Grażyna Jarząbek-Bielecka1, Wojciech Trusz2, Grzegorz Bręborowicz1, Witold Kędzia1, Małgorzata Mizgier3
Krwawienia młodocianych i inne problemy związane z krwawieniami w ginekologii – z uwzględnieniem aspektów medycyny rodzinnej
Juvenile bleeding and other bleeding problems in gynecology – including the aspects of family medicinea
1Pracownia Ginekologii Wieku Rozwojowego i Seksuologii, Klinika Ginekologii, Katedra Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2MEDIX Krosno Odrzańskie 3Zakład Dietetyki, Katedra Nauk Biomedycznych i Nauk o Zdrowiu, Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie Wielkopolskim, Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu
Summary
The issue of uterine bleeding is important not only in gynecology, but also in family medicine. Patients with abnormal uterine bleeding often report to family doctor's outpatient clinics. However, such situations usually require further specialist gynecological care – abnormal uterine bleeding is the most common cause of hospitalization of women in gynecological wards. These patients need detailed diagnosis, and many of them require hospitalization and specialist treatment. The problem of heavy uterine bleeding also affects patients of developmental age, with juvenile bleeding (metrorrhagia iuvenilis) being a particular issue here. This is acyclic bleeding in girls that lasts over 10 days up to 3 months. These bleeds are very heavy and prone to relapse. They can cause anemia. Severe cases and other hemorrhages in gynecology can be life-threatening.
Most often pathological changes in the uterine cavity may manifest as abnormal bleeding concern menstruating patients ar reproductive age, as well as those in the peri- and postmenopausal period.
However, juvenile bleeding is an important problem in gynecology
Zarówno dojrzałe pacjentki, jak i pacjentki w okresie dojrzewania nierzadko, zanim do ginekologa, zgłaszają się do Poradni Lekarza Rodzinnego z powodu nieprawidłowych krwawień macicznych. Bardzo ważna jest specjalistyczna opieka lekarza rodzinnego, jednak sytuacje krwawień macicznych zazwyczaj wymagają skierowania z poradni lekarza rodzinnego do dalszej specjalistycznej opieki ginekologicznej – często w warunkach szpitalnych. Nieprawidłowe krwawienia maciczne są najczęstszą przyczyną hospitalizacji kobiet na oddziałach ginekologicznych, gdzie poddawane są one szczegółowej diagnostyce i specjalistycznemu leczeniu.
Najczęściej zmiany patologiczne w jamie macicy mogące manifestować się nieprawidłowym krwawieniem dotyczą pacjentek miesiączkujących, będących w wieku reprodukcyjnym, jak również w okresie około- i pomenopauzalnym (1-10). Istotnym problemem w ginekologii są jednak także krwawienia młodocianych (11-15).
W 2009 roku na kongresie FIGO zostały ustalone kryteria tzw. normalnej miesiączki: częstość miesiączkowania (od 24 do 38 dni), regularność miesiączkowania w okresie powyżej 12 miesięcy, długość trwania krwawienia (od 4,5 do 8,0 dni), objętość utraconej krwi (od 5 do 80 ml).
Podczas normalnej miesiączki 90% krwi traconej jest w ciągu pierwszych trzech dni, a krwawienie w dwóch pierwszych dniach jest najbardziej obfite. Krwawienie niespełniające powyższych warunków traktowane jest jako nieprawidłowe krwawienie maciczne (ang. abnormal uterine bleeding – AUB) (1).
Obfite krwawienie miesiączkowe (ang. heavy menstrual bleeding – HMB), czyli powyżej 80 ml, o charakterze cyklicznym dotyczy kobiet najczęściej w wieku przedmenopauzalnym. Definicja kliniczna określona przez NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) w 2007 roku jest bardziej praktyczna. Według niej HMB jest to nadmierna utrata krwi miesiączkowej, ingerująca i zakłócająca fizykalną, emocjonalną, socjalną oraz materialną jakość życia kobiety, która może występować również w połączeniu z innymi objawami. Częstość występowania jest według różnych autorów określana w przedziale 4-9% (2).
HPMB (ang. heavy and prolonged menstrual bleeding) jest to obfite i przedłużone krwawienie miesiączkowe powyżej 80 ml i trwające ponad 8 dni, podczas gdy IMB (ang. intermenstrual bleeding) to krwawienie międzymiesiączkowe. PMB (ang. postmenopausal bleeding) określa krwawienie pomenopauzalne. Możliwe jest stosowanie określenia amenorrhea (ang. absent menstrual bleeding – AMB) w przypadku braku krwawienia miesiączkowego w okresie ponad 90 dni.
Przyczyny nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych (np. z pochwy) można podzielić na dwie grupy: strukturalne oraz niestrukturalne. Do przyczyn strukturalnych należą: zmiany dotyczące szyjki macicy (np. erozje części pochwowej szyjki macicy, rak szyjki macicy, polipy szyjki macicy), zmiany dotyczące trzonu macicy (rozrosty endometrium, polipy jamy macicy, mięśniaki, adenomioza, rak trzonu). Do przyczyn niestrukturalnych należą: zaburzenia/brak owulacji (np. niedobór progesteronu, niedobór estrogenu, niedobór inhibin, PCOS, hiperprolaktynemia), choroby tarczycy (niedoczynność), choroby nadnerczy (choroba Cushinga), choroby hematologiczne (np. koagulopatia, trombocytopenia), choroby innych narządów (np. guzy jajnika, nadnerczy lub przysadki, marskość wątroby, niektóre choroby nerek). Spośród innych przyczyn wymienić należy: otyłość, urazy, ciało obce, stres, stosowane leki (np. przeciwpadaczkowe, antydepresyjne, antykoagulanty, NLPZ, hormony) (3-6).
W 2009 roku komitet FIGO zarekomendował wprowadzenie nowej klasyfikacji nieprawidłowych krwawień z macicy (AUB) – The PALM-COEIN Classification System. Nazwa stanowi akronim od pierwszych liter przyczyn mogących wywoływać krwawienie z jamy macicy:
– P – polip,
– A – adenomioza,
– L – mięśniaki macicy,
– M – nowotwory i rozrosty endometrium,
– C – koagulopatie,
– O – zaburzenia owulacji,
– E – inne przyczyny zaburzeń,
– I – jatrogenne (wkładka IUD, hormony steroidowe, antykoagulanty, antydepresanty),
– N – jeszcze niesklasyfikowane (2).
The PALM-COEIN Classification System został opublikowany przez ACOG (Practice Bulletin No. 128, July 2012). AUB dotyczy kobiet w wieku reprodukcyjnym, około- i menopauzalnym [3].
Dużym wyzwaniem diagnostycznym są te nieprawidłowości błony śluzowej jamy macicy, które mogą przebiegać bezobjawowo lub skąpoobjawowo, takie jak rozrosty atypowe i nowotwory trzonu macicy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Munro MG: Classification of menstrual bleeding disorders. Rev Endocr Metab Disorder 2012; 13: 225-234.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding. NICE Guideline 2007.
3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS: FIGO classification system (PALM--COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113: 3-13.
4. Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice Bulletin 136. 2013: 176-185.
5. Philipp CS, Faiz A, Dowling NF et al.: Development of a screening tool for identifying women with menorrhagia for hemostatic evaluation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 163.
6. Ryan GL, Syrop CH, Van Voorhis BJ: Role, epidemiology, and natural history of benign uterine mass lesions. Clin Obstet Gynecol 2005; 48: 312-324.
7. https://prog.nfz.gov.pl/APP-JGP/Grupa.aspx?id=VhqTsxX9l40%3d.
8. Kelekci S, Kaya E, Alan M et al.: Comparison of transvaginal sonography, saline infusion sonography, and office hysteroscopy in reproductive-aged women with or without abnormal uterine bleeding. Fertil Steril 2005; 84: 682-686.
9. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES et al.: Evaluation of the uterine cavity with magnetic resonance imaging, transvaginal sonography, hysterosonographic examination and diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril 2001; 76(2): 350-357.
10. Stachowicz N, Morawska D, Kotarski J: Metody obrazowania endometrium. [W:] Sajdak S, Skrzypczak J (red.): Endometrium. Modulacja, rozwój, zanik. Blackhorse, Warszawa 2004: 41-52.
11. Sanchez J, Andrabi S, Bercaw JL, Dietrich JE: Quantifying the PBAC in a pediatric and adolescent gynecology population. Pediatr Hematol Oncol 2012; 29: 479-484.
12. Friberg B, Ornö AK, Lindgren A, Lethagen S: Bleeding disorders among young women: a population-based prevalence study. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 200-206.
13. Frishman GN: Evaluation and treatment of menorrhagia in an adolescent population. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 682-688.
14. Sokkary N, Dietrich JE: Management of heavy menstrual bleeding in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24: 275-280.
15. Jarząbek-Bielecka G: Zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt w praktyce ginekologicznej. Forum Położnictwa i Ginekologii 2019; 44: 25-34.
16. Chi C, Pollard D, Tuddenham EGD, Kadir RA: Menorrhagia in adolescents with inherited bleeding disorders. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23: 215-222.
17. Wang W, Bourgeois T, Klima J et al.: Iron deficiency and fatigue in adolescent females with heavy menstrual bleeding. Haemophilia 2013; 19: 225-230.
18. James AH, Hoots K: The optimal mode of delivery for the haemophilia carrier expecting an affected infant is caesarean delivery. Haemophilia 2010; 16(3): 420-424.
19. Provan D, Stasi R, Newland AC et al.: International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115(2): 168-186.
20. Sarpatwari A, Bennett D, Logie JW et al.: Thromboembolic events among adult patients with primary immune thrombocytopenia in the United Kingdom General Practice Research Database. Haematologica 2010; 95(7): 1167-1175.
21. Levens ED, Scheinberg P, DeCherney AH: Severe menorrhagia associated with thrombocytopenia. Obstet Gynecol 2007; 110(4): 913-917.
22. Rydz N, Jamieson MA: Postępowanie w przypadku obfitych krwawień miesiączkowych u nastolatek. Ginekologia po Dyplomie 2013; 15(5): 48-54; https://www.podyplomie.pl/ginekologia/15390,postepowanie-w-przypadku-obfitych-krwawien-miesiaczkowych-u-nastolatek.
