*Przemysław Ciesielski1, 2, Małgorzata Kołodziejczak1, Agnieszka Kucharczyk1, Piotr Diuwe1, 3
Standardy leczenia choroby hemoroidalnej w Europie i Stanach Zjednoczonych
Therapeutic standards for haemorrhoidal disease in Europe and the United States
1Warsaw Proctology Center, St. Elisabeth Hospital, Mokotów Medical Center, Warsaw
2Department of General Surgery, County Hospital in Ostrów Mazowiecka
3Department of General Surgery, County Hospital in Wołomin
Streszczenie
Choroba hemoroidalna jest najczęstszą chorobą proktologiczną, z którą pacjenci zgłaszają się do lekarza. W kwalifikacji pacjenta do leczenia istotny jest etap choroby hemoroidalnej. Najczęściej stosowana jest klasyfikacja Banova, w której punktem odniesienia jest stopień wypadania hemoroidów, dzieląca chorobę na 4 etapy. O ile większość badaczy zgadza się odnośnie do stosowania leczenia zachowawczego w początkowym okresie choroby, to terapia pacjenta w 2. i 3. etapie budzi wiele kontrowersji, a opracowane standardy leczenia choroby hemoroidalnej różnią się w poszczególnych krajach.
Autorzy przedstawili standardy postępowania terapeutycznego w Stanach Zjednoczonych, w niektórych krajach Europy oraz w Japonii. W przedstawionych algorytmach postępowania terapeutycznego wspólny jest element początkowego leczenia zachowawczego choroby. Ciekawe, że zabieg fotokoagulacji podczerwienią, obecnie tak rzadko wykonywany w Polsce, ma swoje stałe miejsce w leczeniu średnio zaawansowanej choroby hemoroidalnej w większości algorytmów europejskich. Odnotowano krańcowe opinie ekspertów, np. w kwestii wykonywania dodatkowo sfinkterotomii podczas hemoroidektomii, co miałoby zmniejszyć ból pooperacyjny. Autorzy artykułu przedstawili też własną propozycję algorytmu postępowania terapeutycznego, biorąc po uwagę realia polskie.
Summary
Haemorrhoidal disease is the most common anorectal reason for medical appointments. The grade of the disease is an important aspect in qualification for treatment. Banov grading system, which distinguishes 4 grades of disease based on the degree of haemorrhoid prolapse, is the most commonly used classification system. While the majority of researchers are in agreement as to the use of conservative treatment in the initial stage of the disease, the treatment of grade II and III patients raises much controversy, and the developed therapeutic standards differ from country to country.
We present the therapeutic standards applied in the United States, some European countries and in Japan. The initial conservative treatment of the disease is common for the presented algorithms of therapeutic management. Interestingly, infrared photocoagulation, which is very rarely performed in Poland, has its permanent place in the treatment of moderately advanced hemorrhoidal disease in most European algorithms. Some of expert opinions seem extreme, e.g. adding sphincterotomy to haemorrhoidectomy to reduce postoperative pain. We also propose our own therapeutic algorithm, which considers Polish realities.
Wstęp
Choroba hemoroidalna jest najczęstszą chorobą proktologiczną, z którą pacjenci zgłaszają się do lekarza. W badaniu populacyjnym przeprowadzonym w Europie oraz w obu Amerykach oceniono odsetek zachorowań na chorobę hemoroidalną na 11% (1). Większość ankietowanych raportowała objawy o niskim nasileniu (71%), statystycznie częściej chorowały kobiety oraz pacjenci obciążeni innymi chorobami współistniejącymi. Co ciekawe, jedynie 40% ankietowanych zgłosiła się do lekarza w związku z zaistnieniem objawów chorobowych. Biorąc pod uwagę wiek pacjenta, szczyt zachorowań występuje między 45. a 65. rokiem życia. Obserwowany jest spadek po 65 r.ż. Dolegliwości hemoroidalne rzadko dotykają pacjentów poniżej 20. r.ż. Grupą szczególnie narażoną są ciężarne, gdyż dolegliwości hemoroidalne występują u 85% ciężarnych w II i III trymestrze ciąży, w tym zakrzepica hemoroidów u 7,9% w ostatnim trymestrze. Systematyczny spadek liczby wykonywanych klasycznych hemoroidektomii obserwowany w kolejnych dekadach XX wieku nie świadczy o mniejszej zachorowalności, a jedynie o przesunięciu ciężaru leczenia w kierunku małoinwazyjnych technik zabiegowych wykonywanych w większości ambulatoryjnie (3).
Anatomicznie hemoroidy są połączeniami tętniczo-żylnymi umiejscowionymi na granicy kanału odbytu i odbytnicy, w tzw. strefie przejściowej, gdzie są zlokalizowane receptory czuciowe rozróżniające zawartość bańki odbytnicy. Definicja choroby hemoroidalnej obejmuje sytuację, gdy opisane sploty ulegają znacznemu powiększeniu, powodując wypadanie, lub gdy pojawiają się objawy chorobowe, najczęściej krwawienie.
W kwalifikacji pacjenta do leczenia istotny jest etap choroby hemoroidalnej. Najczęściej stosowana jest klasyfikacja Banova (2), powszechnie i wymiennie nazywanej klasyfikacją Golighera z 1985 roku. W ostatnich latach podjęto próby tworzenia innych klasyfikacji. Do jednej z bardziej interesujących należy klasyfikacja BPRST, uwzględniająca takie objawy chorobowe, jak krwawienie, wypadanie, możliwość odprowadzenia hemoroidów, przerost fałdów skórnych oraz współistnienie zakrzepów (ang. Bleeding [B], Prolapse [P], Reduction [R], Skin tag [S], Thrombosis [T]).
Pomimo tych propozycji, dotychczas najczęściej stosowaną jest wymieniona klasyfikacja Banova, biorąca pod uwagę stopień wypadania guzków i dzieląca chorobę hemoroidalną na 4 etapy.
W wyborze sposobu leczenia oprócz etapu choroby należy brać pod uwagę wiek i stan ogólny pacjenta oraz jego oczekiwania, w tym przede wszystkim czas rekonwalescencji i powrót do aktywności zawodowej.
O ile większość badaczy zgadza się co do stosowania leczenia zachowawczego w początkowym okresie choroby, to terapia pacjenta w 2. i 3. etapie budzi wiele kontrowersji, a opracowane standardy leczenia choroby hemoroidalnej różnią się w poszczególnych krajach.
Poniżej przedstawimy standardy postępowania terapeutycznego w Stanach Zjednoczonych, Japonii oraz w niektórych krajach Europy.
Standardy amerykańskie
Standardy amerykańskie zostały opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Kolorektalnych (American Society of Colon and Rectal Surgeon) (4). Rozpoznanie choroby hemoroidalnej:
objawem wiodącym są niebolesne krwawienia związane z wypróżnieniem,
• rozpoznanie opiera się na dokładnym wywiadzie dotyczącym:
• nasilenia krwawienia,
– czasu trwania objawów – krwawienia i wypadania guzków,
– higieny,
– objawów inkontynencji – głównie jako czynnika wpływającego na dalsze decyzje o leczeniu – kwalifikacji do leczenia operacyjnego,
• rozpoznanie przyczyn krwawienia musi być potwierdzone badaniem endoskopowym – kolonoskopią.
Leczenie zachowawcze:
• zalecenia ogólne:
– modyfikacja diety,
– porady dotyczące nawyków związanych z defekacją,
• leki objawowe:
– leki ogólne flebotoniczne,
– leki stosowane miejscowo w formie maści rekomendowane do stosowania krótkotrwałego z powodu ryzyka reakcji alergicznej przy przewlekłym stosowaniu.
Leczenie ambulatoryjne ma na celu zmniejszenie wielkości i unaczynienia guzków, poprawę umocowania guzka do podłoża, zmniejszenie wypadania:
• I, II, niekiedy III stopień zaawansowania choroby hemoroidalnej:
– gumkowanie metodą Barrona (ang. rubber band ligation – RBL),
– skleroterapia przy zastosowaniu 5% roztworu fenolu w oleju migdałowym lub roślinnym albo polidokanolu,
– koagulacja podczerwienią.
Leczenie operacyjne:
• III i IV stopień:
• wycięcie guzków krwawniczych – rekomendowane u pacjentów, u których nie powiodły się zabiegi ambulatoryjne lub nie wyrazili na nie zgody, z III i IV stopniem zaawansowania choroby hemoroidalnej oraz w przypadku towarzyszącego przerostu fałdów brzeżnych:
– otwarte (sp. Milligana-Morgana),
– zamknięte (sp. Fergusona),
a. okrężne wycięcie staplerowe – pacjenci z wypadaniem błony śluzowej:
– możliwe specyficzne powikłania, np. przetoka odbytniczo-pochwowa, krwawienie z linii zszywek, zwężenie na poziomie zespolenia,
b. podwiązanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą Dopplera (DGHAL):
– u pacjentów z każdym stopniem zaawansowania choroby hemoroidalnej (I-IV stopień) z poziomem nawrotów od 3 do 60% w przypadkach IV stopnia zaawansowania,
• leczenie wspomagające (leczenie przeciwbólowe):
– sfinkterotomia farmakologiczna – stosowanie maści z blokerami kanałów wapniowych ma wpływ na ograniczenie stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych,
– sfinkterotomia boczna – zmniejszenie bólu pooperacyjnego, ale zwiększenie ryzyka inkontynencji,
– toksyna botulinowa,
• zakrzepica brzeżna – wycięcie we wczesnej fazie choroby wpływa na szybsze ustąpienie dolegliwości, mniejsze ryzyko nawrotu oraz dłuższy czas remisji.
Komentarz
Amerykanie dużą część standardów poświęcają diagnostyce, w tym zalecają wykonanie kolonoskopii przed podjęciem leczenia. W części poświęconej diagnostyce wysoką wartość standardów podkreśla uwzględnienie objawu inkontynencji – głównie jako czynnika wpływającego na dalsze decyzje o kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Jak wiadomo, guzki krwawnicze spełniają rolę uszczelniającą w kanale odbytu i w ok. 30% odpowiadają za trzymanie gazów, dlatego też pacjenta z objawami inkontynencji należy bardzo rozważnie kwalifikować do operacji wycięcia hemoroidów, która w konsekwencji może nasilić objawy nietrzymania gazów i brudzenia bielizny.
Dyskusyjne jest zalecanie sfinkterotomii bocznej jako propozycji leczenia przeciwbólowego, jak również zalecanie metody DGHL w leczeniu pacjenta w każdym etapie choroby. Według opinii autorów DGHL nie jest skuteczną metodą w leczeniu pacjentów w IV etapie choroby, chyba że uzupełnia się procedurę o RAR, czyli aplikację wypadającej błony śluzowej. W standardach amerykańskich ugruntowane miejsce w ambulatoryjnym leczeniu hemoroidów ma metoda fotokoagulacji podczerwienią, podczas gdy w Polsce fotokoagulacja wykonywana jest obecnie sporadycznie i wydaje się być mało skuteczna.
Standardy francuskie
Standardy francuskie zostały opracowane przez Francuskie Towarzystwo Kolorektalne (Sociètè Nationale Française de Colo-Proctologie). W opracowaniu brali udział eksperci chirurdzy i gastroenterolodzy (5).
Leczenie zachowawcze:
leczenie miejscowe,
• maści doodbytnicze w przypadkach zaostrzenia objawów, zalecane stosowanie krótkotrwałe,
• dieta bogatobłonnikowa w razie zaostrzenia choroby i jako prewencja nawrotów
• leki flebotoniczne przy nasileniu objawów – krwawienie i ból, leczenie krótkotrwałe.
Leczenie zachowawcze choroby hemoroidalnej ze współistniejącymi dolegliwościami lub chorobami:
• zmiany zakrzepowe – zalecane postępowanie:
– niesterydowe leki przeciwzapalne,
– leki miejscowe z dodatkiem sterydów,
– leki przeciwbólowe miejscowe i ogólne,
– leki poprawiające pasaż jelitowy,
– leki flebotoniczne,
– współistniejąca szczelina odbytu:
– leki poprawiające pasaż jelitowy – przeciwzaparciowe,
– maści doodbytnicze,
• współistniejące choroby zapalne jelit:
– leczenie choroby podstawowej,
• kobiety w ciąży i okresie poporodowym:
– leki poprawiające pasaż jelitowy – przeciwzaparciowe,
– maści doodbytnicze,
– leki przeciwbólowe – paracetamol.
Leczenie zabiegowe:
• podwiązki elastyczne, koagulacja podczerwienią i skleroterapia w I i II stopniu po niepowodzeniu leczenia zachowawczego.
Uwagi:
a. podwiązki elastyczne:
• mogą być proponowane przed decyzją o operacji w przypadkach z niewielkim wypadaniem guzków,
• podwiązanie trzech guzków w trakcie jednego zabiegu ma tę samą skuteczność jak w trzech oddzielnych procedurach,
• zabieg nie jest zalecany w III stopniu z okrężnym wypadaniem oraz w IV stopniu,
• u pacjentów bez wypadania błony śluzowej gumkowanie powinno być stosowane po niepowodzeniu zabiegu koagulacji podczerwienią,
• poprawa pasażu jelitowego podwyższa skuteczność zabiegu
• brak wskazań do profilaktyki antybiotykowej przy zakładaniu podwiązek gumkowych lub skleroterapii,
b. przeciwwskazania do leczenia zabiegowego:
• choroby zapalne jelit w fazie zaostrzenia,
• ropnie okolicy krocza,
• ciąża,
• choroby ze znacznym osłabieniem odporności.
Leczenie operacyjne:
• zalecane w przypadku:
– choroby hemoroidalnej – jest udokumentowanej w badaniu klinicznym z wykluczeniem innej etiologii krwawienia,
– przewlekłej i nawracającej choroby hemoroidalnej (I-III st.) źle kontrolowanej przez leczenie (regulacja wypróżnień i leki flebotropowe),
– przewlekłej choroby hemoroidalnej, w przypadku której leczenie instrumentalne jest nieskuteczne lub nie jest zalecane,
• wycięcie guzków z podwiązaniem szypuły – w każdym stopniu zaawansowania (jednoczasowe wycięcie szczeliny odbytu nie jest polecane),
• hemoroidektomia staplerowa – II i III stopień (niepolecana dla IV st.),
• DGHAL – II i III stopień (w połączeniu z mukopeksją może być alternatywą dla hemoroidektomii staplerowej).
Komentarz
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Sheikh P, Règnier C, Goron F: The prevalence, characteristics and treatment of hemorrhoidal disease: results of an international web-based survey. Journal of Comparative Effectiveness Research 2020; 9(17): 1219-1232.
2. Banov L Jr, Knoepp LF Jr, Erdman LH, Alia RT: Management of hemorrhoidal disease. J S C Med Assoc 1985; 81: 398-401.
3. Johanson JF, Sonnenberg A: Temporal changes in the occurrence of hemorrhoids in the United States and England. Dis Colon Rectum 1991; 34: 585-593.
4. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61: 284-292.
5. Higuero T, Abramowitz L, Pillant le Moult H et al.: Recommandations pour la pratique clinique du traitement de la maladie hemorroïdaire. Sous l’ègide de la Sociètè Nationale Française de Colo Proctologie.
6. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM et al.: European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Disease 2020; 22: 650-662.
7. Joos AK, Arnold R, Borschitz T et al.: Langfassung der S3-Leitlinie 081/007: Ha?morrhoidalleiden, akt. Stand: 04/2019, AWMF online, Das Portal der wissenschaftlichen Medizin.
8. Yamana T: Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders. I. Hemorrhoids, Review. J Anus Rectum Colon 2018; 1(3): 89-99.
9. Ciesielski P, Kołodziejczak M, Siekierski P: Jakie metody leczenia choroby hemoroidalnej i szczeliny odbytu wybierają proktolodzy? Nowa Med 2017; 3: 105-113.
