Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2009, s. 4-10
*Anna Posadzy-Małaczyńska, Andrzej Tykarski
Hiperurykemia a nadciśnienie tętnicze
Hyperuricemia and hypertension
Klinika i Katedra Nadciśnienia Tętniczego, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy Głuszek
Streszczenie
Częstość hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym wynosi według różnych autorów od 3 do 54% i w większości doniesień kilkakrotnie przewyższa analogiczne wartości w populacji ogólnej, które wynoszą od 0,5 do 14%. Najbardziej prawdopodobna jest hipoteza, która zakłada, że u podstaw hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym leżą zaburzenia hemodynamiczne funkcji nerek, które prowadzą do obniżenia nerkowego przepływu krwi, zwłaszcza przepływu korowego, wywołując zaburzenia w transporcie cewkowym kwasu moczowego. Zmniejszenie perfuzji nerek u chorych z nadciśnieniem tętniczym nakłada się na zmiany postępujące z wiekiem i prowadzi do nasilenia produkcji kwasu moczowego. Wydaje się, że stężenie kwasu moczowego w surowicy stanowi wczesny marker tendencji do szybkiego rozwoju zmian sercowo-naczyniowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy przyczynia się do tworzenia zmian miażdżycowych w naczyniach nie tylko poprzez zwiększenie agregacji płytek czy wpływ mitogenny na komórki śródbłonka, lecz także przez modyfikację jego funkcji. Dane z badań obserwacyjnych i epidemiologicznych wskazują na hiperurykemię jako niezależny czynnik ryzyka nadciśnienia tętniczego. Pomimo patofizjologicznych przesłanek obserwacje rodzą pytanie: czy można zapobiec lub oddalić wystąpienie nadciśnienia i jego powikłań naczyniowych poprzez redukcję stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi?
Summary
Hyperuricemia has been found to predict the development of hypertension in numerous studies and to be present more often in adults with hypertension (3–54%) incomparison with normotensive population where are the values of 0.5 do 14%. Some authors have suggested that hyperuricemia may be caused by the reduced renal blood flow as a characteristic hemodynamic finding in hypertension. There is strong evidence that renal vasoconstriction results in increased proximal urate reabsorption and an increase in serum uric acid. The positive association between serum uric acid and hypertension was observed earlier, but in the past it has been unclear whether hyperuricemia played a causal role in arterial hypertension or if it was merely a marker of an underlying pathophysiological process. In several studies serum uric acid has been positively associated with incident hypertension. A number of findings suggest that serum uric acid level can be a strong predictor of cardiovascular disease when combined with elevated blood pressure. Several pathophysiological mechanisms linking serum uric acid to cardiovascular damage at the cellular and tissue level have been proposed. In addition, uric acid has proved to be an excellent marker for tissue ischemia and endothelial dysfunction, and it has been shown to play a role in the development of atherosclerotic lesions.
More research need to be done concerning the physiological and clinical consequences of hyperuricemia, and potential effect of lowering uric acid on the development of hypertension, particularly on prevention of the development of cardiovascular injuries.
Wstęp
Kwas moczowy jest u ludzi najważniejszym końcowym produktem przemiany zasad purynowych. Jego bezpośrednimi prekursorami są oksypuryny: hipoksantyna i ksantyna, utleniane wskutek działania oksydazy ksantynowej. Innymi ważnymi zasadami purynowymi są adenina i guanina. Zasady te w wyniku połączenia z pentozą i fosforylacją dają początek nukleotydom stanowiącym istotną rolę w procesach metabolicznych człowieka. Są one niezbędne do przechowywania i przekazywania informacji genetycznej (RNA, DNA), transmisji sygnalizacji komórkowej (GTP, cAMP, cGMP), gromadzenia energii (ATP) i budowy koenzymów (NAD, NADP). Mechanizm reutylizacji zasad purynowych odgrywa ważną rolę, ponieważ zapobiega stratom energetycznym i zapewnia stałą odnowę nukleotydów. Zasady purynowe, które nie weszły do procesu reutylizacji ulegają dalszym przemianom prowadzącym do powstania kwasu moczowego. Inozyna jest katabolizowana do hipoksantyny, a guanina do ksantyny. Końcowym etapem jest reakcja katalizowana przez oksydazę ksantynową hipoksantyny do ksantyny, a tej do kwasu moczowego (1). W tej sytuacji kwas moczowy może być traktowany jako wskaźnik „kryzysu energetycznego” komórki (2), a w warunkach przewlekłej hipoksji dochodzi do znamiennego jego wzrostu (3).
Częstość hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym
Ponad pół wieku temu Stanton i Freis (4) przedstawili pierwsze spostrzeżenia o podwyższonym poziomie kwasu moczowego w surowicy w nadciśnieniu tętniczym. Związek pomiędzy hiperurykemią a nadciśnieniem tętniczym wzbudził jednak szersze zainteresowanie dopiero w latach 60-tych, po publikacji Duncana (5), który opisał przypadek rodziny, w której u ojca i 6. z 7. synów występowała hiperurykemia, a u matki i wszystkich 7. synów nadciśnienie tętnicze. Kolejne doniesienia dotyczące tego problemu, oparte już na dużych grupach chorych potwierdziły istnienie zależności pomiędzy hiperurykemią a nadciśnieniem tętniczym (6, 7, 8).
Częstość hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym wynosi według różnych autorów od 3 do 54% i w większości doniesień kilkakrotnie przewyższa analogiczne wartości w populacji ogólnej, które wynoszą od 0,5 do 14% (9, 10, 11, 12). W nadciśnieniu tętniczym leczonym częstość hiperurykemii jest większa (30-58%) w porównaniu z nadciśnienieniem tętniczym nieleczonym (3-38%), co dowodzi wpływu leków hipotensyjnych na poziom kwasu moczowego w surowicy (6, 7). W pierwotnym nadciśnieniu tętniczym hiperurykemia występuje z podobną częstością (37-43%) jak w nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym (44-45%), co przemawia z kolei przeciwko patogenetycznej roli kwasu moczowego w rozwoju nadciśnienia tętniczego (5, 10).
Cannon i wsp. (8) stwierdzili hiperurykemię u 75% chorych z nadciśnieniem tętniczym złośliwym. Inni autorzy wykazali korelację pomiędzy stężeniem kwasu moczowego, a ciśnieniem tętniczym skurczowym i rozkurczowym, a także hipotensyjny wpływ leku obniżającego w surowicy stężenie kwasu moczowego (inhibitora oksydazy ksantyny-allopurinolu) (13).
Potwierdzeniem związku kwasu moczowego z nadciśnieniem tętniczym są także obserwacje dotyczące dzieci z niską masą urodzeniową, które wraz z wiekiem cechowały się podwyższeniem stężenia kwasu moczowego w surowicy, upośledzeniem funkcji śródbłonka i wzrostem ciśnienia tętniczego (14). Inni autorzy zaobserwowali, że hyperurykemia zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia i jego powikłań u osób normotensyjnych (15, 16) i może być przesłanką do rozwoju nadciśnienia tętniczego.
Przesłanki patofizjologiczne: hiperurykemia – nadciśnienie tętnicze
Niektórzy autorzy na podstawie badań doświadczalnych, zaproponowali model indukowania nadciśnienia poprzez hiperurykemię (17). W literaturze jednak pojawiło się pytanie, czy kwas moczowy jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy czy też wpływa na nią jako jeden z elementów zespołu metabolicznego i tą drogą bierze udział w jej tworzeniu (18, 19, 20).
Większość autorów skłania się ku poglądowi, że hiperurykemia w nadciśnieniu tętniczym jest konsekwencją upośledzenia wydalania nerkowego kwasu moczowego (6, 8, 21). Zmiany hemodynamiczne w nerkach (22), zwiększone stężenie kwasu mlekowego (23), zmniejszenie przesączania kłębuszkowego (24), nasilenie przeciwtransportu sodowo-litowego (13), wzrost reabsorpcji zwrotnej sodu (25), insulinooporność (18) i leczenie hipotensyjne (26) to proponowane czynniki odpowiedzialne za spadek klirensu kwasu moczowego w nadciśnieniu tętniczym.
Najbardziej prawdopodobna jest hipoteza, która zakłada, że u podstaw hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym leżą zaburzenia hemodynamiczne funkcji nerek (27). Zgodnie z tą teorią w nadciśnieniu tętniczym dochodzi do wzrostu oporu obwodowego, a szczególnie oporu wewnątrznerkowego, który prowadzi do obniżenia nerkowego przepływu krwi, zwłaszcza przepływu korowego, wywołując zaburzenia w transporcie cewkowym kwasu moczowego. W konsekwencji klirens nerkowy kwasu moczowego ulega obniżeniu, a jego stężenie we krwi wzrasta.
W badaniach chorych z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej stwierdzono znaczny spadek klirensu kwasu moczowego po stronie niedokrwionej. Chirurgiczna rewaskularyzacja prowadziła do całkowitej normalizacji klirensu (21). Messerli i wsp. (28) wykazali u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym granicznym oraz nadciśnieniem tętniczym utrwalonym ujemną korelację pomiędzy poziomem kwasu moczowego w surowicy a nerkowym przepływem krwi. Wspomniani autorzy stwierdzili istotnie wyższy opór wewnątrznerkowy u chorych z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącą hiperurykemią niż u pacjentów z prawidłowym poziomem kwasu moczowego.
Zmiany hemodynamiczne w nerkach, odpowiedzialne za częste występowanie hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym dotyczą mikrokrążenia. W przebiegu choroby nadciśnieniowej dochodzi w tętniczkach nerkowych do rozwoju procesu o typie stwardnienia „arteriolosclerosis” ( nephrosclerosis arteriolaris benigna), który początkowo prowadzi do spadku nerkowego przepływu krwi, a następnie do upośledzenia przesączania kłębuszkowego (29). Hollenberg i wsp. są zdania, że spadek nerkowego przepływu krwi spowodowany prawdopodobnie obkurczeniem tętniczek odprowadzających, występuje już we wczesnej fazie nadciśnienia tętniczego, a za wzmożone napięcie naczyń nerkowych odpowiedzialna jest zwiększona aktywność adrenergiczna oraz aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (30). Silne wazokonstrykcyjne działanie przejawia w tym mechanizmie angiotensyna II. Liczni autorzy wykazali w tej sytuacji upośledzoną naczyniorozkurczową czynność śródbłonka (31, 32, 33). Z czasem trwania nadciśnienia tętniczego dochodzi do zmian strukturalnych w małych tętnicach i tętniczkach. Następuje zwiększenie stosunku grubości ściany do światła naczynia (zmniejszenie światła naczynia i zwiększenie grubości jego ściany), co prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego. Zjawisko to określane jest mianem eutroficznego remodelingu naczyniowego. Przy dłuższej ekspozycji na czynnik uszkadzający, jakim są: nadciśnienie, menopauza lub postępujący wiek i dodatkowo kwas moczowy w swej rozpuszczalnej postaci, dochodzi do nieodwracalnego przegrupowania elementów strukturalnych naczynia wokół zwężonego światła i trwałego upośledzenia czynności wazodylatacyjnej w odpowiedzi na bodźce i lokalne niedokrwienie. Wpływ prozapalny i proliferacyjny kwasu moczowego na mięśniówkę gładką naczyń prowadzi do dysfunkcji śródbłonka, co w konsekwencji przekłada się na jego udział w rozwoju powikłań nerkowych i sercowo-naczyniowych (34). Zmniejszenie perfuzji nerek u chorych z nadciśnieniem tętniczym nakłada się na zmiany postępujące z wiekiem i prowadzi do nasilenia produkcji kwasu moczowego dwoma drogami: poprzez zmniejszenie sekrecji oraz nasilenie jego syntezy wskutek wzmożenia ekspresji genu oksydazy ksantynowej (35).
Badania ostatnich lat pozwoliły wyjaśnić charakter zaburzeń w transporcie cewkowym kwasu moczowego występujących w nadciśnieniu tętniczym. Transport kwasu moczowego w nefronie jest zjawiskiem złożonym. Powszechnie akceptowany jest 4-fazowy model Sorensena i Levinsona (36) przedstawiony na rycinie 1. Zgodnie z nim kwas moczowy ulega całkowitej filtracji kłębuszkowej. Ładunek filtracyjny jest następnie niemal całkowicie wchłaniany zwrotnie. Etap ten nazywamy reabsorpcją przedsekrecyjną. W dalszej części nefronu kwas moczowy podlega sekrecji cewkowej w ilości wynoszącej ok. 40-50% ładunku filtrowanego. Wreszcie dystalnie do miejsca sekrecji zachodzi reabsorpcja posekrecyjna około 75-80% wydzielonej przez cewki ilości kwasu moczowego.
Ryc. 1. Transport kwasu moczowego w nefronie.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2008-11-17
zaakceptowano do druku: 2008-12-17

Adres do korespondencji:
*Anna Posadzy-Małaczyńska
Klinika i Katedra Nadciśnienia Tętniczego, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań
tel.: (0-61) 854-91-97
e-mail: malaczynska@o2.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych