Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/1999, s. 41-48
Lech Panasiuk
Zatrucia grzybami
z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Zawodowych Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Wojciech Sodolski
W Polsce grzyby od wieków odgrywają tradycyjną rolę produktu spożywczego o dużych walorach smakowych. Badania chemiczne wykazały jednak, że substancje azotowe zawarte w grzybach, mimo ich znacznej zawartości mają niewielką wartość odżywczą, a nawet są bezwartościowe. Grzyby zawierają bowiem niewielką ilość białka, natomiast zawarte w nich substancje chitynowe (mikochityna), stanowiące materiał budulcowy ścian komórkowych grzybów, są nieprzyswajalne. Grzyby zawierają średnio około 87% wody oraz w niewielkich ilościach białka, tłuszcze i węglowodany. Ponadto grzyby zawierają niektóre metale: wapń, żelazo, magnez, fosfor, potas, kobalt, cynk, miedź, a także fluor, selen, jod, mangan, oraz niektóre witaminy: B1, B2, B3, B6, PP, C, kwas foliowy. Niektóre gatunki grzybów zawierają substancje, które mogą zmniejszać stężenie cholesterolu we krwi. Jednak nie zawartość wymienionych składników, ale duże walory smakowe decydują o popularności grzybów jako środków spożywczych w Polsce (2).
Oprócz wymienionych składników niektóre gatunki grzybów zawierają substancje toksyczne, które spowodować mogą nawet śmiertelne zatrucia.
Epidemiologia i podział zatruć grzybami
W Polsce przyjął się podział na grzyby jadalne, warunkowo jadalne i grzyby trujące. Wielu autorów jest zdania, że toksyczność tych samych gatunków grzybów może zmieniać się w zależności od warunków atmosferycznych i ekologicznych (2). Mniej doświadczeni grzybiarze stosują błędne kryteria rozpoznawania grzybów trujących, między innymi na podstawie ich gorzkiego smaku, zaczerwienienia miąższu grzyba, zaczernienia srebrnej łyżeczki lub zabarwienia cebuli w trującej potrawie grzybowej, zżółknięcia grzyba trującego po posoleniu itp. Kryteria te są z gruntu błędne, a stosowanie ich ma wpływ na stale utrzymującą się dużą liczbę zatruć. Z innych czynników sprzyjających występowaniu zatruć grzybami należy wymienić; zwyczaj obcinania zbieranych grzybów tuż poniżej kapelusza, zbieranie osobników młodych, z niewykształconymi w pełni cechami morfotycznymi, grzybobrania dokonywane przez dzieci, grzybobrania dokonywane w lasach o obfitym runie leśnym z bogatym podszyciem, przy skąpym oświetleniu naturalnym itp.
Dane statystyczne dotyczące zatruć grzybami w Polsce są fragmentaryczne, obejmują tylko pewne okresy i dotyczą z reguły zatruć najcięższych (w tym zakończonych zgonem). Wiadomo, że w latach międzywojennych śmiertelnemu zatruciu grzybami uległo w Polsce od 2 do 2,5 tysiąca osób. W latach 1962-1967 zatruły się 2433 osoby, z tego 177 osób śmiertelnie. Z danych regionalnych ośrodków toksykologicznych wynika, że zatrucia grzybami stanowią od 2,8 do 11,3% ostrych zatruć hospitalizowanych w tych ośrodkach. Dane te nie obejmują jednak przypadków zatruć leczonych w innych oddziałach szpitalnych oraz zatruć występujących u dzieci. W latach 1989-1991 w regionalnych ośrodkach toksykologicznych hospitalizowano od 204 do 360 pacjentów zatrutych grzybami. Zatrucia muchomorem sromotnikowym stanowiły od 9,3 do 12,8% tych zatruć. Jednak prawie wszystkie zatrucia zakończone zgonem (90-95%) były spowodowane spożyciem muchomora sromotnikowego i jego odmian (9).
Istnieje wiele podziałów zatruć grzybami, między innymi zależnie od czasu, jaki upłynął od chwili spożycia grzybów do wystąpienia objawów zatrucia, czy ze względu na patomechanizm działania toksyn zawartych w grzybach. Wszystkie podziały opierają się na założeniu, że chory jadł jeden gatunek grzyba. W praktyce należy to do wyjątków, większość chorych zbiera i spożywa różne gatunki grzybów, dlatego wszelkie podziały mogą mieć jedynie charakter pomocniczy.
Ze względu na patomechanizm działania toksyn zawartych w grzybach wszystkie zatrucia grzybami można podzielić na następujące grupy (według W. Lasoty i M. Klawitter):
1. zatrucia grzybami wywołującymi głównie uszkodzenia narządów miąższowych (zatrucia cytotropowe),
2. zatrucia grzybami wywołującymi zaburzenia psychoneurologiczne (zatrucia neurotropowe),
3. zatrucia grzybami wywołującymi głównie ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy (zatrucia gastryczne),
4. zachorowania spowodowane grzybami jadalnymi (zatrucia nieswoiste) (2).
Zatrucia grzybami wywołującymi głównie uszkodzenie narządów miąższowych (zatrucia cytotropowe)
Do grzybów wywołujących zatrucia cytotropowe zaliczamy: muchomora sromotnikowego (Amanita phalloides) oraz jego odmiany – muchomora wiosennego (Amanita verna) i muchomora jadowitego (Amanita virosa), oraz piestrzenicę kasztanowatą (Gyramitra esculenta) i zasłonaka rudego (Cortinarius orellanus).
Zatrucia muchomorem sromotnikowym i jego odmianami
Muchomor sromotnikowy (Amanita phalloides), popularnie zwany muchomorem zielonkawym, muchomorem bulwiastym, bedłką cebulastą lub leśną śmiercią występuje w lasach liściastych lub mieszanych, zwłaszcza w pobliżu dębów lub brzóz. Owocuje od lipca do połowy października. Owocnik jego jest średniej wielkości, kapelusz początkowo wypukły, później spłaszczony o barwie zielonooliwkowej, niekiedy z odcieniem brązowym. Muchomor sromotnikowy posiada blaszki owalne, białe, czasami z zielonkawą poświatą. Na długim, prostym trzonie u góry występuje duży, zwisający pierścień, u podstawy bulwiasto rozszerzony. Na trzonie występuje delikatny zygzakowaty deseń. Muchomor sromotnikowy ma smak łagodny, nie wyróżniający się, zapach słaby, nieprzyjemny, potęgujący się podczas wysychania owocników. Muchomor wiosenny (muchomor bulwiasty, biały, pieczarka fałszywa) występuje na tych samych obszarach co muchomor sromotnikowy. Różni się od niego jedynie białym zabarwieniem całego owocnika. Muchomor jadowity (muchomor biały) występuje głównie w wilgotnych drzewostanach świerkowych, rzadziej w lasach liściastych. Owocnik jego jest również biały. Kapelusz stożkowaty lub spłaszczony, opatrzony niewielkim garbem. Brzeg kapelusza jest wyraźnie prążkowany. Blaszki gęste, wolne. Trzon wysmukły, długi, pokryty odstającymi kosmkami. Pierścień błoniasty, delikatny.
Przyczyną zatruć muchomorem sromotnikowym jest częste mylenie tego gatunku grzyba z gołąbkami zielonymi (Russula spp.), gąską żółtą, zwaną zielonką (Tricholoma flavovirens) lub czubajką kanią (Macrolepiota procera). Muchomor jadowity i wiosenny mylone bywają z pieczarkami (Agaricus spp.) (2).
Toksyny muchomora sromotnikowego i ich mechanizm działania
Muchomor sromotnikowy i gatunki pokrewne zawierają dwie grupy toksyn – heptapeptydowe fallotoksyny i oktapeptydowe amanitotoksyny. W okresie ostatnich trzydziestu lat wyizolowano sześć aktywnych biologicznie fallotoksyn i dziewięć amanitotoksyn, zwanych też amatoksynami. Do grupy fallotoksyn zaliczane są: falloina, falloidyna, fallizyna, fallacyna, fallacydyna oraz fallizacyna. Wyizolowana także proffaloina jest praktycznie nietoksyczna. Do grupy amanitotoksyn zaliczane są: α-amanityna, β-amanityna, γ-amanityna, ε-amanityna, amanina, amanulina, kwas amanulinowy, proamanulina oraz amid amaniny (występuje jedynie w gatunku Amanita virosa). W latach siedemdziesiątych wyizolowano także grupę wirotoksyn (Amanita virosa) o działaniu zbliżonym do falloidyny, a na początku lat 80-tych kilkanaście lipofilnych związków nieaktywnych biologicznie, które nazwano cykloamanidami (3).
Doniesienia na temat toksycznego działania fallotoksyn są sprzeczne. Podkreśla się ich małą dostępność biologiczną, co miałoby w opinii części badaczy ograniczać ich działanie tylko do przewodu pokarmowego. Fallotoksyny wykazują jednak skrajny hepatotropizm. Udowodniono, że hepatocyt jest praktycznie jedyną komórką docelową, dla tych związków w organizmie człowieka i większości zwierząt. Jednak w ostrych zatruciach muchomorem sromotnikowym wchłonięta dawka fallotoksyn nie jest w zasadzie wystarczająca do wywołania ciężkiego uszkodzenia miąższu wątroby (2). Amanitotoksyny wykazują działanie 10-20 razy silniejsze od fallotoksyn. Bicykliczne polipeptydy tej grupy uważa się za główną przyczynę dramatycznego przebiegu klinicznego i wysokiej śmiertelności w zatruciach muchomorem sromotnikowym. Ich budowa (dwa pierścienie peptydowe połączone mostkiem indylosulfoksydowym) determinuje niezwykłą odporność na działanie wysokich temperatur, kwasów i enzymów trawiennych. Po wchłonięciu do krwioobiegu znaczna część toksyn wiąże się z albuminami, co dziesięciokrotnie zwiększa ich toksyczność. Część wchłoniętych toksyn ulega pasażowi wątrobowemu, a następnie zawraca do wątroby poprzez krążenie jelitowo-wątrobowe, co przedłuża i potęguje ich działanie. Kompleks związanych amanityn wychwytywany jest przez komórki sinusoidalne wątroby (endotelialne i Browicza-Kupffera), w których białko ulega degradacji enzymatycznej, a uwolniona toksyna wnika do hepatocytów. Jak wykazały badania komórki sinusoidalne są dwukrotnie bardziej wrażliwe od parenchymalnych. Wysunięto więc hipotezę, że związana toksyna uszkadza w pierwszym rzędzie komórki sinusoidalne, a toksyna wolna – hepatocyty. Oddziaływanie amanityny na komórki wątrobowe odbywa się na poziomie aparatu genetycznego. Ich molekularne działanie polega na hamowaniu zależnej od DNA- polimerazy II mRNA. Opisany mechanizm powoduje zahamowanie syntezy białek, w tym także enzymatycznych (3).
Działanie amanitotoksyn w nerkach polega na bezpośrednim atakowaniu kanalików bliższych. Amanityna jest bowiem przesączana przez kłębuszki nerkowe i ponownie wchłaniana w kanalikach bliższych, co powoduje ich uszkodzenie na skutek dużego stężenia substancji toksycznej. Poza wątrobą i nerkami uszkodzeniu ulegają także: trzustka, jądra, serce, mózg i krew. We krwi dochodzi do uszkodzenia granulocytów obojętnochłonnych (destabilizacja błon, degranulacja cytoplazmy) oraz erytrocytów (hemoliza, poikilocytoza) (2).
Obraz kliniczny zatrucia muchomorem sromotnikowym i jego odmianami
Objawy chorobowe, przebieg kliniczny i rokowanie zależą przede wszystkim od wchłoniętej dawki toksyn muchomora, indywidualnej wrażliwości, wieku chorego, stanu jego zdrowia przed zatruciem, rodzajem potrawy grzybowej, w której znajdował się muchomor sromotnikowy. Zatrucia muchomorem sromotnikowym mają najczęściej charakter zatruć rodzinnych, grzybami zbieranymi na własny użytek.
W przebiegu zatrucia muchomorem sromotnikowym i jego odmianami obserwuje się kilka charakterystycznych okresów.
Typowy dla zatrucia muchomorem sromotnikowym jest okres utajenia. Przez 8, 12, 24, a nawet 48 godzin (średnio 12 h) od momentu spożycia nie występują żadne objawy zatrucia. Okresu utajenia możemy nie obserwować w przypadku jednoczesnego spożycia grzybów trujących, wywołujących nieżyt żołądkowo-jelitowy.
Po okresie utajenia pojawiają się objawy stanowiące tzw. zespół sromotnikowy. Występują nudności, stale nawracające wymioty, do których dołączają się bóle brzucha, jak również gwałtowne, uporczywe i bardzo częste wypróżnienia. W ciągu doby pacjent oddaje od kilku do kilkudziesięciu wolnych, cuchnących stolców, przyrównywanych przez niektórych autorów do stolców cholerycznych. Konsekwencją tych objawów jest znacznego stopnia odwodnienie, najczęściej hipoosmotyczne, które wywołuje uczucie wzmożonego pragnienia, bladość powłok, ziębnięcie kończyn, zaostrzenie rysów twarzy oraz sinicę. Często występują bolesne kurcze mięśni łydek, bóle głowy, ogólna utrata sił. Stwierdza się szybkie i słabo napięte tętno, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenie diurezy, aż do bezmoczu włącznie. Zaburzenia te mogą doprowadzić do wstrząsu, a u ludzi w wieku podeszłym i u dzieci może dojść nawet do zejścia śmiertelnego. W niektórych przypadkach początkowe objawy żołądkowo-jelitowe przebiegają mniej gwałtownie, niekiedy nawet łagodnie, co jednak nie musi świadczyć o dalszym łagodnym przebiegu zatrucia. Opisywane objawy żołądkowo-jelitowe utrzymują się przeważnie od jednego do trzech dni.
Po tym okresie (zwłaszcza u pacjentów leczonych) występuje okres pozornej poprawy. Ustępują bóle brzucha, nudności i wymioty, zmniejsza się liczba oddawanych wolnych stolców.
Po kilkunastu godzinach rozpoczyna się następny okres choroby, z dominującym uszkodzeniem narządów miąższowych. W tej fazie choroby ponownie zwiększa się liczba luźnych, cuchnących stolców (czasami są już to stolce smołowate, z domieszką krwi) oraz sporadyczne wymioty. Obserwuje się powiększenie wątroby, która jest tkliwa, bolesna przy obmacywaniu, miękka, o gładkiej powierzchni i nieostrym brzegu. Czasami wątroba ulega stopniowemu lub gwałtownemu zmniejszeniu. Pojawia się żółtaczka, która stopniowo narasta. Zażółcenie powłok pojawia się u około 30% zatrutych pacjentów. Równocześnie stwierdza się biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby. Najczulszym testem świadczącym o uszkodzeniu wątroby jest oznaczenie GLDH oraz acylazy aktywowanej kobaltem. Ponadto stwierdza się podwyższony poziom bilirubiny, wzrost aktywności aminotransferaz, zwłaszcza alaninowej w surowicy krwi. Intensywność zażółcenia skóry i błon śluzowych nie zawsze jest proporcjonalna do poziomu bilirubiny. Zdarza się, że po powrocie stężenia bilirubiny do wartości prawidłowych silne zażółcenie utrzymuje się jeszcze przez długi czas. Śpiączka wątrobowa występuje u około 15% zatrutych pacjentów, przeciętnie występuje w 3-5 dniu zatrucia. W okresie przedśpiączkowym obserwuje się stopniowe narastanie apatii i senności. U niektórych pacjentów okres przedśpiączkowy poprzedzony jest gwałtownym pobudzeniem psychofizycznym. Stopniowo narastają i pogłębiają się zaburzenia świadomości. W tym okresie pacjent niekiedy wydaje głośne okrzyki (tzw. krzyki mózgowe). Po tym okresie pacjent zapada w głęboką śpiączkę wątrobową, przebiegającą czasami z zaburzeniami oddychania, krążenia, termoregulacji (z tendencją do hipertermii – temperatura może dochodzić nawet do 41°C) (2, 7).
Diagnostyka zatruć muchomorem sromotnikowym
W każdym przypadku podejrzenia zatrucia muchomorem sromotnikowym należy bardzo dokładnie zebrać wywiad chorobowy, wykonać badanie mykologiczne popłuczyn żołądkowych, stolca i ewentualnie resztek potrawy grzybowej oraz wykonać pomocnicze badania laboratoryjne.
Decydujące znaczenie dla prawidłowego rozpoznania posiada dokładnie przeprowadzony wywiad chorobowy. Należy skonfrontować opisane przez pacjenta grzyby z atlasem, dowiedzieć się o ich pochodzeniu, sposobie przechowywania i sporządzenia potrawy grzybowej. Należy spytać o występujące objawy chorobowe z uwzględnieniem czasu ich pojawienia się, o ilość osób, które spożywały potrawę oraz o objawy występujące u tych osób. Ważną informacją są także współistniejące schorzenia oraz nałogi pacjenta.
W każdym przypadku zatrucia grzybami należy wykonać badanie mykologiczne popłuczyn żołądkowych, stolca oraz resztek potrawy grzybowej. Płukanie żołądka w przypadku zatrucia grzybami wykonuje się bez względu na czas jaki upłynął od chwili spożycia grzybów (1, 2). Zarodniki muchomora sromotnikowego wykazują charakterystyczne cechy, które pozwalają na ich rozpoznanie. Zarodniki muchomora sromotnikowego barwione metodą Schaeffera-Feltona wybarwiają się na kolor od ceglasto-żółtego do buraczkowego, a metodą Ziehl-Nielsena na kolor jasnoniebieski z ciemniejszymi błonami. Oglądane pod mikroskopem luminescencyjnym z dodatkiem luminaforów wykazują żółtą luminescencję, szczególnie intensywną błony i apikula.
Bardzo istotne znaczenie w diagnostyce, a także w rokowaniu mają dodatkowe badania laboratoryjne. W każdym przypadku podejrzenia zatrucia muchomorem sromotnikowym należy wykonać morfologię krwi, oznaczyć czas i wskaźnik protrombiny, czas krzepnięcia, poziom bilirubiny i aminotransferaz, poziom mocznika i kreatyniny, parametry gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, poziom glukozy oraz poziom i elektroforezę białek. Badania te oprócz wartości diagnostycznej mają duże znaczenie rokownicze. Źle rokuje zmniejszenie wskaźnika protrombinowego poniżej 30%, zmniejszenie czasu krzepnięcia oznaczonego metodą Quicka poniżej 10%, wzrost frakcji alfa1 i beta globulin, ze zmniejszeniem frakcji alfa 2 globulin. Rokowanie jest bardzo poważne gdy do śpiączki wątrobowej dołączają się cechy uszkodzenia nerek (1, 2).
Istnieje możliwość oznaczeń toksyn muchomora sromotnikowego z grupy faffotoksyn i amanitotoksyn w surowicy krwi i moczu. Do tego celu można wykorzystać metodę chromatografii cienkowarstwowej, chromatografii cieczowej, wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC) oraz metodę radioimmunologiczną (RIA). Jednak oznaczenia te nie są przydatne w diagnostyce zatrucia muchomorem sromotnikowym. Toksyny muchomora sromotnikowego występują bowiem w surowicy krwi jedynie do 8 godzin od chwili zatrucia (a więc w okresie bezobjawowym), natomiast w moczu pojawiają się dopiero w 2-3. dobie zatrucia, co może jedynie pozwolić na potwierdzenie postawionego uprzednio rozpoznania (2, 6).
Leczenie zatruć muchomorem sromotnikowym
Postępowanie terapeutyczne w zatruciach muchomorami z rodziny Amanita polega na:
– usunięciu resztek grzybów z przewodu pokarmowego,
– eliminacji toksyn grzyba z krwi i tkanek,
– uzupełnianiu niedoborów płynów i elektrolitów,
– zobojętnianiu toksyn wchłoniętych do krwioobiegu oraz ochronie wątroby i innych narządów przed działaniem toksyn i ich metabolitów,
– leczeniu następstw uszkodzenia wątroby, a więc encefalopatii i koagulopatii.
Zapobieganie dalszemu wchłanianiu toksyn z przewodu pokarmowego polega na wykonaniu płukania żołądka, wlewu czyszczącego oraz podaniu środków przeczyszczających. Dwa pierwsze działania mają także istotne znaczenie diagnostyczne, w związku z tym płukanie żołądka wykonuje się bez względu na czas jaki upłynął od chwili spożycia grzybów. Z obserwacji różnych autorów wynika bowiem, że resztki potrawy grzybowej wypłukiwano z żołądka jeszcze po upływie 5-6 dni. Płukanie żołądka wykonuje się według następującego schematu:
– na początku stosuje się czystą, letnią wodę w ilości 0,5-1 litra, a uzyskane popłuczyny zabezpiecza się do badania mykologicznego,
– następnie płucze się żołądek 0,05-0,1% roztworem nadmanganianu potasowego (o lekko różowym zabarwieniu) w ilości 1,5-2 litrów do chwili kiedy uzyskane popłuczyny będą odbarwione,
– następnie płucze się żołądek zawiesiną węgla aktywowanego w dawce 1 g/kg m.c. w 500 ml wody,
– na koniec należy jeszcze raz wypłukać żołądek czystą wodą.
Po zakończeniu płukania żołądka należy podać środek przeczyszczający (Magnesium sulfuricum w dawce 25 g u dorosłych, 250 mg/kg m.c. u dzieci). W celu opróżnienia jelit można także wykonać wlew czyszczący (2).
W celu przerwania krążenia wątrobowo-jelitowego trucizn muchomora sromotnikowego stosuje się węgiel aktywowany w powtarzalnych dawkach 10-20 g co 4 godziny przez 4 doby. Pomocne może być także założenie sondy i stałe odsysanie treści dwunastniczej (2).
Istnieją duże rozbieżności wśród autorów odnośnie skuteczności stosowania metod eliminacji trucizny z krwi pacjenta takich jak: hemodializa, hemoperfuzja i plazmafereza w zatruciach muchomorem sromotnikowym i jego odmianami. Przeciwnicy stosowania tych metod podkreślają, że kinetyka trucizn muchomora sromotnikowego, a przede wszystkim amanityn sprawia, że metody te są nieskuteczne. Uważa się bowiem, że już w kilka godzin po spożyciu muchomora praktycznie nie stwierdza się jego toksyn w surowicy krwi. Nie stwierdzono też żadnej korelacji pomiędzy stężeniem toksyn w surowicy, a ostatecznym wynikiem zatrucia. Pogląd ten podzieliło sztokholmskie zebranie Międzynarodowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego WHO, które miało miejsce w dniach 16-18.09.1991 r., które stwierdziło, że wszystkie te metody są nieskuteczne w leczeniu zatrucia muchomorem sromotnikowym. Z drugiej strony zwolennicy stosowania metod eliminacji podkreślają, że ze względu na bardzo dużą toksyczność trucizn muchomora sromotnikowego należy za wszelką cenę dążyć do ich eliminacji. Uważają, że amanityny mają średnią masę cząsteczkową i w związku z tym łatwo przechodzą przez błony dializacyjne. Wielu autorów przedstawiło też doniesienia o mniejszej śmiertelności i lżejszym przebiegu zatrucia u chorych u których zastosowano zabieg hemoperfuzji lub plazmaferezy. W związku z tym do niedawna w polskich ośrodkach stosowano zabieg hemoperfuzji lub plazmaferezy do 48 godzin od chwili zatrucia.
W chwili obecnej w Polsce panuje pogląd, że zabieg hemoperfuzji lub plazmaferezy należy stosować do 24 godzin od chwili zatrucia. Wydaje się, że przyjęcie takiego założenia stanowi kompromis pomiędzy poglądami zwolenników i przeciwników stosowania tych zabiegów w zatruciach muchomorem sromotnikowym. Zarazem w sposób znaczący redukuje liczbę pacjentów poddawanych tym zabiegom. Bowiem jedynie sporadycznie, wobec faktu późnego wystąpienia objawów zatrucia, udaje się przed upływem 24 godzin właściwie rozpoznać zatrucie muchomorem sromotnikowym i przetransportować pacjenta do ośrodka dysponującego możliwością takiego leczenia (1, 2, 5, 8, 11, 12, 13).
W zatruciach muchomorem sromotnikowym występują ciężkie zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe. Właściwe leczenie tych zaburzeń ma istotne znaczenie rokownicze. Wyrównanie niedoborów wody uzyskuje się przez podanie płynów: Sol. Ringeri, 0,9% NaCl, 10 lub 20% roztworu glukozy oraz PWE. Duże niedobory potasu uzupełnia się podawaniem chlorku potasowego. Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej na początku zatrucia przebiegają zwykle pod postacią kwasicy metabolicznej (udaje się ją wyrównać podawaniem wodorowęglanu sodowego). W drugiej fazie zatrucia, zwłaszcza w okresie śpiączki dominuje zasadowica metaboliczna. Zwalcza się ją podawaniem Acidum hydrochloricum dilutum, Acidum glutaminicum lub Calcium chloratum (2).
Wydaje się, że najistotniejsze znaczenie w leczeniu zatruć muchomorem sromotnikowym odgrywają leki osłaniające i regenerujące komórki wątrobowe oraz leki inaktywujące toksyny muchomora sromotnikowego we krwi. Podstawowym lekiem spełniającym obie te funkcje jest penicylina krystaliczna. Penicylinę krystaliczną (po uprzednim wykonaniu próby uczuleniowej) w dawce 1mln jednostek/kg m.c podaje się we frakcjonowanych wlewach dożylnych. Wlewy dożylne z penicyliną stosuje się przez pierwsze trzy doby zatrucia. Mechanizm działania penicyliny nie jest dokładnie znany. Prawdopodobnie blokuje ona wiązania receptorowe wątroby, uniemożliwiając dostęp do nich toksynom muchomora sromotnikowego oraz utrudnia łączenie trucizn z albuminami osocza, zmniejszając w ten sposób ich toksyczność. Być może w jakiś sposób inaktywuje także bezpośrednio krążące toksyny. W razie uczulenia na penicylinę można zastosować chloramfenikol.
Lekiem z wyboru stosowanym do osłony narządów miąższowych jest hydrokortyzon podawany w dawce do 1g/24 godziny. Hamuje on działanie toksyn muchomora sromotnikowego na wątrobę, wpływa dodatnio na regenerację komórek wątrobowych, zmniejsza nasilenie skazy krwotocznej, znosi objawy niewydolności nadnerczy (2).
Ponadto w celu osłony narządów miąższowych stosuje się ornitynę, aminokwas biorący pośrednio udział w syntezie mocznika z amoniaku w wątrobie. Lek ten (preparaty Hepa-Merz, Hepatil, Ornicetil, Cetornan) podaje się w dawce do 20 g/dobę. Ponadto ochronne działanie wykazuje preparat Essentiale, który podawać można we wlewie dożylnym w dawce do 8 g/dobę.
Lekiem kontrowersyjnym jest kwas liponowy (Thioctacid), lipotropowy inhibitor proteinaz, zawierający grupy sulfhydylowe. Eksperymentalne modele nie wykazały antagonistycznego działania tego związku w stosunku do alfa- amanityny. Ponadto w retrospektywnej analizie 205 przypadków zatrucia muchomorem sromotnikowym stwierdzono większą śmiertelność w grupie chorych, którzy ten lek otrzymywali.
Istnieją duże rozbieżności w ocenie skuteczności działania pochodnej flawonolu 3-dihydrobursztynianu silibiliny (Legalon SIL). Związek ten stabilizuje błony komórkowe, chroni komórki wątrobowe przed działaniem czynników szkodliwych, wzmacnia ich zdolności regeneracyjne. Podobnie jednak, jak w przypadku stosowania hemoperfuzji i hemodializy sztokholmskie zebranie Międzynarodowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego uznało stosowanie silibiliny za nieskuteczne w leczeniu zatruć muchomorem sromotnikowym. Pomimo tego w Polsce uznaje się w chwili obecnej za celowe podawanie w pierwszych dobach zatrucia Legalonu w dawce 20mg/kg m.c w 4 wlewach podawanych co 2 godziny.
Najcięższymi następstwami zatruć muchomorem sromotnikowym jest wystąpienie koagulopatii i encefalopatii wątrobowej. Zaburzenia hemostazy zwalcza się przetaczaniem świeżej krwi, podawaniem plazmy antyhemofilowej, stosowaniem witaminy K, fibrynogenu, kwasu E-aminokapronowego. Pobudzenie psychomotoryczne, napady odmóżdżeniowe oraz zaburzenia termoregulacji wymagają podawania mieszanki litycznej, i jeżeli zachodzi potrzeba oziębienia chorego. W celu zapobieżenia obrzękowi mózgu należy stosować mannitol i 40% glukozę.
W celu zapobieżenia wystąpieniu encefalopatii wątrobowej stosuje się neomycynę i laktulozę.
Leczeniem z wyboru w ciężkich zatruciach muchomorem sromotnikowym, zwłaszcza z objawami śpiączki wątrobowej jest transplantacja wątroby. Chorzy z objawami encefalopatii, począwszy od fazy drugiej powinni być kierowani do tego zabiegu. Innymi wskazaniami do wykonania zabiegu transplantacji wątroby są: ponad dwukrotne wydłużenie czasu protrombinowego pomimo podawania świeżo mrożonej plazmy, hipoglikemie wymagające poranteralnego podawania glukozy oraz poziom bilirubiny przekraczający 25 mg/dl (10).
Zatrucia piestrzenicą kasztanowatą
Piestrzenica kasztanowata (Gyromitra esculenta) jest grzybem występującym w lasach sosnowych od kwietnia do końca maja. Należy do grzybów śmiertelnie trujących, często mylonym ze smardzem stożkowatym i smardzem jadalnym, których wysiew przypada na ten sam okres w lasach liściastych. Wszystkie zatrucia wiosenne są spowodowane piestrzenicą kasztanowatą. Toksyczność piestrzenicy kasztanowatej jest zmienna, zależna od miejsca wysiewu owocników oraz różna w poszczególnych latach. Substancją toksyczną wyodrębnioną z piestrzenicy kasztanowatej jest gyromitryna. Objawy chorobowe występują zwykle po stosunkowo długim okresie utajenia 6-15 h. Pierwszymi objawami są: nudności, wymioty, bóle brzucha, ogólne osłabienie i bóle głowy. Na ogół nie występuje biegunka. Stosunkowo charakterystycznym objawem jest pragnienie, któremu towarzyszą suchość i pieczenie w jamie ustnej, czasami występuje ślinotok. W okresie rozwiniętej choroby stwierdza się stan podżółtaczkowy, z bolesną, powiększoną wątrobą. Gyromytryna może mieć także działanie hemolityczne. Przebieg zatrucia piestrzenicą kasztanowatą jest na ogół lekki. Obserwowano jednak ciężkie zatrucia z objawami ostrej niewydolności nerek. Najczęstszą przyczyną śmierci jest śpiączka wątrobowa. Rozpoznanie zatrucia piestrzenicą kasztanowatą opiera się na charakterystycznym wywiadzie (wiosenne zachorowania), wynikach badań mykologicznych oraz wynikach badań biochemicznych w których stwierdza się podwyższone stężenie bilirubiny i aminotransferaz w surowicy krwi. Leczenie zatrucia w większości przypadków sprowadza się do wykonania płukania żołądka, wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, podawania środków przeciwbólowych, rozkurczowych oraz leków osłaniających wątrobę. W ciężkich przypadkach postępowanie jest identyczne jak w zatruciu muchomorem sromotnikowym (2).
Zatrucia zasłonakiem rudym
Zasłonak rudy (Cortinarius orellanus) jest grzybem spotykanym w niektórych regionach Polski, w lasach mieszanych od sierpnia do października. Grzyb ten jest silnie trujący powodujący częste zejścia śmiertelne. Do niedawna zasłonak rudy opisywany był jako grzyb jadalny. Zespół substancji toksycznych zawartych w zasłonaku rudym zwany orellaniną nie jest dokładnie znany. Orellanina przede wszystkim selektywnie uszkadza kanaliki nerkowe, powodując rozległe zmiany zwyrodnieniowe i martwicze. Ponadto stwierdzono uszkodzenie wątroby, śledziony, trzustki, żołądka i węzłów chłonnych. Objawy chorobowe występują po bardzo długim okresie utajenia, który wynosi od 2-4, aż do 14-21 dni. Początkowo przebieg zatrucia może być lekki, dominują bóle brzucha oraz wymioty. Może występować podżółtaczkowe zabarwienie śluzówek, bolesność w prawym podżebrzu. Z innych objawów można obserwować znacznego stopnia osłabienie, uczucie suchości w jamie ustnej, wzmożone pragnienie, bóle w okolicy lędźwiowej. W przeciągu 2-3 tygodni może rozwinąć się obraz kliniczny przewlekłej niewydolności nerek. W przypadku zjedzenia dużej ilości grzybów obraz niewydolności nerek może rozwinąć się już po upływie 2-3 dni. Śmiertelność w tym zatruciu wynosi około 15%. Ze względu na bardzo długi okres utajenia rozpoznanie zatrucia jest bardzo trudne. Może w tym pomóc dokładny wywiad chorobowy oraz badanie mykologiczne. Każdy przypadek zatrucia wymaga przynajmniej dwutygodniowej hospitalizacji. Leczenie zatrucia polega na wykonaniu zabiegu płukania żołądka, stosowania dużych dawek hydrokortizonu, podawania leków osłaniających komórkę wątrobową. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności nerek należy stosować furosemid oraz leczenie powtarzanymi hemodializami (2).
Zatrucia grzybami wywołującymi zaburzenia psychoneurologiczne (zatrucia neurotropowe)
Do grzybów wywołujących zaburzenia neuropsychotropowe zalicza się: krowiaka podwiniętego (Paxilus involutus), strzępiaka ceglastego (Inocybe patouillardii), muchomora czerwonego (Amanita muscaria), muchomora plamistego (Amanita pantherina), lejkówkę odbieloną (Clitocybe dealbata) i inne.
Zatrucia krowiakiem podwiniętym
Krowiak podwinięty (Paxilus involutus), zwany popularnie olszówką jest pospolitym grzybem występującym w wilgotnych lasach liściastych oraz iglastych w okresie od lipca do października. Grzyb ten jest trujący, zwłaszcza jedzony na surowo. Substancje toksyczne wyodrębnione z krowiaka podwiniętego to przede wszystkim muskaryna, betaina i acetylocholina. Zatrucia krowiakiem podwiniętym należą do najczęstszych zatruć, co spowodowane jest przede wszystkim istniejącym w społeczeństwie nieuzasadnionym przekonaniem, że jest to grzyb jadalny. W większości przypadków przebieg zatrucia krowiakiem podwiniętym jest lekki i jedynie około 30% chorych wymaga hospitalizacji. Opisywano jednak pojedyńcze zatrucia zakończone zgonem. Wśród objawów zatrucia obserwuje się: wzmożone wydzielanie gruczołów potowych, łzowych, ślinowych, wzmożone wydzielanie w obrębie drzewa oskrzelowego, nudności, wymioty, biegunkę, bóle brzucha, bóle głowy, podwyższoną temperaturę ciała. W cięższych zatruciach obserwowano zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, cechy uszkodzenia funkcji wątroby, zwężenie źrenic, spadek ciśnienia tętniczego krwi. Leczenie zatrucia polega na wykonaniu zabiegu płukania żołądka, wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, podawania leków osłaniających wątrobę. W ciężkich zatruciach może zaistnieć konieczność podania swoistej odtrutki, którą w zatruciach krowiakiem podwiniętym jest atropina (2).
Zatrucia strzępiakiem ceglastym
Strzępiak ceglasty (Inocybe patouillardii) jest grzybem występującym w lasach liściastych od końca maja do lipca. W Polsce jest to grzyb pospolity, silnie trujący. Substancją toksyczną zawartą w strzępiaku ceglastym jest muskaryna. Klinicze objawy zatrucia występują bardzo szybko, bo już po upływie 0,5 do 1 godziny. Obserwuje się nudności, wymioty, zaczerwienienie skóry twarzy, silne poty, ślinotok, zaburzenia widzenia, bóle brzucha, biegunkę, bradykardię i zaburzenia oddychania. Leczenie zatrucia polega na wykonaniu zabiegu płukania żołądka, stosowaniu środków przeczyszczających, podawaniu leków rozkurczowych, przeciwbólowych, wyrównaniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. W ciężkich zatruciach może zaistnieć konieczność podania specyficznej odtrutki, którą w tym przypadku jest również atropina (2).
Zatrucia muchomorem czerwonym i muchomorem plamistym
Muchomor czerwony (Amanita muscaria) i muchomor plamisty (Amanita pantherina) należą do najpopularniejszych grzybów silnie trujących występujących na terenie całego kraju. Muchomor plamisty występuje prawie w każdym lesie, szczególnie przy drogach i brzegach lasu, natomiast muchomor czerwony występuje najczęściej w młodnikach brzozowych ale również w lasach liściastych, iglastych i mieszanych. Oba te gatunki owocują od lipca, praktycznie do początku listopada. Pomimo znacznej popularności muchomory czerwony i plamisty rzadko bywają przyczyną zatruć, co wynika przede wszystkim z faktu, że oba te gatunki są powszechnie znane i równie powszechne jest przekonanie o ich trujących właściwościach. W muchomorze czerwonym i muchomorze plamistym występują dwie grupy przeciwstawnych sobie substancji toksycznych: muskaryna o działaniu parasympatykomimetycznym oraz kwas ibotenowy i muscymol – psychotropowe pochodne 3-hydroksyizoksazolu, wywierające działanie podobne do atropiny. Antagonistyczne działanie związków wyizolowanych z muchomora czerwonego i plamistego zmniejsza ich toksyczność. Ponadto w muchomorach tych występuje bufetamina odpowiedzialna za objawy halucynogenne. Obraz kliniczny zatruć muchomorem czerwonym i plamistym jest zmienny i zależy od zawartości substancji aktywnych oraz od stosunku wymienionych przeciwstawnie działających substancji toksycznych. Średnio po 2 godzinach od spożycia muchomora mogą wystąpić nieznaczne objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty oraz biegunka. Równocześnie chory skarży się na niepokój, szum w uszach, uczucie lęku, zawroty głowy, kolorowe sny. Występuje pobudzenie psychomotoryczne, aż do napadów szału, halucynacje wzrokowo-słuchowe, przyspieszenie czynności serca, zaczerwienienie skóry twarzy, zahamowanie sekrecji, podwyższenie temperatury ciała do 40°C, rozszerzenie źrenic, wzmożenie napięcia mięśni. W przypadkach ciężkich stwierdza się szerokie, sztywne źrenice, skurcze kloniczno-toniczne, głęboką śpiączkę ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi oraz zaburzenia oddychania. Śpiączka może trwać nawet kilkanaście godzin, a po wybudzeniu się chorego może wystąpić niepamięć wsteczna. W stadium śpiączki może dojść do śmierci na skutek zaburzeń oddychania i zapaści krążeniowej. Podstawowym zabiegiem leczniczym w zatruciach muchomorem czerwonym i plamistym jest wykonanie dokładnego płukania żołądka oraz dokładnych wlewów doodbytniczych. Po zakończeniu płukania należy pacjentowi podać środki przeczyszczające. W przypadku tego zatrucia nie ma swoistej odtrutki. Pomimo występowania objawów muskarynowych pacjentowi nie wolno podawać atropiny. Atropina wzmaga bowiem działanie związków zawartych w grzybach i może doprowadzić nawet do śmierci pacjenta. Dalsze postępowanie w zatruciach muchomorem plamistym i muchomorem czerwonym oparte jest na zasadach intensywnej terapii zachowawczej. Śmiertelność w zatruciach tymi muchomorami nie jest jednak duża i waha się w granicach 2-5% (2).
Zatrucia grzybami wywołującymi nieżyt żołądkowo-jelitowy
W Polsce spotyka się około 80 gatunków grzybów, których spożycie może wywołać objawy ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Grzyby wywołujące tego typu zatrucia to: czubajka grzebieniowata (Lepiota cristata), czubajka kolista (Lepiota helveola), gąska rózgowata (Tricholoma virgatum), gąska siarkowa (Tricholoma sulphureum), gołąbek kruchy (Russula fragilis), gołąbek wymiotny (Russula emetica), lisówka pomarańczowa (Hygrophoropsis aurantiaca), maślanka ceglasta (Hypholoma fasciculare), mleczaj płowy (Lactarius helvus), mleczaj wełnianka (Lactarius torminosus), muchomor cytrynowy (Amanita citrina), pieczarka żółtawa (Agaricus xanthoderma), tęgoskór pospolity (Scleroderma citrinum), wieruszka ciemna (Rhodophyllus sinuatus) i inne.
W przypadku wszystkich tych grzybów przebieg zatrucia jest bardzo zbliżony. W okresie od 3 do 5 godzin od chwili spożycia grzybów występują nudności, wymioty, bóle brzucha, wzmożone pragnienie oraz biegunka. Objawy te mogą prowadzić, szczególnie u osób w wieku podeszłym do wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, spadku ciśnienia tętniczego krwi, wystąpienia bolesnych kurczów łydek oraz przyśpieszenia akcji serca. W skrajnych przypadkach może dojść do rozwoju niewydolności nerek, a nawet zgonu zatrutego. Leczenie zatrucia polega na wykonaniu zabiegu płukania żołądka (bez względu na czas jaki upłynął od chwili zatrucia oraz współistniejące wymioty), podawaniu środków przeciwbólowych i rozkurczowych, wyrównaniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (2).
Zatrucia (zachorowania) spowodowane grzybami jadalnymi
Dane statystyczne wskazują, że najczęściej zatrucia tego rodzaju występują po spożyciu na surowo, bez uprzedniej obróbki termicznej borowika ponurego, opieńki miodowej, lejkowki mglistej i gąski. Grzyby te zawierają niedokładnie poznane substancje drażniące błonę śluzową przewodu pokarmowego. Wiele gatunków grzybów zalicza się do pokarmów ciężkostrawnych. Na przykład maślaki i kurki zalegają długo w przewodzie pokarmowym, co może być przyczyną zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Szczególnie może to dotyczyć ludzi starszych, dzieci oraz osób z chorobami przewodu pokarmowego. Ponadto grzyby jako produkt spożywczy ulegają łatwo zepsuciu w przypadkach niewłaściwego przechowywania, zwłaszcza w torebkach foliowych bez dostępu powietrza. Grzyby ulegają wówczas tzw. zaparzeniu i wówczas cholina, znajdująca się w dużych ilościach, przechodzi w neurynę, związek trujący o działaniu podobnym do muskaryny. Owocniki stare, przejrzałe nawet jeśli rosną w środowisku naturalnym także mogą ulec zaparzeniu. Niewłaściwie przechowywane grzyby łatwo ulegają procesom autolitycznym i stanowią wówczas doskonałą pożywkę do rozwoju bakterii i pleśni. W piśmiennictwie spotyka się doniesienia o zatruciach bakteriami beztlenowymi po spożyciu przetworów grzybowych. Zanotowano również zatrucia jadem kiełbasianym po spożyciu solonych grzybów jadalnych. Spotyka się również zatrucia grzybami jadalnymi, które przed ich zerwaniem zostały przypadkowo spryskane środkami ochrony roślin. W tych przypadkach obraz kliniczny jest nietypowy, a właściwe rozpoznanie i leczenie zależy od prawidłowego zidentyfikowania stosowanej substancji toksycznej. Przebieg zatruć grzybami jadalnymi jest na ogół lekki. Dominują objawy żołądkowo-jelitowe pod postacią nudności, wymiotów, bólów brzucha. W zatruciach tych nie dochodzi do uszkodzenia narządów miąższowych.
W każdym przypadku wystąpienia tego rodzaju zatrucia należy wykonać płukanie żołądka, nawet pomimo współistniejących wymiotów. Ponadto podaje się leki rozkurczowe, przeciwbólowe, osłaniające błonę śluzową żołądka, wyrównuje się zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. W razie współistnienia innych schorzeń postępowanie lecznicze powinno być także ukierunkowane na terapię tych schorzeń (2).
Piśmiennictwo
1. Beer J.H.: The wrong mushroom. Diagnosis and therapy of mushroom poisoning, especially of Amanita phalloides poisoning. Schweiz Med. Wochenschr, 1993, 123:17. 2. Bogdanik T.: Toksykologia kliniczna, PZWL, Warszawa, 1988, 536-556. 3. Borowiak K.: Lokalizacja zmian w wątrobie szczura wywołanych przez toksyny muchomora sromotnikowego, Rozprawa habilitacyjna, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin, 1999. 4. Enjalbert F. et al.: Toxin content, phallotoxin and amatoxin composition of Amanita phalloides tissues, Toxicon, 1993, 31:6. 5. Groszek B.: Przydatność hemoperfuzji w leczeniu ostrych zatruć, Praca doktorska, Klinika Toksykologii Katedry Medycyny Pracy i Chorób Zawodowych AM w Krakowie, Kraków, 1989. 6. Hempl J.: Isolation on toxic peptides from Amanita phalloides and their analysis using high-performance liquid chromatography, Cas Lek Cesk, 1993, 132:15. 7. Herink J.: Review of present knowledge on the pathogenesis and pathophysiology of Amanita phalloides poisoning, Cas Lek Cesk, 1993, 132:15. 8. Jankowska I. i wsp.: Ocena przydatności plazmaferezy w leczeniu zatruć muchomorem sromotnikowym, Pol. Tyg. Lek, 1993, XLVII, 18-19. 9. Jaraczewska W., Czerczak S.: The patern of acute poisoning in Poland, Vet. Human Toxicol, 1994, 36:3. 10. Klein A.S. et al.: Amanita poisoning. Treatment and role of liver transpalntation, Am. J. Med., 1989, 86:2. 11. Mydlik M. et al.: Haemoperfusion in mushroom poisoning. Clinical analysis of 58 patients. Cas Lek Cesk, 1993, 132:15. 12. Pach J. i wsp.: Porównanie skuteczności różnych modeli postępowania leczniczego w ostrym zatruciu muchomorem sromotnikowym, Pol. Tyg. Lek, 1987, 42:322. 13. Panasiuk L. i wsp.: Leczenie ostrych zatruć muchomorem sromotnikowym na podstawie doświadczeń Ośrodka Ostrych Zatruć w Lublinie, Med. Wiej., 1994, XXIX, 1.
Medycyna Rodzinna 2/1999
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna