© Borgis - Nowa Pediatria 2/2011, s. 32-36
*Elżbieta Ochman1, Maria Kozioł-Montewka2, Barbara Podsiadło1, Dorota Plewik2, Małgorzata Kozioł2
Źródła błędów przedlaboratoryjnych w diagnostyce zakażeń grzybiczych
Sources of pre-analytical errors in the diagnosis of mycological
1Zakład Mikrobiologii Klinicznej, Centrum Onkologii w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr nauk przyr. Hanna Połowniak-Pracka
2Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Akademia Medyczna w Lublinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Maria Kozioł-Montewka
Summary
The test result is often independent of fungal, an important source of information for diagnosing a patient. For many years the main microbiological laboratories have focused attention on obtaining the highest quality diagnostic. The reliability of the test result, however, affect all phases of the study, both overlooked, underestimated how far the stage preanalytical and analytical or postanalytical. It has been shown that irregularities could be at the stage of the selection of appropriate materials and proper handling of clinical patient before obtaining the sample. Significantly affect the very moment of collection, marking, successively storing, transporting and storage of clinical material in a laboratory. Important to be aware of the problem, appropriate knowledge of potential sources of error which is an essential condition for avoiding them. In the process of significant improvement is to give up a sense of shame and guilt for the error. It is important that honest, fair presentation of existing problems, treatment adverse events as an opportunity to learn and an opportunity to prevent future the same or similar errors. The specificity of mycological research is reliance largely on manual labor and supported by a small percentage of the microbiological analyzers, especially mold fungi diagnosis based on the relevant monographs, and most of the subjective interpretation. The mycological diagnosis is important to cognitive confusion resulting from lack of sufficient knowledge about fungi in particular, mold, so it’s important continuing education of staff, to complement the publication, the search for the latest research methods, the use of modern information systems. The natural tendency is to cut costs, has become a valuable expenditure control, but to improve the general health care system needs to invest in improving the quality of the diagnostic process.
Wynik badania mikologicznego jest często niezależnym, ważnym źródłem informacji w procesie diagnozowania pacjenta.
Przez wiele lat pracownie mikrobiologiczne główną uwagę skupiały na uzyskiwaniu najwyższej jakości diagnostycznej (1). Realizowano to poprzez zastosowanie analizatorów mikrobiologicznych, co skutkowało zwiększeniem wykrywalności czynników etiologicznych oraz poprawą jakości stosowanych metod badawczych. Dzięki wprowadzeniu wewnętrznych i zewnętrznych kontroli jakości, analizie nieprawidłowości zaistniałych podczas opracowania materiałów klinicznych i ich eliminowaniu, badania mikologiczne stawały się coraz bardziej przydatne i wiarygodne.
Raport z badania to obecnie nie tylko przedstawienie identyfikacji i wrażliwości na leki wyhodowanego czynnika grzybiczego, ale forma dialogu z lekarzem poprzez komentarze ułatwiające interpretację wyniku badania (2).
Także wydłużenie czasu pracy laboratoriów skutkowało poprawą dostępności do diagnostyki mikrobiologicznej (praca zmianowa lub wprowadzenie dyżurów).
W przypadku rozbieżności objawów klinicznych z wynikiem badania warto zanalizować i wyjaśnić powody zaistniałej niespójności. Na wiarygodność wyniku badania wpływają bowiem wszystkie etapy badania – zarówno pomijany, bagatelizowany dotychczas etap przedanalityczny, jak i analityczny czy poanalityczny (3, 4). Na każdym z tych etapów może zostać popełniony błąd mający wpływ na wynik końcowy. Ocenia się, że ponad 60-80% błędów popełnianych jest w tzw. fazie przedlaboratoryjnej, kilkanaście procent stanowi faza laboratoryjna, a około 10-18% faza polaboratoryjna (5-11).
Podkreśla się duży udział oddziałów chirurgicznych oraz intensywnej terapii w generowaniu błędów przed- i polaboratoryjnych. Specyfika tych oddziałów sprawia, że są w nich największe możliwości popełniania błędów, które można wyeliminować, opracowując i przestrzegając odpowiednie procedury (12).
Bardzo ważnym, najczęściej niedocenianym zagadnieniem jest uzyskanie wiarygodnego materiału klinicznego do badań nie tylko mikologicznych. Problematyką błędów zajęły się głównie pracownie patologii, bankowości krwi, biochemiczne, mikrobiologiczne i biologii molekularnej (13-16), gdyż problem nieprawidłowości na etapie pozyskiwania próbki dotyczy ogólnie całej diagnostyki. Pracownie patologii jako pierwsze tworzyły bazy danych, zbierając i analizując błędy zgłaszane dobrowolnie przez kilka ośrodków (17, 18).
W działania zmierzające do poprawy jakości włączani są także dostawcy, użytkownicy, przedstawiciele różnych służb mających wpływ na proces obsługi pacjenta (19).
Wykazano, że nieprawidłowości mogą być już na etapie doboru odpowiednich materiałów klinicznych oraz prawidłowego przygotowania pacjenta przed pozyskaniem próbki. Istotnie wpływa sam moment pobrania, oznakowania, kolejno przechowywania, transportowania i składowania materiału klinicznego w laboratorium.
Etapy te składają się na tzw. fazę przedlaboratoryjną, określaną jako największe źródło błędów. Nieprawidłowe pobranie materiału klinicznego może spowodować, że wynik badania będzie fałszywie ujemny, dezinformując tym samym klinicystę. Zaburza to proces diagnostyczny oraz zawyża koszty badania mikologicznego.
Błędy mogą dotyczyć doboru materiału klinicznego, np. w szybko przebiegającej inwazyjnej aspergilozie nie jest celowe oznaczanie przeciwciał. Poszukujemy ich u chorych, u których grzybica układowa ma przebieg długi i łagodny, a ich organizm jest w stanie wytworzyć przeciwciała (np. grzybniak kropidlakowy). Standardowo należy poinformować pacjenta o zaleceniach związanych z samodzielnym przygotowaniem się i pobieraniem materiału do określonych badań laboratoryjnych oraz dołączyć instrukcję pobrania materiału.
Istotne jest prawidłowe przygotowanie pacjenta, np. usunięcie protezy poprzedniego wieczoru przed pobraniem plwociny, pobranie materiału przed podaniem leków (zwłaszcza o działaniu miejscowym: jama ustna, rana) lub przed podaniem kolejnej dawki leku, oczyszczenie rany przed pobraniem materiału z pozostałości stosowanych poprzednio preparatów (np. maści).
Przed pobraniem materiału należy sprawdzić jakość podłoży, sprawdzając: datę ważności, czy podłoża nie są wyschnięte, czy nie są oderwane od płytki (np. podłoża transportowo-wzrostowe), czy pojemniki są szczelnie zamknięte. Należy je otwierać w ostatnim momencie przed pobraniem i zamykać natychmiast po umieszczeniu w nim materiału, aby nie uległ on przypadkowemu zanieczyszczeniu np. przez zarodniki grzybów znajdujące się w powietrzu.
Bardzo ważne jest prawidłowe oznakowanie próbki. Opis powinien zawierać dane pacjenta: imię, nazwisko, nazwę jednostki (klinika, gabinet), rodzaj materiału, datę i godzinę pobrania materiału.
Opisy należy wykonywać w miejscach do tego przeznaczonych, bowiem dodatkowe oklejanie pojemników czy butelek może spowodować uszkodzenie kodów kreskowych używanych przy wstawianiu próbki do analizatora mikrobiologicznego. Zaleca się wykonywanie opisów przed pobraniem materiału, gdyż przy kilku miejscach pobrania łatwo o pomyłkę.
Podłoża do posiewów krwi przechowywane w lodówce należy wyjąć pół godziny przed pobraniem i pozostawić w temperaturze pokojowej, o ile producent nie zaleca stałego przechowywania ich w temperaturze pokojowej.
Przed pobraniem np. płynu mózgowo-rdzeniowego należy poinformować laboratorium o zamiarze pobrania materiału klinicznego w celu przygotowania w pracowni podłóż (zaleca się podgrzanie ich do temperatury 37°C).
Bardzo niebezpiecznym zdarzeniem jest błąd w identyfikacji pacjenta, dlatego należy weryfikować tożsamość pacjenta, od którego pobierany będzie materiał kliniczny. Weryfikację tożsamości przeprowadza osoba pobierająca zawsze przed pobraniem materiału do badań, pytając pacjenta o imię i nazwisko oraz datę urodzenia. W razie wątpliwości lub niemożności porozumienia się z pacjentem należy porównać uzyskane informacje z dokumentem tożsamości lub kartą choroby, a w razie dalszych niejasności uzgodnić dane z osobą opiekującą się pacjentem.
Podczas wypełniania skierowania na badanie mikologiczne należy podać datę wystawienia zlecenia, umieścić pieczątkę jednostki zlecającej (oddziału), PID (szpitalny numer identyfikacyjny pacjenta) lub PESEL, skróconą nazwę oddziału, gabinetu lub jednostki zlecającej, nazwisko i imię pacjenta, jego datę urodzenia, płeć, rozpoznanie kliniczne, wskazanie do badania (np. gorączka, podejrzenie grzybicy itp.) oraz rodzaj badania: diagnostyczne, kontrolne, w ramach badania klinicznego etc.
Zlecenie na badanie powinno określać stan chorego: ciężki, średni czy dobry, także stosowane leczenie – zwłaszcza przeciwgrzybicze; informować czy chory ma założone: cewnik, dren, stałą linię naczyniową, linię żywieniową itp. Cenną informacją jest data ich założenia, wartość leukopenii.
Na zleceniu należy umieścić uwagi: specjalne zalecenia, dodatkowe informacje wskazane z punktu widzenia interpretacji wyniku badania, np. okolica pobrania materiału, podawane probiotyki (np. Enterol), sposób żywienia, ciąża, drenaż lędźwiowy w przypadku PMR, inne.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bartlett RC, Mazens-Sullivan M, Tetreault JZ et al.: Evolving approaches to management of quality in clinical microbiology. Clin Microb Rev 1994; 7 (1): 55-88. 2. Plebani M: Appropriateness in programs for continuous quality improvement in clinical laboratories. Clin Chim Acta 2003; 333: 131-9. 3. Elston DM: Opportunities to improve quality in laboratory medicine. Clin Lab Med 2008; 28 (2): 173-7. 4. Sonntag O: Analytical interference and analytical quality. Clin Chim Acta 2009; 404 (1): 37-40. 5. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F et al.: Error in laboratory medicine. Clin Chem 2002; 48: 691-8. 6. Hagemann P: Quality management in laboratory medicine. Suplem Acta Neurochir 2001; 78: 79-82. 7. McCay L, Lemer C, Wu AW: Laboratory safety and the WHO World Alliance for patient safety. Clin Chim Acta 2009; 404 (1): 6-11. 8. Plebani M, Carraro P: Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Clin Chem 1997; 43: 1348-51. 9. Plebani M: Errors in laboratory medicine and patient safety: the road ahead. Clin Chem Lab Med 2007; 45 (6): 700-7. 10. Plebani M: Exploring the iceberg of errors in laboratory medicine. Clin Chim Acta 2009; 404 (1): 16-23. 11. Plebani M: The detection and prevention of errors in laboratory medicine. Ann Clim Biochem 2010; 47 (2): 101-10. 12. Kalra J: Madical errors: impact on clinical laboratories and other critical areas. Clin Biochem 2004; 37 (12): 1052-62. 13. Holensead SC, Lockwood WB, Elin RJ: Errors in pathology and laboratory medicine: consequences and prevention. J Surg Oncol 2004; 88 (3): 161-81. 14. Ricos C, Garcia-Victoria M, de la Fuente B: Quality indicators and specifications for the extra-analytical phases in clinical laboratory management. Clin Chem Lab Med 2004; 42: 578-82. 15. Romero A, Munoz M, Ramos JR et al.: Identification of pre-analytical mistakes in the stat section of the clinical laboratory. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 974-5. 16. Wagar EA, Yuan S: The laboratory and patient safety. Clin Lab Med 2007; 27 (4): 909-30. 17. Grzybicki DM, Turcsanyi B, Becich MJ et al.: Database construction for improving patient safety by examining pathology errors. Am J Clin Pathol 2005; 124 (4): 489-90. 18. Howanitz PJ: Errors in laboratory medicine: practical lessons in improve patient safety. Arch Pathol Lab Med 2005; 129 (10): 1252-61. 19. Boone DJ: How can we make laboratory testing safer? Clin Chem Lab Med 2007; 45 (6): 708-11. 20. Ochman E: Diagnostyka mikrobiologiczna i serologiczna układowych zakażeń grzybiczych. [W:] Dzierżanowska D. (red.) Zakażenia grzybicze – wybrane zagadnienia. Alfa Medica Press. Bielsko-Biała 2006. 21. Ochman E, Podsiadło B, Połowniak-Pracka H et al.: Malassezia furfur sepsis in a cancer patient. Nowotwory J Oncol 2004; 54: 130-4. 22. Hagemann P: The importance of pre-analytics. Ther Umsch 2008; 65 (9): 539-44. 23. Fiedler GM, Thiery J: The incorrect laboratory result. Part 1: Pre- and post-analytical phase. Internist (Berl) 2004; 45 (3): 315-29. 24. Lippi G, Guidi GC, Mattiuzzi C et al.: Pre-analytical variability: the dark side of the moon in laboratory testing. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 358-65. 25. Plebani M: Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006; 44 (6): 750-9. 26. Wood KE, Nash DB: Mandatory state – based error – reporting systems: current and future prospects. AM J Med Qual 2005; 20: 297-303. 27. Sandars J, Esmail A: The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies. Fam Pract 2003; 20 (3): 231-6. 28. Elston DM, Stratman E, Jahnson-Jahangir H et al.: Patient safety: Part II. Opporunities for improvement in patient safety. J Am Acad Dermatol 2009; 61 (2): 193-205. 29. Hoog GS, Guarro J, Gene J et al.: Atlas of clinical Fungi. Centraalbureau voor Schimmelcultures, Universitat Rovira i Virgili, Reus, 2005, Spain. 30. Yuan S, Astion ML, Schapiro J et al.: Clinical impact Associated with Corrected Results in clinical microbiology testing. J Clin Microb 2005; 43 (5): 2188-93. 31. Mc Queen MJ: Evidence – based medicine: its application to laboratory medicine. Ther Drug Monit 2000; 22 (1): 1-9. 32. Stankovic AK: The laboratory is a key partner in assuring patient safety. Clin Lab Med 2004; 24 (4): 1023-35.
