Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2017, s. 422-426
*Dariusz Kata1, Katarzyna Przytulska2, Jarosław Korzeński1, Joanna Dziaczkowska-Suszek1, Aleksandra Bartkowska-Chrobok1, Jacek Pająk3, Barbara Rygoł4, Sławomira Kyrcz-Krzemień1
Trudności diagnostyczne u dorosłego mężczyzny z mięsakiem Ewinga – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
Diagnostic difficulties in Ewing sarcoma in an adult male – a case report and review of the literature
1Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Grzegorz Helbig
2Studenckie Towarzystwo Naukowe, Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Opiekun Towarzystwa: prof. dr hab. med. Grzegorz Helbig
3Katedra i Zakład Patomorfologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Kierownik Katedry: dr hab. med. Maciej Kajor
4Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jerzy Wojnar
Streszczenie
W pracy przedstawiono przypadek 26-letniego mężczyzny z rozsianą postacią mięsaka Ewinga. Nowotwór ten rzadko występuje u dorosłych. Pierwsze objawy schorzenia wystąpiły pod postacią bólów lewego barku, nasilających się podczas wieczornych gorączek. Badania obrazowe początkowo nie wykazywały cech złośliwości choroby, która przebiegała pod maską zapalenia. U chorego występowały zaburzenia hematologiczne sugerujące ostrą białaczkę (niedokrwistość, małopłytkowość, obecność morfologicznie niedojrzałych komórek w rozmazie krwi obwodowej), jednakże szczegółowe badania immunofenotypowe, cytogenetyczne i biomolekularne pozwoliły wykluczyć chorobę rozrostową układu krwiotwórczego. O postawieniu ostatecznej diagnozy rozstrzygnęło badanie histopatologiczne trepanobioptatu szpiku kostnego, ujawniające jego masywne nacieczenie komórkami mięsaka Ewinga. U chorego obserwowano szybką progresję zmian kostnych, szczególnie w obrębie kręgosłupa, powikłaną wystąpieniem niedowładu wiotkiego kończyn dolnych. Pomimo zastosowanej radioterapii i leczenia cytostatycznego z użyciem winkrystyny, doksorubicyny i cyklofosfamidu przebieg choroby był niepomyślny. W pracy szczególną uwagę zwrócono na trudności w diagnostyce mięsaka Ewinga u dorosłych.
Summary
A case of 26-year old man with disseminated form of Ewing sarcoma is presented. This neoplasm is rarely found in adult patients. First symptom of the disease was pain in the left shoulder that increased in the evening and was then accompanied by fever. Initially imaging examinations did not reveal any features of malignancy and the disease presented as inflammation. The patient manifested hematological abnormalities suggestive of acute leukemia (anemia, thrombocytopenia, presence of morphologically immature cells in the peripheral blood smear), but detailed immunophenotypic, cytogenetic and biomolecular examinations allowed to exclude the presence of hematological malignancy. The final diagnosis was based on histopathological assessment of bone marrow trephine biopsy which revealed massive infiltration by Ewing sarcoma cells. In the patient rapid progression of bone lesions, particularly within the vertebral column was observed, complicated by the occurrence of lower extremities flaccid paresis. Despite the use of radiation therapy and cytostatic treatment with vicristine, doxorubicin and cyclophospamide the course of the disease was fatal. The focus of this article are difficulties in diagnosis of Ewing sarcoma in adult patients.
Wstęp
Mięsak Ewinga jest źle rokującym pierwotnym guzem kości i tkanek miękkich pochodzenia neuroektodermalnego, odznaczającym się wysoką złośliwością histologiczną (G4) (1, 2). Nowotwór ten stwierdzany jest przeważnie u dzieci płci męskiej z dominacją przedstawicieli rasy białej. Około 25% przypadków występuje przed 10. r.ż., natomiast 65% pojawia się między 10. i 20. r.ż. Grupa chorych powyżej 20. r.ż. stanowi jedynie 10% pacjentów z mięsakiem Ewinga (1, 3, 4). Choroba przebiega podstępnie, często charakteryzuje ją wieloletni przebieg bezobjawowy. Guz pierwotnie wyrasta z jamy szpikowej, penetruje kość niezauważenie, następnie zajmuje tkanki miękkie otaczające chorą kość (4, 5). Najczęstszą lokalizacją mięsaka Ewinga jest miednica, w dalszej kolejności choroba umiejscawia się w obrębie kości udowej, piszczelowej, ramiennej i w łopatce, może jednak pojawić się w każdej lokalizacji anatomicznej (1, 4, 6). Czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy wynosi średnio od 2 do 5 miesięcy (2). Rozsiew choroby ma miejsce u około 20-25% pacjentów w momencie rozpoznania i stanowi najbardziej niekorzystny czynnik rokowniczy (1, 7, 8).
Zaprezentowany w niniejszej pracy przypadek mięsaka Ewinga u dorosłego mężczyzny stanowi przykład trudności często napotykanych w diagnostyce tego schorzenia.
Opis przypadku
Pierwsze objawy u 26-letniego pacjenta pojawiły się we wrześniu 2013 roku, kilka dni po podaniu w okolicę lewego ramienia ostatniej dawki odczulającej w ramach immunoterapii alergii na pyłki traw. Wystąpiły wówczas: silne bóle lewego stawu barkowego, gorączki wieczorne powyżej 39°C, postępujący spadek masy ciała, narastające bóle kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego i krzyżowego oraz miednicy. Chorego poddano szerokiej diagnostyce w ramach oddziałów internistycznych w okresie od października do listopada 2013 roku. W badaniu z użyciem magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI) lewego stawu barkowego stwierdzono rozległy proces zapalny elementów kostnych i tkanek miękkich lewej obręczy barkowej oraz zmiany przypominające ropnie. W konsekwencji wykonano nakłucie okolicy stawu ramiennego podejrzanego o formowanie się ropnia, lecz bez uzyskania treści ropnej. Przeprowadzono więc badanie stawu z zastosowaniem tomografii komputerowej (TK), które ujawniło obszary rozrzedzeń struktury kostnej w obrębie panewki łopatki o lokalizacji głównie podkorowej, odczyn okostnowy na przedniej powierzchni łopatki w okolicy szyjki, obszary sklerotyczne w głowie kości ramiennej. Uwzględniając uzyskany wynik, podjęto decyzję o przeprowadzeniu artroskopii zmienionego chorobowo stawu z pobraniem wycinków z tkanek miękkich i kości ramiennej. W badaniu histopatologicznym uzyskanego materiału opisane zostały jedynie cechy przewlekłego zapalenia. W badaniach laboratoryjnych z tego okresu stwierdzano: niedokrwistość – stężenie hemoglobiny (Hb) wynosiło 10,07 g/dl, znacznie przyspieszone OB – maksymalna wartość 129 mm/h, zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) – maksymalnie 320 mg/l, D-dimerów – maksymalnie 33 818,18 ng/ml, zwiększoną aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) – maksymalnie 600 IU/l. Przeprowadzono również testy w kierunku chorób tkanki łącznej, boreliozy i gruźlicy, a uzyskane wyniki pozwoliły na wykluczenie tych schorzeń. Kilkakrotnie pobierano krew i mocz na posiew, uzyskując każdorazowo wyniki ujemne. Ze względu na wyznaczniki stanu zapalnego wdrożono antybiotykoterapię empiryczną z zastosowaniem cyprofloksacyny, metronidazolu, rifampicyny, ceftriaksonu, klindamycyny, nie osiągając jednakże pożądanego efektu klinicznego. U chorego wykonano ponadto biopsję aspiracyjną szpiku kostnego z rękojeści mostka, stwierdzając w ocenie cytomorfologicznej obecność puli komórek plazmatycznych (16%), nie obserwowano natomiast patologicznej populacji komórek blastycznych. W związku z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta w listopadzie 2013 roku przeprowadzono kolejne badanie TK, obejmujące klatkę piersiową, jamę brzuszną i miednicę małą. Stwierdzono w nich ogromną dynamikę zmian nieopisywanych w uprzednio wykonanych badaniach obrazowych. Uwidoczniono zmiany naciekowe kręgów Th4 i Th7, żeber V i IX po stronie prawej, żebra XI po stronie lewej, barku lewego oraz nacieki okolicznych tkanek miękkich. Ujawnione zmiany w kościach sugerowały w ocenie radiologicznej histiocytozę lub ostrą białaczkę.

Wynik badania TK, a także postępująca niedokrwistość i małopłytkowość skierowały tor diagnostyki w kierunku choroby hematologicznej. Pacjenta z podejrzeniem ostrego schorzenia rozrostowego układu krwiotwórczego przekazano do Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Stan ogólny chorego przy przyjęciu był średni, stopień sprawności według skali WHO oceniono na 2. Zgłaszał wówczas dolegliwości bólowe kośćca, ze szczególnym uwzględnieniem lewego barku, bioder, kręgosłupa i obustronnie żeber, nasilające się przy wieczornych wzrostach gorączki > 39°C, był osłabiony, uskarżał się na nadmierną potliwość. W badaniu fizykalnym stwierdzono bladość powłok skórnych i ich nadmierne ucieplenie, nie obserwowano organomegalii bądź limfadenopatii. W badaniu krwi obwodowej stwierdzono: niedokrwistość normocytową (stężenie hemoglobiny – 9,0 g/dl, liczba erytrocytów – 3,31 T/l, hematokryt – 27,2%, średnia objętość krwinek czerwonych – 82 fl) i trombocytopenię (liczba płytek – 42 G/l), przy liczbie krwinek białych wynoszącej 8,05 G/l. W rozmazie krwi obwodowej uwidoczniono odmłodzenie szeregu granulocytarnego do szczebla mielocyta, obecność pojedynczych erytroblastów i około 2% młodych komórek z jąderkami i wąskim rąbkiem słabo zasadochłonnej cytoplazmy. W badaniach biochemicznych stwierdzono wysokie stężenia białek ostrej fazy, a zwłaszcza ferrytyny (33 855 ng/ml), znaczne zwiększenie aktywności enzymów wskaźnikowych cholestatycznego uszkodzenia wątroby: fosfatazy alkalicznej (187 IU/l) i gamma-glutamylotranspeptydazy (281 IU/l), ponadto wybitny wzrost aktywności LDH (3183 IU/l). Wykonano trepanobiopsję z kolca biodrowego tylnego górnego. W ocenie cytomorfologicznej preparatów odbitkowych trepanobioptatu stwierdzono obecność licznych komórek atypowych, niskozróżnicowanych. W aspiracie szpiku dokonano oznaczenia immunofenotypu, posługując się metodą wielokolorowej cytometrii przepływowej. Stwierdzono obecność 6,2% komórek o specyficznej morfologii (duże komórki wykazujące zwiększony odczyt z detektora SSC) i fenotypie CD45-CD117+. Znalezione patologiczne komórki nie wykazywały ekspresji antygenów nieliniowych oraz antygenów typowych dla poszczególnych linii komórkowych: limfoblastów/limfocytów – sur + cyto CD3, CD7, CD2, CD56, CD19, CD20, sur + cyto CD79a; mieloblastów oraz monoblastów/monocytów – CD13, CD14, CD15, CD33, CD33, CD64, CD65, CD114, CD116, MPO, lizozym, laktoferryna; komórek linii plazmocytoidalnej – CD138. Dodatkowo nie stwierdzono ekspresji antygenów charakterystycznych dla plazmocytoidalnych komórek dendrytycznych (CD123+HLA-DRhi), nowotworowych mastocytów (CD117+HLA-DR+/- CD2+ i/lub CD25+) oraz histiocytów pochodzących z komórek Langerhansa (CD1a). W równolegle badanej próbce krwi obwodowej pacjenta nie wykazano komórek o fenotypie CD45-CD117+ SSChi. W badaniu cytogenetycznym stwierdzono następujący kariotyp: 50, XXY, add(1)?q(42), t?(1;5;9)(p13;q21), +8, t(11;22), add(11) (q24), +12, +14, -18, +20[30]. W pobranym materiale komórkowym wykonano również metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej badania genetyczne, które nie potwierdziły obecności charakterystycznych dla białaczek rearanżacji i mutacji genowych, takich jak: BCR/ABL (p190 i 210), CBF/MYH11, PML/RARalfa, RUNX1/RUNX1T1, FLT3 ITD. Wyniki badania immunofenotypowego łącznie z negatywnymi wynikami badań biomolekularnych pozwoliły na wykluczenie choroby rozrostowej układu krwiotwórczego. Kluczowa dla ustalenia ostatecznego rozpoznania okazała się histopatologiczna ocena trepanobioptatu, uzyskana w grudniu 2013 roku. Zgodnie z jej treścią około 70% szpiku stanowił gęsty naciek z drobnych nowotworowych komórek ze skąpą cytoplazmą o fenotypie: CD99+, synaptofizyna-, NSE+/-, chromogranina-, CK-, EMA-, CD57-, Tdt-, CD34-, CD117-, tryptaza komórek tucznych-, desmina-, S-100-, CD68-, CD33-, CD138- (ryc. 1). Uzyskany obraz mikroskopowy oraz fenotyp komórek nacieku odpowiadały mięsakowi Ewinga.

Ryc. 1. Masywny naciek szpiku komórkami mięsaka Ewinga wykazującymi ekspresję antygenu CD99. Barwienie immunohistochemiczne, powiększenie 200 x

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Rutkowski P, Mazurkiewicz T, Fijuth J et al.: Mięsaki kości [W:] Krzakowski M, Warzocha K (red.): Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Via Medica, Gdańsk 2013: 441-456.
2. Trybek E: Trudności diagnostyczne mięsaka Ewinga u dzieci – opis przypadku. Probl Med Rodz 2009; 1: 59-62.
3. Halwai MA, Mir BA, Wani MM et al.: Ewing’s sarcoma of the ilium mimicking inflammatory arthritis of the hip: a case report. Cases J 2009; 2: 1-5.
4. Gongidi P, Jasti S, Rafferty W et al.: Adult intramedullary Ewing sarcoma of the proximal hip. Case Rep Radiol 2014; 2014: 1-4.
5. Kashima TG, Gamage NG, Dirksen U et al.: Localized Ewing sarcoma of the tibia. Clin Sarcoma Res 2013; 3: 1-6.
6. Marina N, Granowetter L, Grier HE et al.: Age, Tumor Characteristics, and Treatment Regimen as Event Predictors in Ewing: A Children’s Oncology Group Report. Sarcoma 2015; 2015: 1-8.
7. Tanguturi SK, George S, Marcus KJ et al.: Whole Lung Irradiation in Adults with Metastatic Ewing Sarcoma: Practice Patterns and Implications for Treatment. Sarcoma 2015; 2015: 1-5.
8. Ralapanawa DM, Jayawickreme KP, Ekanayake EM, Kumarihamy KW: Spinal intradural metastasis from scapular Ewing sarcoma. BMC Res Notes 2015; 2015: 1-5.
9. Garg B, Jalan D, Kotwal PP: Ewing’s Sarcoma of the Sacroiliac Joint Presenting as Tubercular Sacroiliitis: A Diagnostic Dilemma. Asian Spine J 2014; 8: 79-83.
10. Ross KA, Smyth NA, Murawski CD, Kennedy JG: The Biology of Ewing Sarcoma. ISRN Oncology 2013; 2013: 1-7.
11. Shahid M, Varshney M, Maheshwari V et al.: Ewing’s sarcoma of scapula: a rare entity. BMJ Case Rep 2011; 2011: 1-12.
12. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M et al.: Prognostic factors in Ewing’s tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing’s Sarcoma Study Group. J Clin Oncol 2000; 18: 3108-3114.
otrzymano: 2017-06-14
zaakceptowano do druku: 2017-06-30

Adres do korespondencji:
*Dariusz Kata
Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
ul. Dąbrowskiego 25, 40-032 Katowice
tel. +48 691-735-156
dkata@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 8/2017
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych