© Borgis - Medycyna Rodzinna 6/2004, s. 291-296
Katarzyna Sikorska-Siudek
Rozpoznawanie i leczenie ostrych zakażeń układu moczowego w praktyce lekarza rodzinnego
Acute urinary tract infections in family doctor practice – diagnosis and management
z Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Kazimierz A. Wardyn
Summary
Urinary tract infections are frequent cause of clinic visits. This kind of infection is common among healthy, sexually active young women. Course of disease is benign without long-term medical sequel among them. Urinary tract infections among children, older women or men are more complicated and mostly require detailed diagnosis. The basic information about etiology, patophysiology and treatment are presented in this article. The schemes of therapeutic management were collected on the basis of current guidelines.
Zakażenia układu moczowego (ZUM) są jedną z najczęstszych chorób z jakimi spotyka się lekarz rodzinny. Szacuje się, że około 40-50% dorosłych kobiet przebyło co najmniej jeden epizod ostrego zapalenia pęcherza moczowego (6). Częstość występowania ZUM zależy od wieku i płci badanej populacji. W pierwszych tygodniach życia chłopcy chorują częściej niż dziewczynki, co jest wynikiem częstszego występowania w tej grupie wad wrodzonych układu moczowego. Wśród dzieci w wieku przedszkolnym proporcje te odwracają się, a w populacji osób dorosłych kobiety chorują znacznie częściej niż ich rówieśnicy płci męskiej (2). U co czwartej kobiety, która przebyła ZUM infekcja będzie nawracać.
Zakażenia układu moczowego dzieli się na powikłane i niepowikłane. O niepowikłanym ZUM mówimy wówczas gdy infekcja przebiega w prawidłowych drogach moczowych przy nieutrudnionym odpływie moczu i nie była poprzedzona instrumentacją na drogach moczowych. Zakażenie powikłane dotyczy osób z czynnościowymi lub anatomicznymi nieprawidłowościami układu moczowego. Do najczęstszych czynników wikłających należą kamica, refluks pęcherzowo-moczowodowy, nefropatia cukrzycowa i poanalgetyczna, założony na stałe cewnik czy pęcherz neurogenny. ZUM dzieli się także ze względu na umiejscowienie infekcji na zakażenia górnego i dolnego odcinka dróg moczowych. Nawracające i przewlekające się infekcje górnych dróg moczowych mogą prowadzić do uszkodzenia nerek. Rozróżnienie pęcherzowego i nerkowego zakażenia ma decydujące znaczenie w podjęciu właściwej strategii leczenia.
W warunkach fizjologicznych mocz jest jałowy. W diagnostyce ZUM wprowadzono pojęcie znamiennej bakteriurii (Kass), które pozwala rozróżnić zakażenie i zanieczyszczenie próbki moczu pobranej do badania. Znamienna bakteriuria jest wówczas gdy w próbce prawidłowo pobranego moczu stwierdza się>=105 kolonii na mililitr u osób dorosłych i>=104 u dzieci. W przypadku stwierdzenia w prawidłowo pobranej próbce moczu pałeczki ropy błękitnej należy rozpoznać zakażenia układu moczowego bez względu na wielkość bakteriurii (13). Przy rozpoznaniu objawowego ZUM wskaźnik 105 traci na wartości. Obserwacje poczynione przez Kunin i Arav-Boger pozwalają przypuszczać, że bakteriomocz o mianie mniejszym od 105 może być wczesną fazą ZUM (1, 6, 8, 9). Objawy u tych chorych pochodzą z przejściowej kolonizacji pęcherza moczowego jednak mechanizmy obronne organizmu i właściwości urodynamiczne nie pozwalają na namnożenie się bakterii w takiej ilości jak u osób z objawową znamienną bakteriurią. Zmniejszona liczba bakterii w mililitrze moczu może być wynikiem dużej diurezy w następstwie zwiększonej podaży płynów. W niektórych przypadkach np. w infekcji Staphylococcus saprophyticus małe miano bakterii może być skutkiem ich wolnego namnażania. Stąd obecnie za znamienną bakteriurię u kobiet z objawami klinicznymi ZUM uważa się miano>=102 E.coli w mililitrze jałowo pobranego moczu lub 105 patogenów na mililitr innych niż E.coli. U mężczyzn z objawami ZUM liczba103 bakterii w mililitrze moczu jest uznawana za znamienną bakteriurię (2, 9, 6).
Problemem w diagnostyce ZUM jest zanieczyszczenie próbki moczu. Należy je podejrzewać wówczas gdy w posiewach moczu stwierdza się obecność różnych bakterii lub ich małą ilość. Jeśli w posiewach moczu stwierdza się bakterie tlenowe, Corynobacterium spp.czy pałeczki kwasu mlekowego to badana próbka jest najprawdopodobniej zanieczyszczona bakteriami pochodzącymi z cewki moczowej i z pochwy (9). Infekcje florą mieszaną zdarzają się przede wszystkim u chorych na ZUM powikłane kamicą nerkową, ropniami nerek, pęcherzem neurogennym, u chorych z założonym przewlekle cewnikiem czy u pacjentów z przetoką pęcherzowo-odbytniczą.
Do badania pobiera się próbkę pierwszego porannego moczu, w którym miano bakterii jest zwykle największe w ciągu doby. Istotne jest pobranie moczu ze środkowego strumienia po uprzednim oczyszczeniu przedsionka pochwy wodą lub solą fizjologiczną. Stosowanie do tego celu mydła lub środków odkażających może powodować zmniejszenie miana bakterii i zafałszowanie wyników. Posiew i badanie ogólne moczu należy wykonać możliwie jak najszybciej od momentu pobrania. Jeśli wykonanie badania nie jest możliwe w ciągu dwóch godzin, próbkę należy przechować w temperaturze 4 stopni maksymalnie 48 godzin.
ETIOLOGIA
Przyczyną około 80% ostrych, niepowikłanych infekcji dróg moczowych jest Esherichia coli, w mniejszym stopniu Klebsiella, Proteus, Enterobacter. W zakażeniach towarzyszących kamicy, niedrożności dróg moczowych, po zabiegach urologicznych i u chorych hospitalizowanych często spotyka się jako czynnik etiologiczny Serratię, Proteus, Enterobacter (pałeczki Gram-ujemne), Enterococcus faecalis czy Staphylococcus aureus (pałeczki Gram-dodatnie).
U mężczyzn czynnikiem etiologicznym ZUM, rzadziej niż w przypadku kobiet, jest E.coli. Związane jest to z częstszym występowaniem nieprawidłowości w układzie moczowym u płci męskiej. U osób z kamicą dróg moczowych za 80% infekcji odpowiedzialny jest Proteus mirabilis, i w mniejszym stopniu Proteus vulgaris. Patogeneza kamicy związana jest z bakteriami tworzącymi ureazę. Należą do nich ww. Proteus oraz Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas, Klebsiella i Ureplasma urealyticum.
Gram-dodatnie ziarniniaki stanowią znacznie rzadszą przyczynę ZUM niż E.coli. U kobiet około10-15% infekcji jest wywoływanych przez Staphylococcus saprophyticus oraz nowobiocynooporny i koagulozo-ujemny gronkowiec.
U około jednej trzeciej kobiet z objawami infekcji dróg moczowych nie stwierdza się znamiennej liczby bakterii w badaniu moczu lub posiewy moczu są całkowicie jałowe. Stan taki określa się mianem zespołu cewkowego. U większości z tych pacjentek stwierdza się leukocyturię, a w posiewach moczu obecność 102-104 bakterii w mililitrze. Najczęstszymi patogenami są E.coli, S.saprophyticus, Klebsiella, Proteus. Zespół cewkowy może rozwijać się bez uchwytnej przyczyny, często występuje w kilka godzin po stosunku płciowym.
Uważa się, że aktywność seksualna młodych kobiet odgrywa znaczącą rolę w patogenezie ZUM (5, 12, 13).
W przypadku infekcji z jałowym ropomoczem zawsze należy brać pod uwagę infekcje przenoszone drogą płciową – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex. Chlamydie sa główną przyczyną zapalenia gruczołu krokowego, najądrza i nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej u młodych, aktywnych seksualnie mężczyzn. U chorych przewlekle cewnikowanych lub leczonych immunosupresyjnie czy poddawanych antybiotykoterapii czasami dochodzi do rozwoju ZUM wywołanego Candida lub innymi gatunkami grzybów. Obecność ropomoczu bez bakteriurii może występować w niezakaźnych chorobach urologicznych, takich jak kamica układu moczowego, nieprawidłowości anatomiczne, wapnica nerek, refluks pęcherzowo-moczowodowy, zapalenie miąższu nerki lub choroby przebiegające z tworzeniem torbieli (9).
PATOGENEZA
W warunkach fizjologicznych końcowy odcinek cewki moczowej oraz zewnętrzne ujście pochwy kolonizowane są przez bakterie nieuropatogenne (maczugowce niebłonicze, paciorkowce, pałeczki kwasu mlekowego, gronkowce). Wykazano, że u kobiet z nawracającymi infekcjami dróg moczowych kolonizacja okołocewkowa bakteriami uropatogennymi poprzedza wystąpienie ZUM. Do kolonizacji pałeczkami Gram-ujemnymi wymienionych narządów predysponują zaburzenia w składzie fizjologicznej flory bakteryjnej wywołane przez antybiotykoterapię, współistnienie zakażenia innych narządów płciowych, stosowanie środków antykoncepcyjnych (środki plemnikobójcze, krążki wewnątrzmaciczne) (5, 9, 12). Pod uwagę bierze się również predyspozycje genetyczne kobiet z nawracającymi ZUM (zmienione pH pochwy, zmniejszona produkcja miejscowych przeciwciał, większa dostępność receptorów komórkowych dla adhezyn bakteryjnych) oraz wirulencja bakterii. Większość szczepów E.coli wywołujących infekcje należą do serotypów O, K, H produkujących hemolizynę. Pierwszym etapem decydującym o wystąpieniu infekcji jest przyleganie bakterii do komórek nabłonka dróg moczowych. Zdolności adhezyjne E.coli uwarunkowane są obecnością na ich powierzchni fimbrii. Rozpoznano dwa rodzaje fimbrii E.coli typ I i typ II (fimbrie P). Za zjawisko adhezji odpowiedzialny jest typ II, dla którego receptorem są glikolipidy obecne w nabłonku dróg moczowych.
W zapobieganiu infekcjom dróg moczowych ogromną rolę odgrywają mechanizmy obronne gospodarza. Należą do nich: kwaśny odczyn moczu i pochwy, prawidłowa okołocewkowa flora bakteryjna, czynniki przeciwbakteryjne gruczołu krokowego, warstwa mukopolisacharydów powlekająca nabłonek pęcherza moczowego, mechanizm opróżniania pęcherza moczowego, przeciwciała IgA w drogach moczowych i w osoczu. Działanie ochronne dodatkowo wywierają rozpuszczalne w wodzie antygeny głównych grup krwi A, B, 0 oraz wydzielane przez komórki nabłonka pęcherza moczowego kwasy organiczne, IgA i lizozym. Przed zasiedleniem okolicy narządów płciowych przez patogenne szczepy E.coli chroni prawidłowa flora pochwy. Pałeczki kwasu mlekowego wytwarzają kwaśne środowisko, które zapobiega przyleganiu E.coli do nabłonka. Na ilość kolonizujących pochwę pałeczek okrężnicy wpływ mają hormony, co jest związane z cyklem miesiączkowym. Niedobór estrogenów u kobiet po menopauzie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji dróg moczowych (3).
Częste i całkowite opróżnianie pęcherza moczowego jest ważnym elementem w zapobieganiu ZUM. Przetrzymywanie moczu w pęcherzu oraz nieprawidłowe nawyki higieniczne sprzyjają rozwojowi infekcji. Zaleganie moczu w pęcherzu często jest skutkiem przeszkody w jego swobodnym odpływie. Guz, kamień, lub przerost gruczołu krokowego zmniejszają efektywność wypłukiwania i ułatwiają namnażanie się bakterii. ZUM powikłane niedrożnością dróg moczowych może prowadzić do szybkiego niszczenia tkanki nerkowej. Po wyleczeniu zakażenia istotne jest usunięcie przeszkody.
Ciąża
Ze względu na rozszerzenie dróg moczowych i zmniejszenie przepływu moczu ciąża jest fizjologicznym stanem zwiększającym ryzyko ZUM. Zakażenie wykrywa się u 2 do 8% ciężarnych. Zmniejszenie napięcia mięśniówki układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodów, zmniejszenie ich perystaltyki oraz okresowa niewydolność zastawek pęcherzowo-cewkowych sprzyjają kolonizacji bakteryjnej.
U ponad 20% kobiet z bezobjawową bakteriurią dochodzi do rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w II lub III trymestrze ciąży. Infekcje dróg moczowych u kobiet ciężarnych mogą być przyczyną zwiększonej liczby porodów przedwczesnych, wzrostu śmiertelności noworodków i niskiej masy urodzeniowej płodu.
Refluks pęcherzowo-moczowodowy
Przedostawaniu się bakterii z pęcherza moczowego do górnego odcinka dróg moczowych sprzyjają nieprawidłowości anatomiczne połączeń pęcherzowo-moczowodowych. Podczas mikcji lub wzrostu ciśnienia w pęcherzu moczowym może dojść do odpływu moczu do moczowodów i do miedniczek nerkowych. Objaw ten często występuje u dzieci z nieprawidłowościami w budowie dróg moczowych (nieprawidłowości w przebiegu lub unerwieniu podśluzówkowego odcinka moczowodu w ścianie pęcherza), także u dzieci z prawidłową budową dróg moczowych ale w trakcie ich infekcji. W drugim przypadku objaw ten ustępuje po zlikwidowaniu stanu zapalnego.
Drobnoustroje, które migrują do moczowodów i miedniczek nerkowych mogą wywołać pyelitis, a także pyelonephritis.
Refluks pęcherzowo-moczowodowy jest głównym czynnikiem ryzyka ZUM u dzieci. Wśród dzieci z nawracającymi infekcjami dróg moczowych prawie 40% wykazuje odpływy pęcherzowo-moczowodowe (3). ZUM w pierwszym roku życia lub infekcja przebiegająca z ogólnymi objawami zakażenia u dzieci w każdym wieku jest wskazaniem do wykonania cystouretrografii mikcyjnej. U części dzieci odpływy pęcherzowo-moczowodowe niewielkiego stopnia ustępują samoistnie wraz z wiekiem. Jednak w przypadkach refluksów większego stopnia, szczególnie współistniejąch z zakażeniem, może dojść do nefropatii refluksowej (15).
Neurogenne zaburzenia funkcji pęcherza moczowego
U pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi (cukrzyca, stwardnienie rozsiane, urazy rdzenia kręgowego, wiąd rdzenia) dochodzi do zaburzeń unerwienia pęcherza moczowego i zastoju moczu. Dodatkowo są to często pacjenci z założonym cewnikiem Foley´a co sprzyja rozwojowi infekcji. W przypadku pacjentów unieruchomionych dochodzi do demineralizacji, co powoduje wystąpienie hiperkalciurii i tworzenie kamieni w drogach moczowych.
OBRAZ KLINICZNY
Bakteriuria bezobjawowa
Jest to termin określający występowanie 105 lub więcej bakterii tego samego gatunku w mililitrze moczu przy braku objawów ZUM, lub powyżej 104 dla zakażenia S.saprophyticus lub Candida spp. Występuje ona znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem u obu płci. Częstszemu występowaniu bakteriurii bezobjawowej wśród kobiet starszych (występuje ona u 10% kobiet powyżej 65 roku życia) sprzyja niedobór estrogenów i pałeczek kwasu mlekowego po menopauzie (3, 7, 9). Bakteriuria bezobjawowa jest rzadka we wczesnym dzieciństwie, dotyczy głównie dzieci z wadami anatomicznymi. Wykrywana jest często przypadkowo dla wyjaśnienia zmian stwierdzonych w rutynowym badaniu ogólnym moczu.
Zakażenia dolnego odcinka układu moczowego
Zapalenie cewki moczowej
U około 30% kobiet z występującymi objawami dyzurycznymi, częstomoczem i ropomoczem nie stwierdza się w badaniu bakteriologicznym bakterii w moczu. Pacjentki te reprezentują opisany powyżej zespół cewkowy (2). W przypadku niektórych kobiet z jałowym ropomoczem i objawami infekcji dróg moczowych należy brać pod uwagę patogeny przenoszone drogą płciową – C.trachomatis, N.gonorrhoeae. Dotyczy to szczególnie pacjentek u których objawy narastają powoli i trwają powyżej 7 dni. Nie stwierdza się u nich krwiomoczu i bólu w okolicy nadłonowej, natomiast może współwystępować zapalenie szyjki macicy. W wywiadzie przeprowadzonym u tych chorych często stwierdza się niedawną zmianę partnera seksualnego.
W przypadku pacjentek, u których występuje znacznego stopnia hematuria, ból w okolicy nadłonowej, początek choroby jest gwałtowny, rozwój dolegliwości nie przekracza 3 dni wysoce prawdopodobne jest zakażenie E.coli (9).
U mężczyzn zapalenie cewki moczowej związane jest z bólami w cewce, trudnościami podczas oddawania moczu oraz obecnością jasnomlecznej wydzieliny w ujściu cewki. Patogeny wywołujące owe zapalenie to gonokoki oraz bakterie te same jak w grupie kobiet. U około 20% mężczyzn z zapaleniem cewki moczowej rozwija się zapalenie gruczołu krokowego, a u 3% zapalenie najądrza (2).
Zapalenie pęcherza moczowego
Typowe objawy zapalenia pęcherza moczowego to bolesne oddawanie moczu, częstomocz, nagłe parcie na mocz, ból w okolicy nadłonowej. Przedmiotowo stwierdza się bolesność podczas obmacywania pęcherza moczowego. W badaniu ogólnym moczu obserwuje się ropomocz, u jednej trzeciej krwiomocz oraz niewielką ilość białka. U wielu pacjentek stwierdza się skłonność do nawrotów ostrych incydentów zapalnych.
Następstwem powtarzających się ostrych incydentów zapalnych może być postać przewlekłego zapalenia. Rokowanie zależy wówczas od nasilenia zmian morfologicznych. W przypadku dużego nasilenia zmiany morfologiczne pozostają pomimo właściwego leczenia.
Zapalenie gruczołu krokowego
Objawami ostrego zapalenia gruczołu krokowego są silne bóle krocza i okolicy krzyżowej z towarzyszącą gorączką i dreszczami. Dodatkowo mogą występować objawy dyzuryczne. W badaniu per rectum gruczoł jest bardzo bolesny, napięty lub rozpulchniony. Najczęstszymi patogenami są E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus lub enterokoki a także C.trachomatis.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Arav-Boger B., et al.: Urinary tract infections with low and high colony counts in young women with acute urinary symptoms. Ann. Intern. Med., 1994, 154, 300-304. 2.Choroby nerek pod red T.Orłowskiego, PZWL 1997. 3.Dairiki Shortliffe L.M., McCue J.D.: Urinary tract infection at the age extremes: pediatrics and geriatrics. Am. J. Med., 2002, 113(1A) 55S-66S. 4.Dzierżanowska D.: Chemioterapia zakażeń układu moczowego. Przegląd Lekarski 1998/55/supl 1. 5.Fihn S.D.: Acute uncomplicated urinary tract infection in women NEJM 2003, 349, 259-66. 6.Franz M, Horl H.W.: Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection I: Pathophysiology and diagnostic techniques. Nephrology Dialysis Transplantation, 1999, 14, 2746-2753. 7.Franz M, Horl H.W.: Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection II: Clinical management, Nephrology Dialysis Transplantation, 1999, 14, 2754-2762. 8.Kunin C.M., et al.: A reassessment of the importance of low-count´ bacteriuria in young women with acute urinary symptoms. Ann. Intern. Med.,1993, 119, 454-460. 9.Interna Harrisona tom II, wyd. Czelej, 2001. 10.Lindsay E.N., Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Am. J. Med., 2002, 113, 35S-44S. 11.Przewodnik antybiotykoterapii pod red. D.Dzierżanowskiej i J.Jeljaszewicza alfa-medica press, 2004. 12.Ronald A.: Sex and urinary tract infections, NEJM 1996, 335, 511-512. 13.Schaeffer A.J, Stuppy B.A.: Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. The Journal of Urology 161, 207-211, Jan 1999. 14.Sieniawska M.: Zakażenie układu moczowego u dzieci. Przegląd Lekarski 1998/55/Supl.1. 15.Zarys nefrologii dziecięcej pod red. M.Sieniawskiej, Warszawska Akademia Medyczna 1996.
