Patrycja Zajda1, Barbara Knaś1, *Małgorzata Mazurek-Mochol1, 2
Pacjent z cukrzycą w gabinecie stomatologicznym
Patient with diabetes in the dental clinic
1Poradnia Periodontologii, Uniwersytecka Klinika Stomatologiczna, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Kierownik Poradni: dr hab. n. med. Małgorzata Mazurek-Mochol, prof. PUM
2Zakład Periodontologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Monika Machoy
Streszczenie
W ostatnich latach, w związku ze wzrostem liczby osób chorych na cukrzycę w Polsce, znajomość wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami stomatologicznymi chorującymi na cukrzycę jest niezwykle istotna dla lekarzy dentystów. Cukrzyca jest jednostką chorobową zaliczaną obecnie do chorób cywilizacyjnych i mającą wpływ na cały organizm. Do zmian w jamie ustnej występujących w przebiegu cukrzycy zaliczamy: zmniejszenie wydzielania śliny, zmienione odczucie smaku, zapalenie kątów warg oraz języka, częstsze występowanie zakażeń grzybiczych, zapaleń dziąseł i przyzębia, zwiększoną podatność na próchnicę oraz periimplantitis. Pacjenci ze źle kontrolowaną glikemią narażeni są na powikłania infekcyjne związane ze wzrostem podatności na zakażenia oraz osłabionym gojeniem. Niezależnie od typu cukrzycy, celem leczenia jest utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi. Wczesne wyrównanie nieprawidłowej glikemii może zapobiec wystąpieniu objawów ogólnoustrojowych. Stomatolog, przed przeprowadzeniem inwazyjnego zabiegu stomatologicznego u pacjenta z hiperglikemią, powinien zlecić panel cukrzycowy celem weryfikacji immunokompetencji pacjenta oraz właściwego dobrania terapii według najnowszych wytycznych.
W artykule opisano zmiany występujące w jamie ustnej w przebiegu cukrzycy oraz zasady postępowania z pacjentem cierpiącym na zaburzenia gospodarki węglowodanowej, zgłaszającym się do gabinetu stomatologicznego.
Summary
In recent years, with the increase in the number of people suffering from diabetes in Poland, familiarity with guidelines regarding the management of dental patients with diabetes has become extremely important for dentists. Diabetes is a disease currently classified as a lifestyle disease, affecting the entire body. Changes in the oral cavity associated with diabetes include reduced salivary secretion, altered taste sensation, angular cheilitis, inflammation of the tongue, increased incidence of fungal infections, gingivitis and periodontitis, increased susceptibility to caries and periimplantitis. Patients with poorly controlled glycemia are at risk of infectious complications due to increased susceptibility to infections and impaired healing. Regardless of the type of diabetes, the goal of treatment is to maintain normal blood glucose levels. Early correction of abnormal glycemia may prevent the occurrence of systemic symptoms. A dentist treating a patient with hyperglycaemia should order a diabetes panel before performing invasive dental procedures to verify immunocompetence and to properly tailor the therapy according to the latest guidelines.
The article describes changes occurring in the oral cavity due to diabetes and the principles of managing a patient with carbohydrate metabolism disorders who visit a dental clinic.
Wstęp
Cukrzyca zaliczana jest do grupy chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu produkcji lub działania insuliny wydzielanej przez komórki β trzustki (1). Światowa Organizacja Zdrowia wyróżnia: cukrzycę typu 1, typu 2, cukrzycę o znanej etiologii i cukrzycę ciężarnych (2).
Cukrzyca typu 1, zwana dawniej insulinozależną, spowodowana jest autoimmunologicznym uszkodzeniem komórek β wysp Langerhansa trzustki, co w konsekwencji powoduje brak produkcji insuliny (1). Choroba ta dotyczy dzieci i młodzieży, jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego, a do jej objawów należą: acetonowy zapach z ust, senność, zmęczenie i wzmożone pragnienie (3). Leczeniem w przypadku cukrzycy typu 1 jest zewnętrzne podanie insuliny przez całe życie pacjenta, nawet w okresie remisji. Podskórna iniekcja insuliny może odbywać się za pomocą strzykawek, penów insulinowych bądź pompy. W przypadku używania penów konieczne jest stosowanie insuliny wolno działającej (podstawowej), którą podaje się najczęściej raz na dobę, ze względu na długi czas działania, oraz insuliny krótko działającej, przyjmowanej do spożywanych posiłków (tab. 1). Pompy insulinowe imitują działanie trzustki, podając dawkę podstawową (w sposób ciągły przez całą dobę). Do posiłków stosuje się bolus, czyli dodatkową dozę insuliny, której ilość uzależniona jest od składu i wielkości posiłku oraz godziny jego spożycia, a także od aktualnego stężenia glukozy we krwi oraz planowanej aktywności fizycznej (4).
Tab. 1. Preparaty insuliny i ich profile działania
| Rodzaj insuliny | Początek działania | Szczyt działania | Czas działania |
| Insuliny krótko działające | 0,5-1 | 2-4 | 5-8 |
| Insuliny o pośrednim czasie działania | 1-2 | 4-10 | 8-24 |
| Analogi długo działające (Levemir) | 2-4 | 6-8 | 20-24 |
| Analogi długo działające (Lantus) | 2-4 | Brak | 24 |
| Analogi szybko działające | 0-15 | 1-3 | 3-5 |
Najczęściej występującym rodzajem cukrzycy jest typ 2 (dawniej insulinoniezależna) charakteryzujący się opornością na insulinę. Przyczyną mogą być uwarunkowania genetyczne, ale w szczególności czynniki środowiskowe (otyłość brzuszna, mała aktywność fizyczna) (1). Początek choroby jest bezobjawowy, z czasem wzrost oporności komórek β trzustki powoduje: poliurię, zwiększenie pragnienia, łaknienia oraz częstsze infekcje. Leczenie jest kompleksowe, w pierwszej kolejności niefarmakologiczne, polegające na zwiększeniu aktywności fizycznej oraz diecie niskoglikemicznej, a przy braku unormowania glikemii – wprowadzeniu farmakoterapii. Lekiem pierwszego rzutu jest metformina, a w przypadku niewystarczającego jej działania dodatkowo stosuje się drugi lek doustny (antagonistę receptora GLP-1) lub insulinę (5-7). W przypadku złej tolerancji metforminy lub przeciwwskazań do jej stosowania rozważa się: leki z grupy inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT-2, flozyny), pochodnych sulfonylomocznika, leku inkretynowego (inhibitor DPP-4 lub agonisty receptowa GLP-1) lub agonistów receptorów jądrowych PPAR. U chorych dodatkowo obciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi, przewlekłymi chorobami nerek, otyłością preferuje się leki inkretynowe i inhibitory SGLT-2, natomiast agonistów PPAR nie stosuje się u chorych z niewydolnością serca (5).
Cukrzyca o znanej etiologii (inaczej wtórna) obejmuje: genetyczne defekty komórek β trzustki (cukrzyca typu MODY, cukrzyca noworodkowa); endokrynopatie, takie jak choroba Cushinga, akromegalia; cukrzycę wywołaną przez leki czy substancje chemiczne lub zakażenia (np. różyczka wrodzona); zespoły genetyczne niekiedy związane z cukrzycą (np. zespół Downa, Turnera); choroby wewnątrzwydzielniczej części trzustki; utajoną autoimmunologiczną cukrzycę dorosłych (LADA) (1).
Cukrzyca ciążowa rozpoznawana jest u kobiet w trakcie ciąży i zazwyczaj ustępuje po porodzie. U zdrowej ciężarnej kobiety dochodzi do insulinooporności związanej ze wzrostem hormonów działających antagonistycznie do insuliny, co powoduje wzrost stężenia glukozy we krwi. Leczenie obejmuje: dietę, zwiększenie aktywności fizycznej oraz leki. Insulina jest jedynym lekiem zalecanym u kobiet ciężarnych, nie rekomenduje się stosowania leków doustnych oraz iniekcyjnych. Obecnie badania przesiewowe w kierunku hiperglikemii wykonuje się na pierwszej wizycie w ciąży oraz między 24. a 28. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę, takie jak: wzmożone pragnienie i apetyt, senność, częste oddawanie moczu, zawroty głowy oraz omdlenia. Rozpoznaje się również tzw. cukrzycę przedciążową (PGDM), czyli stan, kiedy kobieta chorowała na cukrzycę przed zajściem w ciążę (niezależnie od rodzaju) (1, 4).
Celem artykułu jest przegląd piśmiennictwa, opisujący objawy towarzyszące cukrzycy w obrębie jamy ustnej oraz mechanizm ich powstawania, a ponadto przedstawienie wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami chorującymi na cukrzycę podczas zabiegów stomatologicznych.
Materiał i metody
Na podstawie przeglądu piśmiennictwa polsko- i anglojęzycznego z bazy PubMed, używając słów kluczowych („diabetes”, „dentistry”, „oral cavity”, „hyperglycemia”, „immunoincompetence”), włączając prace oryginalne i poglądowe, przedstawiono postępowanie stomatologiczne u pacjentów z cukrzycą, uwzględniając charakterystykę zmian dotyczących jamy ustnej, m.in.: błony śluzowej, przyzębia, uzębienia czy zaburzeń śliny. Omówiono przygotowanie pacjenta do zabiegów stomatologicznych oraz specyfikę postępowania u pacjenta w wieku rozwojowym.
Omówienie wyników przeglądu literatury
Zmiany w jamie ustnej wywołane cukrzycą
U cukrzyków można zaobserwować częstsze występowanie zmian w obrębie jamy ustnej, takich jak: próchnica zębów, uczucie pieczenia i suchości jamy ustnej, obrzęki ślinianek przyusznych oraz zakażenia (najczęściej kandydozy) (8).
Nie został jednoznacznie potwierdzony wpływ cukrzycy na próchnicę zębów (9). Jednak w przypadku niewyrównanej glikemii można zaobserwować podwyższone stężenie glukozy w ślinie, przy jednoczesnym zmniejszonym wydzielaniu śliny, co z kolei bezpośrednio wpływa na wzrost ryzyka próchnicy (3). Zalecane są częstsze przeglądy stomatologiczne u pacjentów z cukrzycą, celem szybszego wychwycenia zmian próchnicowych w zębach oraz stosowanie preparatów do higieny jamy ustnej ze zwiększoną zawartością fluoru w ramach profilaktyki. Zachowania dietetyczne, eliminujące węglowodany, przyczyniają się do zahamowania próchnicy nie tylko u diabetyków, ale również zdrowych pacjentów (10). Zaobserwowano większą intensywność choroby próchnicowej u pacjentów ze stężeniami HbA1 > 13% (11).
W związku z zaburzeniami wydzielniczymi ze strony gruczołów ślinowych (sialoadenosis) w przebiegu źle kontrolowanej cukrzycy obserwuje się kserostomię oraz zmiany w składzie śliny. Zmniejszone wydzielanie wpływa na wzrost ryzyka: zakażeń grzybiczych, próchnicy, urazów mechanicznych i trudności z ich gojeniem.
Za kserostomię u diabetyków odpowiadają zmiany w mikrokrążeniu oraz dysfunkcja nerwów autonomicznych, które wywołują zmniejszoną wrażliwość gruczołów ślinowych na stymulację nerwową lub hormonalną (12). U tych pacjentów zaleca się stosowanie środków nawilżających jamę ustną (sztuczna ślina), spożywanie dużej ilości wody i produktów bezcukrowych stymulujących wydzielanie śliny (np. bezcukrowe gumy do żucia).
Hiposaliwacja wywołuje zmiany na języku, takie jak: język bruzdowaty, zanikowe zapalenie języka, romboidalne zapalenie języka oraz język geograficzny, które pojawiają się częściej u cukrzyków niż osób z prawidłową glikemią (8).
Zmiany neuropatyczne w przebiegu cukrzycy mogą wywoływać uczucie pieczenia tkanek miękkich jamy ustnej oraz zniekształcone odczuwanie bodźców smakowych (dysgeuzja). Powyższe dolegliwości mogą być również nasilane ogólnoustrojowo przez choroby psychiczne, niedobory witaminowe bądź jako skutek przyjmowania niektórych leków, np.: cytostatyków, inhibitorów ACE lub proteaz. Miejscowo wpływ mają parafunkcje, nieprawidłowe nawyki czy zła higiena jamy ustnej (13). Leczenie tego typu symptomów powinno mieć zawsze charakter kompleksowy (10).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Szczeklik A: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna 2017: 821-864.
2. Kurnatowska A, Bieniek E: Zmiany w jamie ustnej u chorych na cukrzycę insulinozależną. Dent Med Probl 2004; 41(1): 113-118.
3. Novotna M, Podzimek S, Broukal Z et al.: Periodontal Diseases and Dental Caries in Children with Type 1 Diabetes Mellitus. Mediators Inflamm 2015; 379626.
4. Jabłońska K, Majkowska L: Optimizing a prandial insulin dosing in patients with type 1 diabetes. Clin Diabet 2015; 4, 6: 243-250.
5. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne; https://ptdiab.pl/images/docs/zalecenia/CTiD-1-2022-pl.pdf.
6. Uddin MKH, Sadiq MSK, Ahmed A et al.: Applications of Metformin in Dentistry – A review. J Taibah Univ Med Sci 2023; 18(6): 1299-1310.
7. Chien WC, Fu E, Chung CH et al.: Type 2 Diabetes Mellitus and Periodontitis: Bidirectional Association in Population-based 15-year Retrospective Cohorts. J Clin Endocrinol Metab 2023; 108(11): 1289-1297.
8. Chwalba A, Otto-Buczkowska E: Zmiany chorobowe w obrębie jamy ustnej u chorych na cukrzycę – rola stomatologów w diagnostyce i leczeniu. J Stoma 2015; 68(2): 206-217.
9. Lewusz K, Perz A, Godzieba A et al.: Pacjent z cukrzycą w gabinecie stomatologicznym. Magazyn Stomatologiczny 2016; 3: 74-78.
10. Leiote RS, Marlow NM, Fernandes JK, Hermayer K: Oral health and type 2 diabetes. Am J Med Sci 2013; 345(4): 271-273.
11. Kuźmiuk A, Marczuk-Kolada G, Obidzńska M et al.: Znaczenie opieki stomatologicznej w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Medycyna Pracy 2018; 69(1): 37-44.
12. Gandara BK, Morton Jr TH: Objawy cukrzycy w jamie ustnej występujące poza przyzębiem: podstawowe informacje dla personelu medycznego. Diabetologia po Dyplomie 2012; 9(1): 31-37.
13. Górska R: Diagnostyka i leczenie chorób błony śluzowej jamy ustnej. Med Tour Press International 2011.
14. Samaranayake LP, MacFarlane TW: Host factors and oral candidosis. [In:] Samaranayake LP, MacFarlane TW (eds.): Oral Candidosis. Wright, London 1990: 66-103.
15. Górska R: Periodontologia. Podręcznik dla studentów i LDEK. Edra Urban & Partner 2022.
16. Löe H: Periodontal Disease: The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993; 16: 329-333.
17. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D et al.: Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012; 55(1): 21-31.
18. Górska R: Choroby przyzębia klasyfikacja 2017. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.
19. Kaczmarzyk T: Współczesna farmakoterapia w schorzeniach chirurgicznych jamy ustnej i tkankę okolicznych. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2006.
20. Yang S, Li Y, Liu C et al.: Pathogenesis and treatment of wound healing in patients with diabetes after tooth extraction. Front Endocrinol (Lausanne) 2022; 13: 949535.
21. Wu YY, Xiao E, Graves DT: Diabetes mellitus related bone metabolism and periodontal disease. Int J Oral Sci 2015; 7(2): 63-72.
22. Ko KI, Sculean A, Graves DT: Diabetic Wound Healing in Soft and Hard Oral Tissues. Transl Res 2021; 236: 72-86.
23. Doughty J, Gallier SM, Paisi M et al.: Opportunistic health screening for cardiovascular and diabetes risk factors in primary care dental practices: experiences from a service evaluation and a call to action. Br Dent J 2023; 235(9): 727-733.
24. Dominiak M: Podstawy chirurgii stomatologicznej. Wydawnictwo Edra Urban & Partner 2013.
25. Wagner J, Spille JH, Wiltfang J, Naujokat H: Systematic review on diabetes mellitus and dental implants: an update. Int J Implant Dent 2022; 8(1): 1.
26. Myśliwiec M: Cukrzyca u dzieci – etiopatogeneza, diagnostyka i terapia. Forum Medycyny Rodzinnej 2007: 1(2): 125-133.
27. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowanie u osób z cukrzycą opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2023.
