*Małgorzata Kołodziejczak1, Przemysław Ciesielski1, 2
Postępy w proktologii
Advances in proctology
1 Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital in Warsaw
2Department of General Surgery, Poviat Hospital in Wołomin
Streszczenie
W ostatnich latach nastąpił postęp w diagnostyce proktologicznej, zaś operacje proktologiczne wzbogaciły się o kolejne techniki małoinwazyjne. Autorzy przedstawiają najnowsze opcje diagnostyczne w proktologii, w tym dotyczące m.in. dynamicznej defekografii w technice 3DE, tzw. echodefekografii, a także volume render mode (technika polegająca na obróbce komputerowej uzyskanych obrazów ultrasonograficznych). Przedstawiono też aktualny stan wiedzy na temat leczenia podstawowych jednostek chorobowych w proktologii: choroby hemoroidalnej, przetoki odbytu, szczeliny, nietrzymania stolca, wypadania odbytnicy i cysty włosowej. Według dostępnych analiz pacjentom najbardziej zależy na zachowaniu pełnej kontynencji gazów i stolca po zabiegu proktologicznym, zaś skuteczność operacji stawiają na drugim miejscu. Naprzeciw tym oczekiwaniom wychodzi współczesna chirurgia, rozwijając diagnostykę przedoperacyjną i techniki małoinwazyjne, nieuszkadzające zwieraczy. Omówiono wskazania do zastosowania tych metod, ich ograniczenia, a także możliwe komplikacje pooperacyjne. Nadal w proktologii ma swoje miejsce klasyczne leczenie chirurgiczne, które wzbogaciło się o metody wspomagające terapię trudno gojących się ran i stanów zapalnych okolicy anorektalnej: opatrunki podciśnieniowe i komorę hiperbaryczną.
Summary
In recent years there has been progress in proctological diagnostics and minimally invasive procedures. We present the latest diagnostic options in proctology, including dynamic 3D anorectal ultrasonography technique, the so-called echodefecography, as well as volume render mode, a technique based on computer processing of ultrasound images. The current state of knowledge on the treatment of the most common proctological diseases: haemorrhoidal disease, anal fistula, anal fissure, stool incontinence, rectal prolapse and pilonidal sinus, was also presented. According to the available analyses, patients are most interested in maintaining full postoperative gas and stool continence, while the effectiveness of the surgery comes second. Modern surgery meets these expectations by developing preoperative diagnosis and minimally invasive techniques which do not cause sphincter damage. Indications for the use of these methods, their limitations, and possible postoperative complications were discussed. There is still some room for classical surgical techniques, which have been enriched with methods supporting the healing of difficult healing wounds and inflammation of the anorectal region: negative pressure wound therapy systems and hyperbaric chambers.
Wstęp
Podobnie jak w wielu innych dziedzinach chirurgii, również w chirurgii proktologicznej obserwuje się duże zmiany. Nastąpił postęp w diagnostyce, zaś operacje proktologiczne wzbogaciły się o kolejne techniki małoinwazyjne.
Czego oczekują pacjenci proktologiczni od chirurga?
Według dostępnych publikacji, a także własnych obserwacji praktycznych, pacjentom najbardziej zależy na zachowaniu pełnej kontynencji gazów i stolca po zabiegu, zaś skuteczność operacji stawiają na drugim miejscu (1).
Naprzeciw tym oczekiwaniom wychodzi współczesna chirurgia, rozwijając diagnostykę przedoperacyjną i techniki małoinwazyjne.
Postępy w diagnostyce proktologicznej
Chociaż nadal w diagnostyce proktologicznej najważniejsze są wywiad i badanie proktologiczne, to ze względu na udowodniony wyraźny związek pewnych defektów anatomicznych z wieloma chorobami proktologicznymi istotne jest przeprowadzenie badań dodatkowych. W diagnostyce nietrzymania gazów i stolca, w tym uszkodzeń zwieraczy, pierwszoplanowe są badania ultrasonograficzne: badania obrazowe 2D i 3D oraz rezonans magnetyczny. W zaburzeniach defekacji i ocenie obniżenia mięśni dna miednicy często związanych z wypadaniem odbytnicy nieoceniona jest MR defekografia.
Ultrasonografia ma obecnie ugruntowaną pozycję w algorytmie diagnostycznym chorób proktologicznych ze względu na niskie koszty, małą inwazyjność i praktycznie brak działań ubocznych. Coraz bardziej podkreślane jest przez autorów doświadczenie osoby przeprowadzającej badanie (2). Historyczne już badanie ? defekografia ? przeżywa swój renesans w diagnostyce przedoperacyjnej wypadania odbytnicy, w ocenie rektocele, diagnostyce proktalgii, zaparć i inkontynencji. Współcześnie jest ono wzbogacone o połączenie z rezonansem magnetycznym.
W ostatnich latach pojawiły się doniesienia dotyczące dynamicznej defekografii w technice 3D (3-7). Echodefekografia jest wysoce kompatybilna z tradycyjną defekografią, a zdecydowanie mniej inwazyjna dla pacjenta (brak ekspozycji na promienie rentgena) oraz tańsza. Autorzy cytowanych prac zastosowali tę opcję diagnostyczną w grupie pacjentów z zaparciami. Powyższe badanie pozwala wykryć dysfunkcję dna miednicy, a także jest użyteczne w ocenie pacjentów z wypadaniem odbytnicy ? pozwala wybrać najkorzystniejszą metodę operacyjną. Inna nowoczesna opcja diagnostyczna, volume render mode, polegająca na obróbce komputerowej uzyskanych obrazów ultrasonograficznych (cyfrowe wzmocnienie uzyskanych vokseli), jest badaniem pozwalającym np. na skonsultowanie obrazu ultrasonograficznego w innym ośrodku, a także może służyć celom dydaktycznym (7, 8).
W ocenie czynnościowej nadal w użyciu są anorektomanometria i sfinkterometria, z czego ta ostatnia opcja jest obecnie stosowana częściej ze względu na lepszą dostępność i mniejsze koszty. Sfinkterometria jest badaniem znacznie uproszczonym i wystarczającym w ocenie napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego, trwa ono 5 minut i jest nieuciążliwe dla pacjenta.
Fistuloskop (VAAFT) stosowany jest w nielicznych ośrodkach referencyjnych z zakresu koloproktologii. Jest to metoda diagnostyczno-terapeutyczna znana od 2012 roku, zakładająca użycie specjalnie skonstruowanego fistuloskopu, który pozwala na śródoperacyjną ocenę kanału lub kanałów przetoki pod kontrolą wzrokową, co daje możliwość identyfikacji ujścia wewnętrznego.
Fistuloskop jest użyteczny w diagnostyce przetok, odnalezieniu otworu wewnętrznego i kanałów dodatkowych, ma też opcję terapeutyczną (oczyszczenie i elektrokoagulacja kanału przetoki).
Wyniki leczenia tą metodą wykazywane są na poziomie: w prostych przetokach 73% wyleczenia, w złożonych 39%, zaś sam autor metody podaje skuteczność na poziomie 87% (9, 10).
Postępy w leczeniu choroby hemoroidalnej
Współczesne leczenie choroby hemoroidalnej opiera się w początkowych etapach na leczeniu zachowawczym, zaś w trzecim i częściowo w drugim stopniu zaawansowania na stosowaniu małoinwazyjnych metod instrumentalnych. Leczenie chirurgiczne zaleca się w czwartym stopniu choroby oraz zarezerwowane jest dla przypadków powikłanych zakrzepicą lub obfitymi krwawieniami z wtórną niedokrwistością. Leczenie małoinwazyjne jest też wskazane u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną (HIV-pozytywnych, po przeszczepach narządów, po chemioterapii). Z historycznych metod instrumentalnych w Polsce najczęściej wykonywaną jest zakładanie opasek elastycznych ? metoda Barona (11). Z nowości w tym temacie należy wymienić technikę endoskopową (ERBL), czyli podwiązanie gumką hemoroidów przy użyciu instrumentarium złożonego z gastroskopu i zestawu elastycznych gumek stosowanych do podwiązywania żylaków przełyku (12). W cytowanej publikacji badaniem objęto 116 pacjentów. Liczba opasek podczas procedury ERBL wahała się od 1 do 6, w tym 84 (72,4%) pacjentów miało 3 lub więcej opasek podczas zabiegu. Autorzy ocenili metodę jako bezpieczną i skuteczną w leczeniu objawowej choroby hemoroidalnej II i III stopnia.
Drugą historyczną metodą, która przetrwała i ma swoje miejsce w leczeniu mało zaawansowanej choroby hemoroidalnej, jest obliteracja guzków krwawniczych. Nowości publikowane w ostatnich latach dotyczą głównie preparatów lub formy podania (piana) stosowanych do obliteracji ? sposób wykonania pozostał taki sam (13).
Ostatnie lata przyniosły rozwój technik laserowych w proktologii.
Metoda LHP®
Leczenie choroby hemoroidalnej techniką laserową (ang. laser hemorrhoidoplasty ? LHP) ? wskazania do obliteracji hemoroidów laserem diodowym obejmują II i III etap choroby hemoroidalnej, a także: objawowe guzki krwawnicze w stopniu I i II (obfite krwawienia, nawracająca zakrzepica lub częste stany zapalne).
Metoda ta ma swoje ograniczenia: nie usuwa powiększonych fałdów brzeżnych odbytu oraz nie jest skuteczna w dużych hemoroidach w IV stopniu choroby. Pacjenci poddający się leczeniu laserem często oczekują, że okres po zabiegu będzie niebolesny, a czas rekonwalescencji krótki. Należy uprzedzić pacjenta przed zabiegiem, że u części chorych utrzymuje się obrzęk, który ustępuje po około 4 tygodniach, a niekiedy też ból. Metoda może być przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym w trybie ambulatoryjnym.
Przed zastosowaniem operacji laserowej istotne jest przeprowadzenie wywiadu dotyczącego przyjmowanych przez pacjenta potencjalnie fotouczulających leków (niektóre leki nadciśnieniowe, antydepresyjne, antybiotyki, sulfonamidy). Metoda laserowa, jak każda, nie jest wolna od powikłań. Autorzy artykułu kilkakrotnie operowali pacjentów z septycznymi powikłaniami po operacji laserowej hemoroidów (ropnie i przetoki odbytu).
Podkłucie tętnic hemoroidalnych sposobem Morinagi (DGHAL)
Jest to metoda wybiórczego podwiązania naczyń pod kontrolą czujnika Dopplera, która pomimo swoich niewątpliwych zalet (niebolesna, praktycznie wolna od powikłań), nie wytrzymała próby czasu z powodu wysokiej ceny aparatury, a także dużej nawrotowości. Obecnie częściej stosowana jest modyfikacja tej metody polegająca na założeniu szwu wciągającego wypadającą błonę śluzową (ang. recto anal repair ? RAR) ? zwiększa ona skuteczność zabiegu.
Bipolarna koagulacja naczyń szypuły guzka krwawniczego
Wskazaniem do bipolarnej koagulacji (HET Bipolar System Medtronic) jest mało zaawansowana choroba hemoroidalna (stopień I i II).
Filgate i wsp. (14) w pracy z 2019 roku opisują dobre efekty leczenia tą metodą pacjentów w I i II stopniu choroby hemoroidalnej, porównując wyniki z grupą pacjentów leczonych metodą zakładania gumek. Wykazują większą skuteczność bipolarnej koagulacji i mniejszy ból po zabiegu.
Radiofrekwencja
Metoda polega na zamykaniu światła naczyń krwionośnych przy użyciu fali radiowej generowanej z jednostki bazowej przez przyłożenie specjalnej elektrody do guzka krwawniczego. W czasie jednego zabiegu zaopatruje się wszystkie trzy guzki krwawnicze. Wskazaniem do zastosowania radiofrekwencji są guzki krwawnicze I i II stopnia, szczególnie z objawowym krwawieniem. Radiofrekwencja może być stosowana ambulatoryjnie. Wyniki publikowane przez badaczy z Indii potwierdziły porównywalną skuteczność metody do leczenia przy użyciu podwiązek (sp. Barona) (15). Jednocześnie pacjenci raportowali mniejsze dolegliwości bólowe i większą satysfakcję z końcowego wyniku leczenia.
Staplerowa hemoroidopeksja
Niegdyś popularna hemoroidopeksja sposobem Longo, która przez ostatnie lata wykonywana była rzadziej z powodu dużej liczby poważnych powikłań (nietrzymania czuciowego stolca, zwężeń kanału odbytu), obecnie „wraca do łask”. Jednak wskazania do jej zastosowania zostały znacznie zawężone. Można ją stosować w wypadających okrężnie guzkach krwawniczych IV stopnia oraz u pacjentów z niepełnościennym wypadaniem błony śluzowej odbytnicy, zastępując w tych przypadkach operację Delorma.
Zindel i wsp. (16) w swoim doniesieniu podsumowują aktualne trendy w leczeniu choroby hemoroidalnej.
W początkowych etapach choroby hemoroidalnej leczenie powinno być zachowawcze, polegające na zaleceniach dietą przeciwzaparciową i lekami.
Przy braku skuteczności leczenia zachowawczego w mało zaawansowanych etapach choroby hemoroidalnej stosuje się metody instrumentalne.
Skleroterapia ? metoda uznana za skuteczną i bezpieczną, mająca zastosowanie głównie w krwawiących hemoroidach.
RBL ? najpowszechniejsza metoda alternatywnego leczenia choroby hemoroidalnej, głównie zalecana w II i III stopniu z wypadaniem guzków bez obecności przerośniętych fałdów brzeżnych.
Pozostałe metody ? w tym dilatacja, kriochirurgia, diatermia bipolarna ? są mniej popularne i brak jest jednoznacznych dowodów na ich skuteczność.
DGHAL/HAL/RAR ? metoda małoinwazyjna, dobrze tolerowana przez pacjentów, niemniej charakteryzuje się wysoką nawrotowością.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Ellis CNP: Sphincter-preserving fistula management: what patients want. Dis Colon Rectum 2010; 53(12): 1652-1655.
2. Buchanan GN, Halligan S, Taylor S et al.: MRI of fistula in ano: inter- and intraobserver agreement and effects of directed education. AJR Am J Roentgenol 2004; 183(1): 135-140.
3. Murad-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV et al.: A novel three-dimensional dynamic anorectal ultrasonography technique (echodefecography) to assess obstructed defecation, a comparison with defecography. Surg Endosc 2008; 22(4): 974-979.
4. Murad-Regadas SM, Regadas Filho FS, Regadas FS et al.: Use of dynamic 3-dimensional transvaginal and transrectal ultrasonography to assess posterior pelvic floor dysfunction related to obstructed defecation. Dis Colon Rectum 2014; 57(2): 228-236.
5. Regadas FS, Haas EM, Abbas MA et al.: Prospective multicenter trial comparing echodefecography with defecography in the assessment of anorectal dysfunction in patients with obstructed defecation. Dis Colon Rectum 2011; 54(6): 686-692.
6. Murad-Regadas SM, Pinheiro Regadas FS, Rodrigues LV et al.: Correlation Between Echodefecography and 3-Dimensional Vaginal Ultrasonography in the Detection of Perineal Descent in Women With Constipation Symptoms. Dis Colon Rectum 2016; 59(12): 1191-1199.
7. Santoro GA, Fortling B: The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the anorectum. Dis Colon Rectum 2007; 50: 359-368.
8. Sudoł-Szopińska I, Kołodziejczak M, Szopiński TR: The accuracy of a postprocessing technique ? volume render mode ? in three-dimensional endoanal ultrasonography of anal abscesses and fistulas. Dis Colon Rectum 2011; 54: 238-244.
9. Meinero P, Mori L: Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter- saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol 2011; 15: 417-422.
10. Schwandner O: Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) combined with advancement flap repair in Crohn’s disease. Tech Coloproctol 2013; 17: 221-225.
11. Ciesielski P, Kołodziejczak M, Siekierski P: Metody leczenia choroby hemoroidalnej w Polsce. Nowa Med 2017; 3: 105-113.
12. Schleinstein HP, Averbach M, Averbach P et al.: Endoscopic band ligation for the treatment of hemorrhoidal disease. Arq Gastroenterol 2019; 56(1): 22-27.
13. Rosa B: Polidocanol Foam: A Breath of Fresh Air for the Treatment of Internal Hemorrhoids. GE Port J Gastroenterol 2019; 26: 153-154.
14. Filgate R, Dalzell A, Hulme-Moir M, Rajaratnam S: Haemorrhoid energy therapy versus rubber band ligation for the management of grade I and II haemorrhoids: a randomized trial. ANZ J Surg 2019; 89(11): 1466-1469.
15. Gupta JP: Ambulatory hemorrhoid therapy with radiofrequency coagulation. Clinical practice paper. Rom J Gastroenterol 2005; 14(1): 37-41.
16. Zindel J, Inglin R, Brügger L: Necessary and unnecessary treatment options for hemorrhoids. Ther Umsch 2014; 71(12): 737-751.
17. Wilhelm A: A new technique for sphincter-preserving anal fistula repair using a novel radial emitting laser probe. Tech Coloproctol 2011; 15(4): 445-449.
18. Maralcan G, Başkonuş I, Gökalp A et al.: Long-term results in the treatment of fistula-in-ano with fibrin glue: a prospective study. J Korean Surg Soc 2011; 81(3): 169-175.
19. Shanwani A, Nor AM, Amri N: Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): a sphincter-saving technique for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2010; 53: 39-42.
20. Kasiri MM, Riss S, Stift A et al.: Optimized fistulectomy using the novel FiXcision® device: a technical feasibility study and evaluation of short term healing rates. Tech Coloproctol 2019; 23: 579.
21. Banasiewicz T, Hermann J, Krokowicz L, Drews M: “Sandwich technique” with bridging, a modification of negative pressure wound therapy for anal fistulas. Tech Coloproctol 2015; 19(3): 173-175.
22. Dige A, Hougaard HT, Agnholt J et al.: Efficacy of Injection of Freshly Collected Autologous Adipose Tissue Into Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology 2019; 156(8): 2208-2216.
23. Blaker JJ, Pratten J, Ready D et al.: Assessment of antimicrobial microspheres as a prospective novel treatment targeted towards the repair of perianal fistulae. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(5): 614-622.
24. Sahebally SM, Ahmed K, Cerneveciute R et al.: Oral versus topical calcium channel blockers for chronic anal fissure-a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2017; 44: 87.
25. Aho Fält U, Lindsten M, Strandberg S et al.: Percutaneus tibial nerve stimulation: an alternative treatment option for chronic therapy resistent anal fissure. Techn Coloproctology 2019; 23(4): 361-365.
26. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W et al.: Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2011; (11): CD002199.
27. Peña Ros E, Parra Baños PA, Benavides Buleje JA et al.: Short-term outcome of percutaneous posterior tibial nerve stimulation (PTNS) for the treatment of faecal incontinence. Tech Coloproctol 2016; 20: 19-24.
28. Lorenzi B, Pessina F, Lorenzoni P et al.: Treatment of experimental injury of anal sphincters with primary surgical repair and injection of bone marrow-derived mesenchymal stem cells. Dis Colon Rectum 2008; 51(4): 411-420.
29. Frudinger A, Kölle D, Schwaiger W et al.: Muscle-derived cell injection to treat anal incontinence due to obstetric trauma: pilot study with 1 year follow-up. Gut 2010; 59(1): 55-61.
30. Graf W, Mellgren A, Matzel KE et al.; NASHA Dx Study Group: Efficacy of dextranomer in stabilised hyaluronic acid for treatment of faecal incontinence: a randomised, sham-controlled trial. Lancet 2011; 377(9770): 997-1003.
31. Jeong H, Hwang SH, Kim HR et al.: Effectiveness of Autologous Fat Graft in Treating Fecal Incontinence. Ann Coloproctol 2019; 35(3): 144-151.
32. Deutekom M, Dobben AC: Plugs for containing faecal incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2012; (4): CD005086.
33. Alferink M, Atmowihardjo L, Smeenk R et al.: Pilonidal Disease Laser Therapy: Short Term Results of an Observational Cohort Study. World J Surg and Surg Research 2019; 2: 114-131.
