Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 6/2004 » Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn
- reklama -
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 6/2004, s. 284-290
Radosław Starownik, Krzysztof Bar, Robert Klijer, Marek Urban

Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn

Urethral stricture in male patients
z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Krzysztof Bar
Summary
Stricture of the urethra narrows the urethral channel and is generally caused by cicatrix from trauma of urethra or old inflammation. It is seen in both sexes but is more common in the male. In this article urethral stricture pathology, diagnostic techniques and treatment has been introduced.
Zwężenie męskiej cewki moczowej (z.c.m.) jest problemem notowanym od ponad 2500 lat. Pomimo upływającego czasu jest jednym z częściej spotykanych schorzeń dotyczących dolnego odcinka dróg moczowych, z którym lekarz specjalista spotyka się w swojej praktyce zawodowej.
Zwężenie cewki moczowej spowodowane jest uszkodzeniem lub zniszczeniem tkanek ściany cewki. Proces gojenia powoduje zmniejszenie obwodu cewki moczowej, przez co zmniejsza się jej światło przekroju. Podrażnienie moczem we wczesnym okresie po urazie miejsca uszkodzenia jest dodatkowym czynnikiem nasilającym miejscowy stan zapalny. Może to prowadzić w przyszłości do całkowitego zamknięcia światła cewki.
Obraz kliniczny nie jest charakterystyczny, a objawy związane ze zwężeniem cewki moczowej są takie same jak w przypadku powiększonego gruczołu krokowego lub przerośniętej szyi pęcherza moczowego. Prawidłowe rozpoznanie przyczyny występowania przeszkody podpęcherzowej jest warunkiem wdrożenia odpowiedniego leczenia.
Cewka moczowa męska jest długim przewodem, ciągnącym się od szyi pęcherza moczowego do przedniego końca prącia.
Anatomicznie dzieli się na:
1) część tylną – od szyi pęcherza moczowego do zwieracza zewnętrznego oraz
2) część przednią – od zwieracza zewnętrznego do ujścia zewnętrznego cewki.
W cewce męskiej wyróżnia się w tylnym odcinku: część sterczową i błoniastą, natomiast przednią stanowi część gąbczasta, w skład której wchodzi część opuszkowa oraz zwisająca (ryc. 1).
Ryc. 1. Podział męskiej cewki moczowej.
Długość cewki moczowej jest bardzo zmienna. U dorosłego mężczyzny mierzy ona od 15 do 20 cm i jest zależna od stanu prącia, przez które przebiega.
W przebiegu cewki moczowej w warunkach fizjologicznych występują trzy miejsca zwężone (tzw. cieśnie) oraz trzy odcinki poszerzone.
Miejscami o mniejszym przekroju światła są: ujście zewnętrzne cewki (o średnicy 5 mm), ujście wewnętrzne, w którym cewka wychodzi z pęcherza moczowego oraz odcinek, w którym cewka moczowa przebija przeponę moczowo-płciową.
W warunkach anatomicznych naturalne poszerzenie światła występuje w obrębie żołędzi (dół łódkowaty cewki moczowej), w obrębie przedniego odcinka opuszki prącia, gdzie uwypukla się głównie dolna ściana cewki (dół opuszki) o średnicy około 13 mm oraz w części sterczowej.
W prawidłowych warunkach cewka moczowa ma średnicę około 10 mm, natomiast powierzchnia przekroju wynosi około 78 mm. Jeżeli średnica cewki zmniejszy się o połowę, to światło cewki zredukuje się o około 25%. W praktyce powoduje to widoczne upośledzenie odpływu moczu.
PATOGENEZA Z.C.M.
Zwężenie cewki moczowej pojawia się wraz z rozwojem tkanki włóknistej, która zastępuje prawidłową strukturę ciała gąbczastego.
Badania histologiczne i immunohistochemiczne wykazały znaczne zmiany w budowie mikroskopowej zwężonego fragmentu ściany cewki moczowej. W przeciwieństwie do prawidłowej ściany cewki, w miejscu zwężenia warstwa nabłonka jest znacznie pogrubiała. Znajdująca się poniżej tkanka łączna zawiera gęstą, zbitą warstwę włókien kolagenu głównie typu I. Zmiana stosunku ilościowego I do III typu kolagenu na korzyść I, tłumaczyć może zmniejszoną podatność tkanki bliznowatej na rozciąganie. W związku z wystąpieniem mało podatnego na rozciąganie fragmentu cewki, u chorego rozwijają się objawy przeszkody podpęcherzowej.
Odcinek cewki znajdujący się powyżej miejsca zwężenia ulega rozszerzeniu, w którym często rozwija się stan zapalny. Dodatkowa infekcja nasila tworzenie się tkanki włóknistej, która może wnikać w ciało gąbczaste.
W przypadku występowania znacznych trudności w odpływie moczu, przewody sterczowe ulegają poszerzeniu. Zastój wydzieliny w miąższu gruczołu krokowego powoduje nasilenie miejscowych zmian zapalnych, które mogą prowadzić do powstania nacieku okołocewkowego, ropnia, a w konsekwencji przetoki. Często proces zapalny wtórnie obejmuje jądro wraz z najądrzem.
W miejscu zwężenia, zwłaszcza przy często stosowanym leczeniu rozszerzadłami, może dojść do anaplazji nabłonka i jego zrakowacenia.
PRZYCZYNY WYSTĘPOWANIA Z.C.M.
Zwężenie cewki moczowej może być wrodzone, częściej jednak powstaje po zadziałaniu różnego rodzaju czynnika zewnętrznego.
Wrodzone zwężenie cewki moczowej spotyka się niezmiernie rzadko. Przeważnie jest to zmiana pojedyncza, występująca w 70% w części opuszkowej cewki moczowej, w 50% przypadków nie przekracza 1 cm długości.
Zwężenie cewki moczowej może występować w różnej formie: od podłużnego zgrubienia śluzówki ściany cewki, aż po całkowite zamknięcie jej światła przez zbitą tkankę włóknistą przenikającą ciało gąbczaste prącia.
Często zwężenie cewki moczowej towarzyszy poważniejszym wadom rozwojowym dróg moczowych, takim jak: spodziectwo czy wierzchniactwo. Zmiany o charakterze wrodzonym mogą występować zarówno w przedniej jak i tylnej części cewki moczowej.
W wieku wczesnodziecięcym spotyka się przewężenie cewki w postaci zastawek. Leczenie wrodzonego zwężenia cewki moczowej należy rozpocząć jak najwcześniej w związku z możliwością pojawienia się różnego rodzaju powikłań ogólnoustrojowych: zastoju moczu w górnym odcinku dróg moczowych, czy niewydolności nerek.
Nabyte zwężenie cewki moczowej najczęściej jest wynikiem urazu lub procesu zapalnego toczącego się w obrębie cewki.
Uraz cewki moczowej może być spowodowany czynnikiem zewnętrznym lub wewnętrznym, który najczęściej jest pochodzenia jatrogennego.
Uraz zewnętrzny może powodować uszkodzenie zamknięte cewki moczowej, przy którym nie dochodzi do przerwania ściany cewki lub otwarte, mające miejsce w przypadku złamania miednicy, ran ciętych, postrzałowych i kłutych krocza oraz przy innych urazach tej okolicy. W tych przypadkach dochodzi do przerwania ściany cewki na całej grubości, aż do całkowitego rozerwania brzegów i rozejścia się kikutów. Często współwystępuje uszkodzenie pęcherza moczowego.
Wskutek tępego urazu krocza cewka moczowa jest miażdżona o spojenie łonowe i może dojść do jej pęknięcia. Uszkodzenie dotyczy przeważnie części opuszkowej lub błoniastej. Uszkodzenie ściany może być częściowe lub całkowite z przerwaniem ciągłości cewki moczowej. Tępy uraz krocza może być przyczyną tworzenia się zwężenia cewki nawet po wielu latach od chwili wypadku.
Uraz wewnętrzny jest zwykle jatrogenny. Powstaje w wyniku nieprawidłowego cewnikowania pęcherza moczowego, wziernikowania lub gwałtownego rozszerzenia zwężenia cewki. Może być skutkiem samogwałtu za pomocą różnego rodzaju narzędzi. Uszkodzeniu przy tego rodzaju urazach ulegają przede wszystkim część opuszkowa i sterczowa cewki.
Najczęściej jatrogenną przyczyną powstania zwężenia cewki moczowej są zabiegi endoskopowe wykonywane z powodu łagodnego lub nowotworowego rozrostu stercza oraz zmian chorobowych pęcherza moczowego, takich jak guz czy kamica. Przewężenia te umiejscawiają się w ujściu zewnętrznym oraz w części opuszkowej cewki, a częstotliwość ich występowanie ocenia się na około 15%.
Zwężenia cewki moczowej często powstają jako powikłanie operacyjnego usunięcia gruczołu krokowego w przypadku nowotworu lub wyłuszczenia gruczolaka przy łagodnym rozroście stercza.
Zakażenia bakteryjne dolnych dróg moczowych występują bardzo często. Większość spowodowana jest przez bakterie Gram-ujemne. Najczęściej spotykana jest Escherichia coli, która wywołuje około 80% zakażeń, rzadziej Staphylococcus saprophyticus (11%), Klebsiella, Proteus i enterokoki. W pozostałych przypadkach są to zakażenia mieszane.
Zwężenie cewki moczowej powstałe w wyniku zmian zapalnych w znacznej liczbie przypadków spowodowane jest zakażeniem Neisseria gonorrhoea oraz drobnoustrojami z grupy Chlamydia lub Ureaplasma. Zakażenie dwoinką rzeżączki umiejscawia się w gruczołach przycewkowych, w których dochodzi do ropnego zapalenia z następowym wytworzeniem tkanki łącznej. Niewłaściwie leczone może doprowadzić do przewężenia cewki, które umiejscawia się przede wszystkim w dołku łódkowatym lub części opuszkowej. Wyjątkowo powstają obecnie zwężenia cewki po przebytej gruźlicy dróg moczowych.
W dobie rozwiniętej antybiotykoterapii powikłania w postaci przewężeń po przebytym zakażeniu dwoinką rzeżączki spotyka się coraz rzadziej.
Zapalenie nieswoiste dotyczy cewki niezmiernie rzadko. Często związane jest z długotrwałym utrzymywaniem cewnika w pęcherzu moczowym, zwłaszcza u chorych nieprzytomnych. Najczęstsze przyczyny powodujące powstanie z.c.m. oraz położenie zmiany w cewce przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Przyczyny powstawania z.c.m. oraz ich najczęstsza lokalizacja.
Przyczyna powstawania z.c.m.Miejsce występowania zwężenia
Neisseria gonorrhoea i inne zakażenia (chlamydia, gruźlica itp.)cz. opuszkowa i gąbczasta
uraz krocza oraz miednicycewka przednia
elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP)część opuszkowa oraz sterczowo-błoniasta
cewnikowanie pęcherza moczowegoczęść błoniasta oraz szyja pęcherza
zmiany nowotworoweczęść błoniasta, cewka przednia
Przyczyna powstania z.c.m. Miejsce występowania zwężenia zakażenie Neisseria gonorrhoea, inne zakażenia (chlamydia, gruźlica itp.) uraz krocza oraz miednicy, elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP) cewnikowanie pęcherza moczowego, zmiany nowotworowe część opuszkowa i gąbczasta cewka przednia część opuszkowa oraz sterczowo-błoniasta część błoniasta oraz szyja pęcherza część błoniasta cewka przednia.
SYMPTOMATOLOGIA
Występowanie zwężenia cewki moczowej podejrzewamy u pacjenta, u którego pojawiły się objawy przeszkody podpęcherzowej (tab. 2).
Tabela 2. Objawy sugerujące występowanie zwężania cewki moczowej
Objawy przeszkody podpęcherzowejObjawy podrażnienia dróg moczowych
osłabienie strumienia moczuczęstomocz
przerywany strumień moczunokturia
wąski strumień moczunaglące parcie na mocz
trudności z rozpoczęciem mikcji, zatrzymanie moczubolesne oddawanie moczu
Objawy przeszkody podpęcherzowej. Objawy podrażnienia dróg moczowych osłabienie strumienia moczu przerywany strumień moczu wąski strumień moczu trudności z rozpoczęciem mikcji zatrzymanie moczu częstomocz nokturia naglące parcie na mocz bolesne oddawanie moczu
Podstawowym objawem jest spowolnienie lub osłabienie siły strumienia moczu. Nierzadko może dojść do całkowitego zatrzymania moczu. Do innych symptomów należą: przerywany strumień moczu oraz trudności z rozpoczęciem mikcji. Chory podaje w wywiadzie zwężenie oraz rozpryskiwanie się strumienia moczu. Wszystkie te objawy świadczą o wzroście oporu w stosunku do przepływu moczu na poziomie cewki lub szyi pęcherza moczowego.
Bardzo często dodatkowo występują objawy związane z podrażnieniem dolnego odcinka dróg moczowych, takie jak: częstomocz, nokturia, naglące parcie na mocz oraz bolesne oddawanie moczu (tab. 2).
Częstomocz oraz naglące parcie na mocz przy przeszkodzie podpęcherzowej tłumaczy się wtórną nadczynnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Zaleganie moczu dodatkowo nasila częstomocz. Powyższe objawy mogą być również wynikiem występującej infekcji dróg moczowych, która często współtowarzyszy przeszkodzie w odpływie moczu.
Trudności w oddawaniu moczu lekarz diagnozuje w pierwszej kolejności na podstawie objawów subiektywnych zgłaszanych przez pacjenta. Kryterium to jest niewystarczające nawet wówczas, gdy utrudniony odpływ moczu istnieje w rzeczywistości.
Łagodne zwężenie cewki moczowej dzięki kompensacyjnemu przerostowi wypieracza pęcherza moczowego może pozostawać bezobjawowe. U tej części chorych zwężenie cewki stwierdza się, gdy cewnikowanie pęcherza moczowego kończy się niepowodzeniem. W przypadku zwężenia znacznie redukującego światło cewki moczowej, pojawiają się objawy przeszkody w odpływie moczu.
Przy zdekompensowanej przeszkodzie podpęcherzowej najpierw następuje osłabienie strumienia moczu, w dalszym zaś przebiegu narasta zaleganie aż do całkowitego zatrzymania moczu.
Częstym powikłaniem występowania utrudnionego odpływu moczu są: infekcja dróg moczowych, uchyłki oraz kamica pęcherza moczowego. Zmiany te dodatkowo nasilają dolegliwości związane z występowaniem przeszkody w odpływie moczu.
METODY DIAGNOSTYCZNE
Położenie i charakter zwężenia powinny być dokładnie określone przed przystąpieniem do leczenia.
W tym celu zbiera się wywiad chorobowy. W zależności od możliwości diagnostycznych jakimi dysponuje dany ośrodek terapeutyczny, można wykonać dodatkowe badania: radiologiczne, endoskopowe, urodynamiczne, ultrasonograficzne oraz laboratoryjne.
Badania te mają na celu: zlokalizowanie zwężenia, oznaczenie jego długości, wykazanie sprawności opróżniania pęcherza moczowego, określenie stanu górnych dróg moczowych i nerek oraz stwierdzenie ewentualnego współistnienia zakażenia dróg moczowych.
Do prawidłowego i dokładnego ustalenia rozpoznania zwężenia cewki moczowej możliwe jest wykonanie tylko części z tych badań.
WYWIAD CHOROBOWY, BADANIE PRZEDMIOTOWE
Istotnym czynnikiem decydującym o rozpoznaniu zwężenia cewki moczowej jest dokładnie zebrany wywiad chorobowy. W trakcie rozmowy z pacjentem zwraca się szczególną uwagę na objawy związane z występowaniem utrudnionego oddawania moczu. Należy zapytać chorego o dolegliwości sugerujące podrażnienie dolnego odcinka dróg moczowych. Pod uwagę bierze się schorzenia dodatkowe, urazy narządów miednicy oraz przebyte zabiegi operacyjne.
W trakcie badania fizykalnego należy obejrzeć żołądź oraz ujście zewnętrzne cewki moczowej. Dokładne badanie palpacyjne cewki na całym jej przebiegu pozwala wyczuć zwłókniałe jej fragmenty. Tylna część cewki dostępna jest w trakcie badania per rectum. Badanie palpacyjne pozwala na określenie miejsca, rozległości zwężenia oraz stopnia zajęcia ciała gąbczastego przez proces bliznowacenia.
Objawy utrudnionego odpływu moczu mogą być związane z łagodnym rozrostem stercza, zmianami rozrostowymi w cewce lub pęcherzu moczowym, kamicą oraz ciałami obcymi w cewce moczowej. W celu wykluczenia powiększenia gruczołu krokowego należy wykonać badanie palpacyjne per rectum, szczególnie u pacjentów po 50 roku życia.
BADANIE INSTRUMENTALNE CEWKI MOCZOWEJ
W celu ustalenia miejsca, długości oraz stopnia zwężenia w cewce można posłużyć się plastikowym cewnikiem pęcherzowym lub specjalnie przeznaczonymi do tego celu rozszerzadłami.
Rozszerzadła wykonane są z metalu lub plastiku. Metalowe mają określony kształt oraz zaokrąglony tępy koniec. Rozszerzadła plastikowe są giętkie i elastyczne. W trakcie wprowadzania dopasowują się do kształtu przebiegu kanału cewki moczowej. Wąski koniec pozwala na delikatne przejście przez miejsce najbardziej zwężone. Jednak przy zbyt brutalnym wprowadzaniu sondy istnieje możliwość wytworzenia fałszywej drogi („fausse route”) i dodatkowego uszkodzenia cewki moczowej, szczególnie w jej części tylnej.
URETROSKOPIA
Kanał przebiegu i światło cewki moczowej można obejrzeć za pomocą cystouretroskopu. Uretroskopia pozwala potwierdzić lub ostatecznie wykluczyć rozpoznanie z.c.m. W trakcie badania można ocenić jedynie obwodową część cewki znajdującą się poniżej zwężenia. W przybliżeniu można określić położenie zwężenia cewki w stosunku do zwieracza zewnętrznego pęcherza moczowego.
W normalnych warunkach światło cewki jest szerokie, a błona śluzowa różowa. W trakcie wprowadzania instrumentu w kierunku pęcherza widoczne są poszczególne fragmenty cewki moczowej: część wisząca, opuszkowa i błoniasta (ryc. 2).
Ryc. 2. Prawidłowa cewka moczowa w poszczególnych odcinkach.
W przypadku zwężenia cewki moczowej zmieniony fragment jest barwy jasnoszarej, wyraźnie odgraniczony od prawidłowej błony śluzowej. W zależności od stopnia zwężenia oraz od stopnia zajęcia tkanki gąbczastej, w części centralnej lub obwodowo widoczne jest światło kanału biegnącego w kierunku pęcherza moczowego (ryc. 3).
Ryc. 3. Zwężenie cewki moczowej.
Widoczne zwężenie cewki z procesem zapalnym błony śluzowej cewki (a), zwłókniałą tkanką blizny (b), wąskim światłem cewki (c) oraz współistniejącą drogą fałszywą „fausse route” (d).
URETROGRAFIA WSTECZNA I CYSTOURETROGRAFIA MIKCYJNA
Z badań radiologicznych praktyczne zastosowanie ma uretrografia wstępująca oraz cystouretrografia mikcyjna. W trakcie badania wykonuje się zdjęcia celowane w pozycji leżącej chorego, w rzutach skośnych i bocznych.
Radiologiczny obraz zwężenia cewki moczowej może być bardzo zróżnicowany. W dużej mierze zależy od czynnika etiologicznego. Wrodzone zwężenie cewki może występować w części sterczowej lub przy ujściu zewnętrznym. Zwężenia pozapalne są najczęściej następstwem zakażenia dwoinką rzeżączki i umiejscawiają się w cewce przedniej.
Uretrografia jest badaniem najbardziej istotnym w diagnostyce zwężenia cewki moczowej i może być wykonywana jako jedyne badanie dodatkowe w celu ustalenia prawidłowego rozpoznania.
BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE (USG)
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej pozwala ocenić stan dróg moczowych. Jest przydatne przede wszystkim w ocenie stopnia zaawansowania oraz współwystępowania powikłań przeszkody podpęcherzowej. Pozwala również zróżnicować przyczynę trudności w odpływie moczu. W trakcie wykonywania zwraca się szczególną uwagę na obraz nerek, pęcherza moczowego oraz gruczołu krokowego.
BADANIE PRZEPŁYWU CEWKOWEGO (UROFLOWMETRIA)
Do obiektywnej oceny czynności dolnych dróg moczowych służą badania urodynamiczne. Najbardziej przydatnym testem w praktyce klinicznej pozwalającym ocenić stan dolnych dróg moczowych jest uroflowmetria. Ocenia ona szybkość przepływu moczu przez cewkę, a więc pośrednio określa szerokość światła cewki moczowej. Badanie przepływu cewkowego informuje zarówno o czynności mięśnia wypieracza pęcherza, jak też istnieniu przeszkody podpęcherzowej.
Uroflowmetria jest pomiarem szybkości przepływu moczu przez cewkę moczową. Wyrażona jest objętością moczu wydalonego przez cewkę w jednostce czasu (ml/s).
Na rycinie 4 przedstawiono prawidłowy wykres krzywej przepływu cewkowego oraz główne parametry, które ją charakteryzują.
Ryc. 4. Prawidłowy wykres krzywej mikcyjnej
Przepływ maksymalny oraz średni powszechnie uznaje się za parametry umożliwiające dokładne rozpoznanie przeszkody podpęcherzowej.
Zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego mają bezpośredni wpływ na kształt krzywej uroflowmetrycznej. Istnienie przeszkody podpęcherzowej powoduje:
– spłaszczenie i wydłużenie krzywej mikcyjnej,
– obniżenie wartości przepływu maksymalnego oraz średniego,
– występowanie najwyższej wartości przepływu maksymalnego zaraz po rozpoczęciu mikcji.
Niemniej ważnym parametrem świadczącym o zaburzonym opróżnianiu pęcherza moczowego w wyniku zwiększonych oporów podpęcherzowych jest objętość zalegającego moczu po mikcji. Za wartość patologiczną przyjmuje się objętość przekraczającą 10% pojemności czynnościowej pęcherza.
BADANIA LABORATORYJNE
U wszystkich pacjentów wykonuje się badania podstawowe krwi. U chorych z występowaniem przeszkody podpęcherzowej najbardziej przydatne jest oznaczenie poziomów mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, których wzrost może świadczyć o upośledzonej funkcji nerek. Często u osób tych występuje zakażenie układu moczowego. W celu wprowadzenia leczenia celowanego wykonuje się analizę i posiew moczu. Badania te powtarza się również po leczeniu zabiegowym. Prawidłowa analiza moczu jest jednym z czynników świadczących o skuteczności leczenia zwężenia cewki moczowej.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Zwężenie cewki moczowej należy różnicować z innymi schorzeniami, w których występują objawy przeszkody podpęcherzowej.
Prawidłowe rozpoznanie można postawić po dokładnie przeprowadzonym wywiadzie oraz badaniach pomocniczych. Już po wykonaniu części z nich można dokładnie określić przyczynę utrudnionego oddawania moczu.
Najczęściej z.c.m. należy różnicować z powiększeniem gruczołu krokowego o charakterze łagodnym lub nowotworowym. Badanie per rectum pozwala ocenić wielkość stercza.
W czasie uretrocystoskopii można ocenić szyję pęcherza moczowego oraz rozpoznać jej zwłóknienie lub przerost. Guz pęcherza moczowego położony w pobliżu ujścia wewnętrznego cewki moczowej może dawać charakterystyczne objawy przeszkody w odpływie moczu. Wykonanie ultrasonografii jamy brzusznej oraz cystoskopii pozwala na ostateczne ustalenie diagnozy.
Nagłe zatrzymanie moczu w trakcie mikcji oraz silne dolegliwości bólowe w cewce moczowej mogą być spowodowane uwięźnięciem kamienia moczowego. Najczęściej są to drobne złogi nerkowe lub moczowodowe. Ciało obce najczęściej jest wprowadzane do światła cewki w celu samogwałtu. Pacjenci bardzo rzadko przyznają się i dlatego u osoby młodej o charakterze neuropatycznym, w przypadku nagle pojawiających się trudności w oddawaniu moczu, można podejrzewać obecność ciała obcego w cewce. Uretrografia oraz uretrocystoskopia pozwala ustalić ostateczne rozpoznanie.
Rak cewki moczowej spotykany jest bardzo rzadko. Wydaje się, że jest to zmiana wtórna, powstająca w wyniku stałego podrażnienia śluzówki w miejscu jej zwężenia. Łagodne zmiany rozrostowe w cewce moczowej występują z jeszcze mniejszą częstotliwości i dotyczą głównie dzieci.
LECZENIE ZWĘŻENIA CEWKI MOCZOWEJ
Najwcześniej odnotowane ślady leczenia zwężenia cewki moczowej pochodzą z około VI wieku p.n.e. W księdze Ĺyurveda opisano metalowe oraz drewniane rozszerzadła służące do rozszerzania przewężeń cewki. Sposób leczenia zmienił się nieznacznie w ciągu następnych 2400 lat, aż do początku XIX wieku, kiedy to Civiale skonstruował prototyp uretrotomu. W roku 1854 Mai-sonneuve i Otis w 1872 roku przedstawili własne aparaty. Były to uretrotomy do przecinania przewężeń cewki na ślepo, w których ostrze noża przesuwało się po prowadnicy uprzednio założonej do pęcherza moczowego. Pod koniec lat 60. XX wieku Sachse opisał doświadczenia z użyciem uretrotomu swojego pomysłu. Był to aparat z możliwością bezpośredniej obserwacji światła cewki. Stanowiło to ogromny postęp w terapii przewężeń cewki. W znacznym stopniu zmniejszyło liczbę powikłań po zabiegu uretrotomii oraz ograniczyło liczbę wykonywanych zabiegów operacyjnych.
W leczeniu zwężenia cewki moczowej stosowane są różne metody terapeutyczne. Żadna z nich nie jest jednak uniwersalna i dlatego należy dokładnie przeanalizować możliwość zastosowania jej w danym przypadku.
W dobie dynamicznego rozwoju nowych technik zabiegowych, leczenie zwężenia cewki moczowej wydaje się mieć ugruntowane zasady postępowania terapeutycznego.
ROZSZERZANIE CEWKI MOCZOWEJ
Rozszerzanie jest najprostszym sposobem leczenia zwężenia cewki moczowej. Najczęściej zabieg dilatacji wykonuje się u pacjentów z krótkim zwężeniem cewki gąbczastej lub jako leczenie zapobiegające nawrotom choroby po wykonanej uretrotomii optycznej. Jest również metodą z wyboru w przypadku ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu po leczeniu zabiegowym. Zabieg ten można wykonać wówczas, gdy zwężeniem objęty jest niezbyt długi odcinek cewki oraz gdy proces bliznowacenia nie przekracza granicy ściany cewki. W tym celu można posłużyć się rozszerzadłami metalowymi lub plastikowymi.
URETROTOMIA OPTYCZNA
Od czasu wprowadzenia w 1974 roku przez Sachsa uretrotomu optycznego, jest to najczęściej stosowany sposób leczenia zwężenia cewki moczowej. Z piśmiennictwa wynika, że większość zwężeń cewki moczowej nadaje się do leczenia tą metodą, a jej skuteczność sięga 93%. Przed wykonaniem uretrotomii przebieg cewki moczowej powinien być uwidoczniony w badaniu radiologicznym.
Zwężenie cewki nacina się w linii środkowej, na godzinie 12, po stronie grzbietowej poprzez tkankę bliznowatą w kierunku przegrody ciał jamistych, od obwodu ku środkowi. Zasadniczo zmniejsza to ryzyko powikłań w postaci nacięcia ciał jamistych prącia. Po wykonanej uretrotomii wprowadza się cewnik do pęcherza moczowego, który pozostaje od 1 do 7 dni. Po rozcięciu długich zwężeń cewnik można utrzymać nawet do 6 tygodni.
Zastosowanie uretrotomii optycznej oraz jej skuteczność ogranicza zasadniczo miejsce występowania zwężenia oraz stopień zajęcia ciała gąbczastego. Znacznie gorsze wyniki uzyskuje się w przypadkach pourazowych zwężeń cewki tylnej, związanych ze złamaniem kości łonowych lub rozerwaniem spojenia łonowego, z jednoczesnym ich przemieszczeniem. U tych chorych zwężenie cewki ma kręty przebieg światła, co w znacznym stopniu utrudnia wprowadzenie uretrotomu. Pacjentów tych należy kwalifikować do zabiegu operacyjnego.
Wyniki uretrotomii ściśle zależą od długości zwężenia. Najlepsze wyniki i najmniej powikłań uzyskuje się w przypadkach krótkich zwężeń w części wiszącej cewki. Długie zwężenia cewki często wymagają kilkukrotnego powtarzania zabiegu oraz dodatkowo rozszerzania.
Niepowodzenie uretrotomii często leży w nieprawidłowej kwalifikacji chorego do tego rodzaju zabiegu.
LECZENIE OPERACYJNE
Zwężenia pourazowe cewki tylnej powstałe po złamaniu miednicy z reguły należy leczyć operacyjnie. Podobnie zwężenia bardzo długie, twarde, o krętym przebiegu, a przede wszystkim całkowite zarośnięcia światła cewki wymagają leczenia operacyjnego. Podstawowe zasady takiego leczenia to wycięcie zmienionego fragmentu cewki moczowej i odtworzenie jej ciągłości.
Istnieje wiele technik stosowanych przy tego rodzaju leczeniu. Obecnie coraz częściej stosuje się zabiegi jednoczasowe, które w znacznej mierze wyparły operacje dwuetapowe.
W zabiegach tych w celu odtworzenia ciągłości cewki moczowej po wycięciu zwężonego fragmentu, wykorzystuje się wolny płat skórny lub płat uszypułowany posiadający własne unaczynienie.
Jako wolny przeszczep może być wykorzystana skóra lub błona śluzowa. Obecnie zastosowanie mają również przeszczepy heterologiczne (fragmenty opony twardej) oraz syntetyczne (siatka poliglikolowa). Płat skóry pobiera się z grzbietowej strony prącia lub wewnętrznej strony przedramienia. Błona śluzowa pochodzi z napletka, pęcherza moczowego lub jamy ustnej.
W czasie zabiegów z płatem uszypułowanym wykorzystuje się fragmenty skóry z moszny, prącia lub napletka. Operacje takie są wskazane w przypadku zwężenia z dużą ilością tkanki włóknistej, miejscowej infekcji oraz w reoperacjach, szczególnie po zabiegu z wykorzystaniem płata wolnego. Leczenie takie jest mało skuteczne w długich wielomiejscowych zwężeniach cewki moczowej z powodu słabego ukrwienia dużego płata skórnego.
Najbardziej korzystnym rozwiązaniem jest wycięcie zwężonego fragmentu cewki moczowej i zespolenie ze sobą obu jej końców. Długość fragmentu cewki, który można wyciąć nie powodując skrzywienia członka, zależy od miejsca położenia zwężenia, waha się od 1-1,5 cm w części wiszącej do 5-6 cm w części opuszkowo-błoniastej.
Odległe wyniki leczenia operacyjnego zależą w głównej mierze od właściwego doboru sposobu leczenia operacyjnego. Stwierdzono, że odsetek niepowodzeń po zabiegach operacyjnych waha się od 10% do 30%. W celu uzyskania poprawy w oddawaniu moczu część autorów zaleca uretrotomię optyczną, jako leczenie wspomagające w tych przypadkach.
NOWOCZESNE METODY LECZENIA ZWĘŻENIA CEWKI MOCZOWEJ
Leczenie zwężenia cewki moczowej nie zawsze daje pożądane efekty. Częste nawroty, tak wczesne jak i późne, skłaniają do poszukiwania bardziej skutecznych metod terapeutycznych.
WEWNĄTRZCEWKOWE SPIRALE SZYNUJĄCE
Szukając nowych rozwiązań dla poprawienia wyników leczenia zwężeń cewki coraz częściej stosowane są protezy siatkowe szynujące światło cewki moczowej. Protezy takie wstawia się w miejsce zwężenia pod kontrolą wzroku. Jest to zabieg nieskomplikowany, mało obciążający dla chorego. W trakcie wgajania się protezy w ścianę cewki, następuje stopniowe pokrywanie jej przerastającą przez oczka siatki śluzówką cewki.
Dobre rezultaty daje zastosowanie do szynowania przeszczepu spirali wykonanej z kwasu poliglikolowego, który ulega biodegradacji w ciągu 3 tygodni od wszczepienia.
Warunkiem powodzenia w leczeniu zwężenia cewki moczowej jest całkowite wynabłonkowanie miejsca przewężenia. U mężczyzn aktywnych seksualnie, implantacja protezy w części prąciowej cewki może powodować bóle w czasie wzwodu, co jest przeciwwskazaniem do ich stosowania w tym odcinku cewki.
LASEROTERAPIA
W ostatnich latach podjęto próbę likwidowania krótkich zwężeń cewki moczowej za pomocą lasera argonowego lub neodymowego. Uzyskane wyniki nie są jednak zbyt zachęcające, gdyż w dużej liczbie przypadków zdarzają się wczesne nawroty przewężeń.
INNE METODY
Podanie 9 -alfa- fluorohydrokortyzonu w miejsce zwężenia oraz otaczające tkanki znacznie poprawia elastyczność zmienionego odcinka cewki moczowej. Jednak z powodu małej skuteczności klinicznej leczenia zaniechano stosowania iniekcji ze sterydów u pacjentów ze zwężeniem cewki moczowej.
W przypadku zwężenia tylnej cewki moczowej część autorów zaleca wykonanie endoskopowej tunelizacji. Zabieg ten polega na jednoczasowym wprowadzeniu uretrotomu do ujścia zewnętrznego cewki oraz cystoskopu lub nefroskopu przez kanał cystostomijny do ujścia wewnętrznego. Pod kontrolą wzroku nacina się zwężony fragment, po czym wprowadza się cewnik Foleya na 2-8 tygodni.
Piśmiennictwo
1. Baskin L.S. et al.: Biochemical characterization and quantitation of the collagenous components of urethral stricture tissue. J. Urol. 1993; 150: 426-647. 2.Becker H.C. et al.: Transurethral laser urethrotomy with argon laser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from 1978 to 1993. Urol. Int. 1995; 55: 150-153. 3.Bochenek A., Reicher M.: Cewka moczowa męska i jej gruczoły. (w) Anatomia człowieka. Tom II. PZWL, 1992; 594-600. 4.Brannan W.: Management of urethral strictures. J. Urol. 1985; 133: 442-443. 5.Devine C.J. et al.: Urethral stricture. (w) Campbell´s urology, 6th edition. W.B. Saunders Company. 1992; 2982-3006. 6.Milroy E.J.G. et al.: A new treatment for urethral strictures: a permanently implanted urethral stent. J. Urol. 1989; 141: 1120-1122. 7.Milroy E.: Treatment of recurrent urethral strictures. J. Urol. 1996; 156: 78-79. 8.Thüroff J.: Zwężenie cewki moczowej. (w) Diagnostyka różnicowa w urologii. PZWL, 1998; 250: 328-329. 9.A., De Sy W.A.: Surgical menagement of urethral strictures. Eur. Urol. 2000; 37/ 3.7:1-9. Verbaeys 4.
Medycyna Rodzinna 6/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies