Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 1/2008 » Zaburzenia metabolizmu glukozy w populacji wieku rozwojowego – co nowego w diagnostyce i leczeniu? Część II

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Ewa Otto-Buczkowska, Przemysława Jarosz-Chobot

Zaburzenia metabolizmu glukozy w populacji wieku rozwojowego – co nowego w diagnostyce i leczeniu? Część II

Alterations of blood glucose homeostasis in children and adolescents – what news in diagnostics and therapy? Part II

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki, Poradnia Diabetologiczna, Katowice

Summary
Secondary diabetes may occur in association with endocrine or nonendocrine disorders. The most common endocrine diseases associated with glucose intolerance are those involving overproduction of counterregulatory hormones. Diabetes frequently coexists with altered function of the pituitary, adrenal and thyroid glands and gonads.
Corticosteroids induce a state of insulin resistance characterized by decreased binding of insulin to insulin receptors and decreased utilization of glucose. These agents also increase hepatic gluconeogenesis by enhancing the activity of gluconeogenic enzymes and by increasing the availability of gluconeogenic substracts.
Diabetes mellitus not infrequently coexists with hypo- and hyperthyroidism. Thyroid hormone causes a decrease in glucose-induced insulin secretion. Abnormal glucose metabolism with impaired glucose tolerance has been documented in patients with thyrotoxicosis Thyrotoxicosis causes dramatic increase of glycogen degradation and/or gluconeogenesis.
Nonendocrine conditions associated with glucose intolerance or diabetes fall into three general categories: pancreatic diseases, drug-induced diabetes and genetic syndromes.
The therapy for secondary diabetes centers on the correction of underlying disturbance. Patients with fasting hyperglycemia should be treated with an understanding of the pathophisiologic basis of their diabetes.
Stress that follows critical states may lead to a profound impairment of that homeostasis, including occurrence of hyperglycemia.
Hyperglycemia is a common feature of the critically ill patient and has been associated with increased mortality. It does not appear to be associated with a particular diagnostic category but is significantly associated with severity of illness. Severe hyperglycemia may be associated with complications, this in turn could result in end-organ dysfunction. Prevention of glucose toxicity by strict glycemic control but also other metabolic and non-metabolic effects of insulin contribute to these clinical benefits. Continuous insulin infusion can rapidly and safely improve intravenous glucose tolerance.

Key words: glucose homeostasis, impaired glucose tolerance, hyperglycemia, decreased peripheral glucose utilization, secondary diabetes, endocrine disorders, overproduction of counterregulatory hormones, genetic syndromes, pancreatic diseases, drug-induced diabetes.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Dieta dla biznesmena

Polska Poland Piękne kurorty i SPA

Antyrak Nowy styl życia

Cukrzyca wtórna (secondary diabetes)

Zaburzenia tolerancji glukozy skojarzone z innymi schorzeniami określane są mianem cukrzycy wtórnej (1). U młodocianych chorych jej częstość oceniana jest na 1 do 5% wszystkich rozpoznanych przypadków cukrzycy.

Cukrzyca wtórna towarzyszyć może:

Schorzeniom endokrynnym (2, 3), zwłaszcza tym, w których do czynienia mamy z nadprodukcją hormonów kontrregulacyjnych, takich jak hormon wzrostu, glukagon, kortyzol, katecholaminy. W tych stanach cukrzyca ulega zwykle wyrównaniu po zastosowaniu skutecznego leczenia choroby zasadniczej. Ta postać charakteryzuje się zachowaniem sekrecji insuliny endogennej i niewystępowaniem kwasicy ketonowej. Cukrzyca wtórna ze zmniejszoną sekrecją insuliny w tych zespołach występuje rzadko. Może występować w przebiegu guza chromochłonnego rdzenia nadnerczy ( phaeochromocytoma) lub towarzyszyć autoimmunologicznym zespołom poliendokrynnym i wówczas może przebiegać z kwasicą ketonową.

Mechanizmy prowadzące do nietolerancji glukozy w schorzeniach przebiegających z nadprodukcją hormonów są zróżnicowane. Zwiększone stężenia hormonów mogą wpływać na produkcję glukozy poprzez stymulację procesów glikogenolizy i/lub glukoneogenezy. Mogą także hamować jej utylizację poprzez wpływ na sekrecję insuliny lub na jej działanie.

Pacjenci z wtórną nietolerancją glukozy w przebiegu chorób z nadprodukcją hormonów zwykle nie wykazują powikłań naczyniowych, mimo że klinicznie jawna cukrzyca występuje u ~ 20% pacjentów, ponieważ jest mało prawdopodobne przeżycie przez pacjenta nie leczonej choroby zasadniczej przez okres czasu wystarczający do rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy.

Do schorzeń endokrynnych przebiegających z nadprodukcją hormonów, którym towarzyszyć może cukrzyca wtórna należą:

– Akromegalia

Hormon wzrostu (GH) odgrywa ważną rolę w regulacji sekrecji zarówno insuliny, jak i glukagonu. Nadmierna sekrecja GH powoduje szereg zaburzeń metabolizmu węglowodanów. Mechanizm tej insulinooporności powstałej w wyniku przewlekłego działania nadmiernego stężenia GH jest złożony. Dochodzi do zmniejszenia liczby receptorów insulinowych, bardzo charakterystyczny jest hiperinsulinizm. Jednakże kompensacyjne zwiększenie sekrecji insuliny nie jest w stanie utrzymać prawidłowej tolerancji glukozy i w większości przypadków tolerancja glukozy jest upośledzona. Częstość jawnej cukrzycy oceniana jest na 30%. Oporność insulinową obserwuje się już w mało zaawansowanej akromegalii z prawidłową tolerancją glukozy. Niewielka grupa chorych z akromegalią ma niską podstawową sekrecję insuliny i nieprawidłową odpowiedź na stymulację, co powoduje występowanie bardzo znacznej hiperglikemii i zapotrzebowania na insulinę egzogenną. Być może, jest to grupa, w której dochodzi do ujawnienia się cukrzycy typu 1.

Nietolerancja glukozy i insulinooporność u większości chorych z akromegalią ustępuje lub przynajmniej bardzo znacznie zmniejsza się po skutecznym leczeniu akromegalii metodą chirurgiczną lub radioterapią. Blisko jedna trzecia chorych z akromegalią manifestuje nieprawidłowo wysoką sekrecję insuliny w czasie doustnego testu tolerancji glukozy jeszcze do 2 lat po zastosowaniu leczenia chirurgicznego. Być może ma to związek z rozwijaniem się cukrzycy typu 2.

– Zespół Cushinga

Jest on wynikiem przewlekłego wzrostu stężenia we krwi glukokortykoidów, pochodzenia egzogennego lub endogennego, w wyniku nadczynności kory nadnerczy lub przysadki (ACTH). Każda hiperkortyzolemia, niezależnie od przyczyny może prowadzić do upośledzenia tolerancji glukozy i cukrzycy.

W fizjologicznych warunkach insulina promuje zużycie glukozy i hamuje wątrobową glukoneogenezę, blokuje lipolizę oraz uwalnianie aminokwasów z tkanki mięśniowej. Obecność insuliny zapobiega wiec zwiększaniu glukoneogenezy przez nadmiar glukokortykoidów. Prawdopodobnie diabetogenny efekt glukokortykoidów wywołany jest zarówno ich wpływem na produkcję glukozy, na obwodową wrażliwość na działanie insuliny, a także na sekrecję insuliny, na co wskazują badania eksperymentalne.

Wydaje się prawdopodobne, że wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 znajduje się grupa chorych z cukrzycą wtórną, wywołaną nadmierną sekrecją glukokortykoidów.

Wywołana kortykoidami insulinooporność może występować u pacjentów otrzymujących terapię steroidową.

Bez względu czy kortykoidy endogenne czy egzogenne odpowiedzialne są za nietolerancję glukozy, u chorych występować może hiperosmolalna nieketotyczna kwasica.

Skuteczne leczenie zespołu Cushinga przywraca wyjściowy stan tolerancji glukozy i wrażliwość na insulinę.

– Glukagonoma

Glukagon bierze udział w utrzymaniu stężenia glukozy we krwi w stanach głodu i po posiłkach bogato-białkowych. Wzrost stężenia glukagonu we krwi u pacjentów z tym guzem lub w wyniku infuzji czy iniekcji glukagonu, powoduje szybkie wystąpienie hiperglikemii. Hiperglukagonemia jest skojarzona z podwyższeniem produkcji glukozy wywołanym przez wzrost wątrobowej glikogenolizy i glukoneogenezy. Ponadto glukagon jest silnym stymulatorem wydzielania adrenaliny z rdzenia nadnerczy, dlatego produkcja glukozy może być zwiększona także przez mechanizm adrenergiczny. Obniżenie sekrecji insuliny przez bezpośrednie parakrynne działanie glukagonu lub przez α-adrenergiczne hamowanie sekrecji insuliny może być odpowiedzialne za nieprawidłową relację pomiędzy produkcją glukozy a jej zużyciem.

U blisko 100% chorych z glukagonomą występuje nietolerancja glukozy. Intensywność zaburzeń może być różna, od bardzo łagodnych do bardzo nasilonych.

Efektywna chirurgiczna resekcja guza jest skojarzona z wyleczeniem insulinozależnej cukrzycy. Guzy złośliwe mogą odpowiadać na terapię streptozocyną lub infuzje somatostatyny z równoległą poprawą tolerancji glukozy.

– Pheochromocytoma

Guz chromochłonny nadnerczy jest skojarzony ze stałą lub intermitującą nadprodukcją adrenaliny i noradrenaliny.

Fizjologiczne stężenia adrenaliny powodują wzrost produkcji glukozy. Patologiczne poziomy katecholamin działają na utylizację glukozy w dużej mierze przez wpływ na poziom sekrecji insuliny i na zmniejszenie poziomu jej obwodowego zużycia. Katecholaminy osłabiają wrażliwość na insulinę, zwłaszcza w mięśniach szkieletowych przez hamowanie zarówno stymulowanego insuliną transportu glukozy jak i regulowanej insuliną, mięśniowej glikogenezy. Katecholaminy, a szczególnie adrenalina, zwiększają produkcję glukozy przez bezpośrednie działanie na wątrobową glikogenolizę i glukoneogenezę, mięśniową glikogenolizę i lipolizę w tkance tłuszczowej.

Incydenty nietolerancji glukozy występują u 25-75% pacjentów z pheochromocytomą. Najczęściej stężenie glukozy we krwi na czczo jest prawidłowe. Zaburzenie tolerancji glukozy jest skojarzone z obniżoną sekrecją insuliny i opóźnionym szczytem jej wydzielania. Niewystępowanie kwasicy ketonowej wynika prawdopodobnie z podwyższenia reestryfikacji kwasów tłuszczowych.

Skuteczne usunięcie guza zwykle przywraca homeostazę glukozy chociaż w okresie pooperacyjnym może się jednak utrzymywać pewien stopień obniżenia wrażliwości na insulinę oraz nietolerancja glukozy, nawet jeśli poziom krążących katecholamin wraca do normy.

– Somatostatinoma

Somatostatyna silnie hamuje wydzielanie insuliny i w tym mechanizmie może prowadzić do cukrzycy. Stały nadmiar somatostatyny można obserwować w guzie endokrynnym wywodzącym się z komórek δ wysp Langerhansa lub komórek D dwunastnicy. Upośledzenie tolerancji glukozy lub jawna cukrzyca należą do typowych objawów, jednakże obserwacja tych zaburzeń jest ograniczona z uwagi na bardzo dynamiczny i agresywny rozwój guza.

Inne endokrynne schorzenia skojarzone z zaburzoną tolerancją glukozy

Szereg innych endokrynnych schorzeń, w których także dochodzi do zwiększonej sekrecji hormonów, może zaburzać tolerancję glukozy. np. nadczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, pierwotny hiperaldosteronizm i rakowiak. Stopień defektu w tych przypadkach jest zwykle łagodny, z prawidłowym stężeniem glukozy we krwi na czczo.

Podczas gdy pierwotny hiperaldosteronizm i zespół rakowiaka ( carcinoid syndrom) redukuje tolerancję glukozy przez działanie na sekrecję insuliny, wpływ hipertyreoidyzmu i hiperprolaktynemii na homeostazę glukozy jest bardziej złożony.

– Nadczynność tarczycy

Hormony tarczycy poza ich bezpośrednim wpływem na produkcję glukozy zmieniają działanie wielu enzymów, między innymi wątrobowej i mięśniowej syntazy glikogenowej. Zaburzają również supresyjne działanie insuliny na wątrobową glikogenolizę i glukoneogenezę (4). Nadmiar hormonów tarczycy zaburza również, wywołaną glukozą supresję GH, co stanowi dodatkowy czynnik rozwoju nietolerancji glukozy.

Tyreotoksykoza upośledza także dostępność glukozy, zwłaszcza w adipocytach, natomiast przez zwiększanie liczby transporterów glukozy (GLUT4) w błonie adipocytów, minimalnie zwiększa transport glukozy stymulowany insuliną.

Znaczna nadczynność tarczycy nasila podstawową lipolizę oraz zwiększa maksymalną odpowiedź lipolityczną na stymulację noradrenaliną, równocześnie osłabia wrażliwość tej stymulacji na supresję powodowaną insuliną. Ważnym efektem hormonów tarczycy, mającym duże znaczenie kliniczne, jest przyspieszenie wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym, co prowadzi do charakterystycznej dla hipertyreozy hiperglikemii poposiłkowej.

U połowy chorych z tyreotoksykozą obserwuje się zaburzenia tolerancji glukozy, częstość występowania klinicznie jawnej cukrzycy oceniana jest na poziomie 2-3% chorych. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej ustępują zwykle po ustąpieniu objawów nadczynności tarczycy.

Te działania na tolerancję glukozy i insulinowrażliwość są wyraźniejsze u osób otyłych niż u nieotyłych, prawdopodobnie dlatego, że obniżenie nieoksydacyjnego metabolizmu glukozy spowodowane przez hipertyreoidyzm nie może być należycie kompensowane w obecności zaburzenia oksydacji metabolizmu glukozy w otyłości.

– Hiperaldosteronizm pierwotny

W guzach o typie aldosteronoma obserwuje się niewielkiego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, jednakże jawna cukrzyca zdarza się wyjątkowo. Prawdopodobną przyczyną jest zmniejszone wydzielanie insuliny spowodowane hipokaliemią. Po uzupełnieniu niedoboru potasu następuje poprawa wydzielania insuliny.

– Hiperprolaktynemia

Umiarkowana, przewlekła hiperprolaktynemia jest skojarzona z redukcją progu dla podstawowej stymulacji sekrecji insuliny przez glukozę i proliferacją komórek β, regulowaną prawdopodobnie przez zmienioną ekspresję glukokinazy, heksokinazy i transportera glukozy w komórkach wyspowych (GLUT2). Prolaktyna także ma wpływ na insulinooporność tkanek i tolerancję glukozy. W ocenie wpływu prolaktyny na tolerancję glukozy i wrażliwość na insulinę istnieje nadal szereg kontrowersji. Uważa się jednak, że nadmiar prolaktyny powoduje pogorszenie tolerancji glukozy poprzez nasilenie insulinooporności na poziomie receptora insulinowego.

Hiperglikemia w stanach krytycznych – endokrynologiczne uwarunkowania

Warto poświęcić również trochę uwagi zaburzeniom homeostazy glukozy w stanach krytycznych. W stanach krytycznych następuje dysregulacja homeostazy glukozy (5, 6, 7). Zwiększanie glukoneogenezy podczas stresu jest oporne na hamujący wpływ insuliny i infuzji glukozy, co jest prawdopodobnie zależne od przetrwałej stymulacji przez glukagon lub cytokiny. W czasie stresu formowanie glikogenu w wątrobie i mięśniach jest hamowane. Może to być wynikiem przetrwałej hormonalnej stymulacji rozpadu glikogenu lub obniżenia aktywności syntazy glikogenowej. Obniżenie glikogenogenezy może także odgrywać rolę w wywołanej stresem oporności na insulinę.

Badania wykazały, że towarzyszącą stresowi hiperglikemię wiązać należy z opornością na działanie insuliny. Przy czym ta insulinooporność odnosi się nie tylko do wpływu insuliny na homeostazę glukozy. Stres jest skojarzony także z opornością na inne działania insuliny, takie jak np. zaburzenie supresji lipolizy. Jak wzmiankowano stopień insulinooporności jest wprost proporcjonalny do ciężkości odpowiedzi stresowej. Oporność na działanie insuliny może być wynikiem receptorowego lub poreceptorowego defektu działania insuliny. Chociaż eksperymentalnie stwierdzono, że w stanach krytycznych występuje zaburzenie wiązania insuliny, wiele danych wskazuje na obecność defektu poreceptorowego. Insulinooporność powoduje, że do utrzymania homeostazy procesów metabolicznych potrzebne jest wyższe niż normalnie stężenie insuliny we krwi. Hormony kontrregulacyjne i cytokiny mogą antagonizować insulinozależny transport glukozy w mięśniach czy tkance tłuszczowej przez powodowanie zaburzeń translokacji, transportu czy obniżenie syntezy lub aktywności GLUT4 transporterów. Działanie insuliny może być hamowane przez wpływ cytokin na proces przekazywania sygnału z receptora insulinowego do wnętrza komórki.

Przed rokiem 2001 hiperglikemia na poziomie do 220 mg/dl (12,2 mmol/l) była akceptowana u pacjentów w stanach krytycznych. Uznawana była za normalną fizjologiczną reakcję w stanie stresu. Uważano, że podwyższone stężenie glukozy jest potrzebne dla zapewnienia dowozu materiału energetycznego dla glukozo-zależnych narządów.

Znaczenie hiperglikemii i korzyści wynikające z kontroli homeostazy glukozy przez insulinę u pacjentów będących w stanie krytycznym, ustalone zostały dopiero w ostatnich latach.

Nowe dane kliniczne wykazały, że wprowadzenie intensywnej insulinoterapii dla utrzymania stężenia glukozy na poziomie 80-110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l) zmniejsza umieralność wśród znajdujących się w stanie ciężkim pacjentów.

U dzieci nie zostały jeszcze ustalone ostateczne wskazania dotyczące poziomu utrzymywanej w stanach krytycznych glikemii oraz dawek insuliny. Ostatnie lata przyniosły jednak wiele doniesień o korzystnym wpływie utrzymywania normoglikemii w stanach krytycznych także u dzieci, również u noworodków (8, 9).

Ostatnio Roberson i wsp. (10) przedstawili interesujące doniesienie o występowaniu kwasicy ketonowej i koniecznosci zastosowania terapii insulinowej w przebiegu leczenia białaczki limfoblastycznej u dzieci.

Pamiętać należy, że ciężka hiperglikemia prowadzi do powikłań takich jak hipertonia, osmotyczna diureza, hipotensja, zaburzenia elektrolitowe, zwrotnie może to powodować dysfunkcję narządów końcowych. Konieczne jest więc jej monitorowanie i korekta, przy czym konieczny jest bardzo staranny dobór stosowanej dawki insuliny (7).

Leczenie

Celem leczenia, we wszystkich typach cukrzycy, jest uzyskanie normoglikemii dla prewencji powikłań (11). W stanach przebiegających z niedoborem insuliny, leczeniem z wyboru jest insulinoterapia. Standardem postępowania jest obecnie funkcjonalna intensywna insulinoterapia (FIT) na drodze wielokrotnych wstrzyknięć insuliny, bądź stałego podskórnego wlewu insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej (11). W stanach insulinooporności lekiem z wyboru jest metformina, coraz częściej jednak stosowane są także tiazolidynediony (12, 13, 14). W szczególnych postaciach jakimi są cukrzyce monogenowe, lekiem z wyboru są zwykle pochodne sulfonylomocznika nowej generacji (15, 16, 17, 18). Pewną trudność stanowią tu warunki rejestracji ale, zgodnie z dyrektywą europejską, w uzasadnionych przypadkach lekarz może zastosować u dzieci lek stosowany u osób dorosłych, ważne jest jednak wyraźne udokumentowanie zasadności jego zastosowania w dokumentacji chorego.

Zasadnicze znaczenie w terapii cukrzycy wtórnej ma leczenie schorzenia podstawowego. W przypadku, gdy to leczenie nie jest, lub nie może być realizowane, wówczas pacjenci z hiperglikemią na czczo powinni być leczeni zgodnie ze znajomością patofizjologii ich cukrzycy.

U chorych z akromegalią lub zespołem Cushinga, a więc u tych chorych, którzy mają zachowaną sekrecję insuliny może być skuteczne leczenie dietą lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Niewykluczone, że w tej grupie chorych niektórzy będą wymagali insulinoterapii dla uzyskania normoglikemii.

Pacjenci z pheochromocytomą czy glukagonomą, u których dochodzi do dużych zaburzeń sekrecji insuliny, dla normalizacji glikemii wymagają insulinoterapii.

Zasadą w doborze sposobu leczenia musi być uzyskanie wyrównania metabolicznego. Nie można pod żadnym pozorem zwlekać z włączeniem skutecznej terapii, a jej dobór musi być bardzo indywidualny.

Pamiętać przy tym należy o znaczeniu korekty nawyków żywieniowych i stylu życia.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Aktywna mama

Motylem będę czyli wszystko o odchudzaniu

Sztuka umiaru

Piśmiennictwo

1. Otto-Buczkowska E., et al.: Cukrzyca wtórna. Medycyna Metaboliczna 2003; 7: 49-56. 2. Jarosz-Chobot P, Otto-Buczkowska E.: Hormonalna regulacja homeostazy glukozy. Hiperglikemia. w Endokrynologia wieku rozwojowego - co nowego? Otto-Buczkowska E. (red.) Cornetis, Wrocław 2008. 3. Krassowski J.: Wtórne zaburzenia tolerancji glukozy w przebiegu endokrynopatii. w Cukrzyca - patogeneza, diagnostyka, leczenie. Otto-Buczkowska E. (red.) Borgis, Warszawa 2005: 176-189. 4. Otto-Buczkowska E., et al.: Współwystępowania autoimmunologicznych schorzeń tarczycy z cukrzycą typu 1 u młodocianych chorych. Lekarz 2006; 10: 37. 5. Branco R.G., et al.: Hyperglycemia, glycemic control, glucose level, insulin therapy, intensive care, pediatric. J. Pediatr., (Rio J). 2007; 83, 5 Suppl.: S128-136. 6. Otto-Buczkowska E., et al.: Alterations of blood glucose homeostasis in critically ill children - hyperglycemia. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw., 2007; 13: 43-46. 7. Otto-Buczkowska E, Szirer G.: Zaburzenia homeostazy glukozy u chorych znajdujących się w stanie krytycznym. w Pediatria - co nowego? Otto-Buczkowska E. (red.), Cornetis, Wrocław 2007: 397-405. 8. Beardsall K., et al.: Early elective insulin therapy can reduce hyperglycemia and increase insulin-like growth factor-I levels in very low birth weight infants. J. Pediatr., 2007, 151, 611-617. 9. Kairamkonda V.: Does continuous insulin infusion improve glycaemic control and nutrition in hyperglycaemic very low birth weight infants? Arch. Dis. Child., 2006; 91: 76-79. 10. Roberson J.R., et al.: Diabetic ketoacidosis during therapy for pediatric acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2008; 11 (Epub ahead of print). 11. Otto-Buczkowska E., et al.: Nowoczesne metody leczenia i monitorowania cukrzycy typu 1. Endokrynol. Pol., 2008. 12. Kane M.P., et al.: The utility of oral diabetes medications in type 2 diabetes of the young. Curr. Diabetes Rev., 2005; 1: 83-92. 13. Otto-Buczkowska E., et al.: Czy doustne leki przeciwcukrzycowe znajdują zastosowanie w leczeniu młodocianych. Przegl. Lek., 2008. 14. The TODAY Study Group, Zeitler P., et al.: Treatment options for type 2 diabetes in adolescents and youth: a study of the comparative efficacy of metformin alone or in combination with rosiglitazone or lifestyle intervention in adolescents with type 2 diabetes. Pediatr. Diabetes., 2007; 8: 74-87. 15. Codner E., et al.: Sulfonylurea treatment in young children with neonatal diabetes: dealing with hyperglycaemia, hypoglycaemia and sickdays. Diabetes Care. 2007; 30(5): e28-29. 16. Małecki M.T., Klupa T.: Rzadkie formy cukrzycy u dzieci i młodzieży. Przew. Lek., 2006; 3: 20-28. 17. Sagen J.V., et al.: Permanent neonatal diabetes due to mutations in KCNJ11 encoding Kir6.2: patient characteristics and initial response to sulfonylurea therapy. Diabetes 2004; 53: 2713-2718. 18. Zung A., et al.: Glibenclamide treatment in permanent neonatal diabetes mellitus due to an activating mutation in Kir6.2. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89: 5504-5507.

otrzymano: 2007-12-14
zaakceptowano do druku: 2007-12-27

Adres do korespondencji:
*Ewa Otto-Buczkowska
Jasnogorska 16/21, 44-100 Gliwice
e-mail: em.buczkowski@pro.onet.pl

Medycyna Rodzinna 1/2008
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2008:

- reklama -