Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1a/2018, s. 11-19 | DOI: 10.25121/MR.2018.21.1A.11
Zdzisława Chmiel1, 2, Grażyna Hejda1, Monika Binkowska-Bury1, 2
Wybrane czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego związane z miażdżycą tętnic jako problem zdrowotny wśród młodzieży ponadgimnazjalnej
Occurrence of risk factors of cardiovascular diseases, connected with arteriosclerosis as a health problem within upper gymnasium youth
1Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski
2Przyrodniczo-Medyczne Centrum Badań Innowacyjnych, Uniwersytet Rzeszowski
Summary
Introduction. A World Health Organization (WHO) conference on a “second wave” epidemic of cardiovascular diseases, directly linked to arterial sclerosis (AS), predicts that in 2020 cardiovascular diseases will most likely be the leading cause of death in the world. The development of AS begins in youth and progresses with age. It’s intensity depends on the risk factors involved, such as: smoking, hypertension, obesity and fat and sugar disorders in the body.
Aim. The aim of this study was to establish the risk factors of cardiovascular diseases and their existence, among the youth of the upper gymnasium school.
Material and methods. The research was conducted using 511 volunteer students from upper and lower gymnasium schools, between 16-19 years of age. Our research methods included: a diagnostic questionnaire, the measurement of blood pressure (BP) and anthropometric measurements. In the statistical study, we used chi-square independence testing, the V-Kramer test and the tau-b Kendall test; the level of changes α = 0.05 – was used.
Results. Over a half of the study group (52.5%) was characterised with the lack of recommended physical activity, much more common in girls than boys (p = 0.000), just like smoking (p = 0.009) which was declared by 39.7% of the interviewed youth. In turn, a heightened value of systolic and diastolic pressure occurred more often in boys (19.6%) than in girls (12.1%); (p = 0.000 vs. p = 0.003). Excessive body mass was noted in 15.7% of the respondents, also more often in boys than in girls (p = 0.02), and abdominal obesity occurred in 10.2% of the respondents, with no significant differences between the sexes. 42.3% of the respondents showed one, 29.9% showed two and 18.8% showed three atherosclerosis risk factors. 9.0% of the study group showed 4 and more such risk factors. Accumulation of atherosclerosis risk factors occurred significantly more often in girls than in boys (p = 0.002).
Conclusions. In all the respondents at least one atherosclerosis risk factor was found, and in over half of the study group, more frequently in girls than in boys, an accumulation of two or more risk factors was observed. Lack of recommended physical activity was the most frequent atherosclerosis risk factor occurring in the youth.
Wstęp
Epidemia chorób układu sercowo-naczyniowego (ChSN) stanowi naczelny problem zdrowotny, a zmniejszenie śmiertelności z powodu tych chorób i ich następstw jest jednym z priorytetowych zadań opieki zdrowotnej w krajach rozwiniętych (1). Miażdżyca leżąca u podstaw większości ChSN jest metaboliczną chorobą o wielu czynnikach przyczynowych i złożonej patogenezie. Początkowe zmiany miażdżycowe w tętnicach mogą występować już we wczesnym dzieciństwie (2), dlatego w coraz większym stopniu stają się problemem zdrowotnym populacji w wieku rozwojowym (3, 4). Z kolei nasilenie tych zmian, a tym samym zagrożenie ChSN jest ściśle powiązane z występowaniem czynników ryzyka miażdżycy (5). Wprawdzie wpływ pojedynczego czynnika na prawdopodobieństwo wystąpienia ChSN w określonym czasie u danej osoby jest niewielki, jednak już współistnienie dwóch i więcej czynników istotnie zwiększa to ryzyko (6). Wśród „miażdżycowych” czynników ryzyka wyróżniamy te, na które nie mamy wpływu, jak również te, które możemy skutecznie zwalczać, zmniejszając prawdopodobieństwo rozwoju choroby. Do najważniejszych czynników modyfikowalnych, których lista stale się poszerza, zaliczamy: nadciśnienie tętnicze, nadmierną masę ciała, otyłość brzuszną, palenie tytoniu, dyslipidemię, cukrzycę, złe nawyki żywieniowe oraz stres (2, 7). Z kolei do czynników kardioprotekcyjnych należą przede wszystkim konsumpcja owoców i warzyw oraz regularna aktywność fizyczna. Niestety nieprawidłowe zachowania zdrowotne dotyczące wspomnianych czynników ochronnych przekształcają je w dodatkowe czynniki ryzyka. Znaczne rozpowszechnienie „miażdżycowych” czynników ryzyka w społeczeństwie uzasadnia konieczność ich wykrywania oraz podejmowania ukierunkowanych działań profilaktycznych, szczególnie wśród dzieci i młodzieży. Albowiem ograniczanie występowania czynników ryzyka i propagowanie czynników kardioprotekcyjnych zmniejsza umieralność i chorobotwórczość, zwłaszcza u osób z jeszcze nierozpoznaną chorobą układu krążenia (8).
Cel pracy
Celem pracy jest ocena rozpowszechnienia wybranych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz ich współwystępowania wśród młodzieży ze szkół ponadgimnazjalnych.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono w latach 2011-2013 metodą wywiadu z użyciem autorskiego kwestionariusza w losowo wybranych szkołach ponadgimnazjalnych powiatu rzeszowskiego, wśród 511 uczniów w wieku od 16 do 19 lat i ich rodziców. Na podstawie liczebności populacji obliczono wielkość badanej próby, która pozwalała na wnioskowanie wyników z błędem oszacowania ± 3,5%, przy poziomie istotności p < 0,05. Szczegółowy schemat doboru populacji do badań przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Schemat doboru populacji do badań
Wśród młodzieży zakwalifikowanej do badania przeprowadzono wywiad oraz pomiary. Wywiad ukierunkowany był na wybrane elementy stylu życia i związane z nim zachowania zdrowotne. W ramach pomiarów wykonano: pomiar CT krwi przygodny i w warunkach podstawowych oraz pomiary antropometryczne. Pomiary ciśnienia wykonano metodą osłuchową, przy pomocy aparatu rtęciowego (Amido San, nr 0483). Do oceny i klasyfikacji CT zmierzonego w warunkach podstawowych posłużono się jego średnią wartością z trzech przeprowadzonych pomiarów. Analizę uzyskanych wyników przeprowadzono oddzielnie dla komponenty skurczowej i rozkurczowej. Ze względu na rozpiętość wiekową badanej grupy, wartości ciśnienia osób poniżej 18. r.ż. sklasyfikowano na podstawie siatek centylowych dla danego wieku, płci i wzrostu (9), natomiast wartości ciśnienia starszej młodzieży oceniano według norm dla osób dorosłych (10). Pomiary antropometryczne obejmowały: pomiar obwodu ramion, pomiar wysokości ciała (z dokładnością do 10 mm), pomiar masy ciała (z dokładnością do 100 g), pomiar obwodu pasa (WC) z dokładnością do 10 mm. Pomiary wysokości i masy ciała wykonano na wadze lekarskiej ze wzrostomierzem u młodzieży bez wierzchniej odzieży i butów. Obwód pasa zmierzono taśmą antropometryczną, w pozycji stojącej z równomiernie rozłożonym ciężarem ciała na obu stopach i po opróżnieniu pęcherza moczowego. Pomiar obwodu pasa wykonano pod koniec swobodnego wydechu, między dolnym brzegiem łuków żebrowych a górnym brzegiem talerzy biodrowych. Na podstawie uzyskanych pomiarów wzrostu i masy ciała obliczono wskaźnik antropometryczny masy ciała – Body Mass Index (BMI = masa ciała w kg/wzrost w m2). Wyniki pomiarów i wskaźników antropometrycznych zaszeregowano do odpowiednich zakresów centylowych oraz obowiązujących norm, uzyskując klasyfikacje BMI (11, 12) oraz ocenę dystrybucji tkanki tłuszczowej (1, 13). Analizie poddano 6 wybranych czynników ryzyka ChSN, zgodnie z ich przyjętymi definicjami:
1. Podwyższone wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi (SCT) (na podstawie klasyfikacji uśrednionych, z trzech pomiarów w warunkach podstawowych, wartości SCT): ≥ 90 cc dla płci i wieku lub ≥ 130 mm Hg.
2. Podwyższone wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi (RCT) (na podstawie klasyfikacji uśrednionych, z trzech pomiarów w warunkach podstawowych, wartości RCT): ≥ 90 cc dla płci i wieku lub ≥ 85 mm Hg.
3. Nadmierna masa ciała (na podstawie klasyfikacji wskaźnika BMI): ≥ 85 cc dla płci i wieku lub ≥ 25,0 kg/m2.
4. Otyłość brzuszna (na podstawie klasyfikacji wskaźnika WC): ≥ 95 cc dla płci i wieku lub ≥ 94 cm dla mężczyzn i ≥ 80 cm dla kobiet.
5. Brak zalecanej aktywności fizycznej (na podstawie kwestionariusza ankiety – subiektywna ocena w zakresie podejmowanej aktywności fizycznej): liczba dni w tygodniu poniżej 5, w których badani poświęcali na różne formy aktywności fizycznej co najmniej 60 minut. Zgodnie z wytycznymi ekspertów (14) co najmniej 5 takich dni w tygodniu oznacza poziom aktywności ruchowej zaspokajający podstawowe potrzeby młodego człowieka.
6. Regularne palenie papierosów (na podstawie kwestionariusza ankiety – subiektywna ocena w zakresie wybranych zachowań zdrowotnych dotyczących stosowania substancji psychoaktywnych): palenie min. 10 sztuk papierosów tygodniowo przez okres min. jednego roku.
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę dyrektorów wylosowanych szkół oraz władz oświatowych i ochrony zdrowia. Komisja Bioetyczna Wydziału Medycznego UR w Rzeszowie zaakceptowała badanie (Decyzja nr 1/10/2007), które było zgodne z Deklaracją Helsińską. Badanie przeprowadzono w ramach projektu „Przyrodniczo-Medyczne Centrum Badań Innowacyjnych” realizowanego przez Uniwersytet Rzeszowski w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2007-2013, nr umowy UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Zgromadzone dane opracowano statystycznie przy pomocy programu PASW/SPSS 17.0. Analizę danych prowadzono za pomocą metod statystyki opisowej oraz wnioskowania statystycznego na podstawie analizy jednoczynnikowej za pomocą testów: niezależności chi-kwadrat, V-Kramera oraz tau-b Kendalla. Uzyskane wyniki przedstawiono w formie tabelarycznej, a w obliczeniach statystycznych za poziom znamienności przyjęto wartość α = 0,05.
Wyniki
Badana młodzież to uczniowie w wieku od 16 do 19 lat, z czego 50,3% to chłopcy, a 49,7% to dziewczęta (p = 0,87). Średni wiek dziewcząt to 17,4 ± 1,4 roku, a chłopców 17,8 ± 1,9 roku (p = 0,69). Wśród 6 analizowanych czynników ryzyka ChSN, w badanej grupie co drugi respondent deklarował brak zalecanej aktywności fizycznej, co trzecia osoba przyznała się do regularnego palenia papierosów, a prawie 1/5 charakteryzowała się podwyższonymi wartościami SCT. Niemal co szósty respondent był otyły lub miał nadwagę, u co ósmego występowały podwyższone wartości RCT, a u 1/10 odnotowano otyłość brzuszną (ryc. 2).
Ryc. 2. Częstość występowania wybranych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w badanej populacji
Brak zalecanej aktywności fizycznej oraz regularne palenie papierosów istotnie częściej dotyczyły dziewcząt niż chłopców (p = 0,000 vs. p = 0,009). Z kolei u chłopców istotnie częściej niż u dziewcząt występowały takie czynniki, jak: podwyższone wartości SCT (p = 0,000) i RCT (p = 0,003) oraz nadmierna masa ciała (p = 0,02). W odniesieniu do otyłości brzusznej nie występowały znamienne różnice w zakresie płci (p = 0,52) (tab. 1).
Tab. 1. Wybrane czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego a płeć badanej populacji
Wybrane czynniki ryzykaStatusOgółemPłećp
Chłopcy (N = 257)Dziewczęta (N = 254)
N%N%N%
Brak zalecanej aktywności fizycznejTak26852,510540,916364,2p = 0,000
Nie24347,515259,19135,8
Podwyższone wartości SCTTak10019,67428,82610,2p = 0,000
Nie41180,418371,222889,8
Palenie papierosówTak20339,78934,611444,9p = 0,009
Nie30860,316865,414055,1
Nadmierna masa ciałaTak8015,74919,13112,2p = 0,02
Nie43184,320880,922387,8
Podwyższone wartości RCTTak6212,14517,5176,7p = 0,003
Nie44987,921282,623793,3
Otyłość brzusznaTak5210,2249,32811,0p = 0,52
Nie45989,823390,722689,0

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, Grundy SM: IDF Task Force on Epidemiology and Prevention. The IDF consensus worldwide definition of metabolic syndrome 2006.
2. O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L et al.: Risk factors for ischemic and intracerebral hemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376(9735): 112-123.
3. Kavey RE, Daniels RS, Lauer RM et al.: American Heart Association. Guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Circulation 2003; 107: 1562-1566.
4. Woynarowska B, Jodkowska M: Zapobieganie przedwczesnemu rozwojowi miażdżycy. [W:] Woynarowska B (red.): Profilaktyka w pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 162-171.
5. Kannel WB: Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framingham. Am J Cardiol 1976; 32(2): 269-282.
6. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W et al.: Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. NEJM 1998; 4(23): 1650-1656.
7. Matyjaszczyk P, Hoffmann K, Bryl W: Epidemiologia wybranych czynników ryzyka chorób układu krążenia. Prz Kardiodiabet 2011; 6(4): 255-262.
8. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al.: INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries: case-control study. Lancet 2004; 364: 937-952.
9. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114(2): 555-576.
10. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Nadciśnienie Tętnicze 2015; 19(2): 53-83.
11. Palczewska I, Niedźwiedzka Z: Siatki centylowe do oceny rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży. Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka, Warszawa 2007.
12. The challenge of obesity in the WHO European Region. Fact sheet EURO 2005; 13: 1-4.
13. Nawarycz T, Ostrowska-Nawarych L: Rozkłady centylowe obwodu pasa u dzieci i młodzieży. Pediatr Pol 2007; 5-6: 419-425.
14. Prochaska JJ, Sallis JF, Long B: A physical activity screening measure for use with adolescents in primary care. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 554-559.
15. World Health Organization: Cardiovascular Death and Disability can be reduced more than 50 percent; http://www.who.int//mediacentre/news/releases/pr83/en/ (data dostępu: 28.08.2017).
16. Database – Eurostat; http://ec.europa.eu/eurostat/data/database (data dostępu: 28.07.2017).
17. Strzelecki Z, Szymborski J (red.): Zachorowalność i umieralność na choroby układu krążenia a sytuacja demograficzna Polski. Rządowa Rada Ludnościowa, Warszawa 2015.
18. Tendera M, Kozakiewicz K, Bartnik M, Małecka-Tendera E: Występowanie głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca w grupie 41 927 osób objętych akcją prewencji pierwotnej w Polsce południowej. Wiad Lek 2001; LIV: 292-298.
19. Zdrojewski T, Drygas W, Naruszewicz M et al.: Nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej. [W:] Więcka A, Januszewicz A, Szczepańska-Sadowska E et al. (red.): Hipertensjologia. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011: 1-22.
20. Kułaga Z, Litwin M, Grajda A et al.: Rozkłady wartości ciśnienia krwi w populacji referencyjnej dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. Stand Med Pediatr 2010; 7(5-6): 853-864.
21. Qureshi AI, Suri MF, Kirmani JF et al.: Is prehypertension a risk factor for cardiovascular disease? Stroke 2005; 36: 1859-1863.
22. Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al.: Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2001; 358(9294): 1682-1686.
23. Szczęch R, Hering D, Szyndler A, Narkiewicz K: Nadciśnienie tętnicze a palenie papierosów. Terapia 2004; 7-8: 12-16.
24. Binkowska-Bury M: Zachowania zdrowotne młodzieży akademickiej. Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2009: 74-78.
25. Chmiel-Połeć Z, Cybulska I: Palenie papierosów oraz inne czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, związanych z miażdżycą tętnic, wśród młodzieży. Prz Lek 2008; 65(10): 437-445.
26. Jodkowska M, Oblacińska A, Mikiel-Kostyra K, Tabak I: The frequency of risk factors of atherosclerosis in youth aged 16-18 years students of upper secondary schools in Poland. Med Wiek Roz 2012; XVI(2): 96-103.
27. von Bothmer MI, Fridlund B: Gender differences in health habits and in motivation for a healthy lifestyle among Swedish university students. Nurs Health Sci 2005; 7(2): 107-118.
28. Abramowicz P, Białokoz-Kalinowska I, Konstantynowicz J, Piotrowska-Jastrzebska J: Występowanie nadwagi i otyłości u dzieci w wieku 7-9 lat w zależności od różnych wartości referencyjnych wskaźnika masy ciała (BMI). Ped Pol 2007; 82: 408-413.
29. Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ et al.: Predicting obesity in early adulthood from childhood and parental obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 505-513.
30. Mrozkiewicz-Rakowska B, Karnafel W: Otyłość a cukrzyca. Nowa Klin 2006; 13(3-4): 308-311.
31. Global status report on no communicable diseases 2010. World Health Organization, Geneva 2011: 1-162.
32. Ahima RS: Digging deeper into obesity. J Clin Invest 2011; 121(6): 2076-2079.
33. Galic S, Oakhill JS, Steinberg GR: Adipose tissue as an endocrine organ. Mol Cell Endocrinol 2010; 316(2): 129-139.
34. Iwanicka Z, Głab E, Barg E: Zaburzenia przemiany węglowodanowej i lipidowej u dzieci i młodzieży z otyłością prostą. Med Wieku Rozw 2004; 8(3): 815-824.
35. Szałapska M, Stawerska R, Pytasz U et al.: Effects of increased fatty content on the occurrence of particular diagnostic criteria for the metabolic syndrome in children with obesity. Pediatr Endocrine 2009; 8(4): 49-58.
36. Kułaga Z, Litwin M, Zajączkowska MM et al.; Zespół Badaczy OLAF: Porównanie wartości obwodu talii i bioder dzieci i młodzieży polskiej w wieku 7-18 lat z wartościami referencyjnymi dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego – wyniki wstępne projektu badawczego OLAF (PL0080). Stand Med Pediatr 2008; 5: 473-485.
37. Gielerak G, Szyfner K: Trening fizyczny zwiększa tolerancję ortostatyczną. Formy aktywności przydatne w zapobieganiu nawrotom omdleń wazowagalnych. Kardiol Pol 2006; 64: 316-321.
38. Szostak-Węgierek D: Występowanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca u młodych osób dorosłych w populacji polskiej. Prz Lek 2005; 2: 48-51.
39. Drygas W, Sikora A, Bielecki W et al.: Ocena aktywności fizycznej mieszkańców sześciu krajów europejskich. Projekt „Bridging East – West Heathing Gap” (Program CINDI WHO). Med Sport 2001; 5(2): 119-128.
40. Kowalski J, Kos M, Gburek J: Czynniki ryzyka a profilaktyka choroby niedokrwiennej serca w wybranej populacji mieszkańców Łodzi. Cześć II. Pol Merk Lek 2005; 19(114): 749-754.
41. Zhang Y, Lee ET, Devereux RB et al.: Prehypertension, diabetes, and cardiovascular disease risk in a population-based sample: the Strong Heart Study. Hypertension 2006; 47(3): 410-414.
42. Iwanicka Z, Głąb E, Barg E: Zespół metaboliczny u dzieci z otyłością prostą. Wiad Lek 2005; 58(11-12): 602-606.
43. Maciak A, Bryła M, Maniecka-Bryła I: Aktywność fizyczna w grupie uczestników programu profilaktyki wczesnego wykrywania chorób układu krążenia. Med Sport 2009; 25(5): 307-318.
44. Collins P, Rosano G, Casey C et al.: Zwalczanie czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u kobiet w okresie okołomenopauzalnym – wspólne stanowisko kardiologów i ginekologów europejskich. Kardiol Pol 2007; 65: 1331-1346.
45. Wilson P, Kannel W, Silbershatz H et al.: Clustering of metabolic factors and coronary heart disease. Arch Int Med 1999; 159: 1104-1109.
otrzymano: 2018-01-17
zaakceptowano do druku: 2018-02-07

Adres do korespondencji:
Zdzisława Chmiel
Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Wydział Medyczny Uniwersytet Rzeszowski
ul. Kopisto 2 a, 35-310 Rzeszów
tel.: +48 883-052-616
zchmiel77@gmail.com

Medycyna Rodzinna 1a/2018
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna