Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2022, s. 58-69 | DOI: 10.25121/NM.2022.29.2.58
*Małgorzata Kołodziejczak1, 2, Przemysław Ciesielski1, 2
Najnowsze trendy w leczeniu łagodnych chorób proktologicznych w odniesieniu do metod historycznych. Co się zmieniło? Co przetrwało?
Recent trends in the treatment of benign proctological diseases in relation to historical methods. What has changed? What has survived?
1Warsaw Proctology Centre St. Elizabeth’s Hospital in Warsaw
2Department of General Surgery SPZ ZOZ in Ostrow Mazowiecki
Streszczenie
W artykule przedstawiono najnowsze trendy w leczeniu łagodnych chorób proktologicznych: choroby hemoroidalnej, szczeliny odbytu, przetoki odbytu, cysty włosowej i inkontynencji, w oparciu o piśmiennictwo i własne doświadczenie, odnosząc się do metod historycznych. W ostatnich kilkudziesięciu latach nastąpił skokowy rozwój diagnostycznych metod obrazowych. Udoskonalenie sprzętu operacyjnego wpłynęło na pojawienie się nowych technik operacyjnych.
W artykule omówiono techniki małoinwazyjne ze szczególnym uwzględnieniem technik endoskopowych w leczeniu choroby hemoroidalnej i wskazania do ich zastosowania, trendy w leczeniu przetok odbytu, szczelin i inkontynencji. Porównując współczesne metody leczenia chorób proktologicznych i metody historyczne, stwierdzono, że pomimo postępu w zakresie diagnostyki, metod operacyjnych, sprzętu operacyjnego i stosowanych leków, większość zasad leczenia pacjentów proktologicznych przetrwała. Podstawowe principia w postaci dążenia do zachowania kontynencji u pacjenta oraz ograniczenie infekcji pozostały niezmienione.
Summary
This paper presents the latest trends in the treatment of benign proctological diseases such as haemorrhoidal disease, anal fissure, anal fistula, hair cyst and incontinence, based on the literature and our own experience, as well as referring to historical methods. The last few decades have seen a leap in the development of diagnostic imaging methods. Furthermore, improvements in surgical equipment have contributed to new surgical techniques.
This article discusses minimally invasive techniques, with particular emphasis on endoscopic methods, in the treatment of haemorrhoidal disease and indications for their use, as well as trends in the treatment of anal fistulas, anal fissures and incontinence. Comparison of modern and historical therapeutic approaches used in proctological diseases showed that despite advances in diagnosis, surgical methods and equipment, as well as pharmacotherapy used, most principles for treating proctological patients have persisted. The basic principles of aiming to preserve continence and limit infection remained unchanged.



Wstęp
Wykonując zawód chirurga od ponad 40 lat, w okresie swojej pracy zawodowej byłam świadkiem rozwoju proktologii w Polsce. Pojawiły się nowe metody diagnostyczne, techniki operacyjne, zmieniły się sprzęt, sposoby znieczulenia. Miałam szczęście na początku mojej pracy lekarskiej uczyć się od takich mistrzów, jak docent Mieczysław Tylicki i doktor Maciej Grochowicz i być świadkiem kolejnych innowacji wprowadzanych w leczeniu pacjentów proktologicznych. Zaobserwowałam, że wiele zasad postępowania chirurgicznego, których uczyli mnie moi mistrzowie, jest ponadczasowych. Te przemyślenia skłoniły mnie do napisania artykułu, w którym postaramy się przedstawić najnowsze trendy operacyjne w odniesieniu do metod historycznych. W celu uporządkowania pracy omówimy ten temat w odniesieniu do poszczególnych jednostek chorobowych.
Choroba hemoroidalna
Nie uległa zmianie zasada, że pacjentów z chorobą hemoroidalną w pierwszych etapach choroby (I-II) staramy się leczyć zachowawczo, zalecając dietę bogatobłonnikową oraz leki o działaniu miejscowym i ogólnym. Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, następnym krokiem jest zastosowanie metod alternatywnych, które obejmują leczenie do III etapu zaawansowania choroby hemoroidalnej. Od wielu lat stosuje się dużo metod małoinwazyjnych leczenia choroby hemoroidalnej, w tym: zakładanie gumowych opasek (metoda Barrona), skleroterapię, obliterację guzków krwawniczych laserem, DGHL – podwiązanie szypuł tętnic hemoroidalnych pod kontrolą czujnika dopplerowskiego, radiofrekwencję i inne. W większości przypadków wykonuje się te procedury ambulatoryjnie, przy użyciu sztywnego, tradycyjnego anoskopu. W ostatnich latach ukazały się liczne doniesienia wykazujące duże korzyści wynikające z zastosowania giętkiego endoskopu (kolonoskopu lub gastroskopu) podczas wykonywania powyższych procedur (1). Niektórzy autorzy są zdania, że endoskopowe leczenie hemoroidów daje znikome komplikacje, mały ból i powinno być leczeniem 1. linii w terapii choroby hemoroidalnej, chociaż jest mniej skuteczne niż klasyczna operacja (1).
Endoskopowe zabiegi stosowane w chorobie hemoroidalnej
Najczęściej wykonywanym na hemoroidach zabiegiem endoskopowym jest historyczna metoda zakładania gumowych podwiązek, RBL (ang. rubber band ligation). Metoda została pierwotnie opisana przez Blaisdella w 1958 roku (2), a zmodyfikowana w 1963 roku przez Barrona (3) i jest nadal najczęściej stosowaną metodą alternatywną w leczeniu mało zaawansowanej choroby hemoroidalnej. Kolejna jej modyfikacja może okazać się obiecująca.
W piśmiennictwie endoskopowe podwiązanie guzków krwawniczych określane jest skrótem ERBL (ang. endoscopic rubber band ligation). Pierwsze endoskopowe podwiązanie guzków opisali Trowers i wsp. (4) już w 1998 roku, ale dopiero w ostatnich latach ta metoda zaczęła być szerzej stosowana.
Procedurę endoskopową wykonuje się, ustawiając kolonoskop lub gastroskop w inwersji. Istotną zaletą procedury jest to, że na wszystkie trzy hemoroidy można założyć opaski podczas tej samej sesji. Prawidłowo wykonany zabieg (podobnie jak zabieg klasyczny Barrona) powinien przebiegać bezbólowo, ponieważ guzki krwawnicze są zlokalizowane powyżej linii grzebieniastej, czyli powyżej strefy unerwionej bólowo, a opaski zakłada się w odległości około 5 mm powyżej linii grzebieniastej, bezpośrednio na nieunerwione szypuły.
Skleroterapia
Skleroterapia jest paliatywną metodą leczenia mało zaawansowanej choroby hemoroidalnej. Pierwsza obliteracja została wykonana przez doktora Morgana z Dublina w 1869 roku. Wstrzykiwał on do guzków krwawniczych nadsiarczan żelaza. Za pioniera skleroterapii w Stanach Zjednoczonych uważa się Mitchella z Clinton, który w 1871 roku zaczął stosować obliterację w postaci wstrzyknięć roztworu składającego się z jednej części kwasu karbolowego, czyli fenolu, i dwóch części oliwy. Oficjalnie metoda obliteracji opisana została przez Blancharda w 1928 roku. Blanchard do obliteracji używał 5% roztwór fenolu w olejku migdałowym. Najczęściej stosowanym obecnie preparatem jest 3% polidokanol.
Mnogość stosowanych substancji obliterujących świadczy o niedoskonałości i ciągłych poszukiwaniach w zakresie poprawiania wyników (głównie skuteczności) leczenia tą metodą. Nie rozwiązuje ona problemu wysuwania się błony śluzowej, jest skuteczna w niewielkich krwawieniach w mało zaawansowanej chorobie hemoroidalnej. Pomimo że skleroterapia jest uważana za najstarszą metodę leczenia choroby hemoroidalnej, to również znalazła się w ofercie najnowszych metod endoskopowych. Skleroterapia jako metoda przetrwała wiele lat (krzywa uczenia jest krótka, a powikłania znikome) i również doczekała się renowacji w postaci podawania środków obliterujacych endoskopowo. Jako pierwsi podanie endoskopowe hipertonicznej soli do podstawy guzka krwawniczego opisali w 1991 roku Ponsky i wsp. (5). W celu zminimalizowania możliwości powikłań niektórzy polecają wykonywanie tzw. CAES (ang. cap-assisted endoscopic sclerotherapy), co umożliwia lepszą wizualizację, a tym samym precyzyjne podanie preparatu obliterującego w trakcie zabiegu (6, 7).
Inne zabiegi endoskopowe wykonywane na hemoroidach to endoskopowa elektrokoagulacja bipolarna (tzw. HET, ang. hemorrhoid energy therapy). Dotychczas nie ma dużych randomizowanych badań na temat endoskopowej elektrokoagulacji hemoroidów, chociaż niektóre doniesienia dotyczące tej procedury są obiecujące (8).
Zalety endoskopowych procedur to niewątpliwie dobra wizualizacja pola operacyjnego w trakcie zabiegu i jednoczasowa możliwość zdiagnozowania innych patologii w odcinku odbytniczo-esiczym (choroby zapalne jelit, nowotwory). Procedury endoskopowe są małoinwazyjne, dają też znikomy odsetek powikłań m.in. w postaci krwawień pooperacyjnych i bólu. W porównaniu z klasyczną hemoroidektomią są co prawda mniej inwazyjne, ale też mniej skuteczne – nie rozwiązują problemu zmian przyodbytowych, przerośniętych fałdów czy zakrzepów brzeżnych i wydaje się, że powinny być stosowane najdalej do III etapu choroby hemoroidalnej.
Obliteracja guzka krwawniczego włóknem laserowym
Obliterację włóknem diodowym stosuje się od 2006 roku. Wskazania to II i III etap choroby hemoroidalnej, w niektórych przypadkach łączy się tę procedurę z klasycznym wycięciem fałdów brzeżnych. Laser można stosować w dwóch opcjach: Help (ang. hemoroid laser procedure) i LHP (ang. laser hemoroideoplasty), a obie metody różnią się miejscem wbicia włókna laserowego (Help powyżej linii grzebieniastej, LHP u podstawy guzka krwawniczego). W celu bardziej precyzyjnego przeprowadzenia zabiegu niektórzy chirurdzy poprzedzają zabieg oznaczeniem lokalizacji tętnic hemoroidalnych za pomocą głowicy dopplerowskiej (9-11). Metoda laserowa ma ugruntowaną pozycję w algorytmie leczenia choroby hemoroidalnej, niemniej może też być związana z poważnymi powikłaniami, takimi jak ropień czy powstanie jatrogennej przetoki, i czasami, co zaskakuje pacjentów, z bólem po zabiegu i obrzękiem.
Klasyczne wycięcie hemoroidów
Modyfikacje metody Milligana-Morgana
Klasyczne wycięcie hemoroidów zostało opisane w 1937 roku przez Milligana i Morgana w czasopiśmie „Lancet” i jest nadal najczęściej stosowanym na świecie sposobem klasycznego wycięcia hemoroidów (12). Zasada metody w postaci podkłucia poszczególnych szypuł naczyniowych i wycięcia hemoroidów z pozostawieniem ran do gojenia na otwarto jest stosowana przez większość chirurgów, jakkolwiek istnieje wiele modyfikacji operacji (13). Poszukiwania nowych rozwiązań podyktowane są potrzebą zniwelowania bólu po klasycznej operacji, skróceniem okresu gojenia i możliwymi komplikacjami, np. w postaci zwężeń kanału odbytu. Z tych powodów niektórzy chirurdzy uzupełniają metodę o wewnętrzną sfinkterotomię, co niewątpliwie zmniejsza ból pooperacyjny związany ze zwiększonym napięciem zwieracza wewnętrznego. Osobiście rzadko stosuję sfinkterotomię przy hemoroidektomii, robię to w starannie wyselekcjonowanych przypadkach, najczęściej wtedy, gdy chorobie hemoroidalnej towarzyszy szczelina odbytu i napięcie zwieraczy jest patologicznie zwiększone. Każda modyfikacja sprawdzonej, klasycznej metody powinna być poprzedzona staranną analizą konsekwencji anatomicznych związanych z procedurą (również następstw odległych), co potwierdzają niektóre prace eksperckie (14). Współczesne zastosowanie historycznych metod leczenia choroby hemoroidalnej w sposób sumaryczny przedstawia tabela 1.
Tab. 1. Współczesne zastosowanie historycznych metod leczenia choroby hemoroidalnej
Metoda historycznaW jakiej formie przetrwała
obliteracja– klasyczna
– obliteracja endoskopowa
– włóknem laserowym
zabieg Barona– klasyczne założenie gumek (RBL)
– endoskopowe założenie gumek (ERBL)
leczenie operacyjne– klasyczna operacja Milligana-Morgana
– modyfikacja operacji ze sfinkterotomią
Przetoki odbytu
W diagnostyce przetok obserwuje się dalszy rozwój metod obrazowania przetok (ultrasonografii transrektalnej i rezonansu magnetycznego). Coraz więcej też oczekuje się od radiologa – nie tylko opisu relacji kanału przetoki do zwieraczy i lokalizacji otworu wewnętrznego, ale też oceny szerokości kanału w poszczególnych jego odcinkach (szczególnie przezzwieraczowym), co warunkuje możliwość zastosowania wielu metod małoinwazyjnych (np. lasera, gdzie promień obliteracji włókna laserowego określany przez producenta wynosi 6 mm, a w praktyce obliteruje się kanał przetoki o średnicy do 4 mm). Również, przed zastosowaniem niektórych najnowszych technik operacyjnych, np. przed operacją TROPIS (ang. transanal opening fistula tract), autor metody zaleca wykonanie rezonansu magnetycznego w celu uwidocznienia lokalizacji zbiornika międzyzwieraczowego, szczególnie jeśli otwór wewnętrzny jest niewidoczny w badaniu klinicznym. Autor metody TROPIS, hinduski chirurg Garg, przedstawił pracę opisującą grupę 757 pacjentów z podkowiastymi przetokami odbytu. W 22% nie udało się zlokalizować ujścia wewnętrznego, natomiast w 78% stwierdzono ujście wewnętrzne. U wszystkich pacjentów przed zabiegiem operacyjnym wykonano MR, co pozwoliło u pacjentów z niekompletnymi przetokami zlokalizować miejsce, w którym otwór wewnętrzny był najbliżej zwieracza wewnętrznego, i przyjąć założenie, że najprawdopodobniej otwór wewnętrzny jest właśnie w tym miejscu. W przetokach podkowiastych tylnych bez otworu wewnętrznego zakładano, że otwór jest w tylnej krypcie. W niskich przetokach wykonano fistulotomię, a w wysokich zastosowano metodę oszczędzającą zwieracze, uzyskując podobny, bo 90%, odsetek wyleczeń w obu grupach. Nowy sposób postępowania okazał się skuteczny, ponieważ wysoki wskaźnik wyleczeń można było osiągnąć w przypadku przetok z nieodnalezionym otworem wewnętrznym. Wynik był porównywalny z drugą grupą pacjentów z przetokami kompletnymi (15). Praca Garga wykazała wysoką wartość diagnostyczną rezonansu magnetycznego w przypadku niekompletnych przetok, co znalazło praktyczne odzwierciedlenie w leczeniu tych pacjentów.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

29

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

69

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

129

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ma W, Guo J, Yang F et al.: Progress in endoscopic treatment of hemorrhoids. J Transl Int Med 2020; 8(4): 237-244.
2. Blaisdell PC: Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1958; 96: 401-404.
3. Barron J: Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1963; 105: 563-570.
4. Trowers EA, Ganga U, Rizk R et al.: Endoscopic hemorrhoidal ligation: preliminary clinical experience. Gastrointest Endosc1998; 48: 49-52.
5. Ponsky JL, Mellinger JD, Simon IB: Endoscopic retrograde hemorrhoidal sclerotherapy Rusing 23.4% saline: a preliminary report. Gastrointest Endosc 1991; 37: 155-158.
6. Mir FA, Boumitri C, Ashraf I et al.: Cap-assisted colonoscopy versus standard colonoscopy: is the cap beneficial? A meta-analysis of randomized controlled trias. Ann Gastroenterol 2017; 30(6): 640-648.
7. Zhang T, Xu LJ, Xiang J et al.: Cap-assisted endoscopic sclerotherapy for hemorrhoids:methods, feasibility and efficacy. World J Gastrointest Endosc 2015; 7: 1334-1340.
8. McLemore EC, Rai R, Siddiqui J et al.: Novel endoscopic delivery modality of infrared coagulation therapy for internal hemorrhoids. Surg Endosc 2012; 26(11): 3082-3087.
9. Harvitkar RU, Gattupalli GB, Bylapudi SK: The Laser Therapy for Hemorrhoidal Disease: A Prospective Study. Cureus 2021; 13(11): e19497.
10. Giamundo P, Salfi R, Geraci M et al.: The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized trial comparing 2 mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2011; 54(6): 693-698.
11. Ratto C, Campenn? P, Papeo F et al.: Transanal hemorrhoidal dearterialization (THD) for hemorrhoidal disease: a single-center study on 1000 consecutive cases and a review of the literature. Tech Coloproctol 2018; 22(3): 253.
12. Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE et al.: Surgical anatomy of the anal canal and operative treatment of haemorrhoids. Lancet 1937; 1: 1119-1124.
13. Lu M, Shi GY, Wang GQ et al.: Milligan-Morgan hemorrhoidectomy with anal cushion suspension and partial internal sphincter resection for circumferential mixed hemorrhoids. World J Gastroenterol 2013; 19(30): 5011-5015.
14. Al-Tamimi AS: Classical Milligan Morgan Hemorrhoidectomy versus its Modification: Higher Risk of Fistula and Mucosal Ectropion. IJMRHS 2018; 7(1): 144-151.
15. Garg P, Kaur B, Menon GR: Transanal opening of the intersphincteric space: a novel sphincter-sparing procedure to treat 325 high complex anal fistulas with long-term follow-up. Colorectal Dis 2021; 23(5): 1213-1224.
16. Li M, Fang X, Zhang J, Deng H: Internal Orifice Alloy Closure-A New Procedure to Treat Anal Fistula. Front Surg 2022; 9: 881060.
17. Prosst RL, Ehni W, Joos AK: The OTSC® Proctology clip system for anal fistula closure: first prospective clinical data. Minim Invasive Ther Allied Technol 2013; 22(5): 255-259.
18. Parnasa SY, Helou B, Mizrahi I et al.: External sphincter-sparing anal fistulotomy (ESSAF): a simplified technique for the treatment of fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2021; 25(12): 1311-1318.
19. Sugrue J, Mantilla N, Abcarian A et al.: Sphincter-Sparing Anal Fistula Repair: Are We Getting Better? Dis Colon Rectum 2017; 60(10): 1071-1077.
20. Iqbal N, Dilke SM, Geldof J et al.: Is fistulotomy with immediate sphincter reconstruction (FISR) a sphincter preserving procedure for high anal fistula? A systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis 2021; 23(12): 3073-3089.
21. Garg P: Transanal opening of intersphincteric space (TROPIS) – A new procedure to treat high complex anal fistula. Int J Surg 2017; 40: 130-134.
22. Van Outryve M: Physiopathology of the anal fissure. Acta Chir Belg 2006; 106: 517-518.
23. Poh A, Tan KY, Seow-Choen F: Innovations in chronic anal fissure treatment: A systematic review. World J Gastrointest Surg 2010; 2(7): 231-241.
24. Ciesielski P, Kołodziejczak M: Treatment of anal fissure – combining different therapeutic approaches. Nowa Med 2021; 4: 125-130.
25. Nessar G, Topbas M: Lateral Internal Partial Sphincterotomy Technique for Chronic Anal Fissure. Indian J Surg 2017; 79: 185-187.
26. Jonas M, Scholefield JH: Anal Fissure. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 167-181.
27. Cakir C, Idiz UO, Aydin I: Comparison of the effectiveness of two treatment modalities for chronic anal fissure: Botox versus sphincterotomy. Turk J Surg 2020; 36(3): 264-270.
28. Pickrell K, Georgiade N, Maguire C, Crawford H: Correction of rectal incontinence; transplantation of the gracilis muscle to construct a rectal sphincter. Am J Surg 1955; 90(5): 721-726.
29. Dessily M, Dziubeck M, Chahidi E, Simonelli V: The SiLaC procedure for pilonidal sinus disease: long-term outcomes of a single institution prospective study. Tech Coloproctol 2019; 23(12): 1133-1140.
30. Giarratano G, Toscana C, Shalaby M et al.: Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment: Long-Term Results of a Prospective Series. JSLS 2017; 21(3): e2017.00043.
otrzymano: 2022-05-04
zaakceptowano do druku: 2022-05-25

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety w Warszawie
ul. Goszczyńskiego 1, 02-615 Warszawa
tel.: +48 603-387-787
drkolodziejczak@o2.pl

Nowa Medycyna 2/2022
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna