© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2002, s. 110-112
Kamil Hozyasz
Zachowawcze leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt: mieszanki mleczne zagęszczone (AR)
Conservative treatment of gastroesophageal reflux in infants: thickened milk formulas
z Kliniki Pediatrii, Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Milanowski
Summary
Thickening infant formulas decrease the number of regurgitations and contribute to normalisation of pH-metric parameters. Conservative treatment, consisting mainly of postural therapy and special AR formulas tend to improve clinical remission in infants with gastroesophageal reflux disease.
![](img/bannery/wcierka2.png)
Choroba refluksowa przełyku, popularnie nazywana refluksem żołądkowo-przełykowym (GERD), występuje w różnym nasileniu u ok. 6-8% całej populacji (diagnostyka i leczenie chorych w wieku dorosłym zostały omówione w Medycynie Rodzinnej, zeszyt nr 15). Regurtitacje – bierny odpływ niewielkiej ilości treści żołądkowej do gardła i jamy ustnej – występują co najmniej raz na dobę u ponad 60% niemowląt w pierwszych czterych miesiącach życia. Najważniejszymi cechami refluksu fizjologicznego są bezpośrednie poposiłkowe występowanie i niewielkie nasilenie. Nie można zapominać, że występowanie zdolności opróżniania żołądka w kierunku jamy ustnej niesie ze sobą korzyści dla niemowląt w pierwszych miesiącach życia – każdy praktyk, który analizował skład masywnych ulewań/wymiotów u zdrowych ogólnie dzieci widział niejednokrotnie, że zawierały one duże ilości śluzowej wydzieliny z nosogardła (sposób ewakuacji wydzieliny).
GERD występuje po posiłkach i niezależnie od nich, nieleczony prowadzi do licznych powikłań. Podłożem choroby może być pierwotna dysfunkcja górnego odcinka przewodu pokarmowego, jak nadmierna relaksacja zwieracza dolnego przełyku, nieprawidłowa lokalizacja anatomiczna wpustu żołądka i nieostry kąt wejścia przełyku do żołądka (kąt Hissa), zaburzenia motoryki przełyku oraz procesy chorobowe, których wtórną manifestacją jest GERD: alergia pokarmowa, zakażenia układu moczowego i oddechowego, zaburzenia metaboliczne. Na podstawie badań przeprowadzonych wśród szwedzkich bliźniąt w wieku dorosłym: monozygotycznych (2178 par), heterozygotycznych tej samej płci (3219 par) i heterozygotycznych różnej płci (3014 par) oszacowano, że czynniki genetyczne decydowały w 23-39% o rozwoju GERD. Współczynnik korelacji wystąpienia GERD wynosił 0,29 i 0,14 odpowiednio dla bliźniąt płci męskiej monozygotycznych i heterozygotycznych oraz 0,33 i 0,14 odpowiednio dla bliźniąt płci żeńskiej monozygotycznych i heterozygotycznych. Wśród heterozygotycznych bliźniąt różnej płci, współczynnik korelacji był niski (0,06). U niemowląt podstawowymi objawami GERD są nasilone ulewania, wymioty, zapalenia gardła i krtani, nawracające zapalenia oskrzeli, bezdechy i bradykardia, zapalenia przełyku (utrudnione przełykanie, zespół Sandifera), rozdrażnienie i niepokój, zahamowanie przyrostu masy ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza, krwawe wymioty i smoliste stolce.
Najdostępniejszymi metodami diagnostycznymi są ultrasonografia (ocenia się długość odcinka podprzeponowego przełyku oraz ilość odpływów bezpośrednio po nakarmieniu niemowlęcia w czasie 10-minutowej obserwacji) i badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (pod skopią obserwuje się występowanie zarzuceń papki barytowej, wykluczenie nieprawidłowości anatomicznych) (tab.1). Mniej dostępnymi badaniami są: 24-godzinne monitorowanie pH przełyku („pH-metria”), będąca również doskonałą metodą monitorowania skuteczności leczenia oraz scyntygrafia. U niemowląt w ciężkich klinicznie przypadkach niezbędne jest wykonanie endoskopii i manometrii przełyku. U najmłodszych dzieci badanie endoskopowe jest wykonywane w znieczuleniu ogólnym, wskazania powinny być wnikliwie rozważane pod kątem ewentualnej użyteczności w postawieniu rozpoznania i doboru sposobu leczenia.
Tabela 1. Podstawowe metody diagnozowania refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt.
USG połączenia żołądkowo-przełykowego Badanie wykonuje się przy pełnym żołądku (najlepiej bezpośrednio po przyjęciu posiłku). Normy długości podprzeponowego odcinka przełyku są następujące: ok. 20 mm u niemowląt i 30-35 mm u dzieci powyżej drugiego roku życia. Podczas trwającej zwykle 10 min. obserwacji dokonywana jest rejestracja liczby refluksów w postaci przesuwającego się z żołądka do przełyku jasnego, hiperechogenicznego echo. Wadą tej metody diagnostycznej jest możliwość obserwowania jedynie odpływów poposiłkowych. U niemowląt w pierwszym półroczu życia czułość metody sięga 100% a swoistość 90%. Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem kontrastu Cofanie się zawiesiny barytowej z żołądka do przełyku świadczy o obecności refluksu. Zaleganie kontrastu powyżej przepony zarówno na wdechu jak i wydechu sugeruje rozpoznanie przepukliny rozworu przełykowego przepony. Czułość badania w rozpoznawaniu refluksu nie przekracza 50% natomiast swoistość sięga 85%. 24-godzinne monitorowanie pH przełyku ("pH-metria") - "złoty standard" diagnostyki refluksu żołądkowo-przełykowego Po dwugodzinnej przerwie w karmieniach zakładana jest elektroda rejestrująca przez nos do przełyku. Docelowym położeniem końcówki jest odcinek przełyku 3-5 cm powyżej zwieracza dolnego przełyku (niezbędna jest kontrola w skopii rentgenowskiej). Elektrodę referencyjną umieszcza się na przedniej powierzchni klatki piersiowej. W czasie badania dzieci zachowują normalną aktywność. Badanie powinno trwać nie krócej niż ok. 24 h co gwarantuje ponad 90% powtarzalność wyników. Odczyt zapisu z rejestratora umożliwiają specjalistyczne programy komputerowe. Głównymi ocenianymi parametrami są: odsetek czasu, w którym pH w przełyku było niższe od 4 (tzw. indeks refluksu), całkowita liczba refluksów z wyszczególnieniem odpływów trwających dłużej niż 5 min. oraz czas trwania najdłuższego refluksu. pH-metria umożliwia ocenę związku obserwowanych refluksów z karmieniami niemowlęcia oraz z subiektywnymi i obiektywnymi objawami klinicznymi, jak np. bezdechami. |
Należy pamiętać, że nawet częste ulewania w małej ilości nie naruszające stanu ogólnego niemowlęcia nie wymagają przeprowadzenia badań diagnostycznych ze względu na możliwość wdrożenia bezpiecznego i skutecznego postępowania leczniczego. Leczenie GERD jest etapowe. Lekarz pierwszego kontaktu ma obecnie możliwość leczenia chorych niemowląt poprzez realizację klasycznych zaleceń zachowawczej terapii antyrefluksowej: 1. częstsze karmienie ale za to mniejszymi porcjami, 2. w okresie pozostawania niemowlęcia pod bezpośrednim nadzorem rodziców układanie na brzuchu z tułowiem uniesionym pod kątem 30° względem podłoża; unikanie układania na plecach – bardziej wskazane jest ułożenie na boku, 3. zagęszczanie pokarmów, 4. unikanie stosowania leków obniżających napięcie zwieracza dolnego przełyku, np.: teofiliny, b-mimetyków, a-adrenolitykow, cholinolityków, blokerów kanału wapniowego. Dotychczas szeroko wykorzystywany prokinetyk – cisaprid jest obecnie nie zalecany zarówno ze względu na coraz większe zastrzeżenia co do bezpieczeństwa stosowania leku (zaburzenia rytmu serca) jak i kwestionowaną skuteczność. U chorych z towarzyszącą dysfunkcją motoryki dolnego odcinka przewodu pokarmowego można podjąć próbę leczenia trimebutyną (Debridat). Podejmowane są badania nad użytecznością w leczeniu łagodnego refluksu żołądkowo-przełykowego preparatów ziołowych, np. imbiru. W specjalistycznych poradniach gastroenterologicznych prowadzone jest leczenie przeciwzapalne (blokery receptora histaminowego i pompy protonowej) oraz dokonuje się kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Borrelli O. et al.: Use of a new thickened formula for treatment of symptomatic gastrooesophageal reflux in infants. Ital. J. Gastroenterol. Hepatol 1997, 29:237-242. 2. Bosscher D. et al.: Effect of thickening agents, based on soluble dietary fiber, on the availability of calcium, iron and zinc from infant formulas. Nutrition 2001, 17:614-618. 3. Bourke B, Drumm B.: Cochrane´s epitaph for cisapride in childhood gastro-oesophageal reflux. Arch. Dis. Child. 2002, 86:71-72. 4. Cameron A.J. et al.: Gastroesophageal reflux disease in monozygotic and dizygotic twins. Gastroenterology 2002, 122:55-59. 5. Carroll A.E. et al.: A systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002;156:109-113. 6. Heine R.G. et al.: Esophagitis in disressed infants: Poor diagnostic agreement between esophageal pH monitoring and histopathologic findings. J. Pediatr. 2002;140:14-19. 7. Kordecki R.: Choroba refluksowa – problem XXI wieku? Medycyna Rodzinna 2001, 4:182-191. 8. Kosmack S.N. et al.: Formula changes for 100 infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001, 33:422-423: Abstract 198. 9. Levtchenko E. et al.: Nutritional value of an „anti-regurtitation" formula. Acta. Gastroenterol. Belg. 1998, 61:285-287. 10. Linke H.K. et al.: Significantly less spit-up for healthy infants consuming a new infant formula. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001, 33:396: Abstract 117. 11. Nelson S.P. et al.: The efficacy of ginger in the treatment of uncomplicated gastroesophageal reflux in infants: a randomized double-blind placebo controlled trial. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001, 33:424: Abstract 203. 12. Rai A.M., Orlando R.C.: Gastroesophageal reflux disease. Curr. Opin. Gastroenterol. 2000, 16:351-359. 13. Rowicka G.: Choroba refluksowa przełyku. Klinika Pediatryczna 2000, 8, 5:536-541. 14. Semeniuk J. i wsp.: Kliniczna ocena mieszanki mlecznej zagęszczonej, stosowanej u niemowląt z rozpoznanym refluksem żołądkowo-przełykowym. Pediatria Pol. 2002, 77:37-44. 15. Vandenplas Y. i wsp.: Leczenie żywieniowe regurtitacji u niemowląt. Medycyna Praktyczna – Pediatria 2000, 2: 7-19 (przedruk z Acta. Paediatr. 1998;87:462-468). 16. Vandenplas Y. et al.: A clinical trial with an „anti-regurtitation” formula. Eur. J. Pediatr. 1994, 153:419-426.