Nadciśnienie tętnicze wywołane nadmiarem katecholamin wytwarzanych przez guz chromochłonny stanowi rzadką przyczynę nadciśnienia tętniczego. Ta postać nadciśnienia objawowego z racji swojej złożonej patofizjologii i różnorodnych, nieraz dramatycznie wyrażonych objawów klinicznych, wciąż znajduje się w centrum uwagi lekarzy wielu specjalności (16).

Pierwsze opisy w piśmiennictwie guza chromochłonnego opierały się głównie na wnikliwej ocenie obrazu klinicznego. W owym czasie lekarz nie dysponował możliwością zweryfikowania swego rozpoznania za pomocą odpowiednich badań laboratoryjnych. Zasadniczy postęp w diagnostyce guza chromochłonnego został uwarunkowany wprowadzeniem czułych i swoistych metod biochemicznych określania katecholamin i ich metabolitów w moczu i we krwi (9, 17, 21). Równolegle z rozwojem metod biochemicznych dokonał się dynamiczny rozwój nieinwazyjnych metod wizualizacyjnych. Należą do nich ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Cenną metodą diagnostyczną jest scyntygrafia z użyciem metabenzyloguanidyny znakowanej jodem. Do nowoczesnych metod należy zaliczyć pozytronową tomografię emisyjną (PET, positron emission tomography) z użyciem 6[¹⁸F] fluorodopaminy lub jej prekursora [¹⁸F] fluorodopy. Wspomnieć także trzeba o obrazowaniu receptorów dla somatostatyny przy zastosowaniu znakowanego indem oktreotydu, który jest analogiem somatostatyny i łączy się z jej receptorami obecnymi na komórkach guza (14, 17).

Warto w tym miejscu poświęcić nieco uwagi nazewnictwu guzów neuroendokrynnych wytwarzających katecholaminy. Guzy wywodzące się z komórek chromochłonnych rdzenia nadnerczy określane są jako guzy chromochłonne (pheochromocytoma). Z kolei nerwiaki przyzwojowe (paraganglioma) są guzami pochodzącymi ze zwojów obwodowych układu nerwowego. Przyzwojaki hormonalnie czynne wywodzą się ze zwojów współczulnych lub ciałek przyzwojowych, te ostatnie noszą też nazwę pozanadnerczowych guzów chromochłonnych i są zlokalizowane w przestrzeni pozaotrzewnowej, rzadko w pęcherzu moczowym, mogą być również umiejscowione w obrębie szyi i klatki piersiowej. W piśmiennictwie określenie guz chromochłonny odnosi się więc często zarówno do pheochromocytoma jak i czynnych (hormonalnie) przyzwojaków. Wynika to głównie z ich podobieństwa funkcjonalnego, jak i tego samego postępowania terapeutycznego. Należy jednak przypomnieć, że znaczna część nerwiaków przyzwojowych to guzy hormonalnie nieczynne, wywodzące się z neuronów obwodowych przywspółczulnych, znajdowane najczęściej na szyi i w klatce piersiowej (16, 17, 19).

Burzliwy rozwój biologii molekularnej sprawił, że dokonał się istotny postęp w badaniach nad genetycznym podłożem guzów chromochłonnych. Badania DNA stanowią obecnie nowy element diagnostyki nadciśnienia tętniczego zależnego od nadmiernego wytwarzania katecholamin, co ma ważne przeniesienie do praktyki klinicznej (22).

Dziedziczne występowanie części guzów chromochłonnych znane było od dawna i ocenianie na około 10%. Trzeba pamiętać, że guzy chromochłonne występujące rodzinnie cechują pewne odrębności. Występują one w młodszym wieku i częściej mają charakter mnogi. Wykazują też pewne odrębności hormonalne. Wiadomo, że guz chromochłonny stanowi składową niektórych rzadkich dziedzicznych zespołów nowotworowych – zespołu MEN 2, choroby von Hippel-Lindau (VHL) i rzadziej nerwiakowłókniakowatości typu 1 (7, 13, 16).

Zespół MEN 2 jest dziedziczony w sposób autosomalnie dominujący. Wyróżnia się trzy podtypy MEN2A, MEN2B i rodzinnie występującego raka rdzeniastego tarczycy (familial medullary thyroid carcinoma, FMTC). Podkreśla się, że u chorych z FMTC nie występuje pheochromocytoma. Jeżeli guz chromochłonny współistnieje z rakiem rdzeniastym tarczycy należy wówczas rozpoznać zespół MEN2. Ten najbardziej charakterystyczny i najczęstszy zespół obejmuje raka rdzeniastego tarczycy, guza chromochłonnego i hiperplazję lub gruczolaki przytarczyc. Rak rdzeniasty tarczycy jest najbardziej stałym objawem zespołu i występuje u wszystkich chorych. Ryzyko wystąpienia guza chromochłonnego dotyczy w tym zespole 50% pacjentów (6, 8, 11, 15, 23, 24, 25, 29, 30, 31).

Przed erą badań genetycznych różnicowanie między zespołem MEN2A i 2B wynikało z cech klinicznych, dzisiaj decyduje badanie DNA. U podłoża zespołu MEN2 leży mutacja protoonkogenu RET (Rearranged during Transfection RET), który koduje białko błonowe uczestniczące w przekazywaniu sygnałów w komórce – receptor należący do rodziny receptorowych kinaz tyrozynowych, w skład której wchodzi także receptor IGF1 czy EGF (25).

Wyniki wieloośrodkowych międzynarodowych badań (International RET Mutation Consortium) opublikowanych w czasopiśmie JAMA w 1996, przeprowadzone w 20 ośrodkach w różnych krajach, które obejmowały 300 rodzin z zespołem MEN2, wykazały, że mutacja zarodkowa RET w kodonie 634, która odpowiada za ponad 85% zespołu MEN2A, wykazuje najsilniejszy związek z rozwojem guza chromochłonnego. Kilka innych mutacji punktowych RET w jednych rodzinach prowadzi do rozwoju zespołu MEN2A, w innych rozwija się tylko rak rdzeniasty tarczycy. Jeżeli rak ten wystąpi u co najmniej 4 członków rodziny i u każdego z nich nie rozwija się guz chromochłonny, to rozpoznanie rodzinnego raka rdzeniastego tarczycy (FMTC) jest pewne. Przy mniejszej liczbie chorych członków rodziny ryzyko guza chromochłonnego zależy od lokalizacji mutacji. Dokładne określenie miejsca mutacji protoonokogenu RET pozwala ocenić ryzyko guza chromochłonnego u chorych z dziedzicznym rakiem rdzeniastym – czyli u chorych, u których pierwszą manifestacją choroby jest rak tarczycy z komórek C i badanie DNA ujawnia dziedziczne tło choroby. W materiale Zakładu Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii w Gliwicach, obejmującym ponad 400 chorych z rozpoznanym rakiem rdzeniastym tarczycy, ryzyko raka dziedzicznego wynosi 16%, jeżeli nie uwzględnia się wywiadu genetycznego, a u chorych, u których wywiad ten jest ujemny, wynosi 10%. Mutacja 634, związana jest z największym ryzykiem guza chromochłonnego (11, 15, 24, 29, 33).

Inaczej przedstawia się sytuacja jeżeli pierwszą manifestacją choroby jest guz chromochłonny. W tym zakresie zostały przeprowadzone badania, które obejmowały 106 chorych z guzem chromochłonnym. Przeprowadzono u nich badania w kierunku mutacji protoonkogenu RET. Obecność mutacji protoonkogenu RET wykazano u 8 chorych (7,4%) właśnie w kodonie 634 eksonie 11. Hiperplazję komórek C, potwierdzoną dodatnim testem pentagastrynowym, stwierdzono u 5 nosicieli (u 2 chorych wynik był wątpliwy, u 1 chorego stężenie kalcytoniny było prawidłowe). U 4 nosicieli potwierdzono histopatologicznie obecność raka rdzeniastego tarczycy. U 3 chorych wykonano całkowite wycięcie tarczycy, 2 nie wyraziło zgody na dalsze leczenie. Należy w tym miejscu podkreślić obowiązujący algorytm, który zakłada, że każdemu choremu, u którego rozpoznano nosicielstwo mutacji RET, proponowana jest operacja tarczycy. Jeżeli badanie stężenia kalcytoniny nie wskazuje na istnienie jawnego klinicznie nowotworu, operacja tarczycy ma charakter profilaktyczny (15, 18, 34).

Choroba von Hippel-Lindau jest jednostką chorobową dziedziczoną dominująco, spowodowaną mutacjami genu supresorowego zlokalizowanego na chromosomie 3. Gen ten koduje białko pVHL uczestniczące w regulacji transkrypcji wielu genów, między innymi genów VEGF i innych białek, które pojawiają się w komórce w wyniku hipoksji. Chorobę von Hippel-Lindau cechuje występowanie naczyniaków zarodkowych w ośrodkowym układzie nerwowym (najczęściej w móżdżku), rdzeniu kręgowym i naczyniakowatości siatkówki, torbieli i raka nerki, guzów chromochłonnych oraz torbieli i naczyniaków niektórych innych narządów. Mutacje te można diagnozować testem DNA, dlatego występowanie charakterystycznych cech zespołu VHL u chorego, a szczególnie współwystępowanie 2 objawów lub dodatni wywiad rodzinny powinny skłaniać do przeprowadzenia pełnego badania genetycznego (10, 20, 26, 27).