Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2016, s. 144-153
*Krzysztof Bielecki
Co nowego w chirurgii ogólnej?
What's new in general surgery?
Oddział Chirurgii Ogólnej i Proktologii, Szpital Solec Sp. z o.o., Warszawa
Ordynator Oddziału: dr med. Marcin Tchórzewski
Streszczenie
Na podstawie wybranego piśmiennictwa przedstawiono szereg ważnych nowości w zakresie oceny ryzyka operacyjnego chorych chirurgicznych, diagnostyki przyczyn ostrych bólów brzucha. Podkreślono dużą rolę badania klinicznego w diagnostyce bólów brzucha. Omówiono także niektóre problemy z zakresu leczenia chirurgicznego nowotworów żołądka, trzustki i jelita grubego. Wczesna pooperacyjna rehabilitacja (ERAS) jest mocno rekomendowanym postępowaniem u operowanych chorych, ponieważ uchodzi za bardzo korzystną we wszystkich aspektach tzw. medycyny okołooperacyjnej. Następnie przedstawiono uaktualnioną wiedzę w zakresie postępowania w krwawieniach z wrzodu trawiennego, w przepuklinach okołostomijnych, zakażeniach chirurgicznych ze szczególnym omówieniem sepsy pochodzenia brzusznego. W leczeniu stopy cukrzycowej ważnym jest wyrównanie niedokrwistości, która upośledza gojenie owrzodzenia. W piśmiennictwie podkreśla się niekorzystne następstwa przetaczania okołooperacyjnego krwi. Przetaczanie krwi zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, zwłaszcza powikłań septycznych.
Summary
In the paper, based on selected literature, a substantial amount of new data concerning the evaluation of preoperative risk in surgical patients and a diagnosis of the causes of acute abdominal pain are presented. It stressed the importance of the clinical examination in the diagnosis of acute abdominal pain.
Next, a number of problems related to surgical treatment of gastric, pancreatic and colorectal tumors are discussed. Early rehabilitation after surgery (ERAS) is strongly recommended protocol which is very beneficial for operated on patients in all aspects.
Subsequently, new data associated with peptic ulcer bleeding, peristomal hernia, surgical infections are shown with a special discussion on sepsis of abdominal origin. In the treatment of diabetic foot it is essential to correct of anemia which impairs wound healing. There are literature data showing adverse consequences of perioperative blood transfusion especially with regard of septic complications.
Każdego roku wiele publikowanych prac dotyczy problemów chirurgii ogólnej. W niniejszym artykule krótko omówiono niektóre z tych problemów.
Na świecie każdego roku wykonuje się około 230 milionów operacji chirurgicznych. Ważna jest ocena ryzyka operacyjnego, która stanowi istotny element świadomej zgody na operację oraz w procesie podejmowania decyzji leczniczych. Ocena ryzyka operacyjnego umożliwia wybór najciężej chorych z wysokim ryzykiem, u których po operacji powinno się m.in. zastosować właściwą terapię płynową, pooperacyjne wspomaganie oddychania lub zakwalifikować ich do leczenia w oddziale intensywnej terapii. Sama ocena kliniczna jest niewystarczającą i niezbyt dokładną metodą oceny ryzyka, dlatego wymaga ona uzupełnienia m.in. testami wysiłkowymi stwierdzającymi wydolność krążeniowo-oddechową, badaniami biochemicznymi oraz badaniami wizualizacyjnymi.
Zespół lekarzy z Londynu podjął próbę opracowania nowej skali oceny ryzyka chorych chirurgicznych – Surgical Outcome Risk Tool (SORT). Wiele istniejących już skal ryzyka ma swoje ograniczenia i nie jest powszechnie stosowana. Autorzy analizowali dane kliniczne 16 788 chorych. Spośród 45 czynników ryzyka sześć okazało się najważniejszymi w jego ocenie: American Society of Anaesthesiologists Physical Status (ASA-PS); nagłość operacji (planowa, pilna, nagła); operacje z zakresu specjalności obciążonych wysokim ryzykiem samej operacji (chirurgia przewodu pokarmowego, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa); zakres trudności operacyjnych (małe, średnie i złożone procedury); choroba nowotworowa; wiek chorego powyżej 65. roku życia. SORT okazała się prostą, szybką w wykonaniu skalą oceny ryzyka operacyjnego u chorych chirurgicznych (niekardiochirurgicznych, ang. non-cardiac surgery) (1).
Praktyczna diagnostyka u chorych z ostrymi bólami brzucha w szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) jest różna i w znacznym stopniu zależna od indywidualnych preferencji lekarza. Autorzy holenderscy spróbowali, na podstawie dostępnej literatury, przedstawić zalecenia diagnostyczne oparte na dowodach naukowych (2).
Według definicji ostry ból brzuszny pochodzenia nieurazowego jest to ból trwający nie dłużej niż 5 dni. Chorzy z ostrym bólem brzucha stanowią ok. 10% chorych zgłaszających się do SOR-u. W procesie rozpoznawania przyczyny bólu powinno się, za pomocą badania klinicznego, rozróżnić przyczyny nagłe od nienagłych. To rozróżnienie jest ważne, ponieważ chorzy z nagłą przyczyną bólu powinni być leczeni w ciągu 24 godzin od momentu jego wystąpienia (3). Najczęstsze nagłe przyczyny bólu brzucha to: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit i ostre zapalenie uchyłków jelita grubego (2). Pierwszym i najważniejszym etapem diagnostycznym jest dokładne badanie kliniczne chorego. Prawidłowe rozpoznanie choroby oparte jedynie na badaniu klinicznym i badaniach laboratoryjnych jest możliwe tylko w 43-59% przypadkach. Nie ma pewnych dowodów naukowych, że konsultacja ginekologiczna poprawia wartość diagnostyczną badania klinicznego. Jeśli nasilenie objawów klinicznych jest umiarkowane i wykluczono nagłe przyczyny choroby, taki chory następnego dnia może być ponownie konsultowany w warunkach ambulatoryjnych. Od wyniku badania klinicznego zależy wykonanie innych badań diagnostycznych, pomocniczych w ustaleniu rozpoznania choroby. Jeśli leukocytoza przekracza 15 000/mm, a C-RP 100 mg/l, chory wymaga pogłębionej diagnostyki, a nawet hospitalizacji. Badaniami pomocniczymi w ustaleniu rozpoznania są: badania biochemiczne (morfologia krwi, jonogram, C-RP, lipaza, amylaza w surowicy i inne), ultrasonografia, przeglądowe badania radiologiczne klatki piersiowej i brzucha, tomografia komputerowa, endoskopia. Badanie kliniczne razem z badaniem ultrasonograficznym umożliwia prawidłowe rozpoznanie przyczyny bólów brzucha w 53-83% chorych (3, 4), natomiast w połączeniu z tomografią komputerową w 89% przypadków identyfikuje prawidłowo przyczynę nagłych bólów brzucha (3). Czułość i swoistość tomografii komputerowej w różnicowaniu stanów nagłych i nienagłych wynosi odpowiednio 89 i 77%. Niekorzystnymi cechami tomografii komputerowej jest ryzyko uszkodzenia nerek pod wpływem podawanego kontrastu oraz ekspozycja na dużą dawkę promieniowania. Nie rekomenduje się wykonywania konwencjonalnego badania radiologicznego brzucha w stanach nagłych, ponieważ nie ma ono większej wartości niż badanie kliniczne. Jedyna korzyść z tego badania to możliwość wykrycia wolnego gazu w jamie otrzewnowej (w ok. 50% przypadków) lub poziomów płynu. Badanie ultradźwiękowe powinno być wykonywane przed badaniem TK. Tomografię komputerową wykonuje się jako badanie pierwsze i z wyboru u chorych w krytycznym stanie. W stanach nagłych nie ma miejsca na wykonanie badania w rezonansie magnetycznym (MRI). Badanie to może być rozważane u ciężarnych kobiet dla rozpoznawania przyczyn ostrych bólów brzucha. W sytuacji kiedy wyżej wymienione badania nie umożliwiają pewnego rozpoznania choroby, wówczas zaleca się rozważenie wykonania laparoskopii diagnostycznej. Laparoskopia, na podstawie aktualnego piśmiennictwa, nie jest zalecana jako metoda diagnostyczna pierwszego rzutu.
Niektórzy chorzy w SOR-ze prezentujący objawy ostrego bólu brzucha mają jednocześnie objawy sepsy. W takiej sytuacji należy pobrać materiał na posiewy bakteriologiczne i podać szerokospektralne antybiotyki w czasie procesu diagnostycznego. Każda godzina opóźnienia podania antybiotyku u chorych septycznych zwiększa ryzyko zgonu o ok. 7,6% (5).
Podawanie leków przeciwbólowych pacjentom diagnozowanym w SOR-ze jest często ograniczane, aby nie maskować objawów klinicznych. Okazało się jednak, że podawanie opioidów nie obniża wartości badania klinicznego ani nie wpływa na wybór metody leczenia (6). Nadal trwają badania nad opracowaniem najlepszych rekomendacji w procesie rozpoznawania przyczyn ostrych bólów brzucha (2).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) występuje w 6,7-8,6% populacji krajów zachodnioeuropejskich. W około 15-20% przypadków wykonywane są negatywne appendektomie, co oznacza błędne przedoperacyjne rozpoznanie OZWR. Negatywne appendektomie są przyczyną wielu powikłań, takich jak zakażenie rany, zrosty wewnątrzotrzewnowe, powikłania anestezjologiczne i koszty ekonomiczne. W 2010 roku w Holandii opracowano standardy diagnostyczne w rozpoznawaniu OZWR mające na celu redukcję tzw. negatywnych appendektomii. Algorytm diagnostyczny uwzględniał głównie rolę badań wizualizacyjnych (usg, TK, MRI) w procesie rozpoznawania OZWR. Zespół autorów holenderskich prospektywnie ocenił implementację algorytmu diagnostycznego z 2010 roku w grupie 350 chorych, u których podejrzewano OZWR. Okazało się, że postępowanie z chorymi według założeń algorytmu z zalecanym wykorzystaniem technik wizualizacyjnych nie wpłynęło w stopniu zasadniczym na obniżenie procentu negatywnych appendektomii. W pracy autorów negatywne appendektomie obserwowano w 12% przypadków, czyli w procencie jakiego nie akceptowali twórcy algorytmu diagnostycznego. Stosowanie zalecanych metod wizualizacyjnych znacznie opóźniało czas wykonania operacji i zwiększało koszty leczenia. Metody wizualizacyjne nie są pozbawione błędów i nie można polegać na ich wynikach w 100%. Schok i wsp. podkreślają wartość diagnostyczną badania klinicznego (wywiady i badanie przedmiotowe), które często należy powtarzać w razie wątpliwości. Autorzy przestrzegają przed pochopnym wykonywaniem TK, która wymaga dużej dawki promieniowania. Zamiast niej proponują wykonywanie niskodawkowej TK lub badania w rezonansie magnetycznym (7).
Leczenie chirurgiczne jest najbardziej skuteczną metodą leczenia raka żołądka, a układowa limfadenektomia – rekomendowaną metodą leczenia przerzutów raka do węzłów chłonnych. Limfadenektomia układowa podczas leczącej gastrektomii jest bardzo trudną procedurą. Grupa chirurgów z Szanghaju rekomenduje wykonywanie tzw. trzyetapowej limfadenektomii.
Pierwszy etap polega na wykonaniu manewru Kochera, wycięciu okolicznych węzłów chłonnych wraz z siecią większą i otrzewną pokrywającą mezokolon (wycięcie węzłów stacji 13,15,14,6,4). Etap drugi polega na wycięciu sieci mniejszej wraz ze znajdującymi się w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego węzłami chłonnymi (wycięcie węzłów stacji 12,5,1 i 3). Wycięcie węzłów chłonnych wzdłuż dużych naczyń okolicy pnia trzewnego stanowi trzeci etap limfadenektomii (wycięcie węzłów stacji 8,7,9,11,10,4,2). Kierunki trzyetapowej limfadenektomii są następujące: z prawej strony do lewej oraz od dołu ku górze. Autorzy wykonali powyżej opisany zabieg u 830 chorych z zaawansowanym rakiem żołądka. Czas operacji wynosił ok. 146 minut, utrata krwi ok. 250 ml, średni pobyt w szpitalu ok. 10 dni. Średnio usuwano ok. 31 węzłów chłonnych na pacjenta. Średnia liczba węzłów chłonnych ze stwierdzonymi w węzłach przerzutami raka wynosiła 5,6 (0-42) na jednego pacjenta. Powikłania okołooperacyjne wystąpiły u ok. 10,6% chorych. Przeżycie 3-letnie obserwowano u 52,6% operowanych. Autorzy pracy przypominają, że według nowej klasyfikacji UICC (Union for International Cancer Control) i JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) przerzuty stwierdzone w 1-2 węzłów chłonnych oznacza się jako N1, przerzuty w 3-6 węzłów jako N2, zaś przerzuty w więcej niż 7 węzłach jako N3 (8).
U chorych, u których rozpoznaje się rozlanego raka żołądka (tzw. linitis plastica), rekomenduje się radykalną resekcję całego żołądka. Średnie przeżycie chorych bez resekcji wynosi ok. 3,5 miesiąca, zaś po radykalnej gastrektomii – ok. 16,7 miesiąca (9).
Pankreatoduodenektomia jest standardową operacją w leczeniu guzów głowy trzustki i okolicy okołobańkowej dwunastnicy. Ważnym elementem operacji jest rozległa i bezpieczna limfadenektomia i dokładne preparowanie okolicznego układu naczyń krwionośnych. Szczególnie przydatnym instrumentem w wykonaniu operacji jest tzw. Harmonic Focus (Ethicon Endo-Surgery, Inc. Cincinnati, Ohio, USA). Jest to najnowszej generacji instrument ultradźwiękowy w kształcie zakrzywionych nożyczek z wąskim końcem. Instrument ten pozwala na delikatne, precyzyjne preparowanie z możliwością koagulacji i przecinania tkanek i naczyń krwionośnych. Autorzy pracy, na podstawie własnego doświadczenia z użyciem Harmonic Focus, po wykonywaniu ponad 1000 pankreatoduodenektomii rekomendują instrument jako bardzo przydatny w preparowaniu tkanek, naczyń krwionośnych i węzłów chłonnych (10).
Ryzyko powstania przetoki trzustkowej po pankreatoduodenektomii można wykluczyć, jeśli poziom amylazy w płynie z drenu w pierwszej dobie po operacji wynosi mniej niż 350 jednostek/litr. Jeśli poziom amylazy w płynie wynosi ponad 2000 jednostek/litr, to jest duże, ok. 35% ryzyko powstania przetoki trzustkowej typu C (11).
Opóźnione opróżnianie żołądkowe (ang. delayed gastric emptying – DGE) jest jednym z częstych powikłań po pankreatoduodenektomii. Bell i wsp. sprawdzili w grupie 916 pacjentów po pankreatoduodenektomii wpływ na częstość DGE typu rekonstrukcji połączenia żołądkowo-jelitowego. Okazało się, że po przedokrężniczym zespoleniu żołądkowo-jelitowym zespół DGE występuje rzadziej i takie zespolenie jest rekomendowane (12).
Paliatywne resekcje objawowych nowotworów jelita grubego są rekomendowane, ponieważ w ten sposób leczy się lub zapobiega takim powikłaniom raka jak krwotok, przedziurawienie lub niedrożność, bóle lub bolesne parcia na stolec. Sposób, w jaki należy postępować z chorymi z bezobjawowym rakiem jelita grubego i nieresekcyjnymi przerzutami, pozostaje problemem kontrowersyjnym. Grupa autorów z Seulu przeprowadziła anlizę kliniczną grupy 416 chorych z bezobjawowym klinicznie rakiem jelita grubego i nieresekcyjnymi przerzutami (stadium IV). Analiza wykazała, że resekcja bezobjawowego raka jelita grubego u chorych z nieresekcyjnymi przerzutami (stadium IV) nie poprawiała ogólnego przeżycia chorych (5-letnie przeżycie 4,9% w grupie po paliatywnej resekcji guza pierwotnego i 3,5% w grupie chorych nieoperowanych) (13).
Wielu chorych z rakiem jelita grubego po leczeniu chirurgicznym ma wznowę miejscową, przerzuty do wątroby lub płuc. Leczenie chirurgiczne w tych przypadkach jest rekomendowane, ponieważ w istotnym stopniu przedłuża się przeżycie chorych. Rozsiew nowotworu w jamie otrzewnowej (tzw. peritonitis carcinomatosa) rokuje bardzo źle i wyklucza skuteczność leczenia chirurgicznego. Jednakże w ostatnich latach w wybranych przypadkach sugeruje się wykonanie chirurgicznej cytoredukcji zmian nowotworowych w otrzewnej w połączeniu ze śródoperacyjną chemioterapią roztworem cytostatyków o podwyższonej temperaturze (43-44°C), tzw. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) (14). Podczas operacji należy dążyć do całkowitego usunięcia zmian makroskopowych zlokalizowanych na otrzewnej ściennej i trzewnej. Verwaal i wsp. wykazali, że w 41% chorych była możliwa resekcja R1 zmian nowotworowych w jamie brzusznej (wycięcie całkowite zmian makroskopowych). Średnie przeżycie u tych chorych wyniosło 48 miesięcy, a 5-letnie przeżycie obserwowano w 45% przypadków (15). Łączenie rozległych operacji wycięcia zmian nowotworowych z techniką HIPEC zwiększa ryzyko powikłań i śmiertelności. W największej, wieloośrodkowej pracy opartej na obserwacji 523 chorych stwierdzono pooperacyjną śmiertelność ok. 3,3%, poważne powikłania wystąpiły u 31% chorych, a 57 chorych (10,9% ogółu chorych) wymagało reoperacji z powodu powikłań (16).
Częstość występowania kamicy żółciowej ocenia się na 5-20% populacji w krajach zachodnioeuropejskich. Niepowikłana i powikłana kamica żółciowa jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji z powodu ostrego bólu brzusznego. Ocenia się, że 1/10 osób z bezobjawową kamicą żółciową w ciągu 5 lat rozwinie zespół ostrych objawów i dolegliwości wymagających leczenia szpitalnego (17). Jednym z powikłań kamicy żółciowej jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (OZPZ). Przez wiele lat dominowała strategia wstępnego postępowania zachowawczego. Następnie po kilku tygodniach, po ustąpieniu ostrych objawów u chorych wykonywano planowe wycięcie pęcherzyka żółciowego. W ostatnich latach wykazano, że wczesne wycięcie pęcherzyka (do 24 godzin od początku choroby lub podczas tego samego pobytu w szpitalu) jest postępowaniem bezpiecznym, skutecznym i efektywnym ekonomicznie. Metaanaliza z 2010 roku wykazała, że wczesna laparoskopowa cholecystektomia jest metodą bezpieczną i skracającą okres pobytu chorego w szpitalu (18).
Pomimo takich rekomendacji praktyka kliniczna jest nieco inna. Pieniowski i wsp. porównali wyniki leczenia chorych z OZPZ w latach 2003 (799 pacjentów) i w roku 2008 (833 pacjentów). Wczesna cholecystektomia (klasyczna lub laparoskopowa) była wykonana w 42,9 i 47,4% przypadków, a pozostałych pacjentów operowano w trybie planowym podczas kolejnego pobytu w szpitalu. Dane te wskazują, że pomimo rekomendacji opartych na dowodach naukowych wdrażanie ich do codziennej praktyki klinicznej jest trudne i znacznie opóźnione (19).
Wykonując laparoskopową cholecystektomię, należy się liczyć z możliwością konwersji, o czym należy rozmawiać z chorym przed operacją. Konwersja nie jest traktowana jako powikłanie, ale świadczy o rozwadze i mądrości klinicznej chirurga. Chirurdzy z Preston (UK) postanowili sprawdzić, jaki parametr kliniczny może sugerować możliwość konwersji. Okazało się, że przydatnym predyktorem konwersji jest podwyższony powyżej 220 mg/l poziom C-RP w surowicy chorego. W grupie chorych, u których C-RP przekraczało 220 mg/l, częstość konwersji podczas laparoskopowej cholecystektomii wyniosła 46% (20).
Krwawienie/krwotok jest nadal częstym powikłaniem choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Pomimo postępów w leczeniu zachowawczym i endoskopowym krwawienia z wrzodu śmiertelność z powodu tego powikłania jest nadal bardzo wysoka, przekraczająca niekiedy 30%. Pacjenci wymagający leczenia chirurgicznego to najczęściej chorzy w podeszłym wieku, niestabilni krążeniowo-oddechowo, z zaburzeniami krzepnięcia, z dużych rozmiarów owrzodzeniami żołądka lub dwunastnicy. Hemostaza endoskopowa w tych warunkach jest często nieskuteczna lub wręcz niemożliwa. Tradycyjnie wykonywane jest częściowe wycięcie części żołądka lub dwunastnicy z wagotomią pniową. Powszechne stosowanie inhibitorów pompy protonowej istotnie ograniczyło konieczność wykonywania wagotomii pniowej. Obecnie chirurg ma za zadanie zahamować źródło krwawienia poprzez wycięcie wrzodu lub skuteczne jego podkłucie. Rekomendowane jest jak najmniej inwazyjne postępowanie chirurgiczne. Młodzi chirurdzy nie mają doświadczenia w wykonywaniu planowych resekcji żołądka, co może być problemem, jeśli zajdzie taka konieczność podczas operacji ze wskazań nagłych lub pilnych u chorych z masywnym krwawieniem z wrzodu. Na dzień dzisiejszy nie ma pewnych rekomendacji, jaki typ operacji jest najlepszy dla zatrzymania krwawienia i najbezpieczniejszy dla chorego. Autorzy szwedzcy przeanalizowali wyniki postępowania u 4163 pacjentów z krwawieniem wrzodowym w latach 1987-2008. Porównano wyniki leczenia w dwóch grupach chorych. Grupa I (2132 chorych, tj. 51,2%) to chorzy, u których wykonano minimalny zabieg operacyjny polegający na podkłuciu krwawiącego wrzodu poprzez gastrotomię lub duodenotomię, podkłuciu dużego naczynia krwionośnego „odżywiającego” wrzód lub miejscowe wycięcie wrzodu. Grupa II (2031 chorych, tj. 48,8%) to chorzy, u których wykonano radykalne leczenie, to znaczy częściowe wycięcie żołądka lub dwunastnicy z wagotomią lub bez niej. Śmiertelność pooperacyjna 30-dniowa, 90-dniowa, roczna i 5-letnia wyniosła odpowiednio 13,6, 19,2, 25,9 i 46,4% wśród chorych (4163 osoby). Badanie to nie wykazało istotnych różnić w ogólnym przeżyciu w obu grupach pacjentów. Wykazano nieco lepsze przeżycie chorych po minimalnych operacjach, ale różnice nie były istotne statystycznie. Na podstawie danych z literatury i własnych obserwacji Sverden i wsp. rekomendują małoinwazyjne chirurgiczne postępowanie u większości pacjentów z krwawiącymi wrzodami trawiennymi. Głównym argumentem za wykonywaniem resekcji zamiast podkłucia czy miejscowego wycięcia wrzodu było ryzyko nawrotu krwawienia. Okazuje się jednak, że nawroty krwawienia po małoinwazyjnych operacjach występują rzadko. Główną przyczyną zgonów wśród chorych z krwawiącymi wrzodami nie są nawroty krwawienia, ale powikłania krążeniowe i oddechowe. W konkluzji autorzy uważają, że podkłucie krwawiącego wrzodu jest prawdopodobnie najlepszym i skutecznym postępowaniem u większości pacjentów z powikłaną krwawieniem chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy (21).
Zapalenie jest często powiązane z rozwojem raka. Przedoperacyjna ocena stanu zapalnego u chorego nowotworowego jest jedną z metod oceny ryzyka zaawansowania układowego nowotworu i może być wskazówką kliniczną co do metody leczenia chirurgicznego. Jedną z takich skal oceny stanu zapalnego jest wskaźnik neutrofilowo-limfocytarny. Autorzy japońscy w grupie 191 chorych z rakiem żołądka w IV stopniu zaawansowania oceniali stosunek liczby neutrofilów do liczby limfocytów. Wszyscy chorzy mieli czynniki ryzyka nieresekcyjności guza, tzn. przerzuty do wątroby i do otrzewnej. Chorzy, u których stosunek N (neutrofile) do L (limfocyty) przekraczał 2,5, czyli chorzy z wysokim N/L, rokowali gorzej. Wskaźnik N/L dobrze odzwierciedla postęp choroby nowotworowej i rozwój tzw. krytycznych przerzutów. Chirurgiczne postępowanie poprawia przeżycia u chorych z niskim wskaźnikiem N/L. Zdaniem Tanaki i wsp. wskaźnik N/L może być używany jako marker przy podejmowaniu decyzji o celowości chirurgicznego postępowania u chorych w IV stopniu zaawansowania raka żołądka (22).
Radykalna gastrektomia z limfadenektomią jest jedną z najbardziej inwazyjnych operacji w obrębie przewodu pokarmowego. Tradycyjnie chorzy byli przyszykowywani do operacji m.in. poprzez mechaniczne przygotowanie i oczyszczenie przewodu pokarmowego, podczas operacji do jamy otrzewnowej mieli wprowadzane dreny, po operacji mieli zakładany zgłębnik nosowo-żołądkowy, a po operacji podlegali wielodniowej głodówce. Wprowadzenie przez Wilmora i Kehleta zasad ERAS (ang. early recovery after surgery) znacznie poprawiło opiekę okołooperacyjną, skróciło pobyt chorego w szpitalu, obniżyło częstość powikłań okołooperacyjnych, przyspieszyło rekonwalescencję i zmniejszyło koszty leczenia (23).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
Protopapa KL, Simpson JC, Smith NCE et al.: Development and validation of the Surgical Outcome Risk Tool (SORT). Br J Surg 2014; 101: 1774-1783.
Sarah LG, Pols MA, Stoker J et al.: Guidelines for the diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain. Digestive Surgery 2015; 32: 23-31.
Lameris W, van Randen A, Dijkgraaf MGW et al.: Optimization of diagnostic imaging use in patients with acute abdominal pain (OPTIMA): design and rationale. BMC Emerg Med 2007; 7: 9-16.
Lindelius A, Torngren S, Sonden A et al.: Impact of surgeon-performed ultrasound on diagnosis of abdominal pain. Emerg Med J 2008; 25: 486-491.
Kumar A, Roberts D, Wood KE et al.: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy in the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596.
Gallagher EJ, Esses D, Lee C et al.: Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2006; 48: 150-160.
Schok T, Simons PCG, Janssen-Heijnen I et al.: Prospective evaluation of the added value of imaging within the Dutch National Diagnostic Appendicitis Guidelines – do we forget our clinical eye? Digestive Surgery 2014; 31: 436-443.
Wu W, Dong P, Wu X et al.: Three-step method for systematic lymphadenectomy in gastric cancer surgery using the “curettage and aspiration dissection technique” with Peng’s multifunctional operative dissector. World J of Surg Oncol 2014; 12: 322-329.
Thompson R, Ranaghan L, Kennedy A: Survival following operative management of patients with gastric linitis plastic. Br J Surg 2014; 101: S6,1-54. Annual Meeting 18-19 sept. 2014, C,01. abstracts.
Salvia R, Malleo G, Marchegiani G et al.: Pancreatoduodenectomy with Harmonic Focus Curved Shears for Cancer. Digestive Surgery 2014; 31: 249-254.
Sutcliffe R, Hamoni M, Pitchaimuthu A et al.: First postoperative day drain fluid amylase greater than 2000 u/l predicts grade C pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Br J Surg 2014; 101: S6,1-54. Abstracts of Annual Meeting of Ass. Upper Gastrointestinal Surgeons of GB and Ireland, D 03.
Bell R, Pandanaboyana S, Gouda M et al.: Systematic review and metanalysis of antecolic versus retrocolic gastroenteric reconstruction following pancreatoduodenectomy. Br J Surg 2014; 101: S6. Abstracts of Annual Meeting of Ass. Upper Gastrointestinal Surgeons of GB and Ireland, PO 28.
Yun JA, Huh JW, Park YA et al.: The role of palliative resection for asymptomatic primary tumor in patients with unresectable stage IV colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2014; 57: 1049-1058.
Moran BJ, Cecil TD: Treatment of surgically resectable colorectal peritoneal metastases. Br J Surg 2014; 101: 5-7.
Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E et al.: Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systematic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 3737-3743.
Elias D, Gilly F, Boutitie F et al.: Peritoneal colorectal carcinomatosis treated with surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy: retrospective analysis of 523 patients from multicentric French study. J Clin Oncol 2010; 28: 63-68.
Halldestam I, Enell EL, Kullman E et al.: Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones. Br J Surgery 2004; 91: 734-738.
Gurusamy K, Samraj K, Gluud C et al.: Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2010; 97: 141-150.
Pieniowski E, Popowicz A, Lundell L et al.: Early versus delayed surgery for acute cholecystitis as an applied treatment strategy when assessed in a population-based cohort. Digestive surgery 2014; 31: 169-176.
Goh YL, Toumi Z, Date RS: C-reactive protein(C-RP) is an independent valid predictor of rate of conversion of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2014; 101: S6. Abstracts of Annual Meeting of ass of Upper Gastrointestinal Surgeons of GB and Ireland, PO 48.
Sverden E, Sonden A, Leinskold T et al.: Minimal versus definitive surgery in managing peptic ulcer bleeding: a population – based cohort study. Digestive Surgery 2014; 31: 276-282.
Tanaka H, Muguruma K, Toyokawa T et al.: Differential impact of the neutrophil-limphocyte ratio on the survival of patients with IV gastric cancer. Digestive Surgery 2014; 31: 327-333.
Wilmore DW, Kehlet H: Management of patients in fast tract surgery. BMJ 2001; 322: 473-476.
Lee J, Jeon H: The clinical indication and feasibility of the enhanced recovery protocol for curative gastric cancer surgery: analysis of 147 consecutive experiences. Digestive Surgery 2014; 31: 318-323.
Quaissi M: Postoperative adhesions after digestive surgery. Their incidence and prevention: review of the literature. J Visc Surg 2012; 149: e104-e114.
Klasen J, Wenning A, Storni F et al.: Efficient and safe small-bowel adhaesiolysis. Digestive Surgery 2014; 31: 324-326.
Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA: Parastomal hernia. Br J Surg 2003; 90: 784-793.
Aquina ChT, Iannuzzi J, Probst ChP et al.: Parastomal hernia: a growing problem with new solution. Digestive Surgery 2014; 31: 366-376.
Shabbir J, Chaudhary BN, Dawson R: A systematic review on the use of prophylactic mesh during primary stoma formation to prevent parastomal hernia formation. Colorectal Dis 2012; 14: 931-936.
Mishra A, Keeler BD, Maxwell-Armstrong C et al.: The influence of laparoscopy on incisional hernia rates: a retrospective analysis of 1057 colorectal cancer resections. Colorectal Diseases 2014; 16: 815-822.
Timmermans L, Deerenberg EB, van Dijk SM et al.: Abdominal rectus muscle atrophy and midline shift after colostomy creation. Surgery 2014; 155: 696-701.
Stephenson BM, Evans MD, Hilton J et al.: Minimal anatomical disruption in stoma formation: the lateral rectus abdominis positioned stoma (LRAPS). Colorectal Diseases 2010; 12: 1049-1052.
Zinicola R, Cracco N: Draining an anal abscess: the skeletal muscle rule. Colorectal Diseases 2014; 16: 562-562 (correspondence).
Xu YJ, Chen WK, Zhu I et al.: Effect of thoracic epidural anaesthesia on serum vascular endothelial growth factor C and cytokines in patients undergoing anaesthesia and surgery for colon cancer. Br J Anaesth 2014; 113(suppl. 1): 49-55.
Maher DP, Wong W, White PF et al.: Association of increased postoperative opioid administration with non- small-cell lung cancer recurrence: a retrospective analysis. Br J Anaesth 2014; 113 (suppl. 1): 88-94.
Cao L, Chang Y, Lin W et al.: Longiterm survival after resectionof hepatocellular Carcinoma: a potential risk association with the choice of postoperative analgesia. Anaest Analg 2014 Jun; 118(6): 1309-1316.
Greif R, Akca O, Horn EP et al.: Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical – wound infection. Outcomes Research Group. NEJM 2000; 342: 161-167.
Schietroma M, Emannuella MC, Sista F et al.: High-concentration supplemental perioperative oxygen and surgical site infection following elective colorectal surgery for rectal cancer: aprospectice, randomized, double-blind, controlled, single-site trial. The Amer J Surg 2014; 208: 719-726.
Sadahiro S, Suzuki T, Tanaka A et al.: Comparison between oral antibiotics and probiotics as bowel preparation for elective colon cancer surgery to prevent infection :prospective randomized trial. Surgery 2014; 155(3): 493-503.
Neofytou K, Giakostidis A, Khan A et al.: Elevated platelets to lymphocytes ratio predicts poor prognosis following hepatic resection for liver – only colorectal metastases. Br J Surg 2014; 101: S6,1-54, PO 33. Abstracts of Ann. Meeting of the Ass.of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland.
Mazuski JE, Solomkin JS: Intra-abdominal infections. Surg Clin North Am 2009; 89: 421-437.
Babibchak T, Ellis-Grosse E, Dartois N et al.: The efficacy and safety of tigecycline for the treatment of complicated intra-abdominal infections :analysis of pooled clinical data. Clin Infect Dis 2005; 41 (suppl. 5): S354-S367.
Sartell M, Catena F, Di Saverio S et al.: Current concept of abdominal sepsis: WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery 2014; 9: 22-38.
Merlino JL, Malangoni MA, Smith CM et al.: Prospective, randomized trials affect the outcomes of intrabdominal infection. Ann Surg 2001; 233: 859-866.
Savel RH, Munro CL: Evidence-based backlash: the tale of drotrecogin alfa. Am J Clin Care 2012; 21: 81-83.
Wright JA,Thrasivoulou C, Srai K et al.: Anaemia and diabetic foot ulceration. Br J Surg 2014; 101(S2): 7-14, LLV8.
Lee J, Radulescue V, Porhomayon J et al.: The role of perioperative transfusion on long-term survival of Veterans undergoing surgery. Annals of Surgery 2015; 261(1): 104-110.
Acosta S, Bjork M: Modern treatment of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg 2014; 101: e100-108.
Toon CD, Sinha S, Davidson BR et al.: Early vs delayed postoperative bathing or showering to prevent wound complications. Cochrane Database Syst Rev 2013 Oct 12.
otrzymano: 2016-02-08
zaakceptowano do druku: 2016-02-29

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Oddział Chirurgii Ogólnej i Proktologii Szpital Solec Sp. z o.o.
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel. +48 (22) 250-61-09
prof.bielecki@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 3/2016
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych