Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2015, s. 17-19 | DOI: 10.5604/17312485.1154935
*Jacek Hermann, Tomasz Kościński, Urszula Piekarska-Skowrońska, Michał Dopierała
Przetoka odbytniczo-pochwowa jako powikłanie przedniej resekcji odbytnicy
Rectovaginal fistula after anterior resection of the rectum for cancer
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Chirurgii Onkologii Gastroenterologicznej, Uniwersytet Medyczny, Poznań
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Michał Drews
Summary
Authors present two patients who developed rectovaginal fistulas after anterior resection of the rectum for cancer. Although, the complication is uncommon it requires enough attention due to a dramatic decline in quality of life and high rate of recurrence after primary repair. Anterior resection of the rectum with a double stapling technique is a commonly used sphincter – preserving method of treatment for cancer. Most fistulas is a result of a damage to the vaginal wall which appears during resection of the rectum or colorectostomy. Interposition of the vaginal wall between the remnants of the colon and rectum during anastomosis was a presumed cause of a fistula in the first patient. A fistula in the second patient after previous hysterectomy, occurred due to a false anastomosis of the sigmoid colon with vagina. Proper qualification for an operation, competence in topographic anatomy of the pelvis, and appropriate surgical technique are essential methods of the severe complication avoidance. Treatment depends on localization, and diameter of a fistula, and the period of time from the primary operation to the diagnosis of a fistula. In general, low fistulas are repaired with transanal, transvaginal, or perineal approach. Whereas, high fistulas are operated with laparotomy.
Wprowadzenie
Przetoka odbytniczo-pochwowa stanowi znacznego stopnia obciążenie dla zdrowia fizycznego i psychicznego pacjentki, jak również duże wyzwanie dla leczącego chirurga. Istnieje kilka klasyfikacji przetok w zależności od przyczyny, wielkości oraz lokalizacji zmiany. Uwzględniając przyczynę, wyróżnia się przetoki: pourazowe, infekcyjne, zapalne oraz nowotworowe. Podział na przetoki małe i duże wynika z rozmiaru ubytku w przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Lokalizacja ujścia przetoki zarówno w odbytnicy, jak i w pochwie determinuje podział przetok na niskie lub wysokie. Najczęściej rozpoznaje się przetoki powstałe w wyniku urazu okołoporodowego, ale spotyka się również przetoki po przedniej resekcji odbytnicy z powodu raka (1).
Przetoka objawia się oddawaniem gazów, stolca lub treści ropnej przez pochwę, a także nawrotowymi infekcjami dróg moczowych lub pochwy. W większości przypadków ujście dużej przetoki może być rozpoznane na podstawie badania przez odbytnicę lub badania zestawionego przez odbytnicę i pochwę. Ubytek w przegrodzie jest wyczuwalny palpacyjnie lub widoczny w postaci otworu łączącego pochwę z odbytnicą lub zagłębienia w błonie śluzowej odbytnicy lub pochwy. Z kolei obecność małych przetok może być potwierdzona na podstawie zabarwienia tamponu umieszczonego w pochwie po wykonaniu wlewki doodbytniczej z roztworu błękitu metylenowego lub po wykonaniu badania kontrastowego odbytnicy bądź pochwy (2).
Leczenie przetok jest trudne z powodu częstych nawrotów choroby. Wybór metody operacyjnej zależy od lokalizacji przetoki, jakości tkanek otaczających zmianę oraz integralności zwieracza zewnętrznego odbytu. Leczenie zakażenia oraz stanu zapalnego tkanek w okolicy przetoki poprzedza każdą próbę leczenia operacyjnego. Przetoki niskie operuje się z dostępu przezodbytowego, przezpochwowego lub kroczowego, natomiast wysokie przez laparotomię (2).
W przedstawionej pracy omówiono przypadki dwóch pacjentek, u których rozwinęła się przetoka odbytniczo-pochwowa po przedniej resekcji odbytnicy z powodu raka. Powikłanie to, chociaż rzadko występujące, wymaga jednak poświęcenia należytej uwagi z powodu znacznego obniżenia jakości życia pacjentki i dużych trudności w leczeniu.
Przypadek 1
Chora L.K., lat 61, została przyjęta do Kliniki w lipcu 2011 roku z powodu jatrogennej przetoki odbytniczo-pochwowej. Przetoka stanowiła powikłanie przedniej resekcji odbytnicy, wykonanej z powodu nisko zróżnicowanego raka gruczołowego z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych, którą pacjentka przebyła w innym ośrodku dwa lata wcześniej. Nie została naświetlona uzupełniająco. Po ujawnieniu się przetoki już w czasie pierwszego pobytu w szpitalu wyłoniono pętlową stomię na poprzecznicy, którą po kilku miesiącach zamieniono na końcową z powodu wypadania. Przy przyjęciu chora zgłaszała wyciek treści śluzowo-ropnej z pochwy oraz częste parcie na stolec. W czasie rektoskopii rozpoznano ujście przetoki na przedniej ścianie odbytnicy w obrębie przegrody odbytniczo-pochwowej o średnicy 10 mm, na głębokości 8 cm od odbytu, tuż poniżej zespolenia okrężniczo-odbytniczego. Tkanki przegrody odbytniczo-pochwowej były niepełnowartościowe i bliznowate w okolicy otworu przetoki. Nie stwierdzono ubytków w zakresie zwieracza zewnętrznego. Pacjentka została poddana operacji z dostępu przezodbytowego. Wyjęto kilka zszywek z błony śluzowej pokrywającej ujście przetoki. Wycięto kanał przetoki wraz z trzecią częścią obwodu zespolenia. Wykonano warstwową rekonstrukcję ściany odbytnicy i przegrody odbytniczo-pochwowej. Od strony pochwy założono szwy na błonę śluzową. Zwracało uwagę dość wąskie zespolenie okrężniczo-odbytnicze pierwotnie średnicy około 1 cm. Uzyskano poszerzenie zespolenia do średnicy 2 cm. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i pacjentkę zwolniono do domu w 4. dobie po zabiegu.
Przypadek 2
Chora M.P., lat 72, została przyjęta do Kliniki w październiku 2012 roku z powodu raka środkowej części odbytnicy. W przeszłości przebyła całkowite wycięcie macicy z powodu mięśniaków. Wykonano u niej przednią resekcję odbytnicy z całkowitym wycięciem krezki. W 3. dobie po operacji pacjentka zaobserwowała cuchnące upławy oraz oddawała gazy przez pochwę. Badanie palcem przez odbyt wykazało ślepo zakończony kikut odbytnicy oraz szerokie zespolenie esico-pochwowe na głębokości 7 cm od odbytu. Zakwalifikowano chorą do reoperacji, w czasie której rozmontowano nieprawidłowe zespolenie. Następnie kikut pochwy zamknięto, a linię szwów pokryto uszypułowanym płatem sieci większej. Odnaleziono i wypreparowano kikut odbytnicy, który zespolono okrężnym zszywaczem z odświeżonym kikutem esicy. Pacjentka opuściła Klinikę po zagojeniu rany w 10. dobie po zabiegu.
Omówienie
Przednia resekcja odbytnicy, wykonywana techniką podwójnego szwu mechanicznego, jest powszechnie stosowaną metodą oszczędzającą zwieracze, stosowaną w leczeniu raka dolnej części odbytnicy. Obarczona jest występowaniem charakterystycznych powikłań, do których należy nieszczelność zespolenia okrężniczo-odbytniczego, zwężenie zespolenia oraz rzadko spotykana przetoka odbytniczo-pochwowa (3).
Większość przetok rozwija się z powodu błędu technicznego, prowadzącego do uszkodzenia ściany pochwy na etapie wycięcia odbytnicy lub wykonywania zespolenia okrężniczo-odbytniczego. Do innych czynników ryzyka zalicza się: okołooperacyjną radioterapię, przebyte wycięcie macicy, resekcję pochwy z powodu naciekania nowotworowego oraz zakażenie miednicy mniejszej w wyniku nieszczelności zespolenia (4, 5).
Podstawowym sposobem uniknięcia wystąpienia tego ciężkiego powikłania jest prawidłowa kwalifikacja do przedniego wycięcia odbytnicy, rozeznanie w anatomii topograficznej miednicy mniejszej oraz właściwa technika operacyjna. W przypadku resekcji odbytnicy z powodu raka konieczne jest wykonanie całkowitego wycięcia krezki, otwarcie otrzewnej w dnie zachyłka odbytniczo-macicznego i rozcięcie powięzi odbytniczo-pochwowej Denonvilliersa, którą stanowi zdwojenie blaszki ściennej i trzewnej powięzi głębokiej miednicy. Po jej nacięciu uwidacznia się sklepienie tylne pochwy o białawym odcieniu, które uwalnia się „na ostro”. W ten sposób mobilizuje się tylną ścianę pochwy do wysokości umożliwiającej wykonanie bezpiecznego zespolenia jelitowego. Brak kontroli nad wprowadzeniem zszywacza przez odbyt i niewłaściwa ocena nisko położonych w miednicy mniejszej narządów mogą w niedoświadczonych rękach doprowadzić do błędnego zespolenia jelitowo-pochwowego. Szczególne ryzyko tego powikłania istnieje u kobiet po przebytym wycięciu macicy, u których występuje krótki kikut pochwy. Badanie przez pochwę, poprzedzające zaciśnięcie zszywacza, obowiązek śródoperacyjnej kontroli szczelności zespolenia za pomocą podania błękitu metylenowego lub powietrza oraz ocena ciągłości krążków tkankowych powstałych po zespoleniu mechanicznym umożliwiają doraźne rozpoznanie i naprawę ubytku w pochwie (6, 7).
Sposób leczenia przetok po resekcji odbytnicy zależy od lokalizacji zmiany, wielkości ubytku oraz okresu, jaki upłynął od pierwotnej operacji do rozpoznania. Opóźnienie ostatecznego zaopatrzenia przetoki jest korzystne, ponieważ wpływa na poprawę warunków miejscowych w postaci zmniejszenia liczby oraz charakteru zrostów, ustąpienia pooperacyjnego stanu zapalnego w jamie brzusznej oraz pozapalnego obrzęku i kruchości ściany jelita. Wielu autorów zaleca wyłonienie protekcyjnej ileo- lub kolostomii przed zaopatrzeniem przetoki w celu ograniczenia zakażenia tkanek w okolicy przetoki. Małe przetoki mogą niekiedy ulec samoistnemu zagojeniu. Dopuszczalne jest podjęcie próby leczenia zachowawczego, polegające na zastosowaniu całkowitego żywienia pozajelitowego. Przetoki przetrwałe wymagają leczenia operacyjnego. Wysokie przetoki operuje się z dostępu brzusznego, dążąc do resekcji pierwotnego zespolenia jelitowego z ujściem przetoki i zaopatrzenia ubytku w pochwie. W przypadku leczenia jatrogennych przetok niskich z dostępu przezpochwowego lub przezodbytowego występują dwie główne trudności. Po pierwsze, część obwodu przetoki jest otoczona metalowymi zszywkami. Po drugie, oddzielenie połączenia pochwy z odbytnicą, a następnie warstwowe zeszycie ściany odbytnicy, przegrody odbytniczo-pochwowej i ściany pochwy może niekorzystnie wpłynąć na średnicę zespolenia i doprowadzić do zwężenia odbytnicy (5).
W piśmiennictwie nie napotkaliśmy doniesień o przeprowadzeniu podobnych operacji naprawczych.
Piśmiennictwo
1. Debeche-Adams TH, Bohl JL: Rectovaginal fistulas. Clin Colon Rectal Surg 2010; 23(2): 99-103. 2. Champagne BJ, McGee MF: Rectovaginal fistula. Surg Clin North Am 2010; 90(1): 69-82. 3. Knight CD, Griffen FD: An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler. Surgery 1980; 88(5): 710-714. 4. Rex JC Jr, Khubchandani IT: Rectovaginal fistula: complication of low anterior resection. Dis Colon Rectum 1992; 35(4): 354-356. 5. Matthiessen P, Hansson L, Sjödahl R, Rutegård J: Anastomotic-vaginal fistula (AVF) after anterior resection of the rectum for cancer-occurrence and risk factors. Colorectal Dis 2010; 12(4): 351-357. 6. Heald RJ: The “Holy Plane” of rectal surgery. J R Soc Med 1988; 81(9): 503-508. 7. Milley PS, Nichols DH: A correlative investigation of the human rectovaginal septum. Anat Rec 1969; 163(3): 443-451.
otrzymano: 2015-02-17
zaakceptowano do druku: 2015-03-04

Adres do korespondencji:
*Jacek Hermann
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Chirurgii Onkologii Gastroenterologicznej UM
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań
tel. +48 (61) 869-12-75, faks +48 (61) 869-16-84
e-mail: jacekhermann@gmail.com

Nowa Medycyna 1/2015
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna