Agnieszka Świątkowska1, *Magdalena Świątkowska-Bury2
Sedacja w stomatologii – aktualne wytyczne anestezjologiczne
Sedation in dentistry – current anesthetic guidelines
1Studenckie Koło Naukowe, I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Opiekun Koła: dr hab. n. med. Dariusz Kosson
2Zakład Stomatologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Streszczenie
Wstęp. Leczenie stomatologiczne nieustannie budzi niepokój zarówno u dzieci, jak i pacjentów dorosłych. Odpowiednia sedacja pacjenta ułatwia lekarzowi bezpieczne przeprowadzenie procedury medycznej.
Cel pracy. Przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczącego wytycznych anestezjologicznych do sedacji w gabinecie stomatologicznym.
Materiał i metody. Analizie poddano artykuły z trzech baz danych: PUBmed/Medline, EMBASE i Cochrane Library, pod kątem aktualnych wytycznych dotyczących sedacji w stomatologii.
Wyniki. Aktualne wytyczne wykazują, że sedacja może być wykonana u każdego pacjenta w przypadku wzmożonego stresu czy bólu, które uniemożliwiają bezpieczne wykonanie procedury medycznej. Kwalifikacja do zabiegu w sedacji wymaga dokładnego podmiotowego i przedmiotowego badania pacjenta oraz oceny możliwości przeprowadzenia zabiegu w sedacji minimalnej, umiarkowanej lub głębokiej. W stomatologii najbardziej powszechną metodą sedacji jest sedacja minimalna wziewna lub doustna, która nie wymaga obecności anestezjologa podczas zabiegu. Pacjenci obciążeni lub z silną dentofobią mogą być z powodzeniem poddani sedacji z zastosowaniem leków we wlewie dożylnym. Takie leczenie wymaga jednak obecności zespołu anestezjologicznego, wyspecjalizowanego w podtrzymywaniu funkcji życiowych.
Wnioski. Aktualne wytyczne umożliwiają leczenie pacjentów z różnymi schorzeniami oraz lękami przed zabiegami stomatologicznymi w różnym stopniu sedacji. Dzięki przeszkolonemu personelowi lekarskiemu, stosowaniu określonych zasad i procedur postępowania oraz wyposażeniu gabinetów w odpowiedni sprzęt medyczny sedacja zarówno osób dorosłych, jak i dzieci jest bezpieczna.
Summary
Introduction. Dental treatment remains a constant concern of children as well as adult patients. Adequate choice of sedation enables dentists to safely carry out medical procedures.
Aim. To review current literature concerning anesthetic guidelines for sedation in a dental office.
Material and methods. Articles from 3 databases were analyzed: PubMed/Medline, EMBASE and Cochrane Library, for current guidelines on sedation in dentistry.
Results. The most current guidelines show that sedation can be applied to any patient in the event in which anxiety or pain prevents practitioners from safely performing medical procedures. In order for the patient to be qualified for treatment under sedation, he must undergo thorough health assessment and physical examination as well as evolution of the possibility of performing the procedure using minimal, moderate or deep sedation. The most common form of sedation applied in dentistry is oral or inhalation minimal sedation, which does not require the presence of an anesthesiologist during the procedure. Patients suffering from severe odontophobia can be successfully sedated with the use of intravenous drug infusions. However, such procedure requires assistance of a trained Anesthesia Care team specialized in life support.
Conclusions. Current guidelines enable treating patients with various health conditions and with fear of dental treatment, using varying degrees of sedation. Thanks to trained medical personnel, the application of specific, procedures and an appropriately equipped dental office, sedation of adults as well as children is safe.
Wstęp
Leczenie stomatologiczne nieustannie budzi niepokój zarówno u dzieci, jak i pacjentów dorosłych. Strach przed bólem często objawia się brakiem współpracy, co uniemożliwia prawidłowe przeprowadzenie zabiegu (1, 2). Wyniki badań wykazują, że około 24% ludzi na świecie czuje strach przed zabiegami stomatologicznymi, wśród dzieci i młodzieży odsetek ten waha się między 5 a 33,1%, w zależności od kraju pochodzenia (3-6). Zaobserwowano również silny związek między niepokojem przed leczeniem wśród rodziców a dentofobią u ich dzieci (7). Przed planowanym zabiegiem, w celu relaksacji pacjenta opracowano wiele technik psychologicznych oraz farmakologicznych. Sedacja farmakologiczna jest metodą coraz częściej wykorzystywaną w gabinetach stomatologicznych. Polega na uzyskaniu, za pomocą środków farmakologicznych, stanu zmniejszonej świadomości oraz wrażliwości na bodźce zewnętrzne. W efekcie można zaobserwować u pacjenta osłabioną odpowiedź emocjonalną, czuciową, ruchową i autonomiczną na przykre bodźce, związane z leczeniem lub badaniem, przy zachowanym stanie przytomności i obecnych odruchach obronnych (8).
Według American College of Emergency Physicians (ACEP) sedacja ma na celu:
– utrzymanie bezpieczeństwa pacjenta,
– zminimalizowanie bólu fizycznego,
– zwiększenie komfortu psychicznego,
– zmniejszenie urazu psychicznego,
– kontrolę lęku i niepokoju,
– kontrolę nad ruchami pacjenta, aby bezpiecznie przeprowadzić procedurę medyczną (9).
Odpowiednia sedacja pacjenta ułatwia lekarzowi przeprowadzenie procedury medycznej, zapewnia możliwość precyzyjnego i lepszego przeprowadzenia diagnostyki lub leczenia oraz zmniejsza poziom stresu u operatora. Pacjent, który otrzymuje sedację do leczenia stomatologicznego, powinien samodzielnie otwierać jamę ustną, reagować na polecenia słowne lekarza oraz dodatkowo zachować odruchy obronne pochodzące z krtani (10). Sedacja jednak nie może zastąpić znieczulenia, a jest tylko jego uzupełnieniem, aby zabieg mógł zostać przeprowadzony w pełnym komforcie dla pacjenta i operatora (11).
Cel pracy
Celem artykułu jest przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczącego wytycznych anestezjologicznych do sedacji w gabinecie stomatologicznym, wskazań oraz ograniczeń zabiegu, dawkowania, przeprowadzenia procedury oraz zaleceń w świetle najnowszych badań.
Materiał i metody
Proces obejmował przegląd trzech baz danych: PUBmed/Medline, EMBASE i Cochrane Library pod kątem najnowszych wytycznych i metod stosowania sedacji w stomatologii. Przeglądu piśmiennictwa dokonano z wykorzystaniem kombinacji następujących słów kluczowych: „dental sedation” („sedacja stomatologiczna”), „deep sedation” („głęboka sedacja”), „sedative drugs” („leki sedatywne”), „nitrous oxide” („podtlenek azotu”), „hydroxizine” („hydroksyzyna”), „midazolam” („midazolam”), „ketamine” („ketamina”). Artykuły zostały poddane ocenie na podstawie tytułu, abstraktu i pełnej treści. Na podstawie tytułu zakwalifikowano 178 artykułów, po przeanalizowaniu abstraktów uwzględniono 86 prac do analizy pełnej treści. Z przeglądu piśmiennictwa wykluczono artykuły, które nie zawierały aktualnych wytycznych dotyczących sedacji w stomatologii, opierając się na najnowszych badaniach i obserwacjach. Do przeglądu literatury włączono 46 artykułów, 9 pozycji uzyskano po przeanalizowaniu bibliografii zakwalifikowanych prac. Dodatkowo uwzględniono informacje z 4 książek oraz 2 stron internetowych.
Wyniki
Sedacja w stomatologii
Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (American Society of Anaesthesiologists – ASA) opracowało procedury dla lekarzy niebędących anestezjologami, którzy zajmują się sedacją i leczeniem bólu u pacjentów (12). Określono cztery stopnie sedacji:
1. Sedacja minimalna (płytka) – pacjent odpowiada na zadawane pytania, jest świadomy, zrelaksowany, mogą wystąpić zaburzenia wysławiania się i logicznego myślenia. Układ krążeniowo-oddechowy jest w pełni wydolny i nie wymaga wspomagania.
2. Sedacja umiarkowana – świadomość pacjenta jest zaburzona. Reaguje na silniejsze bodźce dźwiękowe lub dotykowe, najczęściej celowane. Układ krążeniowo-oddechowy jest w pełni wydolny i nie wymaga wspomagania.
3. Sedacja głęboka – pacjent jest nieprzytomny, śpi bardzo głęboko, reaguje jedynie na silne bodźce stymulujące, najczęściej bólowe. Często wymaga udrożnienia dróg oddechowych, rzadziej wspomagania oddechu ze względu na zaburzenia oddychania.
4. Znieczulenie ogólne – pacjent jest głęboko nieprzytomny, nie reaguje na silne bodźce bólowe, wymaga udrożnienia dróg oddechowych i wspomagania oddechu, układ krwionośny również może wymagać wspomagania.
Należy jednak pamiętać, że granica między sedacją płytką a znieczuleniem ogólnym jest płynna. Nieodpowiednio dobrana dawka leku sedatywnego, kombinacje leków sedatywnych i przeciwbólowych (szczególnie z grupy opioidów) oraz wrażliwość pacjenta na leki może skutkować stanem niewydolności oddechowej, która wymaga szybkiej pomocy specjalistycznej (13).
Najbardziej powszechną metodą sedacji w gabinetach stomatologicznych jest sedacja minimalna, która nie wymaga obecności anestezjologa podczas zabiegu. W tym celu najczęściej wykorzystywana jest metoda wziewna podtlenkiem azotu, potocznie zwanym gazem rozweselającym. Inną możliwością świadomej relaksacji pacjenta jest podanie leku sedatywnego drogą doustną. Bezpiecznymi i dobrze tolerowanymi farmaceutykami stosowanymi doustnie w gabinetach stomatologicznych są hydroksyzyna oraz krótko działające benzodiazepiny.
Większość leków stosowanych w sedacji minimalnej nie posiada jednak właściwości przeciwbólowych lub są one niewystarczające do bezbolesnego przeprowadzenia niektórych procedur stomatologicznych. W przypadku zabiegów chirurgicznych lub leczenia endodontycznego sedacja musi być wspomagana znieczuleniem miejscowym.
W zależności od współpracy pacjenta, poziomu jego lęku i rozległości zabiegu, współczesna stomatologia wykorzystuje możliwości sedacji umiarkowanej, głębokiej oraz znieczulenia ogólnego. Jednak w każdym z tych przypadków wymagana jest obecność anestezjologa wraz ze specjalistycznym wyposażeniem gabinetu stomatologicznego, który pozwoli na monitorowanie stanu pacjenta podczas zabiegu.
Nie istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonania sedacji u pacjenta. Może być wykonana w przypadku wzmożonego stresu czy bólu, które uniemożliwiają bezpieczne przeprowadzenie procedury medycznej, pod warunkiem odpowiedniego przygotowania pacjenta do sedacji i uzyskania pisemnej zgody pacjenta, rodzica lub opiekuna prawnego (14).
Do relatywnie względnych przeciwwskazań należą:
– wiek pacjenta (< 6 miesięcy lub > 70. roku życia),
– otyłość,
– niektóre choroby współistniejące (ASA ≥ III),
– choroby psychiczne,
– objawy tzw. trudnych dróg oddechowych, które mogą sprawić trudności z ich udrożnieniem i prowadzeniem wentylacji zastępczej (10, 15).
Przygotowanie pacjenta do zabiegu
Pacjenci, którzy zostali zakwalifikowani do zabiegu w sedacji, powinni być zbadani przez lekarza wykonującego ten zabieg. Ocena pacjenta obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe. W przypadku najmłodszych pacjentów niezbędna będzie pomoc rodziców lub opiekuna prawnego. W badaniu podmiotowym lekarz powinien zaznajomić się z obecnością chorób współistniejących pacjenta, szczególnie tych związanych z układem krążenia, oddechowym, nerwowym oraz moczowym. Dla bezpiecznego wykonania zaplanowanego zabiegu w sedacji niezbędne są informacje odnośnie do przyjmowanych leków, uczuleń (leki/składniki w pożywieniu), przebytych zabiegów w sedacji lub znieczuleniu ogólnym i ewentualnych komplikacji. Istotne dla lekarza są również informacje dotyczące problemów pacjenta ze spaniem, chrapaniem lub bezdechami nocnymi, co może świadczyć o występującej niedrożności dróg oddechowych podczas snu.
Badanie przedmiotowe, oprócz badania stomatologicznego, powinno obejmować ocenę współpracy pacjenta z lekarzem. Na tym etapie istotne jest podjęcie decyzji o próbie leczenia w sedacji minimalnej: wziewnej lub doustnej. Jeżeli pacjent współpracuje, lecz występuje u niego lęk przed zabiegiem, możliwe jest podjęcie próby sedacji płytkiej. W przypadku zakwalifikowania pacjenta do sedacji wziewnej istotne jest, aby pacjent podczas zabiegu był w stanie samodzielnie oddychać przez nos przy otwartej jamie ustnej. Z tego powodu sedacji wziewnej nie stosuje się u małych dzieci (< 3. roku życia). Ponieważ dawka podawanego doustnie leku używanego do sedacji zależy od wagi pacjenta, każdy pacjent powinien być zważony przez lekarza w gabinecie stomatologicznym.
Ocena podmiotowa pacjenta do sedacji umiarkowanej lub głębokiej obejmuje: pomiar tętna, ciśnienia krwi pacjenta, osłuchanie serca i płuc oraz ocenę szyi, jamy ustnej i uzębienia na wypadek konieczności udrażniania dróg oddechowych oraz wentylacji zastępczej płuc. Ocena jamy ustnej i szyi powinna się odbywać według systemu LEMON (16), gdzie:
– L (ang. look) oznacza dokładną wizualną ocenę ewentualnych problemów związanych z utrzymaniem drożności dróg oddechowych. Ocena ta powinna dotyczyć jamy ustnej i szyi (deformacje głowy, szyi, obecność guzów),
– E – ewaluacja, czyli ocena restrykcji otwarcia jamy ustnej, ruchomości żuchwy, dystansu między szczytem brody a chrząstką tarczowatą krtani,
– M – Skala Mallampatiego (ang. Mallampati score) – ocenia trudności intubacji pacjenta, uwarunkowanej budowa? anatomiczna? jamy ustnej. W skali bierze sie? pod uwage? wzajemne relacje je?zyczka, gardzieli i podniebienia miękkiego. Stopień 3 i 4 oznaczają, z?e intubacja moz?e byc? utrudniona,
– O (ang. obstuction) – objawy, które mogą świadczyć o częściowej niedrożności dróg oddechowych, jak: świsty, chrapanie, krztuszenie się,
– N (ang. neck), czyli ruchomość szyi – ograniczenia ruchomości mogą poważnie utrudnić utrzymanie drożności dróg oddechowych podczas sedacji.
Ocenę pacjenta do sedacji umiarkowanej, głębokiej i znieczulenia ogólnego powinien przeprowadzić anestezjolog zgodnie ze standardami oceny przedoperacyjnej.
Stan ogólny pacjenta po przeprowadzonym badaniu jest oceniany na podstawie skali ASA (17) (tab. 1).
Tab. 1. Klasyfikacja stanu ogólnego według ASA PS
| ASA I | Pacjent zdrowy |
| ASA II | Pacjent z łagodnym schorzeniem układowym niemającym wpływu na normalne funkcjonowanie |
| ASA III | Pacjent z ciężkim schorzeniem układowym< ograniczającym normalne funkcjonowanie |
| ASA IV | Pacjent z ciężkim schorzeniem układowym, które jest ciągłym zagrożeniem dla życia |
| ASA V | Pacjent umierający, który nie przeżyje bez operacji |
| ASA VI | Pacjent z orzeczoną śmiercią mózgu, którego narządy są pobierane do przeszczepu |
| E | Operacja nagła lub nagląca |
Pacjenci zakwalifikowani do klasy ASA I i II mogą być poddani sedacji w warunkach ambulatoryjnych, np. gabinetach medycznych czy stomatologicznych. Dzieci zakwalifikowane do ASA ≥ III wymagają nadzoru wyspecjalizowanego personelu oraz monitorowania w warunkach szpitalnych (18).
Przygotowanie pacjenta przed sedacją obejmuje również rygor dietetyczny przed zabiegiem. W przypadku zbyt głębokiej sedacji pacjent może utracić swoje podstawowe odruchy obronne, w tym odruch krtaniowy, który na co dzień chroni przed zachłyśnięciem. Na podstawie badania obejmującego 139 000 planowych sedacji u dzieci w warunkach ambulatoryjnych aspiracja treścią pokarmową występowała u 1 pacjenta na 10 tys. przeprowadzonych sedacji. Według Instytutu NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) zakaz spożywania posiłków i płynów nie obowiązuje pacjentów, którzy otrzymują sedację wziewną o stężeniu 50/50 podtlenku azotu i tlenu, bez dodatkowych leków sedatywnych. Brak konieczności rygoru dietetycznego dotyczy również dzieci poddawanych sedacji średniej, jeśli jest utrzymywany kontakt słowny (20). Zgodnie ze standardami opracowanymi przez ASA reżim dotyczący spożywania płynów i posiłków powinien obowiązywać w przypadku pacjentów, którzy będą pod wpływem sedacji średniej, bez możliwości werbalnego kontaktu, sedacji głębokiej i znieczulenia ogólnego (13) (tab. 2).
Tab. 2. Rekomendacje dotyczące zakazu spożywania posiłków stałych i płynów dla pacjentów poddawanych zabiegom w sedacji umiarkowanej, głębokiej i znieczuleniu ogólnemu
| Płyny klarowne | Do 2 godz. |
| Mleko kobiece | 4 godz. |
| Mleko w proszku dla dziecka | 6 godz. |
| Płyny nieklarowne | 6 godz. |
| Posiłek stały | 6 godz. |
Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia powikłań w formie zachłyśnięcia treścią pokarmową podczas sedacji są: obturacyjny bezdech senny, wiek pacjenta powyżej 70. r.ż. oraz otyłość (19).
Przed przystąpieniem do sedacji niezbędna jest pisemna zgoda pacjenta, rodzica bądź opiekuna prawnego. W każdym przypadku należy poinformować o sposobie przeprowadzonej sedacji, ewentualnych skutkach ubocznych i możliwych powikłaniach.
Procedura sedacji
Wyposażenie
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Klingberg G, Broberg AG: Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatr Dent 2007; 17(6): 391-406.
2. Ashley PF, Chaudhary M, Lourenco-Matharau L: Sedation of children undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12(12): CD003877.
3. Chhabra N, Chhabra A, Walia G: Prevalence of dental anxiety and fear among five to ten-year-old children: a behaviour based cross sectional study. Minerva Stomatol 2012; 61(3): 83-89.
4. Lee CY, Chang YY, Huang ST: Prevalence of dental anxiety among 5- to 8-year-old Taiwanese children. J Public Health Dent 2007; 67(1): 36-41.
5. Wu L, Gao X: Children’s dental fear and anxiety: exploring family related factors. BMC Oral Health 2018; 18(1): 100.
6. da Silveira ER, Goettems ML, Demarco FF, Azevedo MS: Clinical and Individual Variables in Children’s Dental Fear: A School-Based Investigation. Braz Dent J 2017; 28(3): 398-404.
7. Olak J, Saag M, Honkala S et al.: Children’s dental fear in relation to dental health and parental dental fear. Stomatologija 2013; 15(1): 26-31.
8. Donaldson M, Gizzarelli G, Chanpong B: Oral sedation: a primer on anxiolysis for the adult patient. Anesth Prog 2007; 54(3): 118-129.
9. Policy Compendium; The American College of Emergency Physicians (ACEP), Dallas, 2020; http://www.acep.org/policies.
10. Green SM, Roback MG, Krauss BS et al.: Unscheduled Procedural Sedation: A Multidisciplinary Consensus Practice Guideline. Ann Emerg Med 2019; 73(5): e51-e65.
11. Sheta SA: Procedural sedation analgesia. Saudi J Anaesth 2010; 4(1): 11-16.
12. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96(4): 1004-1017.
13. American Society of Anesthesiologists: Continuum of Depth of Sedation: Definition of General Anaesthesia and Levels of Sedation/Analgesia; 2019; https://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standards-guidelines/continuum-of-depth-of-sedation-definition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedation-analgesia.pdf.
14. Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ et al.: Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005; 45(2): 177-196.
15. Green SM, Roback MG, Miner JR et al.: Fasting and emergency department procedural sedation and analgesia: a consensus-based clinical practice advisory. Ann Emerg Med 2007; 49(4): 454-461.
16. Brown III CA, Sakles JC, Mick NW: Identification of the difficult and failed airway. [In:] The Walls Manual of Emergency Airway Management. 5th ed., Wolters Kluwer, Philadelphia 2018.
17. Cote CJ, Wilson S, American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures. Pediatrics 2019; 143(6): e20191000.
18. Hosey MT: Managing anxious children: the use of conscious sedation in paediatric dentistry. Int J Paediatr Dent 2002; 12(5): 359-372.
19. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, Cravero JP: Major Adverse Events and Relationship to Nil per Os Status in Pediatric Sedation/Anesthesia Outside the Operating Room: A Report of the Pediatric Sedation Research Consortium. Anesthesiology 2016; 124(1): 80-88.
20. Sury M, Bullock I, Rabar S et al.: Sedation for diagnostic and therapeutic procedures in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ 2010; 341: c6819.
21. Blayney MR: Procedural sedation for adult patients: an overview. CEACCP 2012; 12(4): 176-180.
22. Attri JP, Sharan R, Makkar V et al.: Conscious Sedation: Emerging Trends in Pediatric Dentistry. Anesth Essays Res 2017; 11(2): 277-281.
23. Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 2007; 50(2): 182-187.
24. Becker DE, Rosenberg M: Nitrous Oxide and the Inhalation Anesthetics. Anesth Prog 2008; 55(4): 124-131.
25. Mohan R, Asir VD, Shanmugapriyan et al.: Nitrous oxide as a conscious sedative in minor oral surgical procedure. J Pharm Bioallied Sci 2015; 7 (suppl. 1): S248-S250.
26. American Dental Association: Guidelines for the use of sedation and general anaesthesia by dentists. 2007; http://www.ada.org/~/media/ADA/Member%20Center/FIles/anesthesia_guidelines.pdf?la=en.
27. Sher AM, Braude BM, Cleaton-Jones PE et al.: Nitrous oxide sedation in dentistry: a comparison between Rotameter settings, pharyngeal concentrations and blood levels of nitrous oxide. Anaesthesia 1984; 39(3): 236-239.
28. Rowland AS, Baird DD, Shore DL et al.: Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol 1995; 141(6): 531-538.
29. Kreis ME: Postoperative nausea and vomiting. Auton Neurosci 2006; 129(1-2): 86-91.
30. Chi SI: Complications caused by nitrous oxide in dental sedation. J Dent Anesth Pain Med 2018; 18(2): 71-78.
31. PubChem [Internet], Bethesda MD: National Library of Medicine (US), National Center for Biotechnology Information; 2004-. PubChem Compound Summary for CID 145068, Nitric oxide; https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Nitric-oxide.
32. Shapira J, Kupietzky A, Kadari A et al.: Comparison of Oral Midazolam With and Without Hydroxyzine in the Sedation of Pediatric Dental Patients. Pediatr Dent 2004; 26(6): 492-496.
33. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury [Internet]. Bethesda MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-. Hydroxyzine; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548128/.
34. Girdler NM, Hill CM, Wilson KE: Clinical Sedation in Dentistry. 1st ed. Wiley-Blackwell, Singapore 2009: 71-72.
35. Hosey MT, Fayle S: Conscious sedation for dentistry in children. Pharmaceutical prescribing for children. Part 5. Prim Dent Care 2006; 13(3): 93-96.
36. FDA requiring Boxed Warning updated to improve safe use of benzodiazepine drug class. 2020; https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requiring-boxed-warning-updated-improve-safe-use-benzodiazepine-drug-class.
37. Gentz R, Casamassimo P, Amini H et al.: Safety and Efficacy of 3 Pediatric Midazolam Moderate Sedation Regimens. Anesth Prog 2017; 64(2): 66-72.
38. Miyawaki T, Kohjitani A, Maeda S et al.: Intravenous sedation for dental patients with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2004; 48(8): 764-768.
39. Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 2005; 71(1): 85-90.
40. Johnston MN, Liebelt EL: Acute pain management and procedural sedation in children. In: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed., McGraw-Hill, New York 2004: 858.
41. Damle SG, Gandhi M, Laheri V: Comparison of oral ketamine and oral midazolam as sedative agents in pediatric dentistry. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2008; 26(3): 97-101.
42. Horiuchi T, Kawaguchi M, Kurehara K et al.: Evaluation of relatively low dose of oral transmucosal ketamine premedication in children: a comparison with oral midazolam. Paediatr Anaesth 2005; 15(8): 643-647.
43. Bhatnagar S, Mishra S, Gupta M et al.: Efficacy and safety of a mixture of ketamine, midazolam and atropine for procedural sedation in paediatric oncology: a randomised study of oral versus intramuscular route. J Paediatr Child Health 2008; 44(4): 201-204.
44. Surendar MN, Pandey RK, Saksena AK et al.: A comparative evaluation of intranasal dexmedetomidine, midazolam and ketamine for their sedative and analgesic properties: a triple blind randomized study. J Clin Pediatr Dent 2014; 38(3): 255-261.
45. Alfonzo-Echeverri EC, Berg JH, Wild TW, Glass NL: Oral ketamine for pediatric outpatient dental surgery sedation. Pediatr Dent 1993; 15(3): 182-185.
46. Bhatt M, Johnson DW, Chan J et al.: Risk Factors for Adverse Events in Emergency Department Procedural Sedation for Children. JAMA Pediatr 2017; 171(10): 957-964.
47. Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B: Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerg Med 2011; 57(5): 449.
48. Oh S, Kingsley K: Efficacy of Ketamine in Pediatric Sedation Dentistry: A Systematic Review. Compend Contin Educ Dent 2018; 39(5): e1-e4.
49. Wadełek J: Sedacja i znieczulenie ogo?lne do endoskopii przewodu pokarmowego. Anest Ratow 2013; 7: 331-340.
50. Gan TJ: Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of medications used for moderate sedation. Clin Pharmacokinet 2006; 45(9): 855.
51. Miller KA, Andolfatto G, Miner JR et al.: Clinical Practice Guideline for Emergency Department Procedural Sedation With Propofol: 2018 Update. Ann Emerg Med 2019; 73(5): 470-480.
52. Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 2007; 50(2): 182-187.
53. Swanson ER, Seaberg DC, Mathias S: The use of propofol for sedation in the emergency department; Acad Emerg Med 1996; 3(3): 234-238.
54. Kost S, Roy A: Procedural sedation and analgesia in the pediatric emergency department: a review of sedative pharmacology. Clin Pediatr Emerg Med 2010; 11(4): 233-243.
55. Krauss B, Green SM: Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006; 367(9512): 766-780.
56. Talon MD, Woodson LC, Sherwood ER et al.: Intranasal dexmedetomidine premedication is comparable with midazolam in burn children undergoing reconstructive surgery. J Burn Care Res 2009; 30(4): 599-605.
57. Sakurai Y, Obata T, Odaka A et al.: Buccal administration of dexmedetomidine as a preanesthetic in children. J Anesth 2010; 24(1): 49-53.
58. Newman DH, Azer MM, Pitetti RD, Singh S: When is a patient safe for discharge after procedural sedation? The timing of adverse effect events in 1367 pediatric procedural sedations. Ann Emerg Med 2003; 42(5): 627-635.
59. Hallonsten Al, Jensen B, Raadal M et al.: EAPD Guidelines on Sedation in Paediatric Dentistry. 2007; https://www.eapd.eu/uploads/5CF03741_file.pdf.
60. European Academy of Paediatric Dentistry: Curriculum guidelines for education and training in Paediatric Dentistry. Int J Paediatr Dent 1997; 7(4): 273-281.
