Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2009, s. 169-172
*Agnieszka Kucharczyk1, Przemysław Ciesielski2, Małgorzata Kołodziejczak1
Współczesne poglądy na temat etiopatogenezy i leczenia szczeliny odbytu
current views on etiopathogenesis and treatment of anal fissures
1Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Orydynator: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
2Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Powiatowy w Wołominie
Orydynator: dr n. med. Krzysztof Górnicki
Streszczenie
Anal fissure is a common condition and is one of the most frequent benign conditions of the anus. Approximately 10-15% of the patients who come to surgery outpatient clinics have anal fissure complaints. Anal fissures located on the lateral wall may be symptomatic of other diseases such as neoplastic process, leukaemia, Bowen or Paget disease, tuberculosis, syphilis, AIDS or bowel inflammatory diseases.
Among numerous cited causes of anal fissure, in the recent years the emphasis has been laid on a combination of Shouten´s theory of the ischaemic nature of anal fissure and disturbed rectoanal coordination. The treatment involves reducing pressure of the internal anal sphincter, which, in effect, improves the anodermal blood flow, prevents pain and brings rectoanal coordination to normal. The most recommended treatment for fissures is conservative treatment with the use of so called pharmacological anal sphincterotomy, which may be achieved by using nitroglycerin ointment, nifedipine or botulinum toxin injections. It is worth stressing that such methods lead to a high percentage of complete recoveries in patients with acute as well as chronic anal fissures. Surgical treatment, which is encumbered with a risk of damaging anal sphincters, is recommended in patients with recurrent or chronic fissures. The authors review the newest, controversial therapies such as anal dilation procedure with the use of Parks´ anal retractor or a rectosigmoid balloon. The authors conclude that in every case conservative treatment should be applied first, as the surgical treatment involves possible complications.
Wstęp
Szczelina odbytu jest to linijny ubytek błony śluzowej odbytu, określany także jako podłużne owrzodzenie. Powstaje w wyniku pęknięcia lub rozerwania błony śluzowej kanału odbytu i anodermy, sięgając od brzegu odbytu do linii grzebieniastej. W dnie pęknięcia widoczne są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. Długość szczeliny wynosi zwykle około 1,5 cm. Szczeliny najczęściej powstają w tylnej linii środkowej. U mężczyzn taka lokalizacja szczeliny występuje u około 99% chorych, u kobiet w około 90% przypadków. Około 10% szczelin u kobiet występuje na przednim obwodzie i są to w większości szczeliny poporodowe. Rzadko występują równocześnie pęknięcia błony śluzowej w spoidle tylnym i przednim. Szczeliny odbytu zlokalizowane na ścianie bocznej mogą być objawem innych chorób, takich jak procesy nowotworowe, białaczka, choroba Bowena lub Pageta, gruźlica, kiła, AIDS lub choroby zapalne jelit.
Epidemiologia
Szczelina odbytu jest jedną z najczęściej występujących łagodnych chorób odbytu (1) i jest chorobą powszechną. Według danych z piśmiennictwa około 10-15% pacjentów zgłaszających się do ambulatorium chirurgicznego skarży się na dolegliwości związane z wystąpieniem szczeliny odbytu (2). Szczelina może wystąpić u chorych w każdym wieku, jednak najczęściej dotyczy osób między 30. a 50. rokiem życia.
Objawy kliniczne
Główne jej objawy to krwawienia oraz silne dolegliwości bólowe związane z wypróżnieniem lub pojawiające się po defekacji i mogące utrzymywać się nawet do kilku godzin (3). Nasilenie dolegliwości bólowych często uniemożliwia chorym normalną aktywność (1). Wśród innych objawów wymienić można skłonność do zaparć, obecność wydzieliny, zmiany maceracyjne okolicy odbytu (4). U części chorych występują zaburzenia trzymania gazów i płynnego stolca.
Szczelina odbytu występuje w postaci ostrej lub przewlekłej. Szczelinie ostrej towarzyszą wymienione już objawy, ponadto stwierdza się zwiększone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego. Rozpoznanie ostrej szczeliny odbytu jest stosunkowo proste – poza charakterystycznym wywiadem, w badaniu przedmiotowym wystarczy rozciągnąć pośladki, co pozwala na uwidocznienie pęknięcia anodermy. Badanie per rectum jest najczęściej trudne do przeprowadzenia z powodu bólu i wzmożonego napięcia zwieracza. Według wielu autorów badanie per rectum jest niepotrzebne – nie wnosi więcej informacji niż oglądanie okolicy odbytu, łączy się natomiast z wywołaniem cierpienia u chorego (5). Autorzy niniejszej publikacji są odmiennego zdania, uważając, że w każdym przypadku bólów w odbycie badanie per rectum jest niezbędne i umiejętnie przeprowadzone nie powinno być przykre dla pacjenta. W szczelinach przewlekłych dolegliwości bólowe nie są tak silnie wyrażone lub nie występują wcale. Najczęściej utrzymuje się niewielkie krwawienie związane z wypróżnieniami oraz nieco wzmożone napięcie mięśnia zwieracza. W dnie szczeliny widoczne są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego, brzegi owrzodzenia błony śluzowej są twarde, bliznowate. U tych chorych często występuje zespół szczeliny przewlekłej, do którego, poza samą szczeliną, należy także przerośnięty fałd skórny oraz powiększona brodawka linii zębatej. Dodatkowo szczelinie może towarzyszyć przetoka, zapalenie krypty, zwłóknienie mięśnia zwieracza wewnętrznego, zwężenie odbytu lub choroba hemoroidalna (4).
Etiopatogeneza
Poglądy na temat przyczyn powstawania szczeliny odbytu ewoluowały przez ostatnie dziesięciolecia. Najstarszą teorią jest teoria zapalna, kryptogenna, której zwolennikiem był prekursor proktologii w Polsce, Mieczysław Tylicki. W etiologii powstawania szczeliny tradycyjnie najczęściej wymienia się uraz spowodowany twardymi masami kałowymi, które doprowadzają do uszkodzenia błony śluzowej kanału odbytu. Inne czynniki mogące wywołać takie uszkodzenie to: biegunki, zakażenie gruczołów odbytowych w kryptach, nadmierne parcie, uraz porodowy, wprowadzenie ciała obcego do odbytu oraz, rzadko, badania endoskopowe – anoskopia, rektoskopia, kolonoskopia. Do powstania urazu w kanale odbytu może doprowadzić także prawidłowo uformowany stolec przy zwiększonej częstotliwości wypróżnień (3, 6). Zabiegi w obrębie odbytu, po których pozostają blizny zwężające kanał odbytu także mogą być przyczyną powstawania owrzodzeń błony śluzowej. Uważa się także, że reakcja pomiędzy związkami amoniaku uwalnianymi z resztek mas kałowych pozostających w fałdach okołoodbytniczych, a jonami chloru pochodzącymi z potu, może wywoływać miejscowy stan zapalny. W wyniku uwalniania mediatorów reakcji zapalnej dochodzi do uszkodzenia kolagenu i osłabienia okolicznych tkanek i zwiększonej podatności na urazy wywołane przechodzeniem mas kałowych (6).
Obecnie przyjmuje się, że najważniejszą przyczyną powstawania szczelin są zaburzenia ukrwienia okolicy odbytu. W badaniach przepływu krwi w okolicy anodermalnej wykonywanych przy użyciu metody Dopplera wykazano, że jest on zmniejszony w obrębie spoidła tylnego (7). U chorych ze szczeliną odbytu stwierdzono, że przepływ krwi w miejscu powstania szczeliny jest znacząco niższy w porównaniu do grupy kontrolnej.
Stwierdzono również, że u chorych ze szczeliną odbytu zaburzony jest odbytniczo-odbytowy odruch hamowania Gowersa. Występuje brak relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego, paradoksalna reakcja skurczowa zwieraczy podczas parcia, zaburzenia czucia trzewnego w bańce odbytnicy. W badaniach elektromiograficznych wykazano obecność fal ultrawolnych. Zaburzenia te powodują podwyższenie średniego maksymalnego ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu i doprowadzają do zaburzeń ukrwienia błony śluzowej predysponujących do powstawania owrzodzeń. W badaniach wykazano, że średnie maksymalne ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu było znacząco wyższe u chorych ze szczeliną odbytu w porównaniu z grupa kontrolną (8).
Tlenek azotu jest głównym neuroprzekaźnikiem odpowiedzialnym za poziom napięcia mięśni gładkich przewodu pokarmowego. Niedobór tlenku azotu prowadzi do reakcji skurczowej mięśniówki. W pracy Lunda badano poziom syntazy tlenku azotu w obrębie mięśnia zwieracza wewnętrznego u chorych z przewlekłą szczeliną odbytu, stwierdzając jej obniżenie w stosunku do grupy kontrolnej (9).
Innym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu zwiększonego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego może być endotelium, odpowiedzialne za produkcję i uwalnianie wielu czynników wazoaktywnych. W chorobach zapalnych naczyń istniejące przeciwciała przeciw endotelium mogą prowadzić do uszkodzenia naczyń okolicy odbytu, prowadząc wtórnie do wzrostu ciśnienia spoczynkowego w obrębie zwieraczy odbytu i niedokrwienia (10).
Leczenie szczeliny
Współczesne leczenie szczeliny odbytu wynika bezpośrednio z przytoczonych powyżej teorii powstawania choroby. Polega na zmniejszeniu napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu, co w efekcie poprawia ukrwienie okolicy anodermalnej, zapobiega dolegliwościom bólowym oraz przywraca prawidłową koordynację rektoanalną.
Zasadniczym leczeniem szczelin odbytu jest leczenie zachowawcze. Polega ono na zastosowaniu leków powodujących tzw. „sfinkterotomię farmakologiczną” oraz diety bogatoresztkowej, leków zmiękczających i rozluźniających stolec, nasiadówek w wodzie o temp. około 40°C i leków przeciwzapalnych.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-09-12
zaakceptowano do druku: 2009-09-17

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Kucharczyk
Szpital na Solcu w Warszawie
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel.: (0-22) 625-22-31
e-mail: a-kucharczyk@wp.pl

Nowa Medycyna 3/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna