Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 6/2004, s. 268-277
Piotr Albrecht
Czy i jak leczyć objawowo zakażenia dróg oddechowych
The pros and cons of symptomatic treatment of respiratory tract infections
z I Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski
Summary
The article discusses the pathophysiology and the natural course of respiratory tract infections, as well as methods of symptom-oriented treatment approach dependent on the stage of infection. It presents detailed description of treatment with the use of antipyretic, anti-inflammatory, decongestive, antisecretory, cough-supressing and mucolitic agents, and their respective merits and shortcomings.
Zakażenia dróg oddechowych to, zwłaszcza w okresach epidemicznych, zmora nie tylko chorych, ale i lekarzy pierwszego kontaktu. Nie dość, że większość z nich wywoływanych jest przez wirusy, w związku z czym brak jest nam skutecznego leczenia przyczynowego, to leczenie objawowe nie skraca czasu trwania choroby i nie zawsze uzyskiwane korzyści przeważają nad działaniami ubocznymi.
NATURALNY PRZEBIEG ZAKAŻEŃ DRÓG ODDECHOWYCH
Naturalny przebieg zakażeń dróg oddechowych, znany nam wszystkim z autopsji, ilustruje rycina 1.
Ryc. 1. Naturalny przebieg zakażeń dróg oddechowych i czynniki je wywołujące.
Wymienione w schemacie wirusy odpowiedzialne za z.d.o. wnikając do ustroju najpierw namnażają się w komórkach limfoepitelialnych grudek chłonnych, a dopiero potem atakują nabłonek urzęsiony, wyściełający drogi oddechowe.
W następstwie inwazji część komórek ulega martwicy i złuszczeniu, a część jedynie metaplazji zmieniając swój wygląd i funkcje fizjologiczne. Dysfunkcji i destrukcji ulega także aparat rzęskowy oraz elementy wydzielnicze tj. komórki kubkowe oraz komórki produkujące substancje obronne w obrębie gruczołów.
Klinicznie początkowy okres z.d.o. charakteryzuje się stanem podgorączkowym lub gorączką, uczuciem zatkania nosa, upośledzeniem słuchu, bólem głowy, trudnościami w połykaniu, suchym męczącym kaszlem oraz obfitą wydzieliną z nosa, a także łzawieniem oczu. Okres ten trwa na ogół 2-5 dni i określa się go fazą obrzękowo-wysiękową zapalenia.
Charakterystyczne dla tej fazy objawy, takie jak przekrwienie, obrzęk oraz hipersekrecja są efektem synergistycznego działania takich mediatorów, jak bradykinina, tlenek azotu, histamina, serotonina, PGD2 i acetylocholina pochodząca z pobudzonego układu parasympatycznego. Według współczesnych danych w zakażeniach wirusowych największe znaczenie u nieobciążonych skazą atopową odgrywa – bradykinina (1, 2, 3), a u alergików – histamina (3, 4, 5).
Za gorączkę odpowiedzialne są natomiast wydzielane przez makrofagi takie mediatory, jak interleukina 1 i 6 oraz TNF, które jako pirogeny endogenne oddziałują pobudzająco na podwzgórzową cyklooksygenazę 3 (COX-3) stymulując syntezę prostaglandyn przestawiających ośrodek termoregulacji na wyższy poziom (6, 7).
Po tej wstępnej fazie zakażenia następuje okres wzmożonego wydzielania gęstego, lepkiego śluzu czyli faza obturacji gęstej. Za tę fazę odpowiedzialne są głównie samoistne zjawiska fizykochemiczne w tym m.in. wysuszenie wydzieliny prowadzące do polimeryzacji glikoproteidów śluzu, tworzenia się mostków dwusiarczkowych pomiędzy łańcuchami mukopolisacharydów śluzowych i do wzrostu lepkości śluzu (8).
Trzecia faza zakażenia związana jest już z nadkażeniem bakteryjnym i cechuje się obfitym naciekiem granulocytarnym i wytwarzaniem ropy. Nawet ta faza nie zawsze musi być leczona antybiotykiem.
ZASADY TERAPII OBJAWOWEJ ZAKAŻEŃ DRÓG ODDECHOWYCH
Gorączka jest niezwykle pożądanym sygnałem alarmowym. Jej spadek jest ponadto ważnym wskaźnikiem zdrowienia. Wydaje się jednak, że gorączka sama w sobie nie wywiera korzystnego działania na organizm, i poza nieprzyjemnymi odczuciami (dreszcze, bóle mięśniowe, uczucie rozbicia), odpowiedzialna jest za wzmożoną pracę serca (tachykardia), zwiększone zapotrzebowanie tlenowe (tachypnoe), dodatkowe obciążenie nerek, niekorzystny wpływ na o.u.n. (majaczenia, drgawki) i pośrednio zmniejszenie odporności (katabolizm i zmniejszona synteza przeciwciał).
Najszybszym i najprostszym sposobem obniżenia gorączki, często niestety źle tolerowanym, jest zastosowanie metod fizycznych, takich jak kąpiel w wodzie o temperaturze o 1-2°C niższej niż aktualna ciepłota ciała, przetarcie ciała gąbką z wodą, zawinięcie w mokry ręcznik, przyłożenie lodu na głowę lub w pachwiny. Podkreśla się, że zabiegi ochładzające powinny być poprzedzone (na 30-40 min) podaniem paracetamolu, aby przestawić termostat podwzgórzowy na niższy poziom, inaczej bowiem nie tyle obniżają one gorączkę co powodują dreszcze. Takie postępowanie należy traktować jako uzupełniające do działania antypiretyków, a nie jako leczenie z wyboru zdolne zastąpić leki przeciwgorączkowe.
Podstawowymi lekami przeciwgorączkowymi i zarazem przeciwbólowymi stosowanymi w codziennej praktyce są paracetamol i ibuprofen.
PARACETAMOL
Jest aktywnym metabolitem innych znanych, choć już niestosowanych, leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, acetanilidu i fenacetyny. Swoje działanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe wywiera szybko pokonując barierę krew-mózg (9), poprzez ośrodkowe hamowanie syntezy prostaglandyn (hamowanie indukcyjnej COX-3) we wzgórzu i podwzgórzu (10, 11). Być może przeciwbólowe działanie acetaminofenu wzmacniane jest poprzez jego hamujący wpływ na syntetazę NO w rdzeniu kręgowym. Nie działa on natomiast zupełnie na obwodzie w miejscu zapalenia.
Po podaniu doustnym wchłania się szybko i prawie całkowicie, a jego biodostępność oceniania jest na 80-90% (12, 13, 14). Wchłanialność jest lepsza przy pustym żołądku. Biodostępność paracetamolu po podaniu per rectum jest mniejsza i wynosi 62-88% (15). Maksymalne stężenie po podaniu doustnym obserwuje się na ogół między 30 a 90 min, a po podaniu doodbytniczym między 120 a 240 min! W 20-50% lek wiąże się z albuminami. Po dawce 10-15 mg/kg p.o. i 15-20 mg/kg per rectum uzyskuje się zwykle wymagane stężenie terapeutyczne wynoszące 10-20 mg/l.
Paracetamol jest inaktywowany w wątrobie głównie poprzez glukuronizację i sulfuryzację. Ok. 5% ulega przemianie w hepatotoksyczny N-acetyloimidochinon, który traci swoją toksyczność dzięki wiązaniu z cysteiną. Dlatego też glutation jest ostatnią barierą ochronną dla wątroby. Barierę taką, choć sztuczną, stanowi także N-acetylocetylocysteina. Stosunkowo znaczne bezpieczeństwo paracetamolu wynika z tego, że stężenie terapeutyczne we krwi jest blisko 6-10 razy mniejsze niż toksyczne! Paracetamol w 90-95% wydalany jest przez nerki (glukuronian, siarczan, postać niezmieniona), a w 5-10% przez wątrobę (cysteinian, merkaptopurynian).
Okres półtrwania zależy od wieku. U dorosłych wynosi 3-3,3 godz., u dzieci 1,5-4,5 godz., u noworodków 1,2-5 godz.
Dawkowanie. Powinno wynosić doustnie 10-15 mg/kg/dawkę (90 mg/kg/dobę dzieci, 60 mg/kg/dobę niemowlęta, 30-45 mg/kg/dobę noworodki), a doodbytniczo 20-30 mg/kg/dawkę (120 mg/kg/dobę). Najskuteczniej terapeutycznie działa stałe utrzymywanie odpowiedniego stężenia we krwi, stąd lepiej jest lek podawać regularnie co ok. 4 godz. niż doraźnie (cecha stosunkowo mało praktyczna – lek, który trzeba często podawać jest źle akceptowany zarówno przez dzieci jak i przez matki). Pierwsza dawka doustna może wynosić nawet 30 mg/dobę. U dorosłych:p.o. i p.r. 300-600 mg co 4 godz. Maksymalnie: 4 g/dobę.
Podkreślenia wymaga fakt, że paracetamol jako jeden z niewielu leków przeciwgorączkowych dopuszczony jest do stosowania u noworodków!
IBUPROFEN
Ibuprofen, jest pochodną kwasu propionowego i zaliczany jest do grupy niesteroiowych leków przeciwzapalnych. Jego działanie związane jest z hamowaniem cyklooksygenaz: konstytutywnej (COX-1) występującej w nerkach i w błonie śluzowej przewodu pokarmowego (zwłaszcza żołądka) oraz indukowalnej (COX-2 i COX-3) odpowiedzialnej za syntezę prozapalnych prostaglandyn w miejscu urazu lub zapalenia i w podwzgórzu (16). Dodatkowo jego centralne działanie przeciwbólowe polega na hamowaniu syntezy NO w obrębie rdzenia kręgowego (17, 18).
Działanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe zaznacza się wcześniej i po mniejszych dawkach niż wyraźne działanie przeciwzapalne (np. niezbędne w leczeniu schorzeń reumatycznych) (19). Po dawce 5 mg/kg/dawkę u niemowląt i małych dzieci i 200 mg/dawkę u dorosłych ujawnia się przeciwgorączkowe działanie ibuprofenu. Aby utrzymać odpowiednie stężenie leku we krwi dawkę tę należy powtarzać co ok. 6-8 godz. Dawka 10 mg/kg/dawkę u niemowląt i małych dzieci oraz 400 mg/dawkę u dorosłych pozwala uzyskać stężenie zapewniające działanie przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i nieznacznie przeciwzapalne, wystarczające jednak do złagodzenia objawów zapalenia towarzyszących infekcji. Dawkę taką należy powtarzać co 6-8 godz. Wyższe dawki pozwalają na uzyskanie pełnego efektu przeciwzapalnego, są jednak bardzo zbliżone do dawek toksycznych.
Ibuprofen bardzo szybko i w 95%, wchłania się z przewodu pokarmowego, głównie w jelicie cienkim i nieco gorzej w żołądku. Maksymalne stężenie lek osiąga w surowicy krwi w 1-2 godz. po przyjęciu tabletki i po godzinie od przyjęcia zawiesiny. Okres półtrwania wynosi ok. 2 godz.
Ibuprofen w 90-99% wiąże się z białkami osocza (albuminami). Ulega on metabolizacji w wątrobie (hydroksylacja, sprzęganie z kwasem glukuronowym) i w 90% wydalany jest przez nerki w postaci metabolitów sprzężonych i niesprzężonych oraz w postaci wolnej (ok. 10%). 10% wydziela się z żółcią.
Badania porównawcze wykazały równą (pojedyncze analizy) lub wyższą skuteczność ibuprofenu (liczne prace) w stosunku do paracetamolu zarówno w leczeniu przeciwgorączkowym jak i przeciwbólowym (20, 21, 22, 23, 24, 25). Bardzo ważną cechą ibuprofenu jest jego mała gastrotoksyczność (26, 27), przy dodatkowym istotnym walorze, w porównaniu do paracetamolu w postaci obwodowego działania przeciwzapalnego. Jego wybitnie mała gastrotoksyczność w stosunku do innych NLPZ oznacza, że hamuje on znacznie aktywniej COX-2 niż COX-1 (enzym chroniący błonę śluzową żołądka i nerki). Potwierdziły to u dzieci badania przeprowadzone przez Lesko i wsp., które na olbrzymim materiale wykazały, że krwawienia z przewodu pokarmowego, po krótkotrwałym przeciwbólowym i przeciwgorączkowym stosowaniu ibuprofenu, nie są częstsze niż po paracetamolu (28).
Dawkowanie. Przeciwbólowo i przeciwgorączkowo wystarcza dawka 5 mg/kg/dawkę co 6-8 godz. nie przekraczając 4 dawek na dobę. Przeciwgorączkowo, przeciwbólowo i łagodnie przeciwzapalnie podaje się 10 mg/kg/dawkę co 6-8 godz. nie przekraczając 2 dawek na dobę (maksymalnie lekarz może zlecić 3 dawki). U dorosłych: 200-400 mg co 4-6 godz.; maksymalnie: 1200 mg/dobę.
METODY LECZENIA WZMOŻONEJ SEKRECJI I OBTURACJI WYNIKAJĄCEJ Z OBRZĘKU
Niezwykle istotna w tej fazie zapalenia jest ekspozycja na chłodne, wilgotne powietrze, prowadząca do obkurczenia naczyń i zmniejszenia obrzęku bez negatywnego wpływu na ruch rzęsek i zagęszczanie wydzieliny obserwowane przy zastosowaniu a-sympatykotoników i antyhistaminików (29, 30). Naukowo udało się potwierdzić pozytywny wpływ chłodnego powietrza jedynie w ostrym podgłośniowym zapaleniu krtani (31).
Zmniejszenie sekrecji i obturacji można – w większości przypadków – uzyskać stosując leki miejscowo i ogólnie obkurczające naczynia krwionośne oraz leki hamujące sekrecję, a następnie leki upłynniające śluz. Leki obkurczające naczynia, czyli a-sympatykomimetyki zmniejszają głównie obrzęk, w mniejszym zaś stopniu hamują sekrecję. Natomiast leki hamujące układ parasympatyczny bezpośrednio hamują sekrecję. Spośród nich szerokie zastosowanie znalazły „stare” lub tzw. klasyczne leki przeciwhistaminowe wykazujące poza pożądanym działaniem blokującym receptory histaminowe oraz działaniem sedatywnym, także umiarkowane działanie antycholinergiczne.
Na świecie najczęściej stosowanymi lekami obkurczającymi są mniej lub bardziej wybiórcze a-sympatykomimetyki. Należą do nich pochodna adrenaliny – fenylefryna i pochodne efedryny: jej izomer pseudoefedryna i metabolit efedryny – fenylpropanolamina (norefedryna), stosowane doustnie oraz pochodne imidazolowe, wśród których najbardziej znane to ksylometazolina, oksymetazolina i nafazolina, stosowane jedynie miejscowo.
W Polsce wciąż jeszcze najczęściej używanym, choć nie najlepszym, a-sympatomimetykiem jest efedryna. Pobudza ona bowiem nie tylko a-receptory na obwodzie, ale także na drodze pośredniej a-receptory w o.u.n. To działanie odpowiedzialne jest za stany pobudzenia o.u.n. związane ze stosowaniem tego leku. Efedryna wywiera ponadto pobudzający wpływ na receptory b-1 w sercu (co wywoływać może tachykardię) oraz b-2 w oskrzelach (to działanie może być niekiedy korzystne). Dawkowanie doustne:3 mg/kg/dobę co 4-8 godz. Dawkowanie maksymalne u dorosłych 75 mg/dobę.
Nowsze a-stymulatory naczyniowe o działaniu ogólnym nie wywołują reakcji z tzw. odbicia czyli rhinitis medicamentosa, typowej dla leków miejscowo obkurczjących naczynia, takich jak fenylefryna i pochodne imidazolowe, natomiast z krwią docierają równomiernie do wszystkich zakamarków jamy nosowo-gardłowej. Dlatego współcześnie zasadą jest doustne, a nie donosowe, ich stosowanie (32, 33, 34). Nowe a-stymulatory nie pobudzają o.u.n. tak jak efedryna, ani nie wywołują sedacji związanej z ośrodkowym pobudzaniem receptorów a-2. Takie reakcje mogą natomiast powodować podawane miejscowo i w nadmiarze pochodne imidazolowe (oksymetazolina, ksylometazolina czy nafazolina). W dawkach obkurczających naczynia nowe a-stymulatory nie wpływają w sposób wyraźny na wzrost ciśnienia krwi (35, 36, 52, 53) związany z pobudzaniem receptorów a-2 na obwodzie. Nie wywierają one także żadnego lub tylko minimalny wpływ pobudzający na receptory b w sercu i oskrzelach (37, 38, 49, 50).
Psuedoefedryna
Ten stereoizomer efedryny jest silnym stymulatorem naczyniowych receptorów a-1 i a-2. Jej zaletą jest doskonałe wchłanianie z przewodu pokarmowego i krótki, szczególnie u dzieci, czas półtrwania. Nie jest ona jednak całkowicie pozbawiona stymulującego wpływu na mięsień sercowy i pobudzającego na o.u.n. i dlatego powinna być ostrożnie stosowana przede wszystkim u chorych z nadciśnieniem, chociaż u dzieci i dorosłych, stosowana w dawkach „odtykających” nie podnosi ciśnienia krwi (39, 40). Stosowana jest samodzielnie lub w połączeniu ze „starymi” i nowymi antyhistaminikami. Dawkowanie doustne:4 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych. Dawkowanie maksymalne u dorosłych: 30-60 mg/dawkę co 6-8 godz.
Norefedryna (fenylpropanolamina)
Jest wysokoselektywnym stymulatorem naczyniowych receptorów a-2 i wykazuje tylko śladowy wpływ na o.u.n. i serce, a w dawkach „odtykających” tj. stosowanych w zakażeniach dróg oddechowych (z.d.o.) nie podnosi ciśnienia krwi (35, 36, 41, 52, 53, 55). Dobrze i w przewidywalny sposób wchłania się z przewodu pokarmowego. Dawkowanie doustne: 4 mg/kg/dobę co 6 godz. Dawka maksymalna dla dorosłych: 150 mg/dobę. Bezpieczeństwo tego leku potwierdzono u dzieci w rzetelnie i prawidłowo przeprowadzonych badaniach (42).
Fenylefryna
Choć jest lekiem niemal idealnie selektywnym w stosunku do a-1 receptorów naczyniowych (bardzo słabo pobudza b-receptory oskrzelowe i nie działa kardiotropowo oraz na o.u.n.), to jednak stosunkowo słabo wchłania się z przewodu pokarmowego i w niemałym stopniu ulega dezaktywacji w wątrobie. Z tego powodu jej przydatność w leczeniu doustnym bywa kwestionowana. Zalecana jest dla dorosłych ze względu na swą wysoką wybiórczość, co zapewniać ma jej bezpieczne, ale niestety niekoniecznie skuteczne stosowanie (37, 35, 36, 41, 43). Dawkowanie doustne: 1 mg/kg/dobę co 4 godz. Maksymalna dawka dla dorosłych: 60 mg/dobę.
Ksylometazolina, nafazolina, oksymetazolina
Te pochodne imidazolowe są najczęściej stosowanymi lekami obkurczającymi naczynia o działaniu miejscowym. Stosowane w nadmiarze mogą jednak ujawnić swoje działanie na a-2 receptory w o.u.n. wywołując niekiedy głęboką sedację (zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci). Stąd stosowane powinny być ostrożnie, w odpowiednich dla wieku stężeniach oraz najrzadziej i najkrócej (3-4 dni) jak to tylko jest możliwe. Wszystkie te leki w większym lub mniejszym stopniu wykazują tzw. efekt z odbicia, czyli następujące po zwężeniu rozszerzenie naczyń. Zjawisko to określane jest mianem rhinitis medicamentosa i objawia się jeszcze większą niedrożnością nosa, niż to miało miejsce przed zastosowaniem leku (38). W chwili obecnej powinny być stosowane tylko wyjątkowo i jak najkrócej (44). Dawkowanie leków miejscowo obkurczających w zależności zawarto w tabeli 1.
Tabela 1. Dawkowanie leków miejscowo obkurczających w zależności od wieku.
LekWiekDawkowanie
KsylometazolinaNiemowlęta i dzieci0,05%1-2 kropli
2 ×/dobę (3-4 dni)
Nafazolina Dzieci 
Oksymetazolina Niemowlęta
Dzieci
Młodzież i dorośli
0,01%
0,025%
0,05%
1 kropla co 3-4 godz. (3-4 dni)
1 kropla co 3-4 godz. (3-4 dni)
1 kropla co 3-4 godz. (3-4 dni)
Rola histaminy jako mediatora zapalenia w zakażeniach dróg oddechowych jest przedmiotem kontrowersji. Wyniki jednych badań negują jej istotną rolę (45), inne natomiast podkreślają jej ważne znaczenie (46). Nie ulega natomiast wątpliwości, że w przebiegu zapalenia dochodzi do pobudzenia układu parasympatycznego, jak i układu NANC co objawia się hipersekrecją (47). Stąd patofizjologiczne uzasadnienie zastosowania klasycznych antyhistaminikow, których działanie parasympatykolityczne hamujące sekrecję, uzupełnia działanie a-sympatykotoników skierowane na obkurczanie naczyń. Co więcej sedatywne działanie tych leków niweluje, resztkowe co prawda, ale pobudzające o.u.n. działanie sympatykotoników. Dlatego od dawna w z.d.o. stosuje się połączenia a-sympatykotoników ze „starymi” antyhistaminikami. W tabeli 2 zestawiono dawkowanie antyhistaminików I generacji.
Tabela 2. Dawkowanie leków przeciwhistaminowych stosowanych w pierwszej fazie infekcji wirusowej (często w połączeniu z a-sympatykomimetykami).
NazwaDawkowanieUwagi
Antazolina
Etylenodiamina
P.o.
5-12 rż. 50 mg/dawkę 2-3 × dziennie
> 12 rż. 50-100 mg/dawkę 3 × dziennie
I.m.
5-7 rż. 25 mg/dobę
8-14 rż. 50 mg/dobę
15-18 rż. 100 mg/dobę
Amp. 100 mg/2 ml
Nie stosować przed 5 rż.
Działania uboczne: osłabienie, senność, niepokój, zaburzenia widzenia, biegunka, trudności w oddawaniu moczu, suchość w jamie ustnej
Klemastyna
Etanolamina
0,5-1 rż. 1-2,5 ml 2 × /dobę
1-3 rż. 2,5-5 ml 2 × /dobę
3-6 rż. 5 ml 2 × /dobę
5-12 rż. 7,5 ml 2 × /dobę
Syrop. 1 mg/10 ml
Działania uboczne: senność, spowolnienie, wymioty, biegunka, zaparcie, suchość w j. ustnej, (gorączka, drgawki, pobudzenie psychoruchowe - zwłaszcza u dzieci)
Karbinoksamina
Etanolamina
0,8 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach
Maks. 12-32 mg/dobę
Działanie uboczne: sedacja lub niekiedy pobudzenie
Występuje w preparacie złożonym
Difenhydramina
Etanolamina
Krople do oczu:
> 7 rż. 1-2 kropli 3-4 × dziennie
Krople do nosa:
> 7 rż. 1-3 kropli 3-4 × dziennie (3-4 dni!)
P.o. 5 mg/kg/dobę w 4 dawkach
Maks. 300 mg/dobę
Nie stosować przed 4 rokiem życia!
Krople oczne i donosowe zawierają dodatkowo nafazolinę - pamiętać o tzw. zjawisku z odbicia.
Nie ma w Polsce preparatów doustnych.
Prometazyna
Fenotiazyna
1 mg/kg/dobę
0,1 mg/kg/dawkę co 6h w ciągu dnia i 0,5 mg/dawkę wieczorem
Syrop: 1 mg/1ml
Działania uboczne: nadmierna senność, spowolnienie, zawroty głowy, drżenia, spadek ciśnienia.
U dzieci niekiedy pobudzenie, koszmary nocne, drgawki (obniżenie progu drgawkowego), objawy pozapiramidowe.
Stosować ostrożnie!
Bromfeniramina
Alkiloamina
< 6 rż. 0,5 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach
> 6 rż. 4 mg 3-4 × /dobę
Działania uboczne: sedacja, spowolnienie, zawroty głowy, zatrzymanie moczu, suchość w ustach, niekiedy pobudzenie, podwójne widzenie
Chlorfeniramina
Alkiloamina
0,35 mg/kg/dobę w 3-4 dawkachDziałania uboczne: sedacja, suchość w jamie ustnej, brak łaknienia, wymioty, rozdrażnienie
Dimetynden
Alkiloamina
P.o.
0,03-0,05 mg/kg/dawkę 3 × /dobę
I.v.
0,01 mg/kg do 2 × /dobę
Działania uboczne: nieznaczna sedacja i suchość w jamie ustnej
Dimetynden należący do pochodnych alkiloaminowych ze względu na swe nieznaczne działanie sedatywne i umiarkowane parasympatykolityczne – zajmuje miejsce pośrednie między starymi i nowymi antyhistaminikami.
Połączenie a-sympatykotoników ze „starymi” antyhistaminikamini niewątpliwie łagodzi dolegliwości spowodowane przekrwieniem, obrzękiem i hipersekrecją stąd dość powszechne stosowanie tych leków w medycynie północnoamerykańskiej i zachodnioeuropejskiej (48, 49, 50, 51, 52).
Podobny efekt terapeutyczny wykazano dla niesteroidowych leków przeciwzapalnych szczególnie w połączeniu z a-sympatykotonikami (53, 54).
Od leków tych oczekuje się, że poprzez udrożnienie naturalnych przewodów i ujść tj. trąbki słuchowej czy ujść z zatok zapobiegną zaleganiu wydzieliny śluzowej i przez to nadkażeniu bakteryjnemu i ewentualnie przyspieszą proces leczenia w przypadku wystąpienia nadkażenia bakteryjnego. Wykazano to do pewnego stopnia w odniesieniu do ostrego bakteryjnego zapalenia zatok u dorosłych (55), natomiast nie wykazano pozytywnego wpływu tych leków na przebieg ostrego zapalenia ucha środkowego (56), ani na szybsze ustąpienie wysięku w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego (57). Brak pozytywnego wpływu tych leków wykazany w cytowanych wyżej badaniach wynikać może ze zbyt długiego ich stosowania, co może prowadzić do upośledzenia ruchu rzęsek i nadmiernego zagęszczenia wydzieliny. Wynika stąd konieczność ograniczenia tego leczenia do 2-3 dni, dobrego nawodnienia pacjenta, nawilgocenia jego otoczenia i niezwłocznego włączenia mukokinetyków. To ograniczenie nie dotyczy stosowania fenspirydu, który wybiórczo blokując syntezę prostaglandyn w obrębie śluzówki dróg oddechowych, łączy w sobie zalety niesteroiowych leków przeciwzapalnych i leków przeciwhistaminowych nie zagęszczając wydzieliny i nie upośledzając ruchu rzęsek (58, 59, 60).
JAK W ŚWIETLE PRAKTYKI OPARTEJ NA WIARYGODNYCH I AKTUALNYCH PUBLIKACJACH WYGLĄDAJĄ PRZEDSTAWIONE WYŻEJ ZASADY LECZENIA UDRAŻNIAJĄCEGO I OSUSZAJĄCEGO DROGI ODDECHOWE?
Systematyczny przegląd piśmiennictwa dotyczącego stosowania antyhistaminików pierwszej generacji w przeziębieniu wykazał: brak wyraźnie korzystnych efektów na subiektywne i obiektywne objawy z jamy nosowej, przewagę objawów ubocznych (sedacja) nad korzyściami oraz tylko u dorosłych pozytywny efekt terapii skojarzonej (antyhistaminik z lekiem „odtykającym”) (61).
Systematyczny przegląd piśmiennictwa dotyczącego stosowania leków „odtykających”, działających ogólnie w przeziębieniu wykazał: korzystny ich efekt po doraźnym podaniu, ale brak takiego efektu w leczeniu przewlekłym u dorosłych oraz brak odpowiednich badań u dzieci (62).
Systematyczny przegląd piśmiennictwa dotyczący stosowania miejscowych leków „odtykajacych” w przeziębieniu wykazał korzystny ich efekt po doraźnym podaniu, ale brak takiego efektu w leczeniu przewlekłym u dorosłych oraz brak dobrych badań wskazujących na skuteczność takiej terapii lub jej brak u dzieci <12 rż. (63).
Systematyczny przegląd piśmiennictwa dotyczącego stosowania antyhistaminików i leków „odtykających” stosowanych w o.z.u.ś. razem i oddzielnie nie wykazał istotnych korzyści ani co do wczesnych, ani co do późnych efektów leczenia, a także jeśli chodzi o szybkość ustępowania objawów oraz co do zapobiegania nawrotom lub interwencji chirurgicznej (64).
Jeśli chodzi o skuteczność antyhistaminików w leczeniu o.z.u.ś to w badaniu z randomizacją i kontrolowanym placebo u dzieci od 3 mż. do 6 rż., (grupy po ok. 45 osób) opublikowanym w 2003 roku wykazano dłuższe utrzymywanie się wysięku w uchu środkowym jeśli antyhistaminik stosowano razem z antybiotykiem (przez 5 dni) (65).
LECZENIE PRZECIWKASZLOWE
Ten niezwykle męczący objaw zakażenia wirusowego jest wyrazem uszkodzenia nabłonka i związanego z tym odsłonięcia receptorów kaszlowych jak i ich chemicznego podrażnienia takimi mediatorami, jak substancja P (kinina), bradykinina czy tlenek azotu (NO).
Suchy kaszel, co wydaje się paradoksalne, jest zwykle szczególnie nasilony w fazie wzmożonej sekrecji, gdy obfita surowicza wydzielina spływa do zmienionych zapalnie gardła, krtani i tchawicy. Odpowiada to pierwszej, tzw. naczyniowej fazie zapalenia i towarzyszy innym objawom typowym dla tej fazy zapalenia (gorączka i ból, wzmożona sekrecja, obturacja i kaszel). Suchy kaszel po kilku dniach staje się gęsty (congested cough), a ten jeśli jest prawidłowo leczony (nawodnienie, nawilgocenie, leki mukolityczne) staje się kaszlem produktywnym z odkrztuszaniem śluzowej wydzieliny. Pojawienie się „gęstego kaszlu” powinno stanowić sygnał do zaprzestania stosowania leków przeciwkaszlowych, przeciwhistaminowych i zastosowania leków mukolitycznych i wykrztuśnych (30).
Ze względu na to, że kaszel jest ważnym mechanizmem obronnym z zasady nie powinien być tłumiony, a leczenie przeciwkaszlowe powinno być ograniczane do minimum, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci. Stosować je można tylko w przypadku kaszlu suchego, nieproduktywnego, niezwykle uporczywego i męczącego, utrudniającego karmienie, zaburzającego sen i przyjmowanie leków oraz wyczerpującego dziecko i otoczenie.
Leki przeciwkaszlowe dzielimy na działające centralnie i obwodowo. Leki działające centralnie dzielimy z kolei na narkotyczne potencjalnie mogące prowadzić do uzależnienia (kodeina) i pokrewne narkotykom, ale nieuzależniające (dekstrometorfan, lewoproksyfen, noskapina) i inne działające centralnie nie pokrewne narkotykom, będące pochodnymi kwasów organicznych (np. cytrynian butamiratu) (66).
Kodeina
Jest to klasyczny lek o działaniu przeciwkaszlowym. Należy do grupy leków narkotycznych, działających ośrodkowo. W zasadzie w ostrych infekcjach dróg oddechowych nie znajduje zastosowania, natomiast jest cennym uzupełnieniem paracetamolu na tzw. drugim szczeblu drabiny przeciwbólowej. Stosowanie kodeiny jest przeciwwskazane w z.d.o. u astmatyków, a także w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli. Lek ten często prowadzi do zaparć. Z tego powodu w swym działaniu przeciwkaszlowym jest wypierany przez dekstrometorfan. Dawkowanie doustne: 1-1,5 mg/kg/dobę co 6 godz.
W chwili obecnej w łagodzeniu suchego, męczącego kaszlu preferuje się leki o działaniu centralnym, nieprowadzące do uzależnienia i niepowodujące silnej depresji ośrodka oddechowego (67). W Polsce zarejestrowane są dwa takie leki: dekstrometorfan i kwas butamirowy. Leki o działaniu obwodowym są znacznie rzadziej używane. W USA dość popularny jest benzonatat – pochodna kwasu butyloaminobenzoesowego, a we Francji, Włoszech i w Niemczech, ze względu na bezpieczeństwo działania, lewodropropizyna (68).
Dekstrometorfan
Jest w chwili obecnej lekiem z wyboru w łagodzeniu suchego kaszlu spowodowanego zapaleniem gardła, krtani i tchawicy w pierwszej, naczyniowej czyli obrzękowo-wysiękowej fazie zapalenia. Jest on uznawany za lek bezpieczny i skuteczny już od ponad 10 lat (69) i nadal uważany za lek z wyboru w ostrych i przewlekłych zakażeniach dróg oddechowych (70, 71). Wywodzi się z leworfanu, związku o słabym działaniu narkotycznym i przeciwbólowym, który jednak dzięki izomeryzacji pozbawiony został zupełnie działania uzależniejącego. Początek działania obserwuje się po 10-30 minutach od podania, a działanie u dzieci utrzymuje się przez 6-9 godzin. W razie potrzeby można go podawać co 4 godziny, ale zaleca się go przede wszystkim przed nocą. Lek ten nie powinien być stosowany dłużej niż 3-4 dni, chyba że w przebiegu atypowego z.d.o. lub kokluszu suchy kaszel nabrał charakteru przewlekłego. Nie powinien natomiast być stosowany w mukowiscydozie u dzieci i w przewlekłym zapaleniu oskrzeli u dorosłych. Dawkowanie doustne: 1 mg/kg/dobę co 6-8 godz. Maksymalna dawka dla dorosłych: 120 mg/dobę.
Butamirat
Drugi skuteczny i bezpieczny lek przeciwkaszlowy dostępny w Polsce (72, 73, 74). Cytrynian butamiratu działa ośrodkowo, nie wykazuje jednak żadnego działania narkotycznego. Dobrze się wchłania osiągając szczytowe stężenie po 1,5 godz. po podaniu. Dawkowanie butamiratu przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Dawkowanie butamiratu w zależności od wieku.
WiekDawka (krople)
7-12 mż. 10 kropli / dawkę maks. 3 × /dobę
1-3 rż. 15 kropli / dawkę maks. 3 × /dobę
4-6 rż.5 ml / dawkę maks. 3 × /dobę
7-12 rż.10 ml / dawkę maks. 3 × /dobę
> 12 rż.15 ml / dawkę maks. 3 × /dobę
Działanie przeciwkaszlowe mają także tzw. stare antyhistaminiki wykazujące działanie sedatywne i parasympatykolityczne. Należą do nich przede wszystkim fenotiazyna, a także prometazyna, klemastyna i hydroksyzyna. Mogą być stosowane tylko w pierwszej fazie zakażenia, gdyż w drugiej sprzyjają zagęszczaniu śluzu i upośledzają transport rzęskowy. Nie powinny być łączone z typowymi lekami przeciwkaszlowymi.
ZAGĘSZCZENIE WYDZIELINY
Występuje ono w drugiej fazie zakażenia wirusowego. Zagęszczenie wydzieliny w zdecydowany sposób nasila obturację, a ta zaleganie śluzu w drogach oddechowych, co z kolei sprzyja nadkażeniu bakteryjnemu, ponieważ gęsty, lepki, zalegający śluz staje się doskonałą pożywką dla bakterii. Zagęszczenie śluzu wzmaga się na skutek nie tylko nieodpowiedniej pielęgnacji (m.in. zbyt gorące suche otoczenie, niedostateczna podaż płynów), ale także w wyniku zbyt długiego stosowanie leków pierwszej fazy zapalenia tj. a-sympatykomimetykow, a szczególnie antyhistaminików o działaniu parasympatykolitycznym.
Podstawowym sposobem rozrzedzania wydzieliny śluzowej jest prawidłowe nawodnienie chorego oraz nawilżenie powietrza oddechowego. W razie nudności i wymiotów należy zapewnić nawodnienie parenteralne (co wymagać może hospitalizacji). Decydującą rolę w upłynnianiu gęstej wydzieliny śluzowej odgrywa leczenie mukokinetyczne i mukolityczne oraz właściwy drenaż. Do grupy mukokinetyków (stymulatorów gruczołów oskrzelowych) zalicza się jodek potasu, guaifenezynę i emetynę, a do mukolitycznych (rozrzedzających lepką wydzielinę śluzową) mesnę, N-acetylocysteinę. Ambroksol i jego prekursor bromheksyna oraz karboksymetylcysteina są przede wszystkim mukokinetykami, nie są jednak pozbawione działania mukolitycznego, polegającego na rozcieńczaniu gęstego zalegającego śluzu rzadszą wydzieliną bogatą w sekrecyjne IgA, laktoferynę i lizozym. Powoduje to pobudzenie ruchu rzęsek i wzmaga miejscową obronność (75). Wykazano niedawno, że ambroksol stymuluje makrofagi dróg oddechowych do wydzielania „prozapalnej” cytokiny IL-12, która sprzyja różnicowaniu się limfocytów Th0 do rozwoju w kierunku limfocytów Th1 i dlatego jest bardzo ważnym promotorem odporności komórkowej (76). Udowodniono także, że ambroksol bezpośrednio moduluje przyczepność H. influenzae do nabłonka śluzówki gardła, co sprzyja oczyszczaniu się śluzówki z tego dronoustroju (77). Ambroksol nie tylko zmienia charakter wydzieliny i zwiększa jej zdolności bakteriostatyczne w II i III fazie zapalenia, ale w III fazie zwiększa także penetrację antybiotyków do wydzieliny ropnej (78, 79, 80). W badaniach z udziałem polskiego badacza udowodniono też antyoksydacyjne i przeciwzapalne działanie ambroksolu (81). Okazało się także, że ambroksol zmniejsza uwalnianie niektórych mediatorów zapalenia i cytokin (82, 83). U wcześniaków ambroksol przyspiesza dojrzewanie surfaktantu (84). Podobnie u dorosłych zwiększając produkcję fosfatydylcholiny przez pneumocyty II typu zmniejsza nadreaktywność oskrzeli (85).
Podobne właściwości terapeutyczne, chociaż w nieco innym mechanizmie wykazuje inny mukokinetyk – karboksymetylcysteina (SCMC), która aktywując enzym transferazę sialylową powoduje zwiększenie syntezy kwaśnych polianionowych sialomucyn bogatych w kwas N-acetylneuraminowy, co powoduje że wydzielany śluz jest bardziej płynny (86). SCMC także zmniejsza przyleganie bakterii do nabłonka śluzówki gardła co udowodniono w stosunku do Moraxella catarhalis (87) i wykazuje ona także właściwości przeciwzapalne (88). Ambroksol i karboksymetylcysteina znalazły zastosowanie nie tylko w ostrych z.d.o. ale i zaostrzeniach przewlekłych schorzeń dolnych dróg oddechowych.
Ambroksol i karboksymetylcysteina powinny znaleźć zastosowanie nie tylko w zakażeniach dolnych dróg oddechowych, ale także w schorzeniach górnych dróg oddechowych tj. zapaleniach ucha środkowego, przede wszystkim wysiękowym, i zapaleniach zatok. Wskazują na to wyniki badań klinicznych (89, 90, 91). Skuteczność ambroksolu w stanach zapalnych górnych dróg oddechowych potwierdzono, także w Polsce, wykazując, że lek ten przyspiesza procesy gojenia i regenerację uszkodzonego przez zakażenie nabłonka (92). Nie stwierdzono natomiast różnic w skuteczności obu mukokinetyków w mukowiscydozie (93).
Ambroksol
Jest metabolitem wątrobowym bromheksyny i jako taki działa szybciej i pewniej niż bromheksyna. Dawkowanie doustne: 1,2-4,0 mg/kg/dobę w 2-3 dawkach, przy czym ostatnia dawka, jak w przypadku wszystkich leków mukolitycznych i mukokinetycznych, nie powinna być podawana później niż o godz. 16-17. Preferowane godziny to 8, 12, 16 lub 8 i 16, tak aby nie pobudzać sekrecji w godzinach nocnych.
Bromheksyna
Ponieważ jest ona prekursorem ambroksolu jej właściwości, poza potrzebą metabolizacji w wątrobie, są identyczne z ambroksolem. Dawkowanie doustne przedstawia tabela 4.
Tabela 4. Dawkowanie doustne bromheksyny.
WiekDawkowanie
< 6 rż. 2 mg / dawkę 3 × /dobę
6-14 rż. 4 mg / dawkę 3 × /dobę
> 14 rż. 4-8 mg / dawkę 3 × /dobę
Karbocysteina
Podobnie jak ambroksol zmniejsza lepkość śluzu i zwiększa jego hydrofilność pobudzając gruczoły oskrzelowe do produkcji bardziej płynnej wydzieliny poprzez zwiększenie syntezy sialomucyn. Wykazuje także, tak jak ambroksol, działanie antyoksydacyjne i przeciwzapalne. Dawkowanie doustne: 20-30 mg/kg/dobę w trzech dawkach podzielonych; dorośli: 2,25 g/dobę w trzech dawkach podzielonych, przy czym ostatnia dawka jak w przypadku wszystkich leków mukolitycznych i mukokinetycznych nie powinna być podawana później niż o godz. 16-17, aby nie pobudzać sekrecji w godzinach nocnych. Preferowane godziny podawania 8 i 16.
Fenspiryd
Jest lekiem o szczególnych właściwościach łączących w sobie działanie typowe dla NLPZ, sympatykomimetyków i antyhistaminików, a także częściowo dla niektórych mukolityków, czyli właściwościach korzystnych w objawowym leczeniu infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych oraz ucha środkowego. Zmniejsza on wytwarzanie mediatorów zapalenia, takich jak serotonina, histamina, bradykinina, prostaglandyny, wolnych rodników oraz TNF-a. Poza tym jest antagonistą receptorów H-1. W tych mechanizmach zmniejsza on obrzęk i przekrwienie błony śluzowej oraz nadmierną sekrecję gruczołów śluzowych. Nie upośledza ruchu rzęsek i oczyszczania rzęskowego (94). Teoretycznie ze względu na wielokierunkowość działania możliwe są interakcje z NLPZ, antyhistaminikami, lekami uspokajającymi i opioidami. Dawkowanie doustne: <2 rż. 4 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych;> 2 rż. 60-120 mg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych.
PODGŁOŚNIOWE ZAPALENIE KRTANI
Na szczególną uwagę zasługuje postępowanie objawowe w przypadku podgłośniowego zapalenia krtani.
Według najnowszych danych opartych na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (EBM) można powiedzieć, że dobry i sprawdzony efekt doraźny daje nebulizacja adrenaliny w dawce 0,5 mg/kg w 2 ml 0,9% NaCl. Wykazano jednak, że u wielu dzieci objawy powracają po ok. 2 godz. Stąd wydaje się, że to doraźne działanie powinno być wzmocnione domięśniową lub doustną podażą deksametazonu w dawce 0,3-0,6 mg/kg jednorazowo, co znajduje potwierdzenie w jednym systematycznym przeglądzie piśmiennictwa, w którym wykazano addytywne działanie sterydów podawanych parenteralnie i adrenaliny w nebulizacji. Udowodniono także pozytywny wpływ chłodnego wilgotnego powietrza (95, 96).
Schematycznym podsumowaniem typowego przebiegu zakażenia dróg oddechowych i zaleceń dotyczących leczenia objawowego i przyczynowego jest rycina 2.
Ryc. 2. Typowy przebieg zakażenia dróg oddechowych i zalecenia dotyczące leczenia objawowego i przyczynowego.
Podsumowując można powiedzieć, że medycyna dysponuje szerokim wachlarzem, lepiej lub gorzej udowodnionych naukowo, metod objawowego leczenia zakażeń dróg oddechowych. Część z tych metod nie jest pozbawiona działań niepożądanych. Dlatego pamiętać należy, że większość infekcji wywołanych przez wirusy ma charakter samoograniczający się i do całej palety wymienionych sposobów farmakologicznego leczenia objawowego należy podchodzić z rezerwą i umiarem, aby uniknąć zbędnej polipragmazji. Ostrzegają przed tym również amerykańskie opracowania (97). Należy bowiem zawsze mieć na uwadze, że leczenie nie może być gorsze od samej choroby, zwłaszcza jeśli dowody kliniczne nie są dostatecznie przekonywujące.
Piśmiennictwo
1. Danysz A., Kwieciński A.: Przeziębienie i jego leczenie. Nowe Leki 1996, 2, 1-44. 2.Johnston S.L.: Cromolyns: treatment for the common cold. Clin. Exp. Allergy., 1996 Sep, 26(9), 989-94. 3.Naclerio R.M. et al.: Kinins are generated in experimental rhinovirus colds. J. Inf. Dis., 1988, 157, 133-145. 4.Johnston S.L.: Cromolyns: treatment for the common cold. Clin. Exp. Allergy., 1996 Sep, 26(9), 989-94. 5.Naclerio R.M. et al.: Is histamine responsible for the symptoms of rhinoviruses colds. A look at the inflammatory mediators following infection. Pediatr. Infec. Dis. J., 1988, 7, 219-222. 6.Immunologia. red. Jakóbisiak M., Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 1993. 7.Radzikowski A., Mrozińska M.: Paracetamol w zakażeniach dróg oddechowych u dzieci. Wydawnictwo Czelej, Lublin 1997. 8.Passali D., Zavattini G.: Multicenter study on the treatment of secretory otitis media with ambroxole. Respiration 1987, 51, suppl 1, 51-52. 9. Bannwarth B. et al.: The diffusion of paracetamol into the cerebrospinal fluid in humans. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1988, 36, 309. 10.Clark W.G., Alderdice M.T.: Inhibition of leucocytic pyrogen-induced fever by intracerebroventricular administration of salicylate and acetaminophen in the cat. Proc. Soc. Exp. Biol., 1972, 140, 339-403. 11.Flower R.J., Vane J.R.: The inhibition of prostaglandin synthesis in brain explains the antipyretic activity of paracetamol (4-acetomidophenol). Nature 1972, 240, 410-411. 12.Chiou W.L.: Estimation of hepatic first - passes effect of acetaminophen in humans after oral administration. J. Pharm. Sci., 1975, 64, 1734-1735. 13.Rawlings M.D. et al.: Pharmacokinetics of paracetamol (acetaminophen) after intravenous and oral administration. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1977, 11, 283-286. 14.Paulsen H., Kreilgard B.: Bioavailability of paracetamol after single oral and rectal administration. Archives of Pharmaceutical Chemistry Sciences Edition 1984, 12, 97-102. 15.Seidman P. et al.: Relative bioavailability of a paracetamol suppository. Eur. J. Pharmacol. 1980, 17, 465-468. 16.Vane J.R., Botting R.M.: Anti-inflammatory drugs and their mechanism of action. Inflamm. Res., 1998, Oct, 47 Suppl 2, S78-87. 17.Brune K. et al.: Differential analgesic effects of aspirin-like drugs. Drugs 1992; 44, supl. 5, 52-58. 18.Brune K.: Spinal cord effects of antipyretic analgesics. Drugs 1994, 47 Suppl. 5, 21-27. 19.Marriot S.C. et al.: A dose ranging study of ibuprofen suspension as an antipyretic. Arch. Dis. Child., 1991, 66(9), 1037-1041. 20. Walson P.D. et al.: Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children. Clin. Pharmacol. Ther., 1989, 46(1), 9-17. 21.Walson P.D. et al.: Comparison of multidose ibuprofen and acetaminophen therapy in febrile children. Am. J. Dis. Child., 1992, 146(5), 626-632. 22.Kaufmann R.E. et al.: Antipyretic efficacy of ibuprofen vs. actaminophen. Am. J. Dis. Child., 1992, 52(2), 181-189. 23.Autret E. et al.: Comparative efficacy and tolerance of ibuprofen syrup and acetaminophen syrup in children with pyrexia associated with infectious diseases and treated with antibiotics. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1994, 56(3), 197-201. 24.Esch van A. et al.: Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1995, 149(6), 632-637. 25.McIntyre J., Hull D.: Comparing efficacy and tolerability of ibuprofen and paracetamol in fever. Arch. Dis. Child., 1996, 74, 164-167. 26.Laneuville O. et al.: Differential inhibition of human prostaglandin endoperoxide synthases -1 and -2 by non-steroidal anti-inflammatory drugs. J. Pharmacol. Exp. Ther., 1994, 271(2), 927-934. 27.Henry D. et al.: Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroid anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996, 312, 1563-1566. 28.Lesko S.M., Mitchell A.A.: An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial. JAMA 1995, 273(12), 929-933. 29.Heneles L.: Selecting decongestants. Pharmacotherapy 1993, 13(6Pt 2), 129s-134s. 30. Swonger A.K., Matejski M.P.: Adrenergic and antiadrenerdic drugs. Rozdz. 29, 459-462 w Nursing Pharmacology, Second Edition, Lipincott Company Philadelfia USA, 1995. 31. Henry R.: Moist air in the treatment of laryngotracheitis. Arch. Dis. Child., 1983, 58, 577. 32.Chaplin S.: Adverse reactions to sympathomimetics in cold remedies. Adverse Drug Reaction Bulletin 1984, 107, 517-567. 33.Whitehouse A.: Should sympathomimetics be available over the counter. BMI 987, 294, 1308. 34.Radzikowski A.: Leczenie odtykające i osuszające w praktyce lekarza rodzinnego. Zastosowanie alfa-sympatykomimetyków i antyhistaminików. Polska Medycyna Rodzinna 2000, 2, 348-351. 35.Chaplin S.: Adverse reactions to sympathomimetics in cold remedies. Adverse Drug Reaction Bulletin 1984, 107, 517-567. 36.Whitehouse A.: Should sympathomimetics be available over the counter. BMI 987, 294, 1308. 37.Heneles L.: Selecting decongestants. Pharmacotherapy 1993, 13(6Pt 2) 129s-134s. 38.Swonger A.K., Matejski M.P.: Adrenergic and antiadrenerdic drugs. Rozdz. 29, 459-462 w Nursing Pharmacology, Second Edition, Lipincott Company Philadelfia USA 1995. 39.Kanfer I., Dowse R.,Vuma V.: Pharmacokinetics of oral decongestants. Pharmacotherapy 1993, 13(6Pt2), 116S-128S. 40. Simons F.E., Gu X., Watson W. et al.: Pharmacokinetics of the orally administered decongestants pseudoephedrine and phenylpropanolamine in children. J. Pediatr., 1996, 129, 729-34. 41.Kanfer I., Dowse R., Vuma V.: Pharmacokinetics of oral decongestants. Pharmacotherapy 1993, 13(6Pt2), 116S-128S. 42.Huber H. et al.: Separate print: Efficacy and safety of Rhinopront syrup in acute rhinitis. Der Kassernartz. Deutsches Arzte Magazin 1994. 43.Radzikowski A.: Leczenie odtykające i osuszające w praktyce lekarza rodzinnego. Zastosowanie alfa-sympatykomimetyków i antyhistaminików. Polska Medycyna Rodzinna 2000, 2, 348-351. 44.Stride R.D.: Nasal decongestant therapy. Br. J. Clin. Pract., 1967 Nov 11, 21(11), 541-8. 45. Naclerio R.M. et al.: Is histamine responsible for the symptoms of rhinovirus colds? A look at the inflammatory mediators following infection. Pediatr. Infect. Dis. J., 1988, 7, 76-82. 46.Chonmaitree T. et al.: Virus and bacteria enhance histamine production in middle ear fluids of children with acute otitis media 1994, 169, 1265-70. 47. Paczwa P.: Humoralne i nerwowe mechanizmy zapalenia w obrębie dróg oddechowych. Probl. Laryngol. w Codziennej Praktyce Lek., 1998, 10, 2-7. 48.Fireman P.: Pathophysiology and pharmacotherapy of common upper respiratory diseases. Pharmacotherapy 1993, 13, 101S-109S. 49.Eccles R. et al.: A clinical study to evaluate the efficacy of the antihistamine doxylamine succinate in the relief of runny nose and sneezing associated with upper respiratory tract. J. Pharm. Pharmacol., 1995, 47, 990-993. 50.Howard Jr J.C. et al.: Effectivness of antihistamines in the symptomatic management of the common cold. JAMA 1979, 242, 2414-7. 51.Lebacq E. et al.: Exploratory study of the decongestive effect of Rhinopront syrup in adults and in children with acute rhinitis. Clinical trials and Meta-analysis 1994, 29, 113-124. 52. Gwaltney Jr J.M. et al.: Randomised controlled trial of clemastine fumarate for treatment of experimental rhinovirus colds. Clin. Infect. Dis., 1996, 22, 656-62. 53.Sperber S.J. et al.: Effects of naproxen on experimental rhinovirus colds: a randomised double blind, controlled trials. Ann. Intern. Med., 1992, 117, 37-41. 54Sperber SJ., Sorrentino JV., Riker DK i wsp.: Evaluation of an alpha agonist alone and in combination with a nonsteroidal antiinflammatory agent in the treatment of experimental rhinovirus colds. Bull. N. Y. Acad. Med., 1989, 65, 145-60. 55.Brook I. et al.: Medical management of acute bacterial sinusitis. Recomendation of a Clinical Advisory Committee on Pediatric and Adult sinusitis. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2000, 109, 2-20. 56.Shnore S.K.: Are antihistamine-decongestants of value in the treatment of acute otitis media in children? J. Farm. Pract., 1986, 22, 39-43. 57. Mandell E.M.: Efficacy of amoxicilline with and without decongestant-antihistaminic for otitis media with effusion in children. Results of double blind randomised trial. N. Eng. J. Med., 1987, 316, 432-37. 58.Oliveri D., Del Donno M.: Fenspirid improves mucociliary transport. Journal Int. Med., 1987, 96, 395-398. 59.Cunha F.Q. et al.: Blockade by fenspiride of endotoxin-induced neutrophil migration in the rat. European Journal of Pharmacology 1993, 238, 47-52. 60.Siwińska-Gołębiowska. i wsp.: Lecznicze działanie fenspirydu (preparatu Eurespal) u dzieci chorych na ostre zapalenie dróg oddechowych. Pediatria Polska 1999, 74, 905-913. 61.De Sutter A.I.M. et al.: Antihistamines for the common cold. The Cochrane Library, Issue 3, 2003. 62.Taverner D. et al.: Nasal decongestants for the common cold. The Cochrane Library, Issue 4, 2001. 63.Taverner D. et al.: Nasal decongestants for the common cold. The Cochrane Library, Issue 3, 2003. 64. Flynn C.A. et al.: Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. The Cochrane Library, Issue 3, 2003. 65.Chonmaitree T. et al.: A randomised, placebo-controlled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J. Pediatr., 2003, 143, 377-385. 66.Silverstone T.: Coughs and colds: advising on what to take. Prof. Care. Mother. Child., 1997, 7, 13-16. 67.Silverstone T.: Coughs and colds: advising on what to take. Prof. Care. Mother. Child., 1997, 7, 13-16. 68.Luporini G. et al.: Efficacy and safety of levodropropizine and dihydrocodeine on nonproductive cough in primary and metastatic lung cancer. Eur. Respir. J., 1998, 12, 97-101. 69.Karttunen P. et al.: Antitussive effect of dekstromethorphan and dekstroethorphan-salbutamol combination in healthy volunteers with artificially induced cough. Respiration 1987, 52, 49-53. 70.Lee P.C.L., Jawad M.S., Eccles R.: Antitussive efficacy of dextromethorphan in cough associated respiratory tract infection. J. Pharm. Pharmacol., 2000, 52, 1137-42. 71.Yernault J.C.: Chronic cough. Rev. Med. Brux., 1999, 20, A305-6. 72.Kimura E.T., Iwamoto H.K.: Pharmacological activities of butamirate citrate an antitussive agent, and its metabolic products. Abbot Lab Corp. Research Development. North Chicago, USA Report 24.6.1972. 73.Tavernier H.: Evaluation of parenteral antitussive in bronchographies (double blind clinical trial with butamiratr citrate) Boerhaaave Hospital, Harolvik Netherlands Report 8.1978. 74.Djurić B.,Swecen N: A double -blind comparative study of antitussive effects Sinecodvs Cxodilek. Istitute of Lung diseases and Tuberculosis Sreniuska Kamenisca, Report 1987. 75.Houben J.J.G., Van Rossum J.M.: Drug targeting by means of combination therapy: bromhexine increases antibiotic penetration in the upper and lower respiratory tract. J. Drug. Therapy., 1992, 17, 213-218. 76.Masayuki Aihara et al.: Effects of N-Ascetylcysteine and Ambroxol on the ptoduction of IL-12 and IL10 in Human Alveolar Macrophages. Respiration 2000, 67, 662-671. 77.Ndour C.T. et al.: Modulating effect of mucoregulating drugs on the attachment of Haemophilus influenzae. Microb. Pathog., 2001, 30, 121-7. 78.Principi N. et al.: Possibility of interaction among antibiotics and mucoliytics in children. Int. J. Clin. Pharmacol. Res., 1986, 6, 396-372. 79. Gen´e R. et al.: Influence of ambroxol on amoxicillin levels in bronchoalveolar lavage fluid. Arzneimittelforschung 1987, 37, 967-968. 80.Fraschini F. et al.: Effects of a mucolithics on the bio availability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases. Curr. Ther. Res., 1988, 43, 734-42. 81. Gillissen A., Nowak D.: Characterisation on N-acetylcysteine and ambroxol in antioxidant therapy. Resp. Med., 1998, 92, 609-23. 82.Pfeifer S. et al.: Reduction of cytokine release of blood and bronchoalveolar mononuclear cells by ambroxol. Eur. J. Mesd. Res., 1997, 2, 129-32. 83.Gibbs B.F. et al.: Ambroxol inhibits the release of histamin, leukotrienes and cytokines from human leucocytes and mast cells. Inflamm. Res., 1999, 48, 86-93. 84.Schmalish G. et al.: Changes in pulmonary function in preterm infants recovering from RDS following early treatmrntwith ambroxol; results of a randomised trial. Pediatr. Pulmonol., 1999, 27, 104-112. 85.Melillo., Cocco G.: Ambroksol decreases bronchial hyperactivity. Eur. J. Resp. Dis., 1986, 69, 316-20. 86.Berry C.N.: Effects of SCMC on pulmonary sialyl transferase activity in vitro, healthy and in SO2 induced bronchitis in rats. Fundam. Clin. Pharmacol., 1992, 6, 29-35. 87.Zheng C.H. et al.: The effects of S-carboxymethylcysteine and N-acetylcysteine on the adherence of Moraxella catarrhalis to human pharyngeal epithelial cells. Microbiol. Immunol., 1999, 43, 107-13. 88.Asti C. et al.: Effectivness of carbocysteine lysine salt on airway function; models of airway inflammation and hyperresponsiveness. Pharmacol. Res., 1995, 31, 387-92. 89.Passali D., Zavattini G.: Multicenter Study on the treatment of Secretory Otitis media with Ambroxol. Respiraton., 1987, 51, Suppl 1, 52-59. 90. Pignataro O. et al.: Otitis with effusion and S-carboksymetylcysteine and /or its lysine salt: a critical overviev. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1996, 35, 231-241. 91.Sugiura Y. et al.: Improvement of mucosal pathology of the sinuses after exposure to sulfur dioxide by nebulisation of S-carboxymethylcysteine. Acta Otolaryngol. Suppl., (Stockh)1997, 531, 10-16. 92.Szmeja Z. i wsp.: Zastosowanie preparatu mukolitycznego (Mukosolwan) w wybranych schorzeniach górnych dróg oddechowych. Otolaryngologia Polska 1997, 51, 480-6. 93.Caramia G. et al.: The management of cystic fibrosis with carbocysteine lysine salt: single blind comparative study with ambroxol hydrochloride. I. Int. Med. Res., 1995, 23, 284-93. 94.Oliveri D., Del Donno M.: Fenspirid improves mucociliary transport. Journal Int. Med., 1987, 96, 395-398. 95.Kaditis A.G.,Wald E.R.: Viralcroup: current diagnosis and treatment. Ped. Infect. Dis. J., 1998, 17, 827-835. 96.Osmond M., Evans D.: Croup Child Health. Clinical Evidence 2000, 4, 206-216. 97.Cahalin L.P., Sadowsky H.S.: Pulmonary medications. Phys. Ther., 1995, 75, 397-414.
Medycyna Rodzinna 6/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna