grupy ryzyka genetycznego (rak stercza u mężczyzn w rodzinie genetycznej, czarnoskóry). Rozpoznanie nowotworu u tak młodego pacjenta (5-6 dekada) powoduje po pierwsze możliwość wykrycia „raka znamiennego klinicznie”, czyli raka o wysokim stopniu złośliwości i podwyższonej aktywności biologicznej skutkującej progresją procesu nowotworowego, a po drugie daje możliwość całkowitego wyleczenia kosztem co prawda obniżenia w pewnym zakresie jakości życia. Jaki to będzie koszt zależy w dużym stopniu od wyboru ścieżki terapeutycznej i stosowanych technik leczniczych oraz właśnie od wyboru pacjenta. Rozpoznanie nowotworu o małej złośliwości i niskim stopniu zaawansowania skutkuje raczej baczną obserwacją i zachowaniu dotychczasowej jakość życia pacjenta.
Rak stercza nie jest jednak tak „niewinnym” nowotworem, jak wynikałoby to z powyższych rozważań. Jest to bowiem najczęściej występujący nowotwór u mężczyzn statystycznie przewyższający liczbę nowotworów płuc i jelita grubego. Powoduje stale rosnąca liczbę zgonów i stanowi drugą ich przyczynę wśród nowotworów (po raku płuc). Ze względu na starzejącą się populację w Europie i Polsce stanowi i stanowić będzie duży problem społeczny, medyczny, a co za tym idzie ekonomiczny.
Formy zaawansowania klinicznego raka stercza
Najczęstszym nowotworem gruczołu krokowego jest rak gruczołowy (Adenocarcinoma prostatae) wywodzący się ze strefy obwodowej, dostępnej częściowo badaniu per rectum (DRE). Ponieważ badanie palcem nie obejmuje całej powierzchni stercza, pomocna w ocenie gruczołu jest ultrasonografia przezodbytnicza (USG-TRUS) lub inne badania obrazowe o wysokiej czułości diagnostycznej (rezonans magnetyczny). Rozpoznanie raka stercza stawia się jednak tylko na podstawie przezodbytniczej (lub rzadziej przezkroczowej) biopsji rdzeniowej gruczołu krokowego, a nie na podstawie badań obrazowych i fizykalnych. To jest istotne stwierdzenie, gdyż leczenie rozpoznanego raka stercza jest drogie i refundowane jedynie na podstawie pozytywnego wyniku biopsji. W przypadkach bardzo zaawansowanych, kiedy chodzi jedynie o formalne potwierdzenie nowotworu umożliwiające drogą, ale refundowaną terapię hormonalną rozpoznanie można postawić na podstawie biopsji cytologicznej stercza (tzw. biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej – BAC). Inne rodzaje nowotworów stercza są bardzo rzadkie. Stercz może być także miejscem naciekania raka pęcherza, cewki lub prącia. W przebiegu Adenocarcinoma prostatae wyróżnia się raka klinicznie niejawnego, zaawansowanego miejscowo (w tym raka ograniczonego do narządu rokującego możliwość całkowitego wyleczenia) oraz raka rozsianego/zaawansowanego.
Skierowania na biopsję stercza (Bx) wymagają przede wszystkim mężczyźni pomiędzy 50-70 rokiem życia z podwyższonym stężeniem PSA (powyżej 4 ng/ml) lub z PSA prawidłowym, ale systematycznie wzrastającym oraz z nieprawidłowym badaniem per rectum. Niezależnie od wieku biopsję należy przeprowadzić w celu formalnego potwierdzenia raka w postaci objawowej i zaawansowanej, a także dla stwierdzenia wznowy miejscowej po leczeniu radykalnym. Przeciwwskazaniem do biopsji jest: skaza krwotoczna, czynne ostre objawy zapalenia stercza i dróg nasiennych, a czasem brak współpracy pacjenta.
W klasyfikacji TNM stopień zaawansowania T1 dotyczy postaci raka, w której badanie per rectum nie ujawnia odchyleń. Tego typu niejawny klinicznie nowotwór rozpoznany jest przypadkowo, najczęściej po elektroresekcji stercza (TURP), niekiedy po wykryciu niewielkiego nieprawidłowego ogniska śródmiąższowego stercza w ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS) i następującej potem biopsji. Rak w szczególnej postaci T1c jest niewyczuwalny palcem, ale wykryty przez urologa przy pomocy biopsji stercza na podstawie podejrzenia związanego z elewacją PSA. Czujność lekarza POZ lub urologa w aspekcie prawidłowej interpretacji poziomu PSA i wychwycenia jego elewacyjnego charakteru ma w tym przypadku kluczowe znaczenie, a rozpoznanie na tak wczesnym etapie rozwoju nowotworu umożliwia całkowite wyleczenie pacjenta poprzez przeprowadzenie radykalnej prostatektomii (RP) lub radykalnej radioterapii (RRX).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2014-01-30
zaakceptowano do druku: 2014-03-26

Postępy Nauk Medycznych s1/2014
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych