Zabiegi proktologiczne, takie jak: hemoroidektomia, operacje ropni, szczelin i przetok, są powszechnie uważane za „małe operacje” i z założenia bezpieczne, dające znikomy odsetek komplikacji po zabiegu. Poza często wymienianymi powikłaniami typowymi dla operacji wykonywanych w obrębie zwieraczy odbytu – w postaci inkontynencji gazów i stolca oraz nawrotów choroby, mogą też wystąpić powikłania nietypowe, zaskakujące pacjenta i często samego chirurga. Poniżej przedstawione zostaną rzadkie komplikacje, z którymi możemy się spotkać u pacjenta proktologicznego. Postaramy się też odpowiedzieć na pytanie, czy można takie powikłania przewidzieć i w jakiś sposób im zapobiec.

Pacjenci po operacjach proktologicznych w większości nie skarżą się na duży ból. Wyjątek stanowią pacjenci po hemoroidektomii, gdzie ból przez pierwsze dni po zabiegu jest bardzo silny i wynika ze zwiększonego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego. Według autorki najbardziej skutecznie przeciwbólowo działają wówczas leki podane w formie maści drogą doodbytniczą, powodujące relaksację włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego (np. blokery kanałów wapniowych), często zalecane w Polsce przez lekarzy. W niektórych krajach nadmiernie korzysta się w takich przypadkach z silnych leków przeciwbólowych o działaniu narkotycznym. Dla przykładu, w Stanach Zjednoczonych często przepisywane są opioidy w formie tabletek, co doprowadziło do problemu o charakterze społecznym zmuszającym badaczy do formułowania wytycznych w zakresie stosowania opioidów po zabiegach proktologicznych (1). Dla przykładu w retrospektywnym badaniu kohortowym (2) przebadano 174 pacjentów po operacjach proktologicznych w celu opracowania instytucjonalnych wytycznych dotyczących przepisywania leków opioidowych: 72 pacjentów po hemoroidektomii, 55 po operacjach przetok, 8 po wycięciu kłykcin odbytu i 39 po różnych innych zabiegach proktologicznych, w tym 14 sfinkterotomii, 16 biopsji odbytu/wycięcia znamion skórnych i 9 pacjentów po wycięciu zmian przezodbytniczych w odbytnicy. Liczba przepisywanych leków była zróżnicowana (zakres od 3 do nawet 80 tabletek 5 mg oksykodonu). Ogółem 39% pacjentów nie przyjmowało żadnych tabletek, 18% przyjmowało wszystkie, a 5% wymagało dodatkowego uzupełnienia leków przeciwbólowych. Co ciekawe, spośród wszystkich przepisanych tabletek aż 63% nie zostało spożytych. Zużycie różniło się istotnie w zależności od kategorii operacji i wynosiło średnio 13,6 tabletki 5 mg oksykodonu równoważącego ból po hemoroidektomii, 6,3 tabletki po operacjach przetoki, 5,8 tabletki po wycięciu kłykcin i 2,9 tabletki po innych operacjach. Autorzy na podstawie przebadanej grupy pacjentów zaproponowali poniższe wytyczne, mające docelowo zredukować nadmiar przepisywanych leków na receptę (w założeniu autorów redukcja powinna nastąpić aż w 41%): 27 tabletek 5 mg oksykodonu po hemoroidektomii, 13 po operacjach przetoki, 20 po wycięciu kłykcin odbytu i 4 po pozostałych zabiegach, np. biopsji zmiany w odbycie.

Autorzy cytowanej pracy wnioskują, że schematy przepisywania i spożycia opioidów po operacjach odbytu i odbytnicy są bardzo zmienne i wydają się w dużym stopniu zależeć od rodzaju operacji, co jest zgodne z naszymi obserwacjami (najbardziej „bólowa” jest hemoroidektomia). Zauważają, że 63% opioidów przepisanych po operacjach odbytu i odbytnicy nie zostało przez pacjentów wykorzystanych.

Wydaje się, że w Polsce nie ma problemu nadmiernego przepisywania opioidów pacjentom po operacjach proktologicznych. Profilaktyka uzależnień od opioidów polega na „ustawieniu” pacjenta przeciwbólowo po operacji (szczególnie po hemoroidektomii, gdzie ból po zabiegu jest silny) na różnych lekach, w tym w dużej części, jak wspomniano powyżej, powinny być to leki miejscowe w postaci maści doodbytniczych powodujących relaksację mięśnia zwieracza wewnętrznego. Innym skutecznym sposobem zmniejszenia napięcia zwieracza, a tym samym zmniejszenia dolegliwości bólowych, jest podanie botoksu. Lek można zastosować śródoperacyjnie lub w pierwszych dobach po zabiegu w wybranej grupie pacjentów ze znacznie wzmożonym napięciem po operacji.

Ból po hemoroidektomii jest najczęstszym przykrym skutkiem ubocznym po operacji, ale krwawienie, zatrzymanie moczu i infekcje okołoodbytnicze również są częste. U pacjentów z chorobą zapalną jelit, ciążą lub przyjmujących leki immunosupresyjne występuje zwiększona częstość poważnych powikłań, najczęściej o charakterze septycznym (3). W celu zminimalizowania liczby powikłań niektórzy autorzy proponują techniki łączone, takie jak obliteracja połączona z wycięciem zmian zewnętrznych, co jest szczególnie wskazane u pacjentów z obniżoną odpornością (4).

Powszechnie znanym, częstym powikłaniem po znieczuleniu zewnątrzoponowym stosowanym w operacjach proktologicznych są bóle głowy. Niestandardowym, rzadkim powikłaniem jest wystąpienie bezdechu u pacjenta związane z „pozycją scyzorykową”, stosowaną w operacji przetok operowanych na przednim obwodzie odbytu, kiedy znieczulenie „poszło za wysoko” i objęło też mięsień przepony. Wówczas należy pacjenta szybko odwrócić na plecy, unieść głowę i klatkę piersiową i zapewnić drożność dróg oddechowych. W tych rzadkich przypadkach pacjent wymaga przez kilka godzin po operacji ścisłego nadzoru anestezjologicznego. Podczas swojej wieloletniej pracy tylko raz byłam świadkiem takiej sytuacji u pacjenta z dużą nadwagą.

Jest to powikłanie anestezjologiczne i omówienie jego przyczyn nie leży w kompetencjach autorów artykułu.

Nietrzymanie stolca i gazów po operacjach proktologicznych związane z uszkodzeniem zwieraczy jest szeroko komentowane w piśmiennictwie (5, 6).