Znaczenie rehabilitacji mięśni zwieraczy i dna miednicy w powrocie do zdrowia pacjenta po urazie komunikacyjnym zwieraczy – opis przypadku
Znaczenie rehabilitacji mięśni zwieraczy i dna miednicy w powrocie do zdrowia pacjenta po urazie komunikacyjnym zwieraczy – opis przypadku
The role of sphincter and pelvic floor rehabilitation in the recovery of a patient after a road traffic sphincter injury – a case report
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elisabeth Hospital, Warsaw
2PELVITA – Pelvic Floor Physiotherapy Clinic in Warsaw
Streszczenie
Autorzy przedstawiają przypadek 23-letniego pacjenta po urazie wielonarządowym po wypadku komunikacyjnym, w wyniku którego doszło m.in. do rozległego uszkodzenia aparatu zwieraczowego. W trybie ostrym zaopatrzono urazy ortopedyczne (złamanie kości miednicy), rany krocza, wykonano laparotomię zwiadowczą, w trakcie której stwierdzono uszkodzenie jelit, pacjent miał wyłonioną stomię.
Po roku od wypadku pacjent trafił do naszego ośrodka na konsultację, gdzie miał wykonaną szczegółową diagnostykę proktologiczną i został zakwalifikowany do planowej rekonstrukcji zwieraczy. Po całkowitym zagojeniu rany pacjenta skierowano do fizjoterapeuty w celu poprawy funkcji czynnościowej zeszytych mięśni i możliwości odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Wykonano diagnostykę funkcjonalną, a także zaplanowano ćwiczenia rehabilitacyjne. Metody terapeutyczne i diagnostyczne obejmowały: elektrostymulację doodbytniczną oraz zewnętrzną, EMG (elektromiografię) Biofeedback, USG (ultrasonografię) Sonofeedback, trening mięśni dna miednicy, radiofrekwencję INDIBA i reedukację oddechową. Uzyskano znaczną poprawę funkcji zwieraczy, jednakże w związku ze sporadycznym odczuciem wyciekania śluzu z odbytu przed zamknięciem stomii zadecydowano o wykonaniu niewielkiego zabiegu naprawczego poprawiającego szczelność odbytu (plikacja mięśni sposobem Blaisdella). Po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego pacjent trzyma dobrze stolec, ma niewielkie nietrzymanie gazów. Ze względu na utrzymujące się zaburzenia erekcji zaplanowano wszczepienie implantu prącia.
Leczenie operacyjne uszkodzeń zwieraczy powinno być uzupełnione fizjoterapią, wówczas można się spodziewać dobrego wyniku terapeutycznego.
Summary
We present a case of a 23-year-old male patient with multi-organ trauma after a road traffic accident, including extensive damage to the sphincter apparatus. Orthopaedic injuries (pelvic bone fracture) and perineal wounds were treated as an emergency, an exploratory laparotomy was performed, during which intestinal damage was found, and a stoma was created.
One year after the accident, the patient reported to our centre for a consultation, where he had a detailed anorectal diagnosis performed and was qualified for elective sphincter repair. After the wound healed completely, the patient was referred to a physiotherapist to improve the function of the sutured muscles and allow for restoring gastrointestinal continuity. Functional diagnosis was performed, and rehabilitation exercises were planned. Therapeutic and diagnostic methods included rectal and external electrostimulation, biofeedback EMG (electromyography), Sonofeedback (ultrasound), pelvic floor muscle training, INDIBA radiofrequency and respiratory re-education. Significant improvement in sphincter function was achieved; however, due to occasional mucus leak from the rectum before stoma closure, it was decided to perform a minor repair to improve rectal tightness (muscle plication using the Blaisdell’s method). Since the restoration of gastrointestinal continuity, the patient has had good continence, with only slight gas incontinence. Due to persistent erectile dysfunction, implantation of a penile implant was planned.
Surgical treatment of sphincter injuries should be supplemented with physiotherapy if good therapeutic outcome is expected.
Opis przypadku
Dwudziestotrzyletni pacjent uległ wypadkowi komunikacyjnemu w 2021 roku. Doznał urazu wielonarządowego. Uszkodzeniu uległy kości miednicy, okolica krocza (mięśnie zwieracze uległy uszkodzeniu na ok. 50% obwodu), penis i jądra, kręgosłup w odcinku piersiowym, doznał też urazu jamy brzusznej, w wyniku którego doszło do perforacji jelit. W trybie ostrym zaopatrzono urazy ortopedyczne (złamanie kości miednicy), rany krocza, wykonano laparotomię zwiadowczą, w trakcie której stwierdzono uszkodzenie jelit i wyłoniono stomię.
Po opuszczeniu szpitala pacjent był poddany intensywnej rehabilitacji funkcjonalnej, co pozwoliło mu na powrót do sprawności ruchowej, umożliwiło podjęcie pracy oraz wznowienie edukacji. Utrzymywał się lekki niedowład kończyny dolnej prawej, który po kilku miesiącach stopniowo ustąpił.
Istotnymi elementami wpływającymi na pogorszenie jakości życia były: fakt posiadania stomii (1, 2) oraz utrzymujące się zaburzenia erekcji (3), wynikające z uszkodzeń strukturalnych – blizn okolicy podstawy penisa, samego penisa w części grzbietowej oraz uszkodzeń naczyń żylnych. Dodatkowo w związku z uszkodzeniem jednego jądra pacjent doświadczał zmniejszonej produkcji testosteronu i był suplementowany testosteronem. Wzwód występował u pacjenta, ale sztywność penisa nie była wystarczająca do odbycia stosunku penetracyjnego. Po roku od wypadku pacjent trafił do naszego ośrodka na konsultację, miał wykonaną szczegółową diagnostykę proktologiczną i został zakwalifikowany do planowej rekonstrukcji zwieraczy.
Przed zabiegiem wykonano diagnostykę obrazową – ultrasonografię transrektalną (ryc. 1a, b).
Ryc. 1a, b. W badaniu endosonograficznym uwidoczniono: pęknięcie pełnej grubości dystalnej części zwieracza zewnętrznego pośrodkowo od przodu o szerokości 2 mm (a); przerwanie ciągłości zwieracza wewnętrznego na 50% przedniego obwodu w części środkowej kanału (b). Mięsień łonowo-odbytniczy bez zmian
Rodzaj operacji – plastyka kanału odbytu z wycięciem blizny i klinowym wycięciem błony śluzowej odbytnicy. Rekonstrukcja mięśni zwieraczy metodą „na zakładkę”
Opis operacji: pacjent w ułożeniu na brzuchu. Wycięto bliznę obejmującą cały przedni obwód i klinowo błonę śluzową odbytnicy. Uruchomiono mięśnie zwieracze – ubytek około 40% obwodu, mięśnie zeszyto „na zakładkę”, zeszyto też pozostałe mięśnie krocza, nad nimi anodermę. Uzyskano pełną zwartość odbytu. Obwód rany pozostawiono do gojenia na otwarto. Kontrola hemostazy, opatrunek.
Przebieg pooperacyjny był u pacjenta niepowikłany. Pacjent został wypisany ze szpitala w 3. dobie w stanie ogólnym i miejscowym dobrym.
Sześć tygodni po operacji, po całkowitym zagojeniu rany, skierowano pacjenta na rehabilitację dna miednicy (4-6) celem poprawy funkcji mięśni krocza i przygotowania do ewentualnego przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego.
Pierwsza konsultacja fizjoterapeutyczna obejmowała szczegółowy wywiad, diagnostykę funkcjonalną oraz ustalenie wspólnie z pacjentem planu leczenia.
Diagnostyka funkcjonalna składała się z:
• oceny postawy w statyce i dynamice,
• oceny chodu,
• oceny palpacyjnej ruchomości tkanki bliznowatej w okolicy miednicy i tułowia,
• oceny funkcji przepony oddechowej.
Diagnostyka funkcjonalna okolicy krocza oraz kompleksu zwieraczy została przeprowadzona według zmodyfikowanego schematu PERFECT (7) oraz zmodyfikowanej skali OXFORD (8, 9) i obejmowała ocenę zewnętrzną i wewnętrzną per rectum, którą wykonano u pacjenta w pozycji Simsa (na lewym boku) (10).
Skala Oxford obejmuje 6 stopni, w zależności od siły skurczu mięśni dna miednicy:
0 – brak napięcia mięśniowego,
1 – drżenia mięśniowe,
2 – słabe napięcie mięśniowe, niemożliwe do utrzymania,
3 – umiarkowany skurcz mięśni,
4 – wyraźny skurcz mięśni,
5 – silny skurcz mięśni.
Ocenę skurczu wykonuje się u kobiet podczas badania per vaginam, a u mężczyzn per rectum. Podczas badania zaleca się wykonanie zaciśnięcia i „podciągnięcia” mięśni dna miednicy ku wnętrzu ciała. Jednocześnie należy różnicować prawidłowy ruch od nieprawidłowego, opierającego się na parciu.
Skala Oxford jest jedną ze składowych szerszej skali zwanej PERFECT. Prezentuje się ona następująco:
P – power: siła skurczu mięśni dna miednicy mierzona za pomocą skali Oxford. Za prawidłową uznaje się siłę powyżej 3,
E – endurance: wytrzymałość mierzona w sekundach. To czas, w jakim mięśnie bez zmęczenia mogą pozostać w silnym skurczu. Norma wynosi około 8 sekund,
R – repetition: powtórzenia, czyli liczba szybkich i silnych skurczów mięśniowych następujących bezpośrednio po sobie. Siła każdego z nich musi być taka sama. Próba obejmuje 10 powtórzeń,
F – fast: liczba możliwych do wykonania szybkich skurczy mięśniowych, aż do momentu zmęczenia mięśni,
E – elevation: skurcz warstwy głębokiej mięśni dna miednicy. Ocenia się tylko jego występowanie bądź brak,
C – cocontraction: współskurcz, czyli ocena występowania jednoczesnej aktywacji mięśni brzucha podczas aktywacji mięśni dna miednicy,
T – timing: odruchowa aktywacja/prekontrakcja mięśni dna miednicy podczas wzrostu ciśnienia śróbrzusznego/kaszlu.
Na podstawie tak rozbudowanej diagnostyki można było postawić wstępne rozpoznanie odnośnie do kondycji dna miednicy.
Poniżej zamieszczono parametry z pierwszej wizyty pacjenta.
Ocena zewnętrzna – m. opuszkowo-gąbszasty i kuszowo-jamisty: skurcz dobrowolny obecny, mała amplituda ruchu, trudności w podtrzymaniu skurczu.
Ocena wewnętrzna per rectum:
• m. zwieracz zewnętrzny – skurcz dobrowolny obecny, ale znacznie osłabiony,
• obniżone napięcie spoczynkowe w kanale odbytu,
• m. łonowo-odbytniczy – skurcz prawidłowy,
• brak kokontrakcji z innymi mięśniami, jak mm. pośladkowe, przywodziciele czy mm. brzucha (pacjent w pozycji leżącej),
• ogólna siła skurczu – OXFORD 2 (0-5) (11),
• brak całkowitego rozluźnienia po skurczu,
• skurcze fazowe – maksymalnie 8 powtórzeń bez utraty siły skurczu o 50%,
• skurcze toniczne 50% MVC – 5 powtórzeń maksymalnie 5 s,
• brak możliwości podtrzymania skurczu powyżej 10 s,
• odruch kaszlowy (prekontrakcji) obecny,
• podczas próby parcia wyczuwalne rozluźnienie pętli łonowo-odbytniczej – brak dyssynergii (4).
Podczas tej wizyty rozpoczęta została również terapia, która skupiała się w początkowym etapie na poprawie propriocepcji oraz nauce prawidłowego rozluźnienia mięśni krocza. Zastosowane techniki:
• rocking miednicy – kontrolowane, swobodne przodo- i tyłopochylenie miednicy połączone z oddechem,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bayar R, Baccouche S, Mzoughi Z et al.: Les stomies digestives: quel impact professionnel? [Digestive stomas: which professional impact?]. Pan Afr Med J 2021; 38: 118.
2. Nowicki A, Marciniak J, Farbicka P, Banaszkiewicz Z: Satisfaction With Life And Disease Acceptance By Patients With A Stomy Related To Surgical Treatment Of The Rectal Cancer – Determinants Of Quality Of Life? Pol Przegl Chir 2015; 87(9): 434-442.
3. Przydacz M, Chlosta M, Rajwa P, Chlosta P: Population-level prevalence, effect on quality of life, and treatment behavior for erectile dysfunction and premature ejaculation in Poland. Sci Rep 2023; 13(1): 13168.
4. Kroesen AJ: Beckenboden und anale Inkontinenz. Konservative Therapie [Pelvic floor and anal incontinence. Conservative therapy]. Chirurg 2013; 84(1): 15-20.
5. Mundet L, Rofes L, Ortega O et al.: Kegel Exercises, Biofeedback, Electrostimulation, and Peripheral Neuromodulation Improve Clinical Symptoms of Fecal Incontinence and Affect Specific Physiological Targets: An Randomized Controlled Trial. J Neurogastroenterol Motil 2021; 27(1): 108-118.
6. Mazur-Bialy AI, Kołomańska-Bogucka D, Opławski M, Tim S: Physiotherapy for Prevention and Treatment of Fecal Incontinence in Women-Systematic Review of Methods. J Clin Med 2020; 9(10): 3255.
7. Laycock J: Pelvic muscle exercises: physiotherapy for the pelvic floor. Urol Nurs 1994; 14(3): 136-140.
8. Gao L, Zhang D, Wang S et al.: Effect of the App-Based Video Guidance on Prenatal Pelvic Floor Muscle Training Combined with Global Postural Re-education for Stress Urinary Incontinence Prevention: A Protocol for a Multicenter, Randomized Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(24): 12929.
9. Ribeiro AM, Nammur LG, Mateus-Vasconcelos ECL et al.: Pelvic floor muscles after prostate radiation therapy: morpho-functional assessment by magnetic resonance imaging, surface electromyography and digital anal palpation. Int Braz J Urol 2021; 47(1): 120-130.
10. Garg P, Sudol-Szopinska I, Kolodziejczak M et al.: New objective scoring system to clinically assess fecal incontinence. World J Gastroenterol 2023; 29(29): 4593-4603.
11. Berghmans LC, Groot JA, van Heeswijk-Faase IC, Bols EM: Dutch evidence statement for pelvic physical therapy in patients with anal incontinence. Int Urogynecol J 2015; 26(4): 487-496.
12. Matsunaga A, Yoshida M, Shinoda Y et al.: Effectiveness of ultrasound-guided pelvic floor muscle training in improving prolonged urinary incontinence after robot-assisted radical prostatectomy. Drug Discov Ther 2022; 16(1): 37-42.
13. Yoshida M, Matsunaga A, Igawa Y et al.: May perioperative ultrasound-guided pelvic floor muscle training promote early recovery of urinary continence after robot-assisted radical prostatectomy? Neurourol Urodyn 2019; 38(1): 158-164.
14. Chuvalov LL, Korolev DO, Azilgareeva KR et al.: [Radio wave electrotherapy with a radiofrequency of 448 khz for the treatment of patients with organic erectile dysfunction: a prospective, randomized, blind, Sham-controlled, parallel-group study]. Urologiia 2022; (2): 54-58.
15. Martín Prieto L, Pascual Migueláñez I, Fernández Cebrián JM et al.: Targeted Electromyographic Biofeedback With Endoanal Electrostimulation for Anal Incontinence. Surg Innov 2023; 30(1): 56-63.
16. Forte ML, Andrade KE, Butler M et al.: Treatments for Fecal Incontinence [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Mar. Report No.: 15(16)-EHC037-EF.
17. Gruenwald I, Appel B, Shechter A, Greenstein A: Radiofrequency energy in the treatment of erectile dysfunction – a novel cohort pilot study on safety, applicability, and short-term efficacy. Int J Impot Res 2023 Aug 17.
18. Stroie FA, Taylor L, Fernandez-Crespo R et al.: Patient selection, counseling and preparation for penile prosthesis. Int J Impot Res 2023 Aug 22.
19. Kohada Y, Babasaki T, Goto K et al.: Long-term efficacy of penile rehabilitation with low-intensity extracorporeal shock wave therapy for sexual and erectile function recovery following robotic-assisted radical prostatectomy: a single-cohort pilot study. Sex Med 2023; 11(2): qfad023.
20. Jeganathan AN, Cannon JW, Bleier JIS: Anal and Perineal Injuries. Clin Colon Rectal Surg 2018; 31(1): 24-29.
21. Cerdán Santacruz C, Cerdán Santacruz DM, Milla Collado L et al.: Multimodal Management of Fecal Incontinence Focused on Sphincteroplasty: Long-Term Outcomes from a Single Center Case Series. J Clin Med 2022; 11(13): 3755.
22. Davis KJ, Kumar D, Poloniecki J: Adjuvant biofeedback following anal sphincter repair: a randomized study. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(5): 539-549.
23. Ghahramani L, Mohammadipour M, Roshanravan R et al.: Efficacy of Biofeedback Therapy before and after Sphincteroplasty for Fecal Incontinence because of Obstetric Injury: A Randomized Controlled Trial. Iran J Med Sci 2016; 41(2): 126-131.
