Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/1999, s. 11-16
Mariusz Zadura
Chory z bólem w klatce piersiowej – zasady postępowania w praktyce lekarza pierwszego kontaktu ze szczególnym uwzględnieniem niewydolności wieńcowej
z Oddziału Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie
Ordynator Oddziału: dr med. Waldemar Rumiński
Pacjenci z bólem zlokalizowanym w klatce piersiowej (kl.p.) należą do najczęściej zgłaszających się chorych do ogólnych izb przyjęć szpitali, oddziałów pomocy doraźnej, a także ambulatoryjnych praktyk lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy p.k.).
Ze względu na sytuację epidemiologiczną w Polsce, charakteryzującą się dominacją chorób układu krążenia jako przyczyn zgonów, a także nadumieralnością mężczyzn w średnim wieku, znaczenia diagnostyki chorych z bólem w kl.p. nie da się przecenić. Zbyt często od prawidłowej oceny pacjenta z tym zespołem objawów przez lekarza pierwszego kontaktu zależy życie chorego.
PRZYCZYNY BÓLU W KLATCE PIERSIOWEJ
Postępowanie diagnostyczne lekarza pierwszego kontaktu powinno być ukierunkowane w pierwszym rzędzie na wykluczenie bezpośrednio zagrażających życiu chorego przyczyn bólu w kl.p., do których należą:
1) choroba niedokrwienna serca (ch.n.s.) pod postacią niestabilnej dusznicy bolesnej (n.d.b.) i zawału serca (z.s.),
2) ostre rozwarstwienie aorty (o.r.a.),
3) ostry zator tętnic płucnych (o.z.t.p.).
Różnicowanie u chorych z bólami w kl.p. bywa trudne ze względu na liczne, często występujące inne ich przyczyny, do których należą:
1) zespół żebrowo-mostkowy (zespół Tietze´a),
2) refluks żołądkowo-przełykowy lub przepuklina rozworu przełykowego przepony,
3) choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
4) wypadanie płatka zastawki dwudzielnej,
5) ból psychogenny, czy też rzadziej będące przyczynami bólu w kl.p., ale również sprawiające problemy diagnostyczne, jak:
1) kamica żółciowa,
2) ostre zapalenie osierdzia lub opłucnej,
3) odma opłucnej,
4) skurcz przełyku,
5) dyskopatia szyjna lub piersiowa,
6) hiperwentylacja,
7) półpasiec.
Lekarz p.k., diagnozując chorego z bólem w kl.p., powinien, zachowując świadomość istnienia licznych wyżej wspomnianych przyczyn tej dolegliwości, skupić się na wykluczeniu trzech pierwszych. Jeżeli nie będzie to możliwe w warunkach jego praktyki, pacjent powinien znaleźć się jak najszybciej, z zachowaniem zasad bezpiecznego transportu, w szpitalnym Oddziale Intensywnej Opieki Kardiologicznej.
Pacjent z bólami w kl.p. powinien być poddany w gabinecie lekarza p.k. badaniu podmiotowemu, przedmiotowemu i ewentualnym badaniom dodatkowym, o ile takie są dostępne. Nie ulega jednak najmniejszej wątpliwości, że w przypadku chorego z bólem w kl.p. najważniejszym orężem lekarza p.k. jest badanie podmiotowe czyli wywiad lekarski. Być może dla wielu czytających stwierdzenie to będzie zaskoczeniem – dlaczego nie EKG? Otóż okazuje się, że prawidłowo zebrany, wnikliwy wywiad lekarski ma większą czułość i swoistość diagnostyczną u chorych z ch.n.s. niż elektrokardiogram spoczynkowy. Stwierdzenie obecności typowego bólu wieńcowego, szczególnie u mężczyzn, w wysokim stopniu pozwala na rozpoznanie ch.n.s.:
1) u 80% mężczyzn i 45% kobiet przed 45. r.ż.
2) u 90-94% mężczyzn i 67-94% kobiet po 45. r.ż.
Dla kontrastu:
1) tylko u 30% (!) chorych z ch.n.s. z koronarograficznie stwierdzonymi istotnymi zmianami miaż- dżycowymi w 3 tętnicach wieńcowych występują zmiany w spoczynkowym EKG,
2. czułość elektrokardiograficznej próby wysiłkowej wynosi średnio 68% (w chorobie 1 tętnicy wieńcowej tylko 40%) – dlatego nie wykonujemy diagnostycznych testów wysiłkowych u mężczyzn z typowymi bólami wieńcowymi, rozpoznając u nich ch.n.s. na podstawie wywiadu.
Błędne zatem jest podejście tej części lekarzy, którzy twierdzą: nie mam EKG – nie mogę rozpoznać ch.n.s., a groźne dla chorych odsyłanie ich na to badanie, z zaleceniem zgłoszenia się ponownego po odebraniu EKG z opisem, co oznacza czasem kilkudniową (np. w czasie weekendu) zwłokę w podjęciu, niekiedy, ratującego życie leczenia.
A zatem: rozpoznawajmy i leczmy chorych z chorobą niedokrwienną serca na podstawie wywiadu!
Oczywiście ten kij ma także dwa końce. Wielu chorych ma rozpoznaną i leczoną ch.n.s. (dotyczy to zwłaszcza kobiet) bezpodstawnie, ze względu na nieprawidłowo zebrany wywiad lekarski. Wydaje się jednak, że społeczne skutki tego zjawiska są mniejsze, niż nie rozpoznanie choroby, chociaż wiąże się to z poczuciem braku zdrowia i niepotrzebnym zażywaniem leków.
BADANIE PODMIOTOWE (WYWIAD) U CHORYCH Z BÓLEM W KLatce Piersiowej
Pierwszym i najważniejszym krokiem przy zbieraniu wywiadu lekarskiego u chorego z bólem w kl. p. jest ustalenie, czy posiada on cechy typowego bólu wieńcowego, do których należą:
1) lokalizacja zamostkowa,
2) występowanie pod wpływem nadmiernego obciążenia lewej komory serca (tj. wysiłku, stresu, zimna, wiatru, posiłku) w stabilnej dusznicy bolesnej (s.d.b.), a w dusznicy bolesnej niestabilnej i zawale serca – w spoczynku,
3) ustępowanie pod wpływem zażywanych podjęzykowo, krótkodziałających azotanów po 1 do maksymalnie 6 minutach (ból nie ustępuje w niektórych postaciach n.d.b. i z.s.).
Typowy ból wieńcowy spełnia wszystkie 3 cechy i jeżeli występuje u mężczyzny – rozpoznajemy ch.n.s. Obecność 2 cech oceniamy jako nietypowy ból wieńcowy, zaś jednej wskazuje na niewielkie prawdopodobieństwo, iż jest to ból wieńcowy – ten rodzaj bólu nazywamy niewieńcowym bólem w kl.p. Wszyscy chorzy z bólami nietypowymi i niewieńcowymi, a także kobiety z bólami typowymi ze względu na odrębność przebiegu ch.n.s. u tej płci, wymagają dalszej diagnostyki.
Ból najczęściej ma charakter: piekący, zaciskający, dławiący, rozpierający z promieniowaniem do kończyn górnych (zwłaszcza lewej), barków, szyi, żuchwy, okolicy międzyłopatkowej czy jamy brzusznej.
U pacjenta z typowym bólem wieńcowym występującym w spoczynku, zwłaszcza jeżeli trwa on ponad 20 minut i nie ustępuje, lub też ustępuje na krótko po azotanach podawanych s.l. mamy pełne prawo podejrzewać n.d.b. Niewystępowanie zmian niedokrwiennych w EKG nie ma tu żadnej wartości wykluczającej. Chory z powyższym zespołem klinicznym powinien być jak najszybciej hospitalizowany, chociaż skądinąd wiadomo, że pacjenci z n.d.b. bez cech niedokrwienia w EKG mają lepsze rokowanie.
Różnicowanie bólu wieńcowego z bólami w kl.p. występującymi w przebiegu ostrego rozwarstwienia aorty rzadko jest troską lekarza p.k., ale należy mu poświęcić także kilka zdań. Ból w przebiegu o.r.a. występuje u większości chorych (75 -90%) i ma najczęściej następujące cechy:
1) nagły początek (w odróżnieniu od zawału serca, gdzie ból ma zwykle charakter crescendo),
2) jest to ból bardzo silny – chorzy podają, iż podobnych dolegliwości nigdy w życiu nie odczuwali,
3) charakter bólu jest oceniany jako rozdzierający, rozrywający, wywołujący lęk przed śmiercią,
4) typowe jest jego przemieszczanie się (u 70% chorych) najczęściej wzdłuż postępującego rozwarstwienia,
5) lokalizacja wskazuje na prawdopodobne umiejscowienie wrót rozwarstwienia – może być ona zamostkowa, międzyłopatkowa, w okolicy szyi, gardła, żuchwy lub też grzbietu czy jamy brzusznej.
Ze względu na dramatyczne rokowanie (śmiertelność ok. 1-2% na godzinę od początku objawów) chory z podejrzeniem o.r.a. powinien być jak najszybciej przetransportowany do najbliższego szpitala dysponującego możliwością wykonania badania echokardiograficznego lub tomografii komputerowej śródpiersia, a następnie do ośrodka kardiochirurgicznego.
Ostry zator tętnic płucnych również może być przyczyną bólu w kl.p., który występuje u 66% chorych z tym zespołem chorobowym, jakkolwiek objawem dominującym jest silna duszność spoczynkowa zgłaszana przez ok. 73% pacjentów.
Ból w o.z.t.p. ma następujące cechy:
1) charakter opłucnowy,
2) może być zlokalizowany w różnych okolicach kl.p. (w zależności od lokalizacji zatoru),
3) nasila się przy ruchach kl.p.
Konieczność pilnej hospitalizacji pacjenta z podejrzeniem o.z.t.p. nie ulega także wątpliwości.
Jeżeli, po wnikliwym przeprowadzeniu wstępnego wywiadu, nie znajdziemy u pacjenta objawów sugerujących jeden z 3 powyższych zespołów klinicznych do dalszej oceny możemy przystąpić ze znacznie mniejszą obawą o los chorego.
Częstą przyczyną bólów w kl.p. jest, popularny zwłaszcza u kobiet, zespół żebrowo-mostkowy zwany także zespołem Tietze´a, u którego podłoża ma leżeć zapalenie chrząstek żebrowych lub mięśni międzyżebrowych, względnie międzyżebrowy nerwoból.
Ból ten ma poniższe cechy:
1) charakter powierzchownego bólu ściany kl.p.,
2) zmienny czas trwania – zwykle przeciągający się na godziny i dni,
3) różną lokalizację – najczęściej w okolicy przedniej lub bocznej ściany kl.p.,
4) wywoływany jest ruchem ciała lub uciskiem,
5) ustępuje po zażyciu leków przeciwbólowych.
W tym miejscu, choć w akapicie poświęconym wywiadowi, wypada gorąco namawiać wszystkich lekarzy p.k. do palpacyjnego badania ściany kl.p., zwłaszcza u kobiet. Zaniedbywanie tego prostego elementu badania fizykalnego jest bardzo częstą przyczyną niepotrzebnego kierowania pacjentów do izb przyjęć szpitali i kardiologicznych poradni konsultacyjnych.
Refluks żołądkowo-przełykowy lub przepuklina rozworu przełykowego przepony to kolejna dość częsta przyczyna bólu w kl.p.
Cechy wyróżniające te choroby to:
1) lokalizacja podmostkowa lub w nadbrzuszu środkowym,
2) charakter bólu głębokiego, czasem palącego,
3) ból wywołuje pozycja leżąca na czczo (często w godzinach nocnych) lub schylanie się po obfitym posiłku,
4) czas trwania od kilku minut do ok. 1 godziny,
5) ulgę przynoszą leki alkalizujące i pozycja stojąca a także lekki posiłek, jeśli ból wystąpił na czczo.
Dolegliwości bólowe w kl.p. u pacjentów z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej mają charakter:
1) bólu powierzchownego (rzadko głębokiego),
2) zlokalizowanego w okolicy przedsercowej, z tendencją do przemieszczania się,
3) występują spontanicznie,
4) trwają od kilku minut do 1 godziny i ustępują samoistnie.
Różnicowanie bólu u chorych ze skurczem przełyku bywa często bardzo trudne ze względu na:
1) zamostkową lokalizacją bólu,
2) jego piekący lub palący charakter,
3) ustępowanie po zażytej pod język nitroglicerynie.
Chociaż fakt występowania bólu w skurczu przełyku po posiłkach (zwłaszcza zimnych płynach) pozwala u tych chorych podejrzewać jego niewieńcowe pochodzenie, to jednak bezpieczniejsze wydaje się dalsze prowadzenie diagnostyki w warunkach szpitalnych.
W przypadku pozostałych, wyżej wymienionych przyczyn bólu w kl.p., oprócz bardziej typowego dla tych schorzeń wywiadu, większego znaczenia nabiera badanie przedmiotowe.
BADANIE PRZEDMIOTOWE U CHOREGO Z BÓLEM W KLatce Piersiowej
Rozpoczynając badanie, po obejrzeniu kl.p. pod kątem prawidłowości jej budowy czy ruchomości, należy przeprowadzić dokładne badanie palpacyjne ściany kl.p. polegające na ucisku 1-2 opuszkami palców, zwłaszcza miejsc wskazanych jako bolesne przez chorego. Badanie takie często ujawnia obecność zespołu żebrowo-mostkowego, nie wykluczając oczywiście definitywnie innych, czasem współistniejących przyczyn bólu.
W przypadku wywiadu wskazującego na którąś z wyżej wspomnianych chorób przewodu pokarmowego znaczne usługi może oddać także badanie palpacyjne jamy brzusznej, wykazujące zwykle typowo zlokalizowaną tkliwość w środkowym nadbrzuszu lub śródbrzuszu (choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy – ch.w.), czy też w prawym nadbrzuszu (kamica żółciowa – k.ż). Należy również pamiętać, że dolegliwości w tych zespołach chorobowych są długotrwałe (godziny) i mają najczęściej związek z przyjmowanymi posiłkami: w ch.w. występują na czczo lub po kwaśnych potrawach, a w kamicy żółciowej po posiłkach, zwłaszcza bogatych w tłuszcze. Także ustępowanie bólu jest tu dość charakterystyczne: po lekach zobojętniających w ch.w., a rozkurczowych w k.ż.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Braunwald E.: Heart disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine 5th Edition, Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1997, 3-7, 17-18, 24, 1289-1292, 1299-1313, 1331-1332, 1193-1194, 1207-1208, 1263-1266, 1556, 1585. 2. Giec L.: Choroba niedokrwienna serca, Warszawa PZWL,1996, 85-90, 175-215, 261-283, 296-313. 3. Levine H.J.: Difficult problems in the diagnosis of chest pain, Am. Heart. J., 1980, 100-108. 4. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne: Standardy postępowania w chorobach układu krążenia, Warszawa, Kardiologia Polska, tom XLVI, Suplement I, 1997, 5-33. 5. Standardy postępowania w chorobach wewnętrznych zalecane przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Radę Konsultantów Krajowych i Krajowego Specjalistę ds. Chorób Wewnętrznych, Kraków, Medycyna Praktyczna, Suplement do nr 3/1997, 5-18.
Medycyna Rodzinna 2/1999
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna