Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ang. disseminated intravascular coagulation – DIC) jest stanem charakteryzującym się uogólnioną wewnątrznaczyniową aktywacją układu krzepnięcia prowadzącą do wytworzenia dużej ilości fibryny. Konsekwencją tego procesu jest formowanie się mikrozakrzepów, które upośledzają przepływ krwi w mikrokrążeniu, doprowadzając do niewydolności narządowej. Dodatkowo, w wyniku masywnego i postępującego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego dochodzi do stopniowego zużycia płytek krwi oraz osoczowych czynników krzepnięcia, co może doprowadzić do objawów skazy krwotocznej pod postacią krwawień. DIC nie jest izolowanym zespołem klinicznym, lecz zawsze towarzyszy innym jednostkom chorobowym (tab. 1) (1, 2). Może on przebiegać w sposób jawny klinicznie, a w sposób szczególnie nasilony np. u krytycznie chorych pacjentów. W wielu przypadkach zaburzenie to nie daje jednak objawów ani też odchyleń w standardowo wykonywanych badaniach laboratoryjnych. DIC może być wtedy wykryte jedynie za pomocą czułych i specyficznych testów badających układ krzepnięcia. Znajomość patomechanizmu zaburzeń charakterystycznych dla tego zespołu jest kluczem do wdrożenia szybkiej diagnostyki i skutecznego leczenia pacjentów z grup ryzyka wystąpienia DIC (tab. 1).

Podłożem zaburzeń obserwowanych w DIC jest nadmierne pobudzenie trombogenezy z jednoczesnym upośledzeniem funkcji układu fibrynolizy.

W przebiegu DIC kluczowym mechanizmem obserwowanych zaburzeń okazuje się aktywacja układu krzepnięcia na drodze zewnętrznej. Pod wpływem takich czynników, jak: interleukiny, czynnik martwicy nowotworów (TNF), endotoksyny, prokoagulant rakowy (CP), dochodzi do wzmożonej aktywacji trombiny w szlaku zależnym od czynnika tkankowego (TF), co prowadzi do zwiększonej produkcji fibryny. Droga wewnętrzna aktywacji układu krzepnięcia wydaje się nie odgrywać istotnej roli w aktywacji trombogenezy w DIC (4, 5). W DIC stwierdza się zmniejszenie aktywności endogennych inhibitorów krzepnięcia. Często obserwuje się obniżenie stężenia antytrombiny III (AT III), które wynika zarówno ze zużycia w przebiegu globalnej aktywacji trombiny, jak również z jej rozkładu przez elastazy i proteazy wytwarzane przez neutrofile, a także z zaburzonej produkcji inhibitora trombiny (2, 6). Innym białkiem, którego niedobór stwierdzany jest w procesie uogólnionej aktywacji krzepnięcia, jest białko C. Jego zmniejszona produkcja wynika z upośledzonej ekspresji trombomoduliny na komórkach śródbłonka naczyniowego pod wpływem cytokin prozapalnych, co dodatkowo potęguje stan prozakrzepowy (7). Kolejną przyczyną DIC jest zahamowanie funkcji układu fibrynolizy. Obserwuje się znaczną aktywację procesów hamujących fibrynolizę w wyniku zwiększonej produkcji inhibitora aktywatora plazminogenu 1 (PAI-1) (2, 8). W przebiegu DIC istnieje dwukierunkowa zależność między cytokinami prozapalnymi a elementami układu krzepnięcia. Z jednej strony interleukiny TNF-α prowadzą do aktywacji układu krzepnięcia w mechanizmie opisanym powyżej, a jednocześnie procesy krzepnięcia aktywują komórki śródbłonka naczyniowego, pobudzając je do produkcji cytokin prozapalnych, prowadząc do wytworzenia samonapędzającego się błędnego koła (2, 5). Uogólniona aktywacja układu krzepnięcia prowadzi do stopniowego zużycia płytek krwi, osoczowych czynników krzepnięcia, inhibitorów krzepnięcia, co w konsekwencji może powodować rozwój powikłań krwotocznych, w tym ciężkie zagrażające życiu krwawienia, np. do ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Przyczyną DIC w ostrej białaczce szpikowej (AML) jest uwalnianie z blastów substancji prokoagulacyjnych, takich jak: czynnik tkankowy, prokoagulant rakowy, oraz cytokin, np. interleukiny 1 (IL-1), TNF-α, czynnika przepuszczalności naczyń (VPF). Cytokiny mogą stymulować monocyty do produkcji TF i modulują właściwości hemostatyczne komórek śródbłonka, przyczyniając się dodatkowo do aktywacji układu krzepnięcia. Odpowiedzią na aktywację kaskady krzepnięcia jest wtórna fibrynoliza. Nieco inny mechanizm zaburzeń krzepnięcia stwierdzany jest w przebiegu ostrej białaczki promielocytowej (APL), gdzie koagulopatia wynika z dwóch współistniejących procesów: aktywacji układu krzepnięcia indukowanego przez czynnik tkankowy i prokoagulant rakowy oraz z nadmiernej aktywacji pierwotnej fibrynolizy. Ta ostatnia uważana jest za główną przyczynę obserwowanych zaburzeń krzepnięcia w momencie rozpoznania APL i jednocześnie krwawień, będących główną przyczyną wczesnej śmiertelności w przebiegu tego podtypu ostrej białaczki szpikowej. Powodem aktywacji układu fibrynolitycznego jest nadmierna ekspresja aneksyny II na powierzchni zmienionych nowotworowo promielocytów. Aneksyna II jest receptorem dla plazminogenu, jak również dla jego aktywatora tkankowego (tPA) (9, 10). Wiążąc te cząsteczki, jednocześnie potęguje około 60-krotnie produkcję plazminy, co prowadzi do nasilonej degradacji fibryny (11, 12). W ten sposób dochodzi do tzw. spadku stężenia fibrynogenu w osoczu i wynikających z tego częstych powikłań krwotocznych (ryc. 1).

Zespół DIC może przebiegać w postaci ostrej (jawny zespół DIC) lub przewlekłej (utajony zespół DIC). Obraz zaburzeń zależy od choroby podstawowej, w przebiegu której zespół DIC jest obserwowany oraz od wydolności mechanizmów kompensacyjnych, tj. wzmożonej syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie, nasilonej trombopoezy w szpiku, jak również zwiększonego klirensu produktów degradacji fibryny (1). W postaci jawnej DIC obserwowane są często krwawienia z miejsc wkłuć obwodowych, nasilone krwawienia ze śluzówek jamy ustnej, przewodu pokarmowego, dróg oddechowych oraz w skrajnych przypadkach do OUN. Jednocześnie rozsiane zmiany zakrzepowe prowadzić mogą do niewydolności wielonarządowej (niewydolność wątroby, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, zaburzenia funkcji OUN). W postaci utajonej mamy do czynienia z miernie nasilonymi objawami skazy krwotocznej w postaci nawracających krwawień z nosa i/lub śluzówek jamy ustnej oraz tendencją do łatwego powstawania wylewów podskórnych. Ta postać DIC przebiega niejednokrotnie całkowicie bezobjawowo, a jedynym dowodem na trwające wykrzepianie wewnątrznaczyniowe są obserwowane zaburzenia w wynikach badań laboratoryjnych.