Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2009, s. 22-27
*Mariola Pęczkowska2, Włodzimierz Januszewicz1, Andrzej Januszewicz2, Aleksander Prejbisz2
Diagnostyka guza chromochłonnego z perspektywy 2008 roku
Diagnostics of pheochromocytoma in 2008
1Warszawa
2Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
Streszczenie
Guz chromochłonny to rzadki, zwykle łagodny, wydzielający katecholaminy guz, wywodzący się z komórek chromochłonnych nadnerczy lub ciałek przyzwojowych. Różnorodność objawów klinicznych, współistnienie z innymi zespołami często przysparza dużo trudności diagnostycznych i wymaga od lekarza zachowania należytej czujności diagnostycznej. Rozpoznanie guza chromochłonnego opiera się na badaniach hormonalnych oraz obrazowych. Guz chromochłonny może występować sporadycznie i rodzinnie. W ostatnich latach wykazano, że formy dziedziczne występują dużo częściej niż szacowano, u nawet ponad jednej czwartej chorych. Badania genetyczne w kierunku zespołów chorobowych predysponujących do guza chromochłonnego powinny być częścią standardowego postępowania u wszystkich pacjentów z guzem chromochłonnym. Obecnie uważa się, że dziedziczny guz chromochłonny jest powodowany przez mutację w jednym z pięciu zidentyfikowanych genów: RET, VHL, NF1, SDHD lub SDHB. Do zespołów, w których występuje guz chromochłonny zaliczamy mnogą gruczolakowatość wewnątrzwydzielniczą typu 2 A i B ( multiple endocrine neoplasia type 2 – MEN2A i MEN2B), chorobę von Hippla-Lindaua (VHL), nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF1) i zespół guza chromochłonnego i przyzwojaków ( pheochromocytoma-paraganglioma syndrome – PPS/PGL). Guzy chromochłonne o charakterze dziedzicznym występują zazwyczaj w młodszym wieku, częściej też niż w przypadkach sporadycznych mają one lokalizację pozanadnerczową i występują wieloogniskowo.
Summary
Pheochromocytomas are rare, mostly benign catecholamine producing tumors of chromaffin cells of the adrenal medulla or of a paraganglion. However, presentation is highly variable and can present with other syndromes what can cause diagnostic problems so physician should also be alert during establishing clinical diagnosis. Diagnosis of pheochromocytoma is based on hormonal and imaging examinations. At the moment we distinguish sporadic and familial pheochromocytoma. The familial forms of disease have been recently demonstrated to be more frequent than believed in the past. Genetic studies should become part of routine diagnostic procedure in patients with pheochromocytoma. Nowadays there are five identified genes: RET, VHL, NF1, SDHD or SDHB, which mutations of can cause familial pheochromocytoma. There are the following pheochromocytoma-associated syndromes multiple endocrine neoplasia type 2 (MEN 2), von Hippel-Lindau syndrome (VHL), neurofibromatosis type 1 (NF1), PPS/PGL 1 and 4 (Pheochromocytoma-Paraganglioma Syndrome). Pheochromocytoma of familial background can occur in patients who are younger, these tumors also have extraadrenal localization and are multiple more often than sporadic pheochromocytoma.
Guz chromochłonny mimo rzadkiego występowania znajduje się od wielu lat w centrum zainteresowania klinicystów różnych specjalności. Składa się na to kilka przyczyn. Duża różnorodność objawów klinicznych, nieraz dramatycznie wyrażonych, nierzadko nastręcza wiele trudności diagnostycznych. Duże znaczenie ma także stały postęp w zakresie metod biochemicznych i wizualizacyjnych.
Badania prowadzone na poziomie molekularnym ukazały uwarunkowania genetyczne guza chromochłonnego. Otworzyły nowy rozdział w diagnostyce tej choroby.
Ograniczone ramy tego artykułu pozwalają na omówienie jedynie niektórych zagadnień o najważniejszym znaczeniu klinicznym (związanych z diagnostyką pheochromocytoma).
Diagnostyka hormonalna
Przełomowe znaczenie w diagnostyce pheochromocytoma miało opracowanie przez US von Eulera metody oznaczania katecholamin w moczu i we krwi (1). Uzyskano po raz pierwszy możliwość wykazania, że nadmierne ilości wytwarzanych przez guz chromochłonny katecholamin są przyczyną nadciśnienia tętniczego.
Kolejne lata przyniosły udoskonalenie metod oznaczania noradrenaliny i adrenaliny oraz ich prekursorów i metabolitów. Obecnie uważa się, że największą moc diagnostyczną posiada oznaczanie frakcjonowanych metoksykatecholamin w osoczu lub/i w moczu (2, 3, 4, 5, 6). Komórki guza chromochłonnego zawierają enzym – metylotransferazę O-katecholową odpowiedzialną za metabolizm katecholamin do metoksykatecholamin. Produkcja metoksykatecholamin w komórkach guza przebiega w sposób ciągły i tym samym znacznie dokładniej odzwierciedla masę nowotworu niż wydzielanie katecholamin, które może występować epizodycznie. W grupie 214 chorych z guzem chromochłonnym z 4 ośrodków referencyjnych czułość oznaczenia frakcjonowanych metanefryn w osoczu lub w moczu oceniono na 97%, podczas gdy czułość oznaczenia całkowitych katecholamin nie przekraczała 86% (2, 3, 4, 5, 6, 7). Ze względu na wysoką czułość metody te stanowią potężne narzędzie w diagnostyce biochemicznej guza chromochłonnego, zwłaszcza w przypadkach dziedzicznych. Guzy chromochłonne w zespołach genetycznych różnią się między sobą „fenotypem hormonalnym” – w przypadku mutacji genu SDHB charakterystyczny jest wzrost przede wszystkim metoksytyraminy, w chorobie VHL normetanefryny a w zespole MEN 2A – metanefryny (8). Podczas I międzynarodowej konferencji poświęconej guzowi chromochłonnemu, która odbyła się w 2006 r, oznaczanie frakcjonowanych metanefryn w osoczu lub w dobowej zbiórce moczu uznano za metody referencyjne w diagnostyce biochemicznej pheochromocytoma (7).
Z uwagi na fakt, że metody te nie są szeroko dostępne w Polsce, za najbardziej miarodajną ogólnie dostępną metodę należy uznać oznaczanie całkowitych metanefryn w moczu dobowym. W bardzo dużym (156 pacjentów) polskim materiale oceniono czułość tej metody na 96,6% (Klinika Nadciśnienia Tętniczego AM w Warszawie, Kierownik Pracowni Biochemii prof. B. Wocial). Niższą czułością i specyficznością charakteryzuje się oznaczanie katecholamin w moczu (9, 10).
Oznaczanie stężenia kwasu wanilinomigdałowego w moczu ma najmniejszą przydatność diagnostyczną gdyż często daje wyniki fałszywie ujemne lub fałszywie dodatnie (2, 3, 4, 5, 6, 9, 10).
Diagnostyka obrazowa
Wdrożenie do praktyki klinicznej ultrasonografii a przede wszystkim tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego stworzyło możliwość nieinwazyjnej wizualizacji guzów chromochłonnych. Zarówno tomografia komputerowa jak i rezonans magnetyczny cechują się wysoką czułością. Czułość tomografii komputerowej w wykrywaniu guzów nadnerczy oceniana jest na 90-92% w przypadku małych guzów oraz blisko 100% w przypadku guzów o znacznych rozmiarach. Czułość jest niższa w przypadku osób szczupłych, małych guzów oraz guzów pozanadnerczowych (2, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16).
Ocena charakteru guzów nadnerczy w tomografii komputerowej opiera się na ocenie ich gęstości – gruczolaki kory nadnerczy mają zazwyczaj gęstość <+10 jednostek Hounsfielda (HU), guzy innego typu (pheochromocytoma, przerzuty, raki) cechują się gęstością zazwyczaj>+10 HU (2, 10, 11, 12, 13).
Zaletą rezonansu magnetycznego jest dobra jakość i duża dokładność uzyskanego obrazu. Rezonans magnetyczny charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu guza chromochłonnego o lokalizacji nadnerczowej (93-100%), w przypadku guzów pozanadnerczowych czułość szacuje się na około 90%. Do zalet rezonansu magnetycznego zalicza się również brak konieczności stosowania kontrastów jodowych oraz fakt, że nie wykorzystuje ona promieniowania rentgenowskiego. Tomografia rezonansu magnetycznego powinna być zatem metodą z wyboru w diagnostyce guzów chromochłonnych u kobiet w ciąży (2, 14, 15, 16).
Cenną metodą diagnostyczną jest scyntygrafia z użyciem metajodobenzylguanidyny znakowanej jodem 131 lub jodem 123. Znacznik ten jest swoiście wychwytywany przez komórki chromochłonne. Metoda ta znajduje zastosowanie głównie w diagnostyce zmian mnogich, przerzutów oraz przy lokalizacji potwierdzonych biochemicznie guzów, które nie zostały uwidocznione w innych badaniach obrazowych. Może być również pomocna przy różnicowaniu guzów nadnerczy, gdy testy biochemiczne nie dostarczają jednoznacznych wyników. Jej czułość szacowana jest na 95-100%, specyficzność jest jednak znacznie niższa (77-90%). MIBG jest analogiem guanetydyny wykazującym strukturalne podobieństwo do noradrenaliny. Wychwytywana jest ona przez zakończenia nerwów współczulnych oraz komórki rdzenia nadnerczy i aktywnie transportowana do ziarnistości komórkowych magazynujących katecholaminy (2, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16).
Wśród nowych metod obrazowych na uwagę zasługuje pozytronowa tomografia komputerowa (PET) z użyciem 6-(18F) fluorodopaminy lub dopaminy 6-(18F) fluorodopy. Wskazania do scyntygrafii PET są analogiczne jak wskazania do scyntygrafii MIBG, natomiast ich czułość jest większa (mogą wykryć guzy o średnicy 4-5 mm). Do nowych metod lokalizacyjnych należy też obrazowanie receptorów dla somatostatyny przy użyciu znakowanego indem oktreotydu, który jest analogiem somatostatyny i łączy się z jej receptorami obecnymi na komórkach guza. Szczególnym wskazaniem do tego badania jest podejrzenie złośliwego guza chromochłonnego. Część tych nowotworów ulega odróżnicowaniu, traci układ transportujący katecholaminy a tym samym traci zdolność gromadzenia MIBG i nie uwidacznia się w scyntygrafii MIBG. Z tego powodu zastosowanie scyntygrafii receptorów somatostatynowych może być szczególnie diagnostycznie przydatne. Wykonywanie obu rodzajów scyntygrafii, zarówno z użyciem MIBG jak i oktreotydem jest obecnie zalecane w rutynowej diagnostyce obrazowej złośliwego guza chromochłonnego (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16).
Diagnostyka genetyczna
Rodzinne występowanie guzów chromochłonnych znane było od dawna i oceniane na około 10%. W opublikowanym w 2002 roku badaniu, przygotowanym przez niemiecko-polsko-amerykańską grupę badawczą, spośród 271 pacjentów z guzem chromochłonnym bez wywiadu rodzinnego i wcześniej rozpoznanego zespołu genetycznego, u prawie jednej czwartej pacjentów wykryto dziedziczną postać choroby (17, 18). Wyniki tego badania miały przełomowe znaczenie w praktyce klinicznej. Przede wszystkim wskazują na konieczność wykonywania przesiewowych badań genetycznych u wszystkich chorych z guzem chromochłonnym. Zespoły dziedziczne, w których występuje guz chromochłonny to zespoły wielonowotworowe, a więc wczesna diagnostyka i leczenie a następnie wnikliwe, okresowe badania kontrolne mają olbrzymie znaczenie. Ponadto badania genetyczne członków rodzin pozwalają na wyodrębnienie osób z grupy ryzyka choroby nowotworowej. Niemiecko-polskie badanie wykazało także, że guzy chromochłonne występujące rodzinnie charakteryzują się pewnymi odrębnościami. Pacjenci z dziedziczną postacią choroby byli młodsi, częściej występowały u nich guzy pozanadnerczowe i wieloogniskowe w porównaniu do chorych bez stwierdzanych mutacji (17, 18).
Do zespołów, w których występuje guz chromochłonny zaliczamy: mnogą gruczolakowatość wewnątrzwydzielniczą typu 2 A i B (multiple endocrine neoplasia type 2 – MEN 2A i MEN 2B), chorobę von Hippla-Lindaua (VHL), nerwiakowłókniakowatość typu 1 i zespół guza chromochłonnego i przyzwojaków (pheochromocytoma-paraganglioma syndrome – PPS/PGL).
Po raz pierwszy guz chromochłonny opisał Felix Fränkel w 1886 roku. Opis dotyczył 18-letniej chorej Minny Roll, która była leczona i zmarła w szpitalu uniwersyteckim we Freiburgu. Podczas autopsji stwierdzono obustronne guzy nadnerczy. W 2007 r. Neumann i wsp. przeprowadzili badania wśród żyjących obecnie potomków Minny Roll. Stwierdzono u nich rodzinne występowanie guzów chromochłonnych. Badania genetyczne wykazały obecność mutacji protoonkogenu RET Cys634Trp, charakterystycznej dla zespołu MEN 2A (19).
Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej 2 (MEN 2)
Wyróżnia się trzy podtypy zespołu MEN 2: MEN 2A, MEN 2B i rodzinnie występującego raka rdzeniastego tarczycy (familial medullary thyroid carcinoma, FMTC). Zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 obejmuje występowanie raka rdzeniastego tarczycy (MTC) i guzów chromochłonnych. U podłoża zespołu MEN 2 leży mutacja protoonkogenu RET (Rearranged during Transfection RET), który koduje białko błonowe uczestniczące w przekazywaniu sygnałów w komórce – receptor należący do rodziny receptorowych kinaz tyrozynowych. Zespół MEN 2 jest dziedziczony w sposób autosomalnie dominujący (20, 21, 22).
W zależności od typu zespołu MEN 2, oprócz raka rdzeniastego tarczycy i guza chromochłonnego mogą występować inne objawy, charakterystyczne dla danego podtypu. We wszystkich podtypach zespołu MEN 2 penetrację raka rdzeniastego tarczycy ocenia się na blisko 100%, natomiast guz chromochłonny rozwija się u około połowy chorych.
Innym objawem charakterystycznym dla zespołu MEN 2A jest nadczynność przytarczyc. Występowanie jej ocenia się na 15-30%. Wynika ona najczęściej z hiperplazji gruczołów przytarczowych i pojawia się najpóźniej (20, 21, 22, 23, 24).
Najrzadziej występuje zespół MEN 2B. W tym zespole charakterystyczne są dodatkowe objawy kliniczne – nieprawidłowości budowy obejmujące deformacje kostne, marfanoidalny typ budowy ciała, zaburzenia proporcji ciała, nerwiaki błon śluzowych, występujące najczęściej na brzegu języka, w obrębie śluzówki warg i w błonie śluzowej policzków. W tym zespole, w przeciwieństwie do MEN 2A, nigdy nie występuje nadczynność przytarczyc. Należy podkreślić, że MEN 2B ma najbardziej agresywny przebieg kliniczny spośród wszystkich podtypów zespołu MEN 2 (20, 21, 22, 23, 24).
Guzy chromochłonne rozwijają się u około połowy chorych z zespołem MEN 2A i MEN 2B. Ocenia się, że tylko w 9-27% przypadków występują jako pierwszy objaw. Rzadko są złośliwe (do 4%), wyjątkowo rzadko mają lokalizację pozanadnerczową, natomiast najczęściej są obustronne, choć rozwój guzów w obydwu nadnerczach u większości chorych nie odbywa się jednocześnie (20, 21, 22, 23, 24).
Mutacje protoonkogenu RET mają zazwyczaj charakter mutacji punktowych i występują w znanych miejscach. W zespole MEN 2 istnieje ścisła zależność genotyp/fenotyp pozwalająca przewidywać przebieg choroby oraz wystąpienie innych objawów (20, 21, 22, 23, 24).
Choroba von Hippel-Lindau (VHL)

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2008-11-17
zaakceptowano do druku: 2008-12-17

Adres do korespondencji:
*Mariola Pęczkowska
Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie
ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa
tel.: (0-22) 343-43-38, fax: (0-22) 343-45-17
e-mail: mpeczkowska@ikard.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych