Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1a/2018, s. 37-45 | DOI: 10.25121/MR.2018.21.1A.37
Renata Pazera1, Magdalena Piechota-Urbańska2, Patrycja Proc3, Joanna Szczepańska3
Metody leczenia endodontycznego zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzenia – rewaskularyzacja, 12-miesięczna obserwacja. Część II*
The methods of treatment of immature permanent teeth – revascularization, 12-months observation. Part II
1Studia doktoranckie, Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2Zakład Farmacji Aptecznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Summary
Introduction. Apexogenesis is the process of shaping the root for 3 years after the appearance of the crown in the oral cavity. The condition for continuing this process is to preserve the vitality of the tooth. Injury, caries or disorders of the anatomical structure may cause necrosis or irreversible pulpitis. The assumption of endodontic treatment of immature permanent teeth is to create a mineralized barrier closing the lumen of the canal (apexification) or continuing the development of the root (revascularization). Regeneration of the pulpo-dentinal complex allows for the increase of root length, thickening of its walls and narrowing of the apical hole. This can be achieved by a new treatment method – revascularization. The advantage of this therapeutic method is to avoid all the defects arising after endodontic treatment with the use of apexification, i.e. tooth brittleness, susceptibility to root fracture, discoloration of the tooth tissue.
Aim. The aim of the study was to evaluate the modern method of treatment of necrosis or irreversible pulpitis in immature permanent teeth by revascularization in the aspect of tissue healing, regeneration of the pulp-dentinal complex, thickness growth and the length of the root walls.
Material and methods. The study was conducted among 7 children aged 7-12, including 3 girls and 2 boys. Revascularization was performed in 7 teeth. The study involved 6 central incisors and 1 premolars. During the treatment, polyurethane paste and MTA were used. The control group consisted of patients who were tested using MTA due to the inability to perform revascularization. 23 patients aged 7-13 were qualified to the control group. Control tests were carried out after 3, 6, 12 months after treatment. The clinical condition of the tooth and the radiological image were evaluated.
Results. Radiological examination was crucial in assessing the effectiveness of the revascularization procedure. It confirmed the decrease of periapical lesions, increase in root length, root wall thickness and closing of the apical hole. During the clinical examination, the subjective feelings of the patient, discoloration of the tooth's tissues, reaction to tapping, tooth mobility, depth of the gingival pocket, tenderness of the appendage and tightness of the final filling were controlled. The obtained results were compared with the control group.
Conclusions. Revascularization is a promising treatment for immature permanent teeth due to the increase in the length of the root and the thickness of its walls. As a result, the teeth after treatment are more durable and are better for long-term maintenance in the mouth. The procedure of revascularization has some limitations at the stage of patient’s qualification for the procedure. If it is not possible to perform this procedure, the alternative is to apexify using MTA.
Wstęp
Apeksogeneza jest to proces kształtowania korzenia, który trwa 3 lata od momentu pojawienia się korony zęba w jamie ustnej. Proces ten stymulowany jest przez pochewkę Hertwiga, brodawkę zębową, cement korzeniowy, ozębną oraz komórki macierzyste miazgi. Żywotność zęba jest warunkiem zainicjowania tego procesu. Zadziałanie w tym okresie czynnika szkodliwego, m.in. urazu lub próchnicy, może doprowadzić do uszkodzenia miazgi. Miazga niedojrzałego zęba, z uwagi na przewagę składników komórkowych, posiada duże zdolności regeneracyjne. Odpowiednie zaopatrzenie zęba, m.in. pokrycie pośrednie, bezpośrednie lub amputacja, umożliwia kontynuację procesu apeksogenezy (1-3).
Nieodwracalne zapalenie lub martwica miazgi wymagają całkowitego usunięcia jej z kanału, gdyż stanowi ona źródło zakażenia. Wśród proponowanych metod leczenia można wymienić apeksyfikację z wykorzystaniem MTA/wodorotlenku wapnia oraz rewaskularyzację. Celem ostatniej z wymienionych metod leczenia jest regeneracja kompleksu miazgowo-zębinowego i przywrócenie utraconej funkcji tkanek. Zaletami tej metody jest kontynuacja procesu rozwoju korzenia – wzrost długości i grubości ścian korzenia oraz zwężanie otworu wierzchołkowego (4, 5).
Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia endodontycznego zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków metodą rewaskularyzacji po 12-miesięcznej obserwacji. Porównano wyniki alternatywnych metod leczenia endodontycznego zębów z niezakończonym rozwojem korzeni – apeksyfikacji i rewaskularyzacji.
Materiał i metody
Do badań zakwalifikowano 27 pacjentów w wieku 7-13 lat, w tym 14 dziewczynek i 13 chłopców, którzy zgłosili się do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi celem leczenia endodontycznego niedojrzałych zębów stałych. Wśród przyczyn chorób miazgi można wymienić uraz lub próchnicę.
Czynniki decydujące o możliwości wykonania rewaskularyzacji były następujące: wiek pacjenta i szerokość otworu wierzchołkowego ≥ 1 mm, stan kliniczny zęba niewymagający odbudowy protetycznej, dobry stan ogólny pacjenta, dobra współpraca oraz nierozpoczęte wcześniej leczenie endodontyczne. Pacjentów niespełniających wymienionych wymogów zakwalifikowano do zabiegu apeksyfikacji z wykorzystaniem MTA.
Zgodnie z obowiązującymi standardami zabieg rewaskularyzacji wykonywano w osłonie koferdamu i rozpoczynano od wykonania zdjęcia radiologicznego obrazującego stan tkanek okołowierzchołkowych, kondycję korzenia oraz jego długość. Jedną z głównych zasad rewaskularyzacji jest nieopracowywanie mechaniczne kanałów korzeniowych. Opracowywanie chemicznie kanałów zębów polegało na przepłukiwaniu 5,25% NaOCl (przez 30 min z wymianą płynu co 5 min) oraz aplikacji na okres 2-4 tygodni pasty poliantybiotykowej. Każdorazowo zarabiano ją ex tempore przed umieszczeniem w kanale zęba. W skład pasty wchodziły następujące antybiotyki: ciprofloksacyna, cefaklor, minocyklina w ilości 20 mg każdy. Odpowiednie ilości odmierzano na wadze laboratoryjnej i mieszano z podłożem celem uzyskania konsystencji kremowej. Makrogol i glikol propylenowy stanowiły podłoże dla pasty poliantybiotykowej, a przygotowywane były przez Zakład Farmacji Aptecznej w stężeniu 1 g/mL.
Brak dolegliwości bólowych zgłaszanych przez pacjenta umożliwił na kolejnej wizycie wykonanie kolejnego etapu – skrwawienia okolicy okołowierzchołkowej poprzez umieszczenie pilnika na głębokości 1 mm dłuższej niż długość robocza. Stabilizacja skrzepu trwała 15 min, po czym umieszczano na nim MTA. Po związaniu materiału odbudowywano ubytek materiałem kompozytowym. Zabieg apeksyfikacji w grupie kontrolnej wykonywano zgodnie z obowiązującymi standardami. Badania kontrolne przeprowadzono po 3, 6 i 12 miesiącach od zakończenia leczenia. Każdorazowo wykonywano zdjęcie radiologiczne wewnątrzustne. Zastosowano kryteria oceny wyszczególnione w tabeli 1.
Tab. 1. Kryteria oceny
Kryterium ocenyWynik
Dolegliwości zgłaszane przez pacjenta0 – brak1 – ból przy nagryzaniu2 – pojedynczy okresowo występujący epizod bólowy3 – bóle samoistne
Przebarwienie tkanki zęba0 – brak1 – przebarwienie występujące przed leczeniem2 – przebarwienie w okolicy szyjki zęba3 – przebarwienie przekraczające 1/3 korony zęba
Reakcja na opukiwanie0 – brak1 – dodatnia reakcja na opukiwanie pionowe2 – dodatnia reakcja na opukiwanie poziome3 – dodatnia reakcja na opukiwanie pionowe i poziome
Ruchomość
(wg skali Halla)
0 – ruchomość fizjologiczna1 – ruchomość w łuku < 1 mm2 – ruchomość w łuku ≥ 1 mm, ale < 2 mm3 – ruchomość w łuku ≥ 2 mm i/lub w płaszczyźnie pionowej
Głębokość kieszonki dziąsłowej0 – zdrowe przyzębie1 – głębokość kieszonek nieprzekraczająca 3 mm2 – głębokość kieszonek od 3,5 do 5,5 mm3 – głębokość kieszonek ≥ 6 mm
Bolesność uciskowa wyrostka0 – brak1 – niejednoznaczny, niepowtarzalny ból przy ucisku wyrostka2 – bolesność uciskowa wyrostka o niedużym nasileniu3 – bolesność uciskowa wyrostka o dużym nasileniu, widoczny stan zapalny w sklepieniu przedsionka
Szczelność wypełnienia kompozytowego/odbudowy
(wg skali Ryge’a)
0 – gładka powierzchnia wypełnienia, brak przebarwień i utraty ciągłości szczelności brzeżnej1 – niewielka porowatość i powierzchowne uszkodzenie brzegu wypełnienia2 – mocno porowate, przebarwione, uszkodzenie brzegu wypełnienia, odroczona wymiana3 – utrata części wypełnienia, silne przebarwienie, próchnica wtórna
Charakterystyka zmian okołokorzeniowych0 – brak zmian okołokorzeniowych1 – zmniejszenie się zmian okołokorzeniowych2 – niegojące się zmiany okołokorzeniowe3 – postępujące/nowo powstałe zmiany okołokorzeniowe
Wytworzenie zmineralizowanej bariery0 – brak1 – most zębinowy nie przekracza 1/2 szerokości otworu wierzchołkowego2 – most zębinowy przekraczający 1/2 szerokości otworu wierzchołkowego3 – wyraźny most zębinowy w pełni zamykający otwór wierzchołkowy
Wzrost grubości ścian korzenia0 – brak zmian1 – zmiana szerokości światła kanału o 0,5-1 mm2 – zmiana szerokości światła kanału o 1-1,5 mm3 – zmiana szerokości światła kanału > 1,5 mm
Wzrost długości korzenia 0 – brak zmian1 – wzrost długości korzenia o 0,5-1 mm2 – wzrost długości korzenia o 1-1,5 mm 3 – wzrost długości korzenia > 1,5 mm
Badania przeprowadzono zgodnie z zaleceniami Konwencji Helsińskiej po uzyskaniu zgody Lokalnej Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – uchwała nr RNN/289/13/KE z dnia 19.11.2013 roku.
Wyniki
W trakcie badania kontrolnego uwzględniano symptomy wynikające z wywiadu oraz wynik analizy zdjęcia radiologicznego. Nie odnotowano patologicznych objawów zgłaszanych przez pacjentów w żadnej z grup, tj. samoistnych dolegliwości bólowych, zwiększonej ruchomości zębów, dodatniej reakcji na opukiwanie, bolesności uciskowej wyrostka (tab. 2 i 3).
Tab. 2. Apeksyfikacja – wyniki
Apeksyfikacja (26 zębów)
przyczyna: uraz 21, próchnica 5 zębów
Czas0 M3 M6 M12 M
Dolegliwości zgłaszane przez pacjentaPacjenci zgłaszali: ból samoistny, na nagryzanie, w trakcie spożywania pokarmów.W każdym z przypadków nie odnotowano zgłaszania przez pacjentów dolegliwości bólowych w trakcie wizyt kontrolnych.
Przebarwienie tkanki zęba25 zębów – 0°
1 ząb – 1°
22 zęby – 0°
3 zęby – 2°
1 ząb – 3°
22 zęby – 0°
3 zęby – 2°
1 ząb – 3°
22 zęby – 0°
3 zęby – 2°
1 ząb – 3°
Reakcja na opukiwanie3 zęby – 0°
17 zębów – 1°
4 zęby – 2°
3 zęby – 3°
W każdym z przypadków nastąpiła znaczna poprawa. Pacjenci nie zgłaszali dolegliwości na opukiwanie pionowe i poziome.
Ruchomość
(wg skali Halla)
20 zębów – 0°
2 zęby – 1°
4 zęby – 2°
21 zębów – 0°
4 zęby – 1°
1 ząb – 2°
22 zęby – 0°
3 zęby – 1°
1 ząb – 2°
22 zęby – 0°
3 zęby – 1°
1 ząb – 2°
Głębokość kieszonki dziąsłowej (głębokość)25 zębów – 0°
1 ząb – 1°
(< 1 mm – 20 zębów
1-2 mm – 5 zębów
3 mm – 1 ząb)
W każdym z przypadków nie stwierdza się zmian w zakresie głębokości kieszeni dziąsłowej w trakcie wizyt kontrolnych.
Bolesność uciskowa wyrostka18 zębów – 0°
3 zęby – 1°
5 zębów – 2°
21 zębów – 0°
5 zębów – 1°
26 zębów – 0°26 zębów – 0°
Szczelność wypełnienia kompozytowego/odbudowy
(wg skali Ryge’a)
-----------------------------26 zębów – prawidłowa struktura, barwa, przyleganie i retencja4 zęby – lekko porowata powierzchnia, wymagane polerowanie2 zęby – próchnica wtórna
1 ząb – częściowa utrata retencji
Charakterystyka zmian okołokorzeniowych16 zębów – obecność zmian okołowierzchołkowych
10 zębów – brak zmian okołowierzchołkowych
16 zębów – 1°
10 zębów – 0°
16 zębów – 1°
10 zębów – 0°
26 zębów – 0°
Wytworzenie zmineralizowanej bariery-----------------------------21 zębów – 1°
5 zębów – 0°
24 zęby – 2°
2 zęby – 1°
26 zębów – 3°
Źródło: (6)
Tab. 3. Rewaskularyzacja – wyniki
Rewaskularyzacja (7 zębów)
przyczyna: uraz 6, próchnica 1
Czas0 M3 M6 M12 M
Dolegliwości zgłaszane przez pacjenta3 zęby – 0°
3 zęby – 1°
1 ząb – 3°
W każdym z przypadków nie odnotowano zgłaszania przez pacjentów dolegliwości bólowych w trakcie wizyt kontrolnych.
Przebarwienie tkanki zęba5 zębów – 0°
2 zęby – 3°
5 zębów – 3°
2 zęby – 2°
5 zębów – 3°
2 zęby – 2°
5 zębów – 3°
2 zęby – 2°
Reakcja na opukiwanie5 zębów – 3°
2 zęby – 1°
5 zębów – 0°
2 zęby – 1°
Znaczna poprawa. Ujemna reakcja
na opukiwanie pionowe i poziome.
Ruchomość
(wg skali Halla)
3 zęby – 0°
2 zęby – 1°
1 ząb – 2°
1 ząb – 3°
4 zęby – 0°
3 zęby – 1°
4 zęby – 0°
3 zęby – 1°
4 zęby – 0°
3 zęby – 1°
Głębokość kieszonki dziąsłowej6 zębów – 1°
1 ząb – 2°
2 zęby – 0°
4 zęby – 1°
1 ząb – 2°
2 zęby – 0°
4 zęby – 1°
1 ząb – 2°
2 zęby – 0°
4 zęby – 1°
1 ząb – 2°
Bolesność uciskowa wyrostka4 zęby – 3°
2 zęby – 2°
1 ząb – 0°
5 zębów – 0°
2 zęby – 1°
7 zębów – 0°7 zębów – 0°
Szczelność wypełnienia kompozytowego/odbudowy (wg skali Ryge’a)----------------6 zębów – 0°
1 ząb – 1°
6 zębów – 0°
1 ząb – 1°
5 zębów – 0°
1 ząb – 1°
1 ząb – 2°
Charakterystyka zmian okołokorzeniowych7 zębów – obecność zmian okołowierzchołkowych2 zęby – 0°
3 zęby – 1°
2 zęby – 3°*
7 zębów – 0°*7 zębów – 0°*
Wzrost grubości ścian korzenia----------------5 zębów – 0°
2 zęby – -----*
5 zębów – 0°
2 zęby – -----*
5 zębów – 0°
2 zęby – -----*
Wzrost długości korzenia----------------5 zębów – 0°
2 zęby – -----*
5 zębów – 0°
2 zęby – -----*
5 zębów – 0°
2 zęby – -----*
*wystąpienie resorpcji zapalnej, prawdopodobnie jako skutek rozległego urazu ozębnej
Umieszczenie MTA w okolicy szyjki zęba spowodowało, że przebarwienie po rewaskularyzacji pojawiło się w 5 przypadkach powyżej 1/3 korony zęba oraz w 2 przypadkach w rejonie szyjki zęba. Miejsce umieszczenia MTA w rewaskularyzacji stało się przyczyną odnotowania przebarwienia tkanek zęba w 100% przypadków. W grupie kontrolnej stwierdzono pojawienie się go w 3 z 24 przypadków. W dwóch pozostałych przypadkach przebarwienie leczonego zęba występowało już przed leczeniem (tab. 2 i 3).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Alobaid AS, Cortes LM, Lo J et al.: Radiographic and clinical outcomes of the treatment of immature permanent teeth by revascularization or apexification: a pilot retrospective cohort study. J Endod 2014; 40(8): 1063-1070.
2. Chen Yu-Po, del Mar Jovani Sancho M, Sheth CC: Is revascularization of immature permanent teeth an effective and reproducible technique? Dent Traumatol 2015; 31: 429-436.
3. Olczak-Kowalczyk D, Szczepańska J, Kaczmarek U: Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Wyd. 1. Med. Tour Press International, Otwock 2017.
4. Bastone EB, Freer TJ, McNamara JR: Epidemiology of dental trauma: A review of the literature. Aust Dent J 2000; 45: 2-9.
5. Sheehy EC, Roberts GJ: Use of calcium hydroxide for apical barrier formation and healing in non-vital immature permanent teeth: a review. Br Dent J 1997; 11: 241-246.
6. Pazera R, Piechota-Urbańska M, Proc P, Szczepańska J: Metody leczenia endodontycznego zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzenia – apeksyfikacja, 12-miesięczna obserwacja. Część I. Med Rodz 2017; 3: 192-197.
7. Shabahang S: Treatment Options: Apexogenesis and Apexification. JOE 2013; 3(39): 26-29.
8. Eldeniz AU, Hadimli HH, Ataoglu H, Orstawvik D: Antibacterial effect of selected root-end filling materials. J Endod 2006; 4(32): 345-349.
9. Siqueira JF, Batista MM, Fraga RC, Uzeda M: Antibacterial effects of endodontic irrigants on black-pigmented gram-negative anaerobes and facultative bacteria. J Endod 1998; 24(6): 414-416.
10. Trevino EG, Patwardhan AN, Henry MA et al.: Effect of irrigants on the survival of human stem cells of the apical papilla in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips. J Endod 2011; 37(8): 1109-1115.
11. Ring KC, Murray PE, Namerow KN et al.: The comparison of the effect of endodontic irrigation on cell adherence to root canal dentin. J Endod 2008; 34(12): 1474-1479.
12. Bystrom A, Sundqvist G: The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985; 18(1): 35-40.
13. Namour M, Theys S: Pulp Revascularization of Immature Permanent Teeth: A Review of the Literature and a Proposal of a New Clinical Protocol. Sci World J 2014; 2014: 1-9.
14. Hoshino E, Takushige T: LSTR 3Mix-MP method-better and efficient clinical procedures of lesion sterilization and tissue repair (LSTR) therapy. Dent Rev 1998; 666: 57-106.
15. Arabska-Przedpełska B, Pawlicka H: Współczesna endodoncja w praktyce. Wyd. 1. Bestom DENTOnet.pl, Łódź 2011.
16. Shah N, Logani A, Bhaskar U, Aggarwal V: Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogensis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. J Endod 2008; 34(8): 919-925.
17. Moretti AB, Sakai VT, Oliveira TM et al.: The effectiveness of mineral trioxide aggregate, calcium hydroxide and formocresol for pulpotomies in primary teeth. Int Endod J 2008; 41(7): 547-555.
18. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves KA: Retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. JOE 2009; 35(10): 1343-1349.
19. Banchs F, Trope M: Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 2004; 30(4): 196-200.
20. Neha K, Kansal R, Garg P et al.: Management of immature teeth by dentin – pulp rgeneration – a recent approach. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011; 16(7): 997-1004.
21. Pazera R, Szczepańska J: Nowoczesna metoda leczenia martwicy miazgi w zębach z nieukształtowanym wierzchołkiem – rewaskularyzacja miazgi. Część II. Nowa Stomatol 2014; 1: 37-40.
22. Rehman ST, Rana MJ, Mujtaba M, Khan AA: Revascularization: a review of the previous literature and clinical use of two different types of intracanal medicaments. Pak Oral Dental J 2015; 3(35): 513-518.
23. Wigler R, Kaufman AY, Lin S et al.: Revascularization: A Treatment for Permanent Teeth with Necrotic Pulp and Incomplete Root Development. JOE 2013; 3(39): 319-326.
24. Wang X, Thibodeau B, Trope M et al.: Histologic characterization of regenerated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod 2010; 36(1): 56-63.
25. Kowalczyk K, Wójcicka A, Iwanicka-Grzegorek E: Resorpcja zewnętrzna twardych tkanek zęba i kości wyrostka zębodołowego – patomechanizm powstawania. Nowa Stomatol 2011; 4: 170-174.
26. Fuss Z, Tsesis I, Lin S: Root resorption – diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003; 19(4): 175-182.
27. Fortuniak A, Szczepańska J: Późna replantacja zęba siecznego stałego – opis przypadku. Poradnik Stomatol 2008; 3(77): 69-72.
28. Marczuk-Kolada G, Łuczaj-Cepowicz E, Sołtysiuk I et al.: Leczenie wybitych siekaczy górnych stałych – opis dwóch przypadków. Nowa Stomatol 2005; 2: 70-74.
29. Chang SW: Chemical characteristics of mineral trioxide aggregate and its hydration reaction. Restor Dent Endod 2012; 37(4): 188-193.
otrzymano: 2018-01-22
zaakceptowano do druku: 2018-02-12

Adres do korespondencji:
Joanna Szczepańska
Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź
tel.: +48 (42) 675-75-16
joanna.szczepanska@umed.lodz.pl

Medycyna Rodzinna 1a/2018
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna