Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Pediatria 1/2019, s. 40-46 | DOI: 10.25121/NP.2019.23.1.40
Aleksandra Pankiewicz, *Anna Adamowicz-Salach, Marek W. Karwacki, Katarzyna Pawelec, Katarzyna Albrecht, Ewa Celi, Barbara Sikorska-Fic, Bartosz Chyżyński, Alicja Siwicka, Michał Matysiak
Analiza obrazu klinicznego niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 u dzieci
Clinical manifestation of vitamin B12 deficiency in children – analysis
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak
Summary
Diagnosis of vitamin B12 deficiency could be difficult due to various and rather unspecific symptoms and often late manifestation in hematological findings. B12 has a crucial role as cofactor of many metabolic pathways and has essential role in many processes such as DNA synthesis, neuron myelination and gluconeogenesis. Blood smear has a huge role in early diagnosis and should be performed. B12 deficiency is not very common, however could be underestimated especially in developing countries. In children main cause of deficiency is exclusively breastfeeding by vitamin B12 depleted mothers. Consequences of low intake in children are more severe than in adults, because of lower liver storage. Early detection and treatment is very important, because long term deficiency could result in persistent neurological damage. Coexistence iron or folate deficiencies could result delay in diagnosis. In this article different manifestation and laboratory findings in group of children with B12 deficiency is described.
Key words: anaemia, symptoms.
WSTĘP
Niedobór witaminy B12 jest jedną z rzadszych przyczyn niedokrwistości u dzieci (1-3). Występowanie niedoboru tej witaminy stanowi kilka procent niedokrwistości ogółem (1). Wartość ta wydaje się zaniżona, co związane jest z trudnością w rozpoznawaniu niedoboru i jego maskowaniem przez niedobory innych składników pokarmowych, często ze sobą współistniejące (4-6). Szacuje się, że w krajach rozwijających się niedobór witaminy B12 może występować nawet u 40% populacji (2, 4, 6, 7).
Źródłem witaminy B12 są składniki pokarmowe pochodzenia zwierzęcego, takie jak: mięso, mleko, jajka (1-3, 5, 8). Wchłanianie i dostępność tej witaminy z poszczególnych produktów jest różna i zależna od sposobu przygotowania (4). W grupie ryzyka niedoboru są wegetarianie, weganie i osoby spożywające małe ilości mięsa (2, 3, 5, 8). Dzienne zapotrzebowanie na witaminę wynosi 2,4 μg u dorosłych oraz od 0,4 do 2,4 μg u dzieci (9-11). Dla niemowląt karmionych piersią jedynym źródłem tej witaminy jest pokarm matki. W przypadku niedoboru u matki dziecko otrzymuje zmniejszoną jej ilość (8, 12). Zapasy witaminy B12, zgromadzone podczas życia płodowego wynoszą około 25 μg i magazynowane są w wątrobie noworodków (5, 7, 11, 13, 14). Przyjmuje się, że wystarczą na 6-8 miesięcy (3, 13). W przypadku niedoboru witaminy u matki ilość zmagazynowanej witaminy jest znacznie mniejsza i wynosi około 2-5 μg (13, 14). Dla porównania u dorosłych ilość zmagazynowanej witaminy wynosi 2-3 mg i wystarcza na kilka lat, zanim pojawią się objawy niedoboru (4, 7). Zawartość witaminy B12 w mleku matek z niedoborem jest mniejsza (50-80 ng/l) niż u matek z prawidłowym stężeniem (180-300 ng/l) (4). Zawartość witaminy B12 w mleku matki od 12. tygodnia ulega obniżeniu (11, 14-16). Często na obraz niedoboru witaminy B12 nakładają się niedobory innych składników – żelaza, kwasu foliowego, co może opóźniać właściwe rozpoznanie (6).
Niedobór witaminy B12 u matki może być spowodowany niedostateczną podażą, zaburzeniem wchłaniania lub metabolizmu. Można wyróżnić trzy główne przyczyny niedoboru witaminy B12. Pierwsza to niedobór witaminy związany z niedostateczną podażą w diecie, druga spowodowana zaburzeniami wchłaniania, np. w zespole krótkiego jelita, trzecia – wrodzonym zaburzeniem transportu witaminy i zaburzeniami metabolizmu komórkowego (1, 5, 8, 16, 17, 26). Poszczególne przyczyny zestawiono w tabeli 1.
Tab. 1. Przyczyny niedoboru B12
Niedostateczna podażZaburzenia wchłanianiaZaburzenia transportu/metabolizmu witaminy B12
Wegetarianie, weganieZespół krótkiego jelitaNiedobór transkobalaminy II
Dieta niedoborowa/eliminacyjnaNiedokrwistość Addisona-BiermeraZaburzenia syntezy metylokobalaminy i adenozynokobalaminy
 Niewydolność trzustki 
 Choroby zapalne jelit 
 Choroba Imerslund-Gräsbecka 
 Zespół Zollingera-Ellisona 
 Parazytozy 
 Zakażenie H. pylori 
 Przyjmowanie IPP 
Źródło: 1, 7, 25
Witamina B12 jest kofaktorem reakcji metylacji homocysteiny do metioniny oraz przemian metylomalonylo-CoA, bierze także udział w metabolizmie folianów (1, 5, 18, 26). Objawy niedoboru są związane z jej rolą w szlakach metabolicznych, udziałem w syntezie kwasów nukleinowych, przebiegiem glukoneogenezy oraz mielinizacją włókien nerwowych (1, 18-20). Uważa się, że objawy neurologiczne są pochodną zaburzeń mielinizacji, zaburzonej proporcji między S-adenosylometioniną a S-adenozylohomocysteiną, akumulacji kwasu mlekowego oraz niewyrównanych stężeń TNF (ang. tumour necrosis factor α) i EGF (ang. epidermal growth factor) (2). Objawy neurologiczne mogą występować w postaci apatii, osłabienia napięcia mięśniowego, występowania ruchów mimowolnych i drgawek, a także zaburzeń równowagi oraz opóźnienia rozwoju psychoruchowego (2, 3, 5, 7, 17-21, 26, 27). Zaburzenia neurologiczne mogą poprzedzać odchylenia hematologiczne, co często jest przyczyną opóźnienia właściwego rozpoznania (1, 5, 6, 12, 17). Defekty syntezy DNA mają swoje odzwierciedlenie w zaburzeniach układu krwiotwórczego (1). Krwinki czerwone mają zwiększoną objętość (MCV), trzeba jednak pamiętać, że w momencie współwystępowania niedoboru żelaza obraz morfologii może nie być jednoznaczny (5). W rozmazie krwi obwodowej stwierdza się anizocytozę, obecne są owalne makrocyty oraz hipersegmentacja jąder granulocytów (1-3, 5, 27). W przypadku długo utrzymującego się niedoboru liczba neutrofili i płytek krwi także ulega obniżeniu (1, 3). Szpik jest bogatokomórkowy, z odnową megaloblastyczną (1, 3). Upośledzona synteza kwasów nukleinowych widoczna jest także w zaburzeniach funkcji innych, szybko dzielących się komórek, takich jak nabłonki śluzówek przewodu pokarmowego (16, 26, 27). Tłumaczy to obserwowane często objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak: niechęć do przyjmowania pokarmów, wymioty itd. (26). W surowicy wykrywa się zwiększone stężenie homocysteiny, a w moczu zwiększone wydalanie kwasu metylomalonowego, które są metabolitami pośrednimi w reakcjach katalizowanych przez witaminę B12 (1, 3, 5-8, 17, 21, 22, 26, 27). Może również występować zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz podwyższone stężenie bilirubiny, co związane jest z nieefektywną erytropoezą i apoptozą niedojrzałych prekursorów układu czerwono-krwinkowego (1, 3, 15).
Cel pracy
Celem pracy jest analiza obrazu klinicznego niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 u pacjentów pediatrycznych oraz porównanie z danymi dostępnymi z piśmiennictwa.
Materiał i metody
Przeprowadzono analizę obrazu klinicznego niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM w latach 2015-2019, u których było to rozpoznanie główne lub współistniejące. Badaną grupę stanowiło 13 dzieci w wieku od 5 miesięcy do 13. roku życia. Zestawiono przyczyny niedoboru witaminy B12, zwrócono uwagę na odchylenia w obrazie klinicznym, badaniach laboratoryjnych i korelację ze stężeniem witaminy B12.
Wyniki
W pracy porównano występowanie objawów klinicznych u 13 dzieci w wieku od 5. m.ż. do 13. r.ż. W badanej grupie było 10 chłopców i 3 dziewczynki. W najliczniejszej grupie, którą stanowiło 10 pacjentów, niemowląt i dzieci do 2. r.ż., najczęstszą przyczyną niedoboru B12 była dieta niedoborowa składająca się głównie z mleka matki, przy niedostatecznej podaży pokarmów uzupełniających. U 23% matek (3/13 matek) stwierdzono niedobór witaminy B12. U pozostałej 3 dzieci przyczyną niedoboru był zespół Imerslund-Gräsbecka, niedobór IF typu dziecięcego oraz zespół krótkiego jelita. W tabeli 2 podsumowano przyczyny niedoboru zależnie od wieku dzieci. U wszystkich dzieci dominującymi objawami były bladość powłok skórnych (13/13) oraz zaburzenia łaknienia (8/13). Te ostatnie manifestowały się jako niechęć do przyjmowaniu innych pokarmów niż mleko matki i osłabieniem apetytu. Pozostałe obserwowane objawy to: osłabienie (2/13), zmniejszenie aktywności (3/13), apatia (4/13). Wśród neurologicznych objawów niedoboru witaminy B12 występował brak postępów w rozwoju psychoruchowym/regresję rozwoju psychoruchowego (5/13), drgawki (1/13), zaburzenia chodu o typie uszkodzenia tylnosznurowego i zaburzenia równowagi (1/13). Inne stwierdzane objawy to: zapalenie śluzówek jamy ustnej (3/13), niedobór masy ciała (3/13), niedobór wzrostu (1/13), zaburzenia snu (3/13), stany podgorączkowe bez cech infekcji (1/13), drażliwość (3/13), hepatosplenomegalia (2/13). Wyniki analizy przedstawiono w tabeli 2. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy u części pacjentów stwierdzano podwyższone wartości MCV (7/13), u pozostałych wyniki były w normie lub obniżone. W rozmazie krwi obwodowej obecne były makrocyty i hipersegmentacja jąder granulocytów. U jednego z pacjentów stwierdzono, prócz niedokrwistości, obniżoną liczbę płytek krwi, natomiast u drugiego pancytopenię. Współistniejący niedobór żelaza wykryto u trójki dzieci (3/13), w jednym przypadku stwierdzono hipoalbuminemię i obniżenie stężenia białka całkowitego (1/13). Zwiększone stężenie kwasu foliowego w surowicy wykryto u 4 dzieci (4/13), natomiast zwiększone stężenie żelaza w surowicy w 3 przypadkach (3/13). W pozostałych badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższoną aktywność LDH (2/13), podwyższone stężenie kwasu moczowego (1/13 – dziecko wymagało zastosowania allopurinolu), a także zaburzenia w koagulogramie (wydłużony INR i APTT, wzrost stężenia d-dimerów – 1/13). Zmiany w badaniu ogólnym moczu pod postacią białkomoczu stwierdzono w jednym przypadku, chłopiec jest diagnozowany w kierunku zespołu Imerslund-Gräsbecka.
Tab. 2. Przyczyny niedoboru witaminy B12 w badanej grupie dzieci
WiekKarmienie piersią, brak pokarmów dodatkowychZespół Imerslund-GräsbeckaDziecięca postać Addisona-BiermeraZespół krótkiego jelita
5 m+   
7 m+   
8 m+   
11 m+   
13 m+   
14 m +  
15 m+   
15 m+   
15 m+   
18 m+ + 
2 lata+   
13 lat   +
Suma10111

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Dmoszyńska A, Antczak A, Myśliwiec M: Wielka Interna. Hematologia. Wyd. I. Medical Tribune, Warszawa 2011: 255-261.
2. Kocaoglu C, Akin F, Caksen H et al.: Cerebral Atrophy in a Vitamin B12-deficient Infant of a Vegetarian Mother. J Health Popul Nutr 2014; 32(2): 367-371.
3. Rodrigues V, Dias A, Brito MJ et al.: Severe megaloblastic anaemia in an infant. BMJ Case Rep 2011; 2011. pii: bcr0220113835.
4. Dror DK, Allen LH: Effect of vitamin B12 deficiency on neurodevelopment in infants: current knowledge and possible mechanisms. Nutr Rev 2008; 66: 250-255.
5. Rasmussen SA, Fernhoff PM, Scanlon KS: Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. J Pediatr 2001; 138(1): 10-17.
6. Stabler SP, Allen RH: Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu Rev Nutr 2004; 24: 299-326.
7. Bousselamti A, El Hasbaoui B, Echahdi H, Krouile Y: Psychomotor regression due to vitamin B12 deficiency. Pan Afr Med J 2018; 30: 152.
8. Guez S, Chiarelli G, Menni F, Salera S: Severe vitamin B12 deficiency in an exclusively breastfed 5-month-old Italian infant born to a mother receiving multivitamin supplementation during pregnancy. BMC Pediatrics 2012; 12: 85.
9. Zengin E, Sarper N, Caki Kiliç S: Clinical manifestations of infants with nutritional vitamin B12 deficiency due to maternal dietary deficiency. Acta Paediatr 2009; 98(1): 98-102.
10. von Schenck U, Bender-Götze C, Koletzko B: Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B12 deficiency in infancy. Arch Dis Child 1997; 77(2): 137-139.
11. Chalouhi C, Faesch S, Anthoine-Milhomme MC: Neurological consequences of vitamin B12 deficiency and its treatment. Pediatr Emerg Care 2008; 24(8): 538-541.
12. Goraya JS, Kaur S, Mehra B: Neurology of Nutritional Vitamin B12 Deficiency in Infants: Case Series From India and Literature Review. J Child Neurol 2015; 30(13): 1831-1837.
13. McPhee AJ, Davidsong P, Leahy M: Vitamin B12 deficiency in a breast fed infant. Arch Dis Child 1988; 63: 921-923.
14. Dror K, Allen L: Vitamin B12 in Human Milk: A Systematic Review. Adv Nutr 2018; 9(suppl. 1): 358S-366S.
15. Bauer A, Gryglicka H, Krzywdzińska A et al.: Niedobór witaminy B12 jako przyczyna nieustępujących trudności we wprowadzeniu posiłków uzupełniających u niemowlęcia – opis przypadku. Pediatr Pol 2016; 91(5): 484-491.
16. Green R: Vitamin B12 Physiology, Dietary Sources, and Requirements. Encyclopedia of Human Nutrition 2013; 4: 351-356.
17. Dobrozsi S, Flood VH, Panepinto J et al.: Vitamin B12 Deficiency: The Great Masquerader. Pediatr Blood Cancer 2014; 61(4): 753-755.
18. Incecik F, Hergüner MÖ, Altunbasak S, Leblebisatan G: Neurologic findings of nutritional vitamin B12 deficiency in children. Turk J Pediatr 2010; 52: 17-21.
19. Taskesen M, Yaramis A, Pirinccioglu AG: Cranial magnetic resonance imaging findings of nutritional vitamin B12 deficiency in 15 hypotonic infants. Eur J Ped Neur 2012; 16: 266-270.
20. Karabayır N, Arı Z, Dilaver PY: The Infant with vitamin B12 deficiency. J Child 2017; 17(3): 136-138.
21. Honzik T, Adamovicova M, Smolka VJ: Clinical presentation and metabolic consequences in 40 breastfed infants with nutritional vitamin B12 deficiency – What have we learned? Eur J Pediatr Neur 2010; 14: 488-495.
22. Sobocińska-Mirska A, Adamowicz-Salach A, Albrecht K: Niedobór witaminy B12 u niemowląt w pierwszym kwartale życia – opis 4 przypadków. Pediatr Pol 2007; 82: 42-48.
23. Atay E, Akin M, Ozhan B, Oztekin O: Frequency of hematological findings associated with severe plasma vitamin B12 deficiency in infants and adolescents. Clin Lab 2014; 4: 659-662.
24. Carme R: Current concepts in cobalamin deficiency. Annu Rev Med 2000; 51: 357-375.
25. Sobocińska-Mirska A: Niedokrwistości niedoborowe w pierwszym kwartale życia. N Pediatr 2007; 4: 71-77.
26. Zubowska M, Zalewska-Szewczyk B, Stengert W, Mycko K: Ciężki niedobór witaminy B12 o nieznanej etiologii u 10-miesięcznej dziewczynki. Hematologia 2011; 2(1): 92-97.
27. Tosun A, Aral YZ, Çeçen E et al.: Involuntary movement in infants during vitamin B12 treatment. Turk J Haematol 2011; 28(4): 317-322.
otrzymano: 2019-01-17
zaakceptowano do druku: 2019-02-07

Adres do korespondencji:
*Anna Adamowicz-Salach
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 63a, 02-109 Warszawa
tel.: +48 (22) 317-96-16
anna.adamowicz-salach@wum.edu.pl

Nowa Pediatria 1/2019
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria