*Małgorzata Kołodziejczak1, Przemysław Ciesielski1, 2, Fabian Kamiński3, 4
Chirurg na sali porodowej
A surgeon in the delivery room
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
2Department of General Surgery, County Hospital in Wołomin
Head of Department: Krzysztof Górnicki, MD, PhD
3Department of General Surgery, Hospital in Białystok
Head of Department: Professor Janusz Kuźmiuk, MD, PhD
41st Department of General and Endocrine Surgery, University Teaching Hospital, Białystok, General Surgery Unit of Ministry of the Interior and Administration Hospital in Białystok
Head of Department: Professor Jacek Dadan, MD, PhD
Streszczenie
Większość położniczych uszkodzeń krocza ginekolodzy zaopatrują sami i chirurg rzadko proszony jest o konsultację na salę porodową. Najczęściej ma to miejsce w sytuacji dużych uszkodzeń zwieraczy odbytu oraz ściany odbytnicy, czyli w przypadku pęknięcia krocza IV stopnia. Szczególnie w szpitalach wieloprofilowych, w których istnieje zarówno oddział ginekologiczno-położniczy, jak i chirurgiczny, może zaistnieć konieczność sprostania powyższej sytuacji. W artykule autorzy przypominają zasady doraźnego zaopatrzenia położniczych uszkodzeń mięśni zwieraczy, w oparciu o aktualne wytyczne postępowania w tym zakresie opracowane przez Royal College Obstetricians and Gynaecologists oraz o najnowsze piśmiennictwo. Przekazują też własne obserwacje praktyczne z przeprowadzania operacji rekonstrukcyjnych po uszkodzeniach położniczych zwieraczy odbytu. Prawidłowo przeprowadzona doraźna rekonstrukcja zwieraczy w większości przypadków nie pozostawia trwałych ubytków czynnościowych u pacjentki, natomiast źle zaopatrzone pęknięcie krocza III i IV stopnia może dać powikłania w postaci: gorszego trzymania gazów i stolca, przetoki odbytowo-pochwowej, przetoki odbytniczo-pochwowej, krwiaka, infekcji rany, ropnia, a w krańcowych przypadkach doprowadzić do ciężkich powikłań septycznych.
Summary
Most of perineal tears are managed by gynaecologists, who rarely consult with surgeons. Consultation most often takes place in the case of extensive damage to the anal sphincters and rectal wall, i.e. fourth-degree perineal tears. This situation is particularly likely in multispeciality hospitals featuring both gynaecological/obstetric and surgical departments. The paper discusses the guidelines for urgent management of perineal sphincter tears based on the current guidelines developed by the Royal College Obstetricians and Gynaecologists as well as recent literature. We also wish to share our practical observations from reconstructive surgeries after obstetric anal sphincter injuries. In most cases, a correctly performed anal sphincter repair causes no permanent dysfunctions, whereas inappropriately managed third- or fourth-degree perineal tears may lead to complications, such as poor gas and faecal continence, anovaginal or rectovaginal fistula, haematoma, wound infection, abscess and, in extreme cases, severe septic complications.
Wstęp
Według raportów WHO częstość uszkodzeń zwieraczy w trakcie porodu siłami natury wynosi od 4 do 6,6% (1). Obszerna amerykańska metaanaliza oparta na grupie 22 741 kobiet wykazała częstość występowania urazu zwieraczy w trakcie porodu na poziomie 4,9%, w tym odsetek ten wyniósł 3,6% dla porodów siłami natury vs. aż 24% dla pacjentek rodzących z użyciem vacum (2). Dla porównania, w Anglii liczba okołoporodowych uszkodzeń zwieraczy w latach 2000-2012 zwiększyła się 3-krotnie z 1,8 do 5,9%, w tym u pierwiastek wyniosła 6,1%, u wieloródek 1,7% (śr. 2,9%) (3). Porównywalnie odsetki uszkodzeń okołoporodowych zwieraczy raportowane w innych krajach zachodnich wynoszą odpowiednio: 6,6% w Szwecji, 3,6% w Danii, 4,1% w Norwegii i 0,6% w Finlandii (4-6). Dane z 2011 roku z Austrii wykazują częstość pęknięcia krocza III stopnia na 1,5%, a IV stopnia na 0,1% (7). Z kolei w Niemczech w 2012 roku częstość pęknięcia krocza III stopnia wyniosła 0,95 %, a IV stopnia – 0,09 % (nie zanotowano istotnych różnic u pierworódek i wieloródek) (8).
Zaskakujące jest, że w Polsce raportowane uszkodzenia mięśni zwieraczy w trakcie porodu to jedynie 0,4% porodów (9). Jest to mała liczba w porównaniu z powyżej przytoczonymi danymi z krajów zachodnich. Analizując powyższe dane, należy wziąć pod uwagę, że podane wyniki niekoniecznie mogą świadczyć o rzeczywistej skali problemu w danym kraju, mogą także być wykładnikiem lepszej lub gorszej rozpoznawalności uszkodzeń zwieraczy.
Czynniki ryzyka
Badacze nie są jednomyślni co do gradacji czynników ryzyka uszkodzeń zwieraczy w trakcie porodu.
Według wytycznych Royal College Obstetricians and Gynaecologists z 2015 roku do czynników ryzyka pęknięcia krocza III i IV stopnia należą (10):
– pochodzenie azjatyckie,
– pierwszy poród (ryzyko względne),
– urodzeniowa masa ciała większa niż 4 kg,
– niewspółmierność barkowa,
– przetrwałe ułożenie potylicowe tylne,
– przedłużony drugi okres porodu,
– poród instrumentalny.
W jednym z polskich opracowań autorzy podają, że na większą częstość występowania pęknięć krocza mają wpływ: ukończenie porodu sposobem zabiegowym, czas trwania II okresu porodu powyżej 1 godz. oraz stosowanie indukcji porodu prostaglandynami (9). W opracowaniu własnym (11) pęknięcie krocza III i IV stopnia okazało się najważniejszym czynnikiem ryzyka poporodowej inkontynencji.
Cechą anatomiczną predysponującą kobiety do uszkodzeń zwieraczy jest szczególnie cienki na przednim obwodzie mięsień zwieracz zewnętrzny (u około 90% kobiet brak jest części głębokiej mięśnia zwieracza zewnętrznego na przednim obwodzie). Jeśli dodatkowo u pacjentki występuje tzw. niskie krocze, czyli mała odległość między pochwą a odbytnicą, łatwo może dojść do uszkodzenia zwieraczy.
Obowiązująca klasyfikacja uszkodzeń okołoporodowych, to klasyfikacja opracowana przez Sultana i Fernando i przyjęta w czasie konferencji w 2012 roku zorganizowanej przez American College of Obstetricians and Gynecologists. Wyróżnia ona (12, 13):
– I stopień – uraz ograniczony do skóry krocza,
– II stopień – uraz mięśni krocza nieobejmujący zwieracza odbytu,
– III stopień – uraz krocza oraz kompleksu zwieraczy: (klasyfikacja Fernando-Sultana):
– IIIa: < 50% grubości mięśnia zwieracza zewnętrznego,
– IIIb: > 50% grubości mięśnia zwieracza zewnętrznego,
– IIIc: rozdarcie mięśnia zwieracza zewnętrznego i mięśnia zwieracza wewnętrznego,
– IV stopień – uraz krocza, kompleksu zwieraczy (zwieracz zewnętrzny i wewnętrzny) oraz błony śluzowej odbytnicy.
Co ciekawe, są autorzy wyróżniający V stopień pęknięcia krocza – w przypadku, gdy zwieracze odbytu są nieuszkodzone, a przerwana zostaje śluzówka odbytu (14).
Jeśli są wątpliwości co do wielkości masy uszkodzonego zwieracza, kwalifikuje się uszkodzenie do grupy wyższej (lepiej przediagnozować uszkodzenie, niż go niedodiagnozować).
Chirurg na sali porodowej – proponowany sposób postępowania
Większość położniczych uszkodzeń krocza ginekolodzy zaopatrują sami i chirurg rzadko proszony jest o konsultację na salę porodową. Najczęściej ma to miejsce w sytuacji dużych uszkodzeń zwieraczy odbytu oraz ściany odbytnicy, czyli w przypadku pęknięcia krocza IV stopnia. Szczególnie w szpitalach wieloprofilowych, w których istnieje zarówno oddział ginekologiczno-położniczy, jak i chirurgiczny, może zaistnieć konieczność sprostania powyższej sytuacji.
Prawidłowo przeprowadzona doraźna rekonstrukcja zwieraczy w większości przypadków nie pozostawia trwałych ubytków czynnościowych u pacjentki, natomiast źle zaopatrzone pęknięcie krocza III i IV stopnia może dać poważne powikłania. U pacjentki może dojść do: gorszego trzymania gazów i stolca, powstania przetoki odbytowo-pochwowej, przetoki odbytniczo-pochwowej, krwiaka, wtórnej infekcji rany, ropnia, a w krańcowych przypadkach doprowadzić do ciężkich powikłań septycznych zagrażających bezpośrednio życiu pacjentki.
Postępowanie w przypadku rozpoznania uszkodzenia zwieraczy w trakcie porodu siłami natury
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. World Health Organization: International Classification of Diseases (ICD). Geneva (CG) 2015. http://www.who.int/classifications/icd/en (data dostępu: 15.09. 2015).
2. Ramm O, Woo VG, Hung YY et al.: Risk Factors for the Development of Obstetric Anal Sphincter Injuries in Modern Obstetric Practice. Obstet Gynecol 2018; 131(2): 290-296.
3. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC et al.: Third- and fourth-degree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. BJOG 2013; 120: 1516-1525.
4. Waldenström U, Ekèus C: Risk of obstetric anal sphincter injury increases with maternal age irrespective of parity: a population-based register study. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17(1): 306. DOI: 10.1186/s12884-017-1473-7.
5. Ekeus C, Nilsson E, Gottvall K: Increasing incidence of anal sphincter tears among primiparas in Sweden: a population-based register study. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87: 564-573.
6. Laine K, Gissler M, Pirhonen J: Changing incidence of anal sphincter tears in four Nordic countries through the last decades. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 146: 71-75.
7. Oberaigner W, Leitner H, Kölle D: Innsbruck: Eigenverlag 2011. Geburtenregister Tirol – Bericht über die Geburtshilfe in Tirol 2010.
8. Statistisches Bundesamt Deutschland Gesundheitsberichterstattung des BundesOnline: http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_FORMPROC?TARGET=&PAGE=_XWD_106&OPINDEX=3&HANDLER=_XWD_CUBE.SETPGS&DATACUBE=_XWD_134&D.001=1000001&D.946=32202.
9. Malinowska-Polubiec A, Knaś M, Czajkowski K et al.: Okołoporodowe urazy dróg rodnych. Perinatol Neonatol Ginekol 2009; 2(3): 195-202.
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. Green-top Guideline No. 29 June 2015.
11. Kołodziejczak M: Okołoporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu. Badanie prospektywne. Praca habilitacyjna. II Wydział Lekarski, Akademia Medyczna w Warszawie 2006.
12. Sultan AH, Kettle C: Diagnosis of perineal trauma. [In:] Sultan AH, Thakar R, Fenner DE (eds.): Perineal and anal sphincter trauma. 1st ed. Springer-Lerlag, London 2009: 13-19.
13. Sultan AH, Thakar R: Third and fourth degree tears. [In:] Sultan AH, Thakar R, Fenner DE (eds.): Perineal and anal sphincter trauma. 1st ed. Springer-Lerlag, London 2009: 33-51.
14. Fernano RJ, Sultan AH: Risk factors and management of obstetric perineal injury. Curr Obstet Gyn 2002; 14: 320-326.
15. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B: Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2014; (10): CD005125. DOI: 10.1002/14651858.CD005125.pub4.
