© Borgis - Nowa Medycyna 1/2006, s. 14-19
*Aldona Pietrzak1, Konrad Janowski2, Irena Lechowska-Mazur1, Dorota Krasowska1
Łuszczyca jako przewlekła choroba skóry w kontekście psychologicznym
Psoriasis as a skin disease in psychological context
1 z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej AM w Lublinie
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Grażyna Chodorowska, prof. nadzw. 2 z Zakładu Psychologii Klinicznej Dorosłych KUL w Lublinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. hum. Stanisława Steuden
Streszczenie
Psoriasis is a skin disease whose course is highly unpredictable. The necessity of living with psoriasis forces the patient to develop new adaptational mechanisms on the emotional level, in psychosocial functioning and in everyday living activities. Therefore, the psychological context seems to be of significance and should be taken into account when analysing psoriasis. The article reviews the most important psychological aspects of psoriasis as a chronic disease. The relationships between stress and onset and exacerbations of psoriasis have been presented as well as the nature of stress caused by psoriasis itself. Psychological consequences of psoriasis have also been analysed, including decrements in quality of life and depression. The principles of the holistic approach in treatment of psoriasis have been postulated with emphasis on the role of psychological factors in the course of this disease.
Wprowadzenie
W ostatnich latach pojawia się coraz więcej doniesień dotyczących istnienia zależności pomiędzy stanem skóry w różnych jednostkach chorobowych a stanem psychicznym pacjentów. Istnienie takich związków stwierdzono dotychczas w różnych jednostkach chorobowych, w tym także w łuszczycy. Według licznych autorów (1, 33, 39) łuszczyca należy do chorób skóry, w których występują zaburzenia psychofizjologiczne, to znaczy obserwowana jest zależność pomiędzy wystąpieniem lub zaawansowaniem zmian skórnych a stanem psychicznym pacjenta. Stan psychiczny pacjenta, w szczególności doświadczany przez niego stres, przeżywane konflikty czy wewnętrzne napięcia, prowadzą do uruchomienia niekorzystnych zmian fizjologicznych w organizmie, w tym także do zmian patologicznych w obrębie skóry. Do schorzeń tych oprócz łuszczycy, zaliczane są również takie choroby dermatologiczne, jak pokrzywka przewlekła, wyprysk, trądzik, łysienie plackowate, atopowe zapalenie skóry i liszaj płaski Wilsona.
Udział stresu w genezie łuszczycy
Najczęściej w literaturze porusza się zagadnienie zależności między pojawieniem się i nasileniem łuszczycy a stresem. Najogólniej, stres rozumiany jest jako każde przeciążenie organizmu, które przekracza dotychczasowe zasoby adaptacyjne jednostki i wymaga uruchomienia nowych mechanizmów przystosowawczych w celu odzyskania stanu równowagi. W badaniach nad stresem wyodrębnia się najczęściej trzy jego główne kategorie: stres środowiskowy, fizjologiczny i psychologiczny. W przypadku osób, które mają genetyczną predyspozycję do łuszczycy, aktywizacja każdego z nich może spowodować wystąpienie po raz pierwszy lub zaostrzenie łuszczycy (40).
Stresogennymi czynnikami środowiskowymi mogą być hałas, zanieczyszczenie powietrza, niewłaściwa dieta, palenie papierosów itp. Wiele kategorii stresu środowiskowego w różnym stopniu przyczyniać się może do rozwoju zmian łuszczycowych (36). Stresorami fizjologicznymi mogącymi prowokować wysiewy łuszczycy są choroby i urazy. Przykładem może być często obserwowane zjawisko pojawiania się zmian łuszczycowych po przebytych infekcjach (19) czy po mechanicznych uszkodzeniach naskórka (tzw. efekt Koebnera) (49). Stresorami psychologicznymi wywierającymi wpływ na pojawienie się i przebieg łuszczycy mogą być: depresja, zaburzone relacje społeczne, konflikty rodzinne czy problemy zawodowe (46).
Z fizjologicznego punktu widzenia oddziaływanie stresu psychologicznego na rozwój łuszczycy jest uzasadnione. W ostatnich latach przedmiotem intensywnych poszukiwań badawczych stały się fizjologiczne „ścieżki” prowadzące od mózgu, który stanowi biologiczny substrat wszelkich procesów poznawczych i emocjonalnych przebiegających w stresie, do skóry jako organu „końcowego”, w którym skutki stresu mogą się ujawnić. Do najważniejszych dróg wpływu stresu na patologiczne zmiany w obrębie skóry należą: (1) indukowana stresem dysregulacja osi podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy, (2) immunomodulacja wywołana przez stres oraz (3) aktywowane na drodze nerwowej zaburzenie równowagi neuropeptydów skórnych (31).
W piśmiennictwie istnieje bardzo duża liczba publikacji potwierdzających istnienie zależności pomiędzy stresem psychologicznym a pojawieniem się wysiewu zmian łuszczycowych. Devrimci-Ozguven i wsp. (10) podają, że stres psychologiczny był związany z wystąpieniem zmian chorobowych u 40-80% chorych na łuszczycę. Nyfors i Lemholt (38) ocenili, że w 45% przypadków łuszczyca nasila się w wyniku stresu psychicznego i infekcji. Znaczenie tych czynników zwiększa się gwałtownie w przypadku dzieci, które są bardziej podatne na działanie bodźców środowiskowych. Wśród 245 przebadanych przez nich dzieci chorych na łuszczycę, stres zaostrzał przebieg choroby u 90%. Farber i wsp. (11) zbadali w Stanach Zjednoczonych 2144 pacjentów, z których 40% stwierdziło, że łuszczyca pojawiała się w okresie, gdy przeżywali zmartwienia, a 37% donosiło, że choroba pogarszała się w takich okresach. W innym badaniu epidemiologicznym 5600 chorych na łuszczycę Farber i wsp. (12) stwierdzili, że 30% pacjentów wyrażało przekonanie, iż zmartwienia prowokowały u nich wysiewy zmian skórnych.
Ostatnie badania wskazują, że zależność między stresem a powstawaniem zmian łuszczycowych jest nieco bardziej złożona niż wcześniej sądzono. Badania nad częstością występowania wydarzeń stresowych nie potwierdzają, aby występowały one częściej w grupie chorych na łuszczycę niż w innych grupach. Harrison i wsp. (29) wykazali, że 47 badanych przez nich pacjentów z łuszczycą nie doświadczyło istotnie więcej stresowych wydarzeń życiowych niż grupa 51 pacjentów z innymi chorobami skóry. Badania Arnetza i wsp. (2, 3) wykazują, że chorzy na łuszczycę eksperymentalną sytuację stresową oceniają jako bardziej stresującą niż grupa kontrolna osób zdrowych lub chorych z atopowym zapaleniem skóry. Wydaje się zatem, że samo wystąpienie wydarzeń stresowych nie musi być specyficznie związane z powstawaniem zmian łuszczycowych.
Wyniki badań Harrisona i wsp. (29) wskazują, że mimo, iż chorzy na łuszczycę nie doświadczali więcej wydarzeń stresowych, to jednak ujawnili tendencję do spostrzegania tych wydarzeń jako bardziej stresujących niż grupa kontrolna i cechowali się istotnie mniejszymi umiejętnościami radzenia sobie ze stresem. Dane te świadczą, że nie samo wystąpienie i liczba negatywnych wydarzeń życiowych, lecz sposób ich percepcji i radzenia sobie ze stresem może mieć związek z wysiewami łuszczycy, co wydaje się zgodne z twierdzeniami współczesnych psychologicznych koncepcji stresu.
Dodatkowym czynnikiem komplikującym relacje między stresem a łuszczycą jest fakt, że chociaż w znaczącej grupie chorych stres poprzedza wysiewy łuszczycy, to jednak istnieje również część chorych, którzy nie spostrzegają takiego związku. W tym kontekście interesujące wydają się badania Gupty i wsp. (26), w których wykazano, że chorzy na łuszczycę nie stanowią grupy jednorodnej w sposobie reagowania na stres. Pacjenci, którzy deklarowali, że stres zaostrza u nich objawy łuszczycy (52%) znacznie silniej ujawniali cechy, które mogą utrudniać im skuteczne radzenie sobie ze stresem (podatność na aprobatę społeczną, ukrywanie gniewu) niż pacjenci, którzy deklarowali brak związku między stresem a przebiegiem łuszczycy (48%). Ponadto chorzy odczuwali codzienny stres związany z łuszczycą jako silniejszy niż druga grupa, co może sugerować występowanie u nich ogólnej tendencji do percepcji różnych sytuacji jako bardziej stresujących. Pacjenci z grupy, która silnie reaguje na stres różnili się również od chorych z drugiej grupy klinicznymi parametrami choroby: istotnie większą ogólną ciężkością choroby, częstszymi wysiewami zmian łuszczycowych, występowaniem zmian w widocznych obszarach ciała (twarz, ręce, szyja, głowa) oraz większym nasileniem świądu.
Wydaje się, że w dalszych badaniach nad zależnościami między stresem a łuszczycą należy uwzględnić różnice indywidualne między chorymi w sposobie reagowania na stres. Być może pozwoli to na uchwycenie faktycznych zależności, które mogą ulegać zafałszowaniu wówczas, gdy grupę chorych na łuszczycę traktuje się jako grupę jednorodną.
Łuszczyca jako źródło stresu
W poprzednim paragrafie przedstawiono wyniki badań wskazujące na udział czynników psychologicznych, w szczególności stresu, w etiologii łuszczycy. Wielu autorów zaznacza jednak, że samo pojawienie się i konieczność życia z tą przewlekłą chorobą stanowi dla pacjenta istotne źródło stresu, a zależności między łuszczycą a stresem mają dwukierunkowy charakter (5, 20). Liczne doniesienia wskazują, iż nie tylko stres wpływa na powstawanie łuszczycy, ale także życie z łuszczycą stanowi silne źródło specyficznego stresu ( psoriasis-related stress).
Skóra jest narządem najbardziej eksponowanym wobec świata zewnętrznego, poprzez który jednostka jest spostrzegana przez otoczenie społeczne. W kontekście społecznym skóra spełnia liczne funkcje psychologiczne (9). Łuszczyca musi być więc traktowana jako choroba, która zaburza skórę nie tylko na poziomie fizjologicznym i morfologicznym, lecz jednocześnie narusza jej funkcje psychologiczne, utrudniając bądź uniemożliwiając osobie chorej realizację wielu istotnych potrzeb. Stres związany z łuszczycą wiąże się więc z zakłóceniem możliwości prawidłowej realizacji psychologicznych funkcji skóry. W zakresie odbioru bodźców łuszczyca staje się źródłem wielu przykrych doznań, takich jak świąd, ból, pieczenie czy nadwrażliwość skóry (50). Narusza także funkcję komunikacyjną skóry sprawiając, że inni ludzie mogą unikać kontaktu fizycznego z osobą chorą lub też sam chory unika takiego kontaktu z obawy przed negatywnymi reakcjami innych ludzi, co może wywierać znaczący wpływ na stan psychiczny chorego. Zaburzenie funkcji estetycznej, którą pełni skóra, przyczynia się u chorych na łuszczycę do nasilonego lęku przed negatywną oceną ze strony innych (35), poczucia odrzucenia i stygmatyzacji (18) oraz niekorzystnego obrazu siebie, zwłaszcza jeśli wykwity łuszczycowe występują na obszarach ciała ważnych dla samooceny, takich jak twarz czy okolice genitalne. Łuszczyca zaburzać może także funkcje seksualne, w które zaangażowana jest skóra. W badaniach Gupty i wsp. (25) 40,8% pacjentów z łuszczycą deklarowało, że choroba wpłynęła na zmniejszenie ich aktywności seksualnej.
Niektórzy autorzy podkreślają, że spowodowane chorobą zaburzenia w realizowaniu psychologicznych funkcji skóry można i należy ujmować w kategoriach niesprawności lub niepełnosprawności ( disability lub handicap) (13). Ryan (45) proponuje wprowadzenie jeszcze jednego terminu: niewydolność skóry ( skin failure). Nie istnieje w powszechnym dermatologicznym użyciu odpowiednik takich terminów jak niewydolność serca czy nerek. Najpowszechniejszą w dermatologii niewydolnością funkcji skóry jest zaburzenie jej wyglądu, z czego wynika utrudnienie komunikacji z innymi, a często odrzucenie. Skóra jest łatwo dostępna i jej choroby są często dostrzegane. Sytuacja jest zupełnie inna w przypadku organów wewnętrznych, których choroby nie są bezpośrednio widoczne (45). Tymczasem niewydolność funkcji skóry, winna być oceniana na równi z niewydolnością innych narządów i brana pod uwagę w planowaniu terapii. Wyniki badań porównawczych wskazują, że jakość życia osób chorych na łuszczycę jest nie tylko istotnie niższa niż w populacji ogólnej (48), lecz również, że jej obniżenie jest porównywalne bądź większe niż obniżenie obserwowane w innych poważnych chorobach, takich jak niewydolność mięśnia sercowego, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba reumatyczna czy depresja (42).
Przewlekły przebieg łuszczycy sprawia, że stres związany z chorobą jest obecny na co dzień w życiu chorych w postaci dolegliwości fizycznych, negatywnych emocji, przykrych doświadczeń w sytuacjach społecznych, utrudnień w pracy zawodowej, poczucia osobistej dewaluacji, problemów w kontaktach interpersonalnych i pożyciu intymnym oraz licznych ograniczeń w codziennym funkcjonowaniu. Ocenie i opisowi różnych aspektów stresu związanego z łuszczycą poświęcono wiele badań (np. 14, 18).
W związku z tym, iż trudności i problemy wiążące się z łuszczycą uwidaczniają się najwyraźniej w kontekście społecznym, wielu autorów określa stres związany z łuszczycą jako stres psychospołeczny (17). Gupta i wsp. (21) opisują stres związany z łuszczycą jako długotrwały, nawrotowy stres o niskim natężeniu, powstający na skutek konieczności życia z przewlekłą, zniekształcającą kosmetycznie chorobą. Stanowi on znaczący składnik codziennego stresu osoby chorej i wynika przede wszystkim: 1) ze zniekształcenia wyglądu i wiążącego się z tym poczucia naznaczenia (stygmatyzacji) oraz 2) z fizycznych uciążliwości choroby i jej leczenia. Autorzy ci podkreślają, że stres związany z łuszczycą nie tylko istotnie obniża jakość życia chorych, ale może mieć również istotne znaczenie dla przebiegu choroby. Większość badań wiązało genezę łuszczycy z ważnymi stresującymi wydarzeniami życiowymi, jednakże konieczność codziennego życia z łuszczycą, oznacza nieustanne funkcjonowanie w sytuacji psychospołecznego stresu, co może mieć większe znaczenie dla przebiegu choroby niż jednorazowy, silny, lecz krótkotrwały stres, który mógł ją zainicjować.
Wpływ łuszczycy na jakość życia
Dane publikowane w najnowszych pracach pogłębiają wiedzę na temat obniżenia jakości życia u chorych z łuszczycą (43).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Al´Abadie M.S., Kent G.G., Gawkrodger D.J.: The relationship between stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin conditions. British Journal of Dermatology 1994, 130:199-203. 2. Arnetz B.B., Fjellner B., Eneroth P., Kallner A..: Stress and psoriasis: Psychoendocrine and metabolic reactions in psoriatic patients during standardized stressor exposure. Psychosomatic Medicine 1985, 47:528-541. 3. Arnetz B.B., Fjellner B., Eneroth P., Kallner A.:. Endocrine and dermatological concomitants of mental stress. Acta Dermato-Venereologica (Stockholm) 1991, 156 (Suppl), 9-12. 4. Badia X., Mascaro J.M., Lozano R.: Measuring health-related quality of life in patients with mild to moderate eczema and psoriasis: clinical validity, reliability and sensitivity to change of the DLQI. British Journal of Dermatology 1999, 141: 698-702. 5. Barankin B., DeKoven J.: Psychosocial effect of common skin diseases. Canadian Family Physician 2002, 48: 712-716. 6. Borzęcki A., Cielica B.: Psychologiczne aspekty w łuszczycy. Nowa Medycyna 2002, 3:40-42. 7. Braun-Falco O.,Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatologia, Wydawnictwo Springer Verlak, Berlin Meidelberg 2000, 557-583. 8. Chren M.-M., Lasek R.J., Flocke S.A., Zyzanski S.J.: Improved discriminative and evaluative capability of a refined version of Skindex, a quality-of-life instrument for patients with skin diseases. Archives of Dermatology 1997, 133: 1433-1440. 9. Czubalski K.: Psychologiczne i psychosomatyczne aspekty chorób skóry a postępowanie lekarza dermatologa. W: M. Jarosz (red.) Psychologia lekarska. Warszawa: PZWL 1988, 453-459. 10. Devrimci- Ozguven H., Kundakci N., Kumbasar H., Boyvat A.: The depression, anxiety, life satisfaction and affective expression levels in psoriasis patients. JEADV 2000, 14:267-271. 11. Farber E.M., Bright R.D., Nall L.M.: Psoriasis: A questionnaire survey of 2144 patients. Archives of Dermatology 1968, 98:248-259. 12. Farber E.M., Nall L.M.: The natural history of psoriasis in 5,600 patients. Dermatologica 1974, 148:1-18. 13. Finlay A.Y.: Quality of life measurement in dermatology: a practical guide. British Journal of Dermatology 1997, 136:305-314. 14. Finlay A.Y., Coles E.C.: The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. British Journal of Dermatology 1995, 132:236-244. 15. Fortune D.G., Main C.J., O´Sullivan T.M., Griffiths C.E.M.: Assessing illness-related stress in psoriasis: The psychometric properties of the Psoriasis Life Stress Inventory. Journal of Psychosomatic Research 1997, 42:467-475. 16. Fried R.G.: Nonpharmacologic treatments in psychodermatology. Dermatologic Clinics 2002, 20: 177-185. 17. Fried R.G., Friedman S., Paradis C., Hatch M., Lynfield Y., Duncanson C., Shalita A.: Trivial or terrible? The psychosocial impact of psoriasis. International Journal of Dermatology 1995, 34:101-105. 18. Ginsburg I.H., Link B.G.: Psychosocial consequences of rejection and stigma feelings in psoriasis patients. International Journal of Dermatology 1993, 32:587-591. 19. Gliński W.: Drobnogrudkowa łuszczyca wysiewna: rola superantygenów bakteryjnych. Przegląd Dermatologiczny 2000, 87:55-58. 20. Griffiths C.E.M., Richards H.L.: Psychological influences in psoriasis. Clinical and Experimental Dermatology 2001, 26: 338-342. 21. Gupta M.A., Gupta M.K.: The Psoriasis Life Stress Inventory: A preliminary index of psoriasis - related stress. Acta Dermato-Venereologica (Stockholm) 1995, 75:240-243. 22. Gupta M.A., Gupta A.K.: Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. British Journal of Dermatology 1998: 139, 846-850. 23. Gupta M.A., Gupta A.K.:. Quality of life of psoriasis patients. JEADV 2000, 14:241-242. 24. Gupta M. A., Gupta A. K.: Stressful major life events are associated with a higher frequency of cutaneous sensory symptoms: an empirical study of non-clinical subjects. JEADV 2004, 18:560-565. 25. Gupta M.A., Gupta A.K.: Psoriasis and sex: a study of moderately to severely affected patients. International Journal of Dermatology 1997, 36:259-262. 26. Gupta M.A., Gupta A.K., Kirkby S., Schork N.J., Gorr S.K., Ellis C.N., Voorhees J.J.: A psychocutaneous profile of psoriasis patients who are stress reactors. A study of 127 patients. General Hospital Psychiatry 1989, 11:166-173. 27. Gupta M.A., Gupta A.K., Schork N.J., Ellis C.N.: Depression modulates pruritus perception: A study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosomatic Medicine 1994, 56: 36-40. 28. Gupta M.A, Gupta A.K., Watteel G.N.: Perceived deprivation of social touch in psoriasis is associated with greater psychologic morbidity: an index of the stigma experience in dermatologic disorders. Cutis 1998, 61:339-342. 29. Harrison P.V., Moore-Fitzgerald L.: Psoriasis, stressful life events and coping skills. British Journal of Dermatology 1994, 130:798. 30. Janowski K.: Ocena jakości życia u osób chorych na łuszczycę. Lublin, KUL. Niepublikowana praca magisterska. 2000. 31. Janowski K.: Stres a patofizjologia procesów łuszczycowych. Przegląd Dermatologiczny 2005, 93:84-92. 32. Kaszuba A., Seneczko F., Trznadel-Budźko E.: Czynniki wyzwalające w łuszczycy. Nowa Klinika 1998, 5: 703-705. 33. Koo J.Y.M., Pham C.T.: Psychodermatology: practical guidelines on pharmacotherapy. Arch Dermatol 1992, 128:381-388. 34. Kurwa H.A., Finlay A.Y.: Dermatology in-patient management greatly improves life quality. British Journal of Dermatology 1995, 133:575-578. 35. Leary M.R., Rapp S.R., Herbst K.C., Exum M.L., Feldman S.R.: Interpersonal concerns and psychological difficulties of psoriasis patients: Effects of disease severity and fear of negative evaluation. Health Psychology 1998, 17:530-536. 36. Luty-Frąckiewicz A.: Czynniki środowiskowe wpływające na ujawnienie i przebieg łuszczycy. Przegląd Dermatologiczny 2000, 87:169-172. 37. Łoza K., Borzęcki A., Cielica W., Łoza B.: Zaburzenia psychosomatyczne w przebiegu łuszczycy. Nowa Medycyna 2003, 120:34-37. 38. Nyfors A., Lemholt K.: Psoriasis in children. A short review and a survey of 245 cases. British Journal of Dermatology 1975, 92:437-442. 39. O´Sullivan R.L., Lipper G. Lerner E.A.: The neuro-immuno-cutaneous-endocrine network: Relationship of mind and skin. Archives of Dermatology 1998, 134:1431-1435. 40. Pacan P., Szepietowski J., Kiejna J.: Wpływ czynników psychicznych na przebieg łuszczycy. Przegląd Dermatologiczny 2002, 89: 401-408. 41. Rapp S. R., Exum M. L, Reboussin D. M., Feldman S.R., Fleischer A., Clark A..: The physical, psychological and social impact of psoriasis. Journal of Health Psychology. 1997, 2: 525-537. 42. Rapp S. R., Feldman S. R., Exum M. L., Fleischer A. B., Reboussin D. M.: Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. Journal of American Academy of Dermatology 1999, 41, 3, part 1:401-407. 43. Rapp S.R., Cottrell C.A., Leary M.R.: Social coping strategies associated with quality of life decrements among psoriasis patients. British Journal of Dermatology 2001, 145: 610-616. 44. Roenigk HH Jr.: Skin manifestations of psoriasis and eczematous psoriasis: maturation [w:] Psoriasis. HH Roenigk, Jr., Maibach HI (red.) Marcel Dekker, Inc., New York 1998, 3-11. 45. Ryan T.J.: Disability in dermatology. British Journal of Hospital Medicine 1991, 46:33-36. 46. Saez-Rodriguez M., Noda-Cabrera A., Alvarez-Tejera S., Guimera-Martin-Neda F., Dorta-Alom S., Escoda-Garcia M., Fagundo-Gonzalez R., Garcia-Montelongo R., Garcia-Bustinduy M.: The role of psychological factors in palmoplantar pustulosis. Journal of European Academy of Dermatology and Venereology 2002, 16:325-327. 47. Steuden S., Janowski K.: Zastosowanie kwestionariusza Skindex do pomiaru jakości życia u pacjentów z łuszczycą. Przegląd Dermatologiczny 2001, 88:41-48. 48. Wahl A., Loge J.H., Wiklund I., Hanestad B.R.: The burden of psoriasis: A study concerning health-related quality of life among Norwegian adult patients with psoriasis compared with general population norms. Journal of American Academy of Dermatology 2000, 43:803-808. 49. Weiss G., Shemer A., Trau H.: The Koebner phenomenon: review of the literature. Journal of European Academy of Dermatology and Venereology 2002, 16:241-248. 50. Whitlock F.A.: The psychophysiology of skin disorders. [w:] D.G. Byrne, R.C. Glenn (red.) Behavioral medicine. International perspectives. Vol. 1. Developments in clinical psychology. Norwood, New Jersey: Ablex Publishing Corporation. 1992: 217-241.
