*Monika Nowicka1, 2, Daniela Kurczabińska-Luboń1, 2, Dariusz Luboń1, Ludwik Stołtny2, 3, Anna Kuro?-Wikło2, 3, Ewa Karpel3
Tępy uraz brzucha u 12-letniego chłopca z nierozpoznanym guzem chromochłonnym nadnercza – opis przypadku
Blunt force abdominal injury complicating previously undiagnosed phaeochromocytoma in a 12-year-old boy. Case report
1Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej ?l.AM w Katowicach
kierownik: dr n. med. D. Luboń
2Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Górno?lšskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach
ordynator: dr n. med. L. Stołtny
3Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii ?l.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Karpel
Summary
Background. Pheochromocytoma is a rare tumour of the adrenal gland that causes excess release of adrenaline and noradrenaline. In children it is mostly diagnosed in boys; among the most common symptoms are hypertension, tachycardia, headaches, chest and abdominal pain, and hyperglycemia.
Case report. A 12-year-old boy was admitted to emergency department after blunt abdominal injury. On admission he presented somnolence, abdominal pain, pallor, and bradycardia of 50 bpm. His blood pressure was 80/30 mm Hg, Hb was 3.7 mmol l-1, Ht 16.7%, RBC 2,110 gl-1, glucose 20.8 mmol l-1. Physical examination revealed a large tumour in left subcostal area. Emergency CT showed spleen rupture and massive abdominal haematoma causing significant displacement of the pancreas and intestines to the right side. The child was admitted to PITU. After fluid resuscitation his blood pressure increased but bradycardia and high glucose concentrations (17.8 mmol l-1) persisted.
After 18 hours of conservative treatment the boy started to bleed again and laparotomy was performed. A massive retroperitoneal tumour with a haematoma was found. There was no spleen rupture. The surgery was complicated by massive bleeding. Blood pressure was unstable. Postoperatively the patient was still somnolent and despite glucose infusion several hypoglycaemic episodes occurred. Pathology revealed pheochromocytoma.
Discussion and conclusions. The anaesthetic risk in a case of undiagnosed pheochromocytoma is relatively high. In the described case the proper diagnosis was made after surgery, nevertheless despite poor preparation, no life threatening complications occurred. We conclude that in patients with hyperglycemia and unstable blood pressure a possibility of pheochromocytoma should be considered.
W ostatnich latach zmodyfikowano sposób postępowania w urazach narzšdów mišższowych u dzieci. Obecnie w urazach ?ledziony i wštroby stosuje się zachowawczy sposób postępowania. Dzieci leczone zachowawczo wymagajš mniej przetoczeń preparatów krwiopochodnych, a czas ich hospitalizacji jest krótszy. Według danych z pi?miennictwa, jedynie 5% chorych, którzy doznali tępego urazu brzucha wymaga leczenia operacyjnego, zwykle w pierwszych 12 godzinach od urazu [1]. Kwalifikacja chorych do laparotomii opiera się głównie na ocenie stabilno?ci układu kršżenia [2].
Celem doniesienia jest przedstawienie przypadku nierozpoznanego guza chromochłonnego nadnercza (GChN), u chorego hospitalizowanego z powodu urazu brzucha.
Opis przypadku
12-letni chłopiec został przyjęty do szpitala po tępym urazie brzucha. W oddziale ratunkowym u dziecka stwierdzono senno?ć, blado?ć powłok skórnych, tachykardię 140 min-1, SAP/DAP 120/80 mm Hg, rozdwojenie drugiego tonu serca, a przy badaniu fizykalnym jamy brzusznej bolesno?ć i opór patologiczny w okolicy lewego podżebrza wyczuwalny około 8 cm poniżej łuku żebrowego oraz towarzyszšce objawy otrzewnowe i brak perystaltyki. Badanie CT jamy brzusznej uwidoczniło szczelinę pęknięcia ?ledziony w jej tylno-dolnej czę?ci, obecno?ć krwiaka wypełniajšcego nad- i ?ródbrzusze po stronie lewej i schodzšcego do miednicy małej oraz przemieszczenie jelit oraz trzustki na stronę prawš. W trakcie diagnostyki radiologicznej, po przetoczeniu 500 ml koloidów i 500 ml krystaloidów, u chłopca wystšpiła bradykardia 50 min-1, która ustšpiła po podaniu atropiny. Konsultujšcy chirurg zakwalifikował chłopca do leczenia zachowawczego.
W chwili przyjęcia do OIT u dziecka stwierdzono HR 70 min-1, SAP/DAP 80/30 mm Hg. Badania laboratoryjne ujawniły następujšce warto?ci: Hb 3,7 mmol l-1; Ht 16,7%; erytrocyty 2 110 G l-1; leukocyty 22,3 G l-1; płytki krwi 176 G l-1; wska?nik protrombiny 46,9%; APTT 34,9 s; INR 1,58; stężenie fibrynogenu 1,11 g l-1, stężenie glukozy 20,8 mmol l-1.
Dziecku przetoczono 560 ml koncentratu krwinek czerwonych i 230 ml osocza. W leczeniu przeciwbólowym zastosowano morfinę, włšczono leki osłaniajšce błonę ?luzowš przewodu pokarmowego. Od poczštku pobytu chorego w oddziale, mimo utrzymujšcej się hipotonii, notowano niskš często?ć akcji serca (70-80 min-1). Po przetoczeniu preparatów krwiopochodnych ci?nienia krwi wzrosły do 120/70 mm Hg, a okresowo wynosiły 150/80 mm Hg. W tym czasie chłopiec nie skarżył się na ból. W kontrolnym badaniu obserwowano utrzymujšce się wysokie warto?ci stężenia glukozy we krwi (17,8 mmol l-1, 12,8 mmol l-1).
Po 18-tu godzinach pobytu w OIT chłopiec zgłosił ból i drętwienie kończyny górnej lewej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: stężenie Hb 5,6 mmol l-1; Ht 24%; erytrocyty 2 800 G l-1; leukocyty 13,3 G l-1; płytki krwi 104 G l-1; stężenie amylazy 353 U l-1. Dziecko zakwalifikowano do laparotomii, którš wykonano w znieczuleniu ogólnym z użyciem mieszaniny O2 i N2O, fentanylu, midazolamu, etomidatu i atrakurium. Po otwarciu jamy otrzewnej stwierdzono niewielkš ilo?ć krwi między pętlami jelitowymi i masywny guz- -krwiak w okolicy zaotrzewnowej po stronie lewej. Nie potwierdzono radiologicznego rozpoznania pęknięcia ?ledziony. Podczas krwawienia SAP/DAP obniżyło się do 60/30 mm Hg. Choremu przetoczono 280 ml koncentratu krwinek czerwonych, 230 ml osocza oraz włšczono wlew dopaminy (5-6 mg kg-1 min-1). W czasie znieczulenia obserwowano kilkakrotnie wzrosty ci?nienia krwi do 150/100 mm Hg.
W okresie pooperacyjnym dziecko nie wymagało stosowania amin katecholowych. W 1 dobie po laparotomii, mimo dożylnej podaży glukozy wystšpił spadek jej stężenia we krwi do 3 mmol l-1. W tej samej dobie obserwowano również, podobnie jak przed operacjš, utrzymujšcš się senno?ć. W 2. dobie chłopca przekazano do kliniki chirurgii dziecięcej w stanie ogólnym dobrym.
Badanie histopatologiczne usuniętej tkanki wykazało obecno?ć guza chromochłonnego nadnerczy z cechami zło?liwo?ci. W 9. dobie po operacji chłopca skierowano do dalszego leczenia onkologicznego.
Dyskusja
GChN jest rzadkim nowotworem wywodzšcym się z komórek rdzenia nadnerczy lub pozanadnerczowej tkanki chromochłonnej, wytwarzajšcym w dużych ilo?ciach aminy katecholowe. Po raz pierwszy został opisany w 1886 r. przez Frankela [3, 4]. Często?ć występowania okre?la się na 0,01% w populacji, przy czym większo?ć guzów (około 76%) jest rozpoznawana w badaniu autopsyjnym [3, 5, 6]. Około 10-20% GChN występuje u dzieci i jest odpowiedzialna za 1% przypadków nadci?nienia wieku dziecięcego [7, 8]. Charakterystyczne jest dwukrotnie częstsze występowanie guza u chłopców, odwrotnie niż u dorosłych. GChN występuje czę?ciej u dzieci powyżej 8. r. życia [9].
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Holmes JH 4th, Wiebe DJ, Tataria M, Mattix KD, Mooney DP, Scaife ER, Brown RL, Groner JI, Brundage SI, Tres Scherer LR 3rd, Nance ML: The failure of nonoperative management in pediatric solid organ injury: a multi-institutional experience. J Trauma 2005; 59: 1309-1313.
2. Alonso M, Brathwaite C, Garcia V, Patterson L, Scherer T, Stafford P, Young J: Practice management guidelines for the nonoperative management of blunt injury to the liver and spleen. 2003 Eastern Association For The Surgery of Trauma; http://www.east.org/tpg/livspleen.pdf
3. Zieleniewski J: Choroby rdzenia nadnerczy i układu chromochłonnego (guzy); w: Choroby wewnętrzne (red.: Wojtczak A), PZWL, Warszawa, 1995.
4. Ross JH: Phaeochromocytoma. Special considerations in children. Urol Clin North Am 2000; 27, 393-402.
5. Gill PS: Acute hart failure in the parturient – do not forget phaeochromocytoma. Anaesth Intensive Care 2000; 27: 112-117.
6. Ciftici AO, Tanyel FC, Senocak ME, Buyukpamukcu N: Phaeochromocytoma in children. J Pediatr Surg 2001; 36: 447-452.
7. Hack HA: The perioperative management of children with phaeochromocytoma. Paediatr Anaesth 2000; 10: 463-476.
8. Whalen RK, Althausen AF, Daniels GH: Extra-adrenal phaeochromocytoma. J Urol 1992; 147: 1-10.
9. Matsota P, Avgerinopoulou-Vlahou A, Velegrakis D: Anaesthesia for phaeochromocytoma removal in a 5-year-old boy. Paediatr Anaesth 2002; 12: 176-180.
10. Hull CJ: Phaeochromocytoma. Diagnosis, preoperative preparation and anaesthetic management. Br J Anaesth 1986; 58: 1453-1468.
11. Prys-Roberts C: Phaeochromocytoma – recent progress in its management. Br J Anaesth 2000; 85: 44-57.
12. Bonacruz Kazzi G: Asymptomatic bladder phaeochromo-cytoma in a 7-year-old boy. J Paediatr Child Health 2001; 37: 600-602.
