Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2019, s. 129-135 | DOI: 10.25121/NM.2019.26.4.129
*Małgorzata Kołodziejczak1, Przemysław Ciesielski1, 2
Operacje wypadania odbytnicy z dostępu kroczowego przezodbytowego i pozaodbytowego
Rectal prolapse surgeries using perineal, trans-anal and extra-anal approach
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elisabeth Hospital in Warsaw
2Department of General Surgery District Hospital in Wołomin
Streszczenie
Wypadanie odbytnicy nie jest częste, według danych epidemiologicznych choruje 4/1000 osób w populacji dorosłych. Choroba dotyczy najczęściej starszych kobiet, może też wystąpić u obu płci w każdym wieku. W ubiegłym stuleciu dostęp kroczowy był podstawowym dostępem operacyjnym u pacjentów z wypadaniem odbytnicy. Współcześnie stosuje się wiele metod operacyjnych, zarówno z dostępu brzusznego (laparotomia, laparoskopia), jak i przezkroczowego. W osiągnięciu sukcesu terapeutycznego u pacjenta z wypadaniem odbytnicy kluczowa jest właściwa kwalifikacja do metody operacyjnej. Wskazania do operacji wypadania odbytnicy z dostępu kroczowego to: podeszły wiek pacjenta, dodatkowe choroby internistyczne, krótki odcinek wypadania, zadzierzgnięcie i martwica wypadniętej odbytnicy. Zalety dostępu kroczowego to: korekta wypadania odbytnicy przez resekcję, jednoczasowa korekta wypadania narządu rodnego, a w przypadku współistniejącej niewydolności zwieraczy odbytu (co zdarza się często) ? możliwość jednoczasowego wykonania plastyki dźwigaczy odbytu przedniej i tylnej. Do najczęściej wykonywanych metod operacyjnych u pacjentów z pełnościennym wypadaniem odbytnicy z dostępu kroczowego należą kroczowa resekcja odbytnicy sposobem Altemeiera i operacja wypadania odbytnicy sposobem Delorme’a. Opierścienienie odbytnicy sposobem Thierscha jest metodą historyczną, wykonywaną sporadycznie u pacjentów niekwalifikujących się do pozostałych procedur. U pacjentów z niepełnościennym wypadaniem odbytnicy mogą mieć zastosowanie: STARR (ang. stapled transanal rectal resection), operacja klinowego wycięcia błony śluzowej odbytnicy, operacja marszczenia błony śluzowej odbytnicy sposobem Ganta-Miwy. Autorzy w artykule przedstawiają poszczególne metody operacyjne, wskazania do ich zastosowania, zalety, wady i możliwe powikłania.
Summary
Rectal prolapse is a rare condition. Epidemiological data estimate that 4/1,000 adults are affected. Although rectal prolapse in most often seen in older women, it may develop in both men and women at any age. In the last century, perineal access was the primary surgical approach in patients with rectal prolapse. Currently, a number of transabdominal (laparotomy, laparoscopy) and transperineal techniques are used. Proper preoperative qualification is of key importance for therapeutic success in a patient with rectal prolapse. Indications for perineal rectal prolapse surgery include advanced age, general comorbidities, short-segment prolapse, incarceration and necrotic rectal prolapse. Advantages of the perineal approach include prolapse repair by resection, simultaneous repair of pelvic prolapse, and, in the case of overlapping anal sphincter insufficiency (which is common), the possibility of simultaneous anterior and posterior levator ani repair. Perineal rectosigmoidectomy (Altemeier’s procedure) and Delorme’s procedure are the most common perineal surgical procedures performed in patients with full-thickness rectal prolapse. Anal encirclement (Thiersch wire) is a historical method, which is used in rare cases of patients not eligible for other procedures. STARR (stapler transanal rectal resection), wedge resection of the rectal mucosa, mucosal plication (Gant-Miwa procedure) may be used in patients with partial-thickness rectal prolapse. The paper presents the above mentioned surgical methods, along with their indications, uses, advantages, disadvantages, and possible complications.
Wstęp
„Wypadanie odbytnicy” definiuje się jako samoistne wgłobienie odbytnicy lub odbytnicy i esicy do światła jelita poniżej i/lub na zewnątrz kanału odbytu. Choroba nie jest częsta, według danych epidemiologicznych występuje u 4/1000 osób w populacji dorosłych. Pełnościenne wypadanie odbytnicy występuje najczęściej u starszych kobiet (85% chorujących to kobiety po 75. r.ż.), ale też może dotykać obu płci w każdym wieku (1). Ludzie od wieków cierpią na wypadanie odbytnicy. Już Hipokrates opisywał leczenie pacjentów z wypadaniem odbytnicy poprzez zawieszenie ich na drzewie „do góry nogami”, co było metodą mało skuteczną, jednak łagodną w porównaniu z metodami opisywanymi w średniowieczu (gdy stosowano m.in. przypalanie odbytu w celu uzyskania blizny uniemożliwiającej wypadnięcie odbytnicy). Wypadaniem odbytnicy zajmowali się i zajmują współcześni chirurdzy. Fryderyk Salmon, fundator Szpitala dla Ulżenia Biednym dotkniętym Przetokami i innymi Chorobami Odbytnicy (obecnie Szpital św. Marka w Londynie), w 1831 roku opublikował monografię „Praktyczne obserwacje o wypadaniu odbytnicy”. Współcześnie stosuje się wiele metod operacyjnych, zarówno z dostępu brzusznego (laparotomia, laparoskopia), jak i przezkroczowego. W osiągnięciu sukcesu terapeutycznego u pacjenta z wypadaniem odbytnicy kluczowa jest właściwa kwalifikacja do metody operacyjnej.
Patofizjologia
Pomimo wielu publikowanych koncepcji na temat przyczyn wypadania odbytnicy nie ma wśród badaczy do końca zgodności na ten temat. Kamieniem milowym okazały się historyczne już badania Brodena i Snellmana sprzed ponad 50 lat, którzy w badaniu proktograficznym opisali wewnętrzne wgłobienie, zwracając przy tym uwagę na fakt, że wgłobienie rozpoczyna się na przedniej ścianie odbytnicy (2). Jednak późniejsze badania defekograficzne wykonywane na zdrowych ochotnikach nie potwierdziły do końca tej teorii, bowiem wykazały wgłobienie u połowy badanych, w tym żaden z ochotników nie miał dolegliwości proktologicznych! (3). Późniejsze teorie zwracają uwagę na możliwe neurogenne przyczyny wypadania w postaci uszkodzenia nerwów i osłabienia mięśni dna miednicy (4). Historyczna hipoteza Moschcowitza z początku XX wieku przedstawiała wypadanie odbytnicy jako rodzaj przepukliny w mięśniach dna miednicy (5). Obecnie uważa się, że przyczyna wypadania jest wieloczynnikowa, jednak w różnych grupach wiekowych czynnik wiodący jest inny. W grupie młodych chorych, u których mięśnie dna miednicy są w pełni wydolne, dominuje zbyt długie jelito i jego krezka. U chorych z anoreksją lub pacjentów z uszkodzeniem rdzenia ? osłabienie mięśni miednicy i brak podparcia narządu (odbytnicy). Podobnie u kobiet po urazach okołoporodowych lub po usunięciu macicy, której obecność w miednicy małej stanowi istotny element stabilizujący. U pacjentów w starszym wieku zdecydowanie dominuje osłabienie mięśni miednicy z towarzyszącym utrudnieniem pasażu z powodu podwójnej pętli esicy, choroby uchyłkowej lub guzów. Jednak w każdym z opisanych przypadków współistnieją jeden lub kilka czynników dodatkowych. Charakterystyczne jest, że prawie wszyscy pacjenci z wypadaniem odbytnicy cierpią na zaparcia, choć z pewnością choroba jest wieloczynnikowa.
Najogólniej czynniki ryzyka występowania pełnościennego wypadania odbytnicy można sklasyfikować na anatomiczne i funkcjonalne.
Czynniki anatomiczne obejmują: płeć żeńską, głęboki zachyłek Douglasa, niewydolność mięśni dna miednicy (najczęściej związaną z wiekiem), niewydolność zwieraczy odbytu (najczęściej poporodową), przebyte urazy okołoporodowe, długą krezkę jelita, obniżenie narządu rodnego oraz przebytą operację usunięcia narządu rodnego u kobiet.
Czynniki funkcjonalne to: przewlekłe zaparcia, choroby neurologiczne, stan po urazie rdzenia kręgowego, choroby psychiczne.
Do pozostałych czynników ryzyka należą: ciężka praca fizyczna, otyłość (lub przeciwnie ?gwałtowne chudnięcie, np. obserwuje się wypadanie odbytnicy u pacjentów z anoreksją), u kobiet przebyte liczne porody.
Zastanawiając się nad wyborem metody operacyjnej u pacjenta z wypadaniem odbytnicy, należy wziąć pod uwagę: mechanizm i zakres wypadania odbytnicy (w szczególności długość wypadniętego jelita), wiek pacjenta i jego stan ogólny oraz współistniejące patologie (np. wypadanie narządu rodnego u kobiet). Istotnym pytaniem, na które musi odpowiedzieć operator przed podjęciem decyzji o typie operacji, jest: Czy niewydolność zwieraczy odbytu jest skutkiem czy przyczyną wypadania?
Dostęp kroczowy
W XX wieku dostęp kroczowy był podstawowym dostępem operacyjnym u pacjentów z wypadaniem odbytnicy. W 1891 roku Thiersch w Niemczech opisał sposób zwężenia odbytu za pomocą opaski z drutu, w 1900 roku (6) Delorme we Francji ? resekcję błony śluzowej odbytnicy (7). Mikulicz w 1889 roku opisał pełnościenną resekcję odbytnicy wykonaną od strony krocza. Pełny, udoskonalony opis procedury przedstawił w 1971 roku Altemeier (8).
Wskazania do operacji wypadania odbytnicy z dostępu kroczowego to:
? podeszły wiek pacjenta,
? „obciążające” choroby internistyczne dyskwalifikujące ze znieczulenia ogólnego,
? krótki odcinek wypadania,
? zadzierzgnięcie i martwica wypadniętej odbytnicy.
Operacje wypadania odbytnicy z dostępu kroczowego mają dużo zalet, do których należy korekta wypadania odbytnicy przez resekcję, a w przypadku współistniejącej niewydolności zwieraczy odbytu (co zdarza się często) ? możliwość wykonania plastyki zwieraczy przedniej i tylnej. Zaletą metody jest również możliwość wykonania jednoczasowo korekty wypadającej macicy lub plastyki pochwy. U pacjentów w podeszłym wieku, z dodatkowymi chorobami internistycznymi, można uniknąć znieczulenia ogólnego, gdyż najczęściej powyższą procedurę wykonuje się w znieczuleniu zewnątrzoponowym.
Wadą metody jest wysoka nawrotowość, jednak należy nadmienić, że długoletnie obserwacje często są niemożliwe z powodu podeszłego wieku i zgonów pacjentów z innych przyczyn. Wykonując cięcie standardowo ponad 2 cm nad linią grzebieniastą, oszczędzamy strefę czuciową, co zapobiega „czuciowemu nietrzymaniu” gazów i stolca, jednak nawet najlepiej wykonana plastyka dźwigaczy nie poprawia kurczliwości i elastyczności mięśni, daje efekt podparcia, ale jedynie w nieznacznym stopniu poprawia trzymanie gazów i stolca.
Do metod operacyjnych wykonywanych z dostępu kroczowego należą:
1. U pacjentów z pełnościennym wypadaniem odbytnicy:
? kroczowa resekcja odbytnicy sp. Altemeiera,
? operacja wypadania odbytnicy sp. Delorme’a.
Historyczna metoda opierścienienia odbytnicy sp. Tierscha wykonywana jest w ostateczności u pacjentów niekwalifikujących się do pozostałych procedur.
2. U pacjentów z niepełnościennym wypadaniem odbytnicy (ryc. 1) można wykonać:

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Kairaluoma MV, Kellokumpu IH: Epidemiologic Aspects of Complete Rectal Prolapse. Scand J Surg 2005; 94(3): 207-210.
2. Broden B, Snellman B: Procidentia of the rectum studied with cineradiography: a contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 1968; 11: 330-347.
3. Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE et al.: Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut 1989; 30: 1737-1749.
4. Parks AG, Swash M, Urich H: Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut 1977; 18: 656-665.
5. Moschowitz AV: The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1912; 15: 7-21.
6. Thiersch C: Carl Thiersch 1822-1895. Concerning prolapse of the rectum with special emphasis on the operation by Thiersch. Dis Colon Rectum 1988; 31: 154-155.
7. Delorme R: Sur le traitement des prolapsus de la muqueuse recitale ou recto-colique. Bull Soc Chirurgiens Paris 1900; 26: 459.
8. Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C, Hunt J: Nineteen years’ experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971; 173: 993-1006.
9. Kołodziejczak M, Ciesielski P: Atlas technik operacyjnych w proktologii. Borgis, Warszawa 2019: 198-207.
10. Kościński T: Choroby struktur dna miednicy. Wydawnictwo Zysk i S-ka, Poznań 2006: 124-126.
11. Poole GV Jr, Pennell TC, Myers RT, Hightower F: Modified Thiersch operation for rectal prolapse. Technique and results. Am Surg 1985; 51(4): 226-229.
12. Reboa G, Gipponi M, Ligorio M et al.: Stapler-assisted trans-anal surgery for the treatment of outlet obstruction syndrome. Pelviperineology 2007; 26: 127-131.
13. Kim JD, Ye BK, Jo HJ, Oh NG: Transanal posterior anorectoplasty of rectal prolapse. J Korean Soc Coloproctol 2002; 18: 269-273.
14. Fernandes RHO, Rossi TA: Transanal rectopexy ? twelve case studies. J Coloproctol (Rio J) 2012; 32(2): 132-135.
otrzymano: 2019-10-07
zaakceptowano do druku: 2019-10-28

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety w Warszawie
ul. Goszczyńskiego 1, 02-615 Warszawa
tel.: +48 603-387-787
drkolodziejczak@o2.pl

Nowa Medycyna 4/2019
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna