Stefan Wesołowski, Jan Kuś
Współczesne poglądy na klasyfikację i leczenie samoistnego włóknienia płuc
Recent advances in diagnosis and management of idiopathic pulmonary fibrosis
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Clinical picture (symptoms, signs, lung function tests and radiologic abnormalities) are presented in the article according to new pathologic classification of idiopathic pulmonary fibrosis. The role of histologic examination of lung biopsy specimens in precise diagnosis is stressed. Various pharmacologic regimens used in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis are discussed.
Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc (SŚWP) jest chorobą o nieznanej etiologii w której podstawowym procesem patologicznym jest zapalenie pęcherzyków płucnych (alveolitis) i postępujące włóknienie (16). Częstość występowania SŚWP w populacji jest oceniana na 5 przypadków na 100 000 ludności (24).
SŚWP charakteryzuje zespół objawów klinicznych, z których najważniejszymi są: duszność, trzeszczenia u podstawy płuc przy osłuchiwaniu, obraz zmian rozsianych w radiogramie płuc, zaburzenia czynnościowe o typie restrykcji oraz upośledzenie wymiany gazowej (18). Przed rozpoznaniem SŚWP musi zostać wykluczona inna przyczyna objawów jak np. choroba tkanki łącznej z zajęciem płuc, pylice płuc, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, zmiany płucne w przebiegu przewlekłej niewydolności serca oraz inne choroby płuc dające obraz zmian rozsianych w tym zakażenia wywołane przez drobnoustroje.
W ustaleniu precyzyjnego rozpoznania SŚWP przywiązuje się bardzo dużą wagę do obrazu mikroskopowego wycinka z płuca.
Uważa się, że na początku choroby dominuje zapalenie części pęcherzyków płucnych z bogatokomórkowym wysiękiem w ich świetle i niewielkim włóknieniem, podczas gdy w stadium zaawansowanym zajęta jest większość pęcherzyków płucnych, naciek zapalny jest mniej zaznaczony, ubogi w komórki, a dominuje obraz włóknienia. Różnice w obrazie histologicznym tłumaczone są różnym stadium tej samej choroby. Obraz bogatokomórkowych nacieków przemawia za wczesnym stadium choroby i rokuje lepszą odpowiedź na leczenie i dłuższe przeżycie niż obraz z przewagą włóknienia, który jest odpowiednikiem późnej fazy choroby (24).
Obecnie patolodzy zajmujący się problematyką chorób śródmiąższowych płuc wyrażają opinię, że SŚWP jest niejednorodnym zespołem klinicznym, na który składa się kilka postaci o różnym obrazie histologicznym zmian w płucach (14). Na podstawie typu zmian można sądzić o rokowaniu i przewidywać odpowiedź na leczenie (2, 6). Koncepcja ta jest coraz częściej akceptowana przez klinicystów (22). Niedawno zaproponowana klasyfikacja histopatologiczna wyróżnia w obrębie zespołu klinicznego SŚWP cztery typy zmian:
1. Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc (UIP – usual interstitial pneumonia).
2. Złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (DIP – desquamative interstitial pneumonia).
3. Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (AIP – acute interstitial pneumonia).
4. Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc (NSIP – nonspecific interstitial pneumonia).
Zakwalifikowanie chorego do jednej z postaci histologicznych wymaga biopsji otwartej płuca lub biopsji wykonanej metodą torakoskopii, aby wycinek tkanki płucnej był dostatecznie duży i umożliwiał nie tylko stwierdzenie włóknienia i nacieku zapalnego, ale również ocenę dystrybucji zmian, proporcji włóknienia do nacieku zapalnego i ich dokładniejszej charakterystyki. Informacji tych nie można uzyskać z wycinka pobranego przez bronchofiberoskop (14).
ZWYKŁE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PŁUC (UIP)
Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc jest najczęstszą postacią SŚWP. Występuje u osób w średnim i starszym wieku, dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Początek choroby jest podstępny, a rozwój objawów powolny. Występuje duszność związana z wysiłkiem i zazwyczaj suchy kaszel, czasami dołącza się gorączka lub stany podgorączkowe, bóle stawów. Osłuchowo nad płucami stwierdza się trzeszczenia. U około połowy chorych występują palce pałeczkowate. Badanie radiologiczne płuc wykonane metodą tomografii komputerowej wykazuje linijne i siateczkowate zacienienia zlokalizowane pod opłucną, głównie u podstawy płuc z obszarami plastra miodu. Mogą być również widoczne zmiany typu matowej szyby, jednak nie są nigdy dominujące. Brak zmian typu plastra miodu sugeruje inne rozpoznanie (7, 8). Obraz tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości z typowymi zmianami dla UIP jest na tyle charakterystyczny, że pozwala na postawienie właściwego rozpoznania w ponad 90% przypadków (10). Czyni to tomografię komputerową badaniem bardzo przydatnym w diagnostyce SŚWP, bowiem wielu chorych ma przeciwwskazania do biopsji płuc z racji zaburzeń czynności płuc i/lub chorób współistniejących. W badaniach czynnościowych płuc stwierdza się zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego ze zmniejszeniem podatności tkanki płucnej i obniżeniem zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (16, 24). Obraz mikroskopowy charakteryzuje się mozaikowatością. Ogniska nacieków zapalnych sąsiadują z ogniskami dokonanego włóknienia i obszarami prawidłowej tkanki płucnej (14). Rokowanie jest niepomyślne, chorzy zwykle nie odpowiadają na leczenie. Zgon następuje średnio w 3 lata od rozpoznania (2, 9).
ZŁUSZCZAJĄCE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PŁUC (DIP)
Chorzy na złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc są średnio o 10 lat młodsi niż chorzy na zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc. Przypuszcza się, że palenie papierosów może odgrywać rolę czynnika przyczynowego. Tu również, jak w UIP, prawie dwukrotnie przeważają mężczyźni. Początek choroby jest trudno uchwytny. Chorzy zgłaszają duszność i kaszel. Objawy osłuchowe są takie jak w UIP. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości wykazuje symetryczne zmiany o charakterze zacienień linijnych i obraz matowej szyby. Zmiany są zlokalizowane w środkowych i dolnych częściach płuc. W odróżnieniu od UIP rzadko występuje obraz plastra miodu (1). Podobne zmiany mogą być widoczne w ostrym śródmiąższowym zapaleniu płuc, alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych, proteinozie płucnej, infekcjach i przewlekłym eozynofilowym zapaleniu płuc. Z tego względu DIP można jednoznacznie rozpoznać tylko na podstawie badania histologicznego wycinków z biopsji płuca. Obraz mikroskopowy jest w porównaniu z UIP jednorodny. W przestrzeniach powietrznych widoczna jest duża liczba makrofagów. Cechy włóknienia śródmiąższowego są słabo zaznaczone (14). DIP charakteryzuje się dłuższym średnim przeżyciem i znacznie częściej niż UIP korzystnie odpowiada na leczenie, a nawet może cofnąć się samoistnie (3).
OSTRE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PŁUC (AIP)
Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc odpowiada zespołowi opisanemu przez Hammana i Richa w 1944 roku (19). Zespół ten występuje u chorych w różnym wieku, jednakowo często u obu płci. Początek jest ostry z gorączką i szybkim w ciągu kilku dni do kilku tygodni, rozwojem niewydolności oddychania. Obraz kliniczny przypomina ARDS (adult respiratory distress syndrome). Konwencjonalne badanie radiologiczne płuc wykazuje obustronne, rozległe zacienienia o typie wypełnienia pęcherzyków płucnych, a w badaniu metodą tomografii komputerowej widoczny jest obraz matowej szyby. Badanie mikroskopowe wycinka płuca wykazuje cechy obrzęku w pęcherzykach, powstawanie błon szklistych, intensywną proliferację fibroblastów z niewielką depozycją dojrzałego kolagenu (14). Pomimo prób leczenia glikosteroidami, antybiotykami i lekami przeciwwirusowymi choroba w 50-88% przypadków kończy się zgonem, najczęściej w 1-2 miesiące od wystąpienia objawów (19).
NIESWOISTE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PŁUC (NSIP)
Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc występuje zarówno u dorosłych jak i u dzieci z niewielką przewagą płci żeńskiej. NSIP może występować w przebiegu chorób tkanki łącznej, reakcji na leki, po infekcji. W większości przypadków nie udaje się wykazać związku z jakimkolwiek czynnikiem zewnętrznym. Chorzy zgłaszają kaszel i duszność, niektórzy mogą gorączkować. Badanie radiologiczne wykazuje obustronne zmiany rozsiane typu śródmiąższowego z obrazem matowej szyby w badaniu wykonanym metodą tomografii komputerowej. Obraz plastra miodu nie występuje (20). W badaniu mikroskopowym wycinka płuca widoczne są zarówno cechy zapalenia śródmiąższowego jak i włóknienia. NSIP jest rozpoznawane gdy obraz zmian w badaniu mikroskopowym nie może być zakwalifikowany do jednego z wyżej omówionych trzech typów śródmiąższowego włóknienia płuc (14). Rokowanie jest dobre, lepsze u chorych z przewagą zmian zapalnych nad komponentem włóknienia w badaniu mikroskopowym wycinka płuca. Zmiany ustępują u blisko połowy chorych i u około 40% ulegają stabilizacji pod wpływem leczenia glikosteroidami (15).
LECZENIE
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Akira M. et al.: Serial computed tomografic evaluation in desquamative interstitial pneumonia. Thorax., 1997, 52:333-337. 2. Bjoraker J.A. et al.: Prognostic significance of histopatological subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998, 157:199-203. 3. Carrington C.B. et al.: Natural history and treated course of usual and desqumative interstitial pneumonia. N. Engl. J. Med., 1978, 298:801-809. 4. Douglas W.W. et al.: Colchicine versus prednisone as treatment of usual interstitial pneumonia. Mayo Clin. Proc., 1997, 72:201-209. 5. Douglas W.W. et al.: Colchicine versus prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998, 158:220-225. 6. Gay S.E. et al.: Idiopathic pulmonary fibrosis. Predicting response to therapy and survival. Am. Respir. Crit. Care Med., 1998, 157:1063-1072. 7. Guerry-Force M.L. et al.: A comparison of bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia, usual interstitial pneumonia and small airways disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1987, 135:705-712. 8. Hartman T.E. et al.: Disease progression in usual interstitial pneumonia compared with desquamative interstitial pneumonia: assessment with serial CT. Chest, 1996, 110:378-382. 9. Hubbard R. et al.: Survival in patients with cryptogenic fibrosing alveolitis. A population-based cohort study. Chest, 1998, 113:396-400. 10. Hwang J.H. et al.: Recent advances in radiology of interstitial lung disease. Curr. Opinion Pulm. Med., 1998, 4:281-287. 11. Johnson M.A. et al.: Randomised controlled trial comparing prednisolone alone with cyclophosphamide and low dose prednisolone in combination in cryptogenic fibrosing alveolitis. Thorax, 1989, 44:280-288. 12. Johnston I.D. et al.: British Thoracic Society study of cryptogenic fibrosing alveolitis: current presentation and initial management. Thorax 1997, 52:38-44. 13. Johnston I.D. et al.: The management of cryptogenic fibrosing alveolitis in three regions of the United Kingdom. Eur. Respir. J., 1993, 6:891-893. 14. Katzenstein A-L.A, Myers J.L.: Idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical relevance of pathologic classification. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998, 157:1301-1315. 15. Katzenstein A-L.A., Fiorelli R.F.: Non-specific interstitial pneumonia/fibrosis: histologic patterns and clinical significance. Am. J. Surg. Pathol., 1994, 18:136-147. 16. King T.E.: Idiopathic pulmonary fibrosis. Red. Schwarz M.I., King T.E.: Interstitial lung diseases., B.C. Decker Inc., Hamilton, 1998, 597-635. 17. Mapel D.W. et al.: Corticosteroids and the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Past, present, and future. Chest, 1996, 110:1058-1067. 18. Meleniewska-Maciszewska A.: Samoistne, śródmiąższowe włóknienie płuc. Red. Kuś J.: Choroby śródmiąższowe płuc. Borgis Ltd., Warszawa, 1997, 20-30. 19. Olsen J. et al.: Hamman-Rich syndrome revisited. Mayo Clin. Proc., 1990, 65:1538-1548. 20. Park J.S. et al.: Nonspecific interstitial pneumonia with fibrosis: radiographic and CT findings in seven patients. Radiology, 1995, 195:645-648. 21. Raghu G. et al.: Azathiprine combined with prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Am. Rev. Respir. Dis., 1991, 144:291-296. 22. Raghu G.: Idiopathic pulmonary fibrosis: a need for treatment with drugs other than corticosteroids – a role for antifibrotic agents. Mayo Clin. Proc., 1997, 72:285-287. 23. Rennard S.I. et al.: Colchicine suppresses the release of fibroblast growth factors from alveolar macrophages in vitro: the basis of a possible therapeutic approach to the fibrotic disorders. Am. Rev. Respir. Dis., 1988, 137:181-185. 24. Reynolds H.Y.: Interstitial lung diseases. Red. Fauci A.S. i wsp. Harrison´s principles of internal medicine. McGraw-Hill, New York, 1998, 1460-1466. 25. Ryu J.H. et al.: Idiopathic pulmonary fibrosis: current concepts. Mayo Clin. Proc., 1998, 73:1085-1101. 26. Sharma O.P.: Newer drugs in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Curr. Opinion Pulm. Med., 1997, 3:329-331.
