Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/1999, s. 18-22
S. Grzegorz Kata, Artur A. Antoniewicz
Współczesne możliwości leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet
Urinary stress incontinence in women an overview of current therapeutic options
z Oddziału Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie-Międzylesiu
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka
WSTĘP
Prawdziwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu (GSI – genuine stress incontinence) (wg International Continence Society) nazywamy niekontrolowany wypływ moczu przez cewkę, gdy ciśnienie śródpęcherzowe przekracza maksymalne ciśnienie cewkowe i nie towarzyszy temu niestabilny skurcz wypieracza. Bezwiedne wyciekanie moczu przy nagłym wzrośnie ciśnienia śródbrzusznego jest częstą dolegliwością u kobiet. 40-50% zdrowych, młodych kobiet, które nie rodziły przyznaje się do okresowo występującego umiarkowanego wysiłkowego nietrzymania moczu, jednak ponad 80% leczonych pacjentek stanowią kobiety w okresie menopauzy.
Głównymi anatomicznymi czynnikami odpowiedzialnymi za trzymanie moczu u kobiet są:
– relaksacja pęcherza w fazie wypełnienia,
– mechanizmy podtrzymujące dna miednicy, (mięsień dźwigacz odbytu i powięź miednicy),
– mechanizm zwieraczowy mięśni cewki w spoczynku i w warunkach zwiększonego ciśnienia brzusznego,
– sploty żylne podśluzówkowe cewki moczowej.
Korekcja zaburzeń anatomicznych nie zawsze eliminuje problem nietrzymania moczu. Wynika to z faktu, że w większości przypadków wysiłkowe nietrzymanie moczu jest połączone z niestabilnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego (ryc. 1), doprowadzającą do nietrzymania z parcia (urge incontinence - wyciekania moczu, któremu towarzyszy silne parcie, wg International Continence Society).
Ryc. 1. Niestabilności pęcherza moczowego u kobiet z nietrzymaniem moczu. Analiza zgłaszanych dolegliwości. (Farar D.J., Whiteside C.G., Osborne J.L. A urodynamic analysis of micturition symptoms in the female. Surg Gynecol Obstet, 1975, 141: 875). A – kaszel, śmiech, kichanie; B – chodzenie, bieganie, uprawianie sportu; C – częstomocz dzienny, nocny; D – parcia naglące, nietrzymanie z parcia.
Pomimo dokładnej diagnostyki urodynamicznej nie można w sposób pewny zidentyfikować współistnienia komponenty niestabilności pęcherza moczowego u chorych kwalifikowanych do leczenia zabiegowego wysiłkowego nietrzymania moczu, dlatego w około 25% po leczeniu obserwuje się przetrwałe nietrzymania moczu (przyczyna mieszana).
METODY LECZENIA WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU
I. Zachowawcze:
a) redukcja wagi ciała
b) leczenie zakażeń dróg mo czowych i/lub rodnych
II. Fizjoterapia:
a) biofeedback
b) ćwiczenia mięśni przepony moczowo-płciowej, stożki pochwowe
c) elektrostymulacja (faradyzacja, terapia interferencyjna)
III. Leczenie hormonalne (Estrogeny)
IV. Leczenie alfa-sympatykomimetykami
V. Chirurgiczne
a) zabiegi przezpochwowe:
– plastyka przedniej ściany pochwy (Kelly-Kennedy, Beck-McCormick, Sieroszewski, Atabekow)
– podszycie cewki moczowej (Frewen),
b) zabiegi przezbrzuszne:
– podwieszenie załonowe szyi pęcherza moczowego
? do więzadła grzebieniowego (ligamentum pectineale, Cooperi) (Burch),
? do okostnej spojenia łonowego (Marshal-Marchetti-Kranz),
? podwieszenie cewki moczowej na płacie powięziowym (Mazurek),
c) zabiegi łączone:
– przezbrzuszne i przezpowłokowe podwieszenie cewki moczowej na taśmach powięziowych (Goebell-Stoeckel-Frangenheim, Michon),
d) zabiegi endoskopowe:
– igłowe (Stamey, Pereyra, Raz),
– taśmowe (TVT, podwieszenia śrubowe – ang. bone anchor),
e) wstrzyknięcia okołocewkowe,
f) metody złożone (Raz),
g) implantacje sztucznych zwieraczy.
Leczenie zachowawcze
Bardzo ważnym elementem leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu jest wyeliminowanie czynników nasilających dolegliwości. Istotnym warunkiem skuteczności leczenia jest zmniejszenie wagi ciała. Zapobieganie napadom przewlekłego kaszlu, zwalczanie zakażenia dróg moczowych i rodnych istotnie przyczynia się do złagodzenia nasilenia dolegliwości.
Hormonoterapia
U kobiet w okresie pokwitania dochodzi do zmniejszenia elastyczności włókien kolagenowych i znacznej wiotkości przepony moczowo-płciowej. Estrogeny stosowane miejscowo dopochwowo przez okres 6-12 miesięcy, działają regenerująco wybiórczo na nabłonek pochwy, sromu, dolnego odcinka cewki moczowej i szyi pęcherza powodując wzmocnienie włókien kolagenowych, zahamowanie atrofii nabłonka i zrębu oraz regenerację naczyń krwionośnych. (Ovestin, Orthogynest).
Farmakoterapia
W szyi pęcherza moczowego obserwuje się duże wysycenie receptorów alfa1 adrenergicznych odpowiedzialnych za napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego. Zastosowanie alfa-sympatykomimetyków (Fenylopropanolamina) może powodować zwiększenie siły skurczu zwieracza, jednak w monoterapii rezultaty nie są zadowalające.
Fizjoterapia
Biofeedback jest metodą leczniczą polegającą na elektronicznej rejestracji procesów i stanów przebiegających podświadomie, nauczenie pacjentki ich odczuwania i wpływania na nie. Ideą treningu jest wykształcenie u kobiety świadomej, pełnej kontroli nad procesami fizjologicznymi. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu nabywa się idealną świadomość mikcji i samoregulację mięśni wzmacniających i relaksujących cewkę moczową. Kobiety obserwują zachowanie mięśni przepony moczowo-płciowej przetwarzane komputerowo (elektromiografia) w celu uzyskania kontroli nad mięśniami agonistycznymi (wzmocnienie) i antagonistycznymi (osłabienie).
Osłabienie mechanizmu podporowego skutecznie może być leczone właściwie prowadzonymi ćwiczeniami mięśni przepony moczowo-płciowej. Jednymi z najprostszych są ćwiczenia Kegela polegające na kontrolowanych skurczach mięśni przepony. Dużą trudność sprawia nauczenie kobiet prawidłowego kurczenia mięśni, a także ich motywacja. Ocenia się, że jedynie 10-20% kobiet potrafi prawidłowo wykonywać ćwiczenia, a 30% szybko rezygnuje z terapii. Skurcz mięśni przepony miednicy można wywołać wprowadzając dopochwowo odpowiednie tampon i utrzymywać go poprzez napinanie mięśni (Plevnik). Odmianą tej terapii jest stosowanie stożków dopochwowych. W celu utrzymania stożka w pochwie dochodzi do skurczu mięśni przepony i równoczesnego skurczu mięśnia zwieracza cewki moczowej. Piętnastominutowe ćwiczenia rano i wieczorem powodują wzmocnienie siły mięśniowej, jednak wyniki leczenia nie są zadowalające (60-79% poprawy). Wzmocnienie siły napięcia mięśniówki przepony moczowo-płciowej można uzyskać poprzez elektrostymulację elektrodą umieszczoną w pochwie lub odbytnicy (faradyzacja, technika interferencyjna). Stymulacja nerwów miednicy powoduje zwiększenie oporu cewkowego i napięcia mięśni miednicy mniejszej. Skuteczność metody ocenia się na 30-80%.
Wszystkie ćwiczenia wymagają oceny ich skuteczności. Najprostszą jest ocena skurczu mięśni badaniem przez pochwę. Precyzyjną i obiektywną metodą oceny siły skurczu podczas ćwiczeń jest perineometria.
WSKAZANIA DO LECZENIA ZABIEGOWEGO
Leczenie zachowawcze może być skuteczne jedynie u kobiet z nieznacznie nasilonym wysiłkowym nietrzymaniem moczu (stopień I) oraz u młodych kobiet, które planują kolejne porody, mogące nasilać dolegliwości. Przyczyną schorzenia jest defekt anatomiczny, dlatego jedynym skutecznym leczeniem może być naprawa chirurgiczna.
Wskazaniem do zabiegowego leczenia jest wysiłkowe nietrzymanie moczu II-III stopnia (wykapywanie moczu zawsze w wyniku wysiłku i napięcia mięśni powłok brzusznych).
WYBRANE MINIMALNIE INWAZYJNE METODY
Laparoskopowe podwieszenie szyi pęcherza moczowego
Wysoka skuteczność operacyjnych metod okołołonowego podwieszenia szyi pęcherza moczowego (Marshal-Marchetti-Kranz-89,5%, Burch-89,9%), dążącego do anatomicznego odtworzenia podparcia dla cewki moczowej spowodowała przeniesienie tych metod do armamentarium laparoskopowego. Pierwszym zabiegiem było wykonane przez Vancaillie´a i Schusslera w 1990 roku przezotrzewnowe podszycie tkanki okolicy szyi pęcherza moczowego do okostnej spojenia łonowego (adaptacja techniki Marshal-Marchetti-Kranza). Liu w 1991 roku wykonał pierwszy laparoskopowy zabieg podwieszenia powięzi okołopochwowej obustronnie do więzadła grzebieniowego (ligamentum pectineale, Cooperi) w modyfikacji techniki Burcha. Podszycie powięzi okołopochwowej można wykonać stosując siatkę polipropylenową (Ou, 1993) mocowaną staplerami jak i stosując szwy zakładane klasycznie lub z zastosowaniem Endo-Stitch (Gill, 1996). W 1993 roku Chapple i Raboy zaproponowali wykorzystanie dostępu zaotrzewnowego do zabiegów podszycia okołołonowego powięzi okołopochwowej.
Najczęściej stosowanym laparoskopowym zabiegiem w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet jest modyfikacja techniki Burcha. Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (jedna z niedogodności metody). Porty umiejscawia się w sposób standardowy dla dostępu w miednicy mniejszej, bez szczególnej preferencji dla przez- lub zaotrzewnowej przestrzeni roboczej. Po wypreparowaniu powięzi okołopochwowej, przy obecności cewnika w pęcherzu moczowym (ryc. 2a) około 1,5 cm dystalnie od ujścia wewnętrznego cewki moczowej i około 2 cm bocznie od niej zakłada się szwy lub mocuje siatkę polienową (ryc. 2b). Po uniesieniu przez asystę przedniego sklepienia pochwy szwy lub siatkę umocowuje się obustronnie do więzadła Coopera, uzyskując uniesienie szyi pęcherza moczowego. Cewnik z pęcherza usuwa się w 1-3 dobie. W celu uniknięcia pozostawienia nierozpoznanego uszkodzenia ściany pęcherza moczowego zalecane jest podanie indygokarminu do pęcherza przed rozpoczęciem (ryc. 2c). Technika laparoskopowa umożliwia również wykonanie plastyki powięzi miednicy mniejszej (17). Czas zabiegu wynosi od 60 do 120 minut, w ponad 93% przypadków jest techniką jednego dnia. W 32,6% utrzymuje się hyperkontynencja. W około 17% obserwuje się przetrwałe nietrzymanie moczu spowodowane rektocele (Raz). Skuteczność metody laparoskopowej ocenia się na około 80-93%, przy spadku do około 65-70% w trzyletnim okresie obserwacji. W przypadku niepowodzenia leczenia 7-10% kobiet zgłasza poprawę dolegliwości. Najczęściej opisywanymi powikłaniami są: uszkodzenie ściany pęcherza moczowego, rozerwanie otrzewnej, krwawienie, niemożność oddania moczu, zakrzepica żył miednicy mniejszej, uszkodzenie narządów miednicy mniejszej. Ryzyko konwersji nie przekracza 5% i jest znacznie niższe niż w przypadku zabiegów przezpochwowych (10%).
Ryc. 2. Laparoskopowe podwieszenie szyi pęcherza moczowego sposobem Burcha – obraz śródoperacyjny: a) widoczna szyja pęcherza moczowego i otwarta obustronnie przestrzeń zaotrzewnowa, b) umocowanie taśmy do więzadła Coopera i powięzi miedniczej, c) uszkodzenie ściany pęcherza – wypływanie indygokarminu.
Technika laparoskopowego podwieszenia szyi pęcherza moczowego jest:
– skutecznym sposobem leczenia u wybranych chorych w kilkumiesięcznej obserwacji,
– zabiegiem bezpiecznym i prostym technicznie,
– zabiegiem umożliwiającym szybki powrót do pełnej aktywności fizycznej,
– zabiegiem wysoko akceptowanym przez chore,
– zabiegiem o wysokim komforcie kosmetycznym dla chorej,
– zabiegiem wymagającym długoterminowej obserwacji w celu oceny skuteczności.
Techniki igłowe
Pierwszy zabieg igłowego podwieszenia cewki moczowej wykonał Pereyra w 1959 roku. Polega na przezpochwowym założeniu niewchłanialnych szwów pomiędzy powięzią okołopochwową a pochewką mięśnia prostego brzucha w znieczuleniu przewodowym. Poprzez nacięcie błony śluzowej pochwy odpreparowuje się cewkę moczową od jej ściany bocznie i do przodu od szyi pęcherza. Następnie na tępo preparuje się powięź miednicy, docierając do spojenia łonowego. Pojedyncze szwy ciągłe zakłada się na powięź w okolicy cewki moczowej. Po obustronnym wprowadzeniu szwów i wypreparowaniu przestrzeni załonowej nacina się na spojeniem łonowym skórę docierając do torebki mięśnia prostego. Poprzez nacięcie wprowadza się specjalną prowadnicę dla szwu, którą dociera się do nacięć wykonanych w błonie śluzowej pochwy wokół cewki moczowej. Na prowadnicę nawleka się założone uprzednio szwy przestrzeni okołocewkowej i wyprowadza nadłonowo w celu związania nad blaszką zewnętrzną pochewki mięśnia prostego. Napięcie szwów powoduje uniesienie cewki moczowej (ryc. 3). W celu uniknięcia uszkodzenia naczyń przestrzeni załonowej wprowadzenie prowadnicy Pereyra wykonuje się pod kontrolą palca. Stamey zaproponował, dla uniknięcia uszkodzenia pęcherza moczowego przezcewkową endoskopową kontrolę zabiegu. Idea Stameya znalazła odzwierciedlenie również w technikach laparoskopowych. Harewood w 1993 roku wykonał zabieg polegający na założeniu pod kontrolą laparoskopową szwów techniką igłową pomiędzy powięzią przypochwową a pochewką mięśnia prostego, przechodzących poprzez więzadło Coopera. Skuteczność technik igłowych ocenia się na około 90%. W średnim siedmioletnim okresie obserwacji skuteczność metody Stameya (32%) jest porównywalna ze skutecznością operacyjnego podwieszenia szyi pęcherza sposobem Burcha (33%), przy wyższym odsetku chorych zadowolonych z leczenia (39% i 29%). W porównaniu z operacją Marshal-Marchetti-Kranz´a w okresie obserwacji ośmioletniej Schaffer uzyskał zbliżony odsetek 50% wyleczonych chorych. Zabiegi wymagają wprowadzenia do pęcherza cewnika na okres 24-48 godzin. Odsetek powikłań jest minimalny, jednak obserwuje się trudności techniczne u otyłych chorych. Częstość powikłań metody Stameya (12%) jak i reoperacji (16%) jest niska w porównaniu z leczeniem operacyjnym (23% i 22%). W przypadku wypadania narządu rodnego obserwuje się do 50% przetrwałego nietrzymania moczu po zabiegach igłowego podwieszenia cewki moczowej (Dmochowski).
Ryc. 3. Schemat zabiegu Stameya.
Ryc. 4. Skuteczność technik igłowych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. (E. McGuire, Pierwszy Kongres Urologii Rekonstrukcyjnej, Hamburg, 28.02-02.03.1999).
Techniki taśmowego podwieszenia cewki moczowej
Idea endoskopowego taśmowego podwieszenia cewki moczowej (ryc. 5) jest połączeniem techniki igłowej z otwartą operacją Goebella-Stoeckela-Frangenheima. Zabieg wymaga znieczulenia przewodowego i polega na przeprowadzeniu od strony pochwy nad pochewkę mięśnia prostego brzucha odpowiednimi prowadnicami taśm powięziowych lub wykonanych z tworzyw sztucznych unoszących cewkę moczową. Taśmy mogą być również unoszone nićmi mocowanymi śrubami do spojenia łonowego (bone anchor). Taśmy przeprowadza się od strony pochwy pod cewką moczową około 1 cm od ujścia wewnętrznego, poprzez nacięcie błony śluzowej pochwy i wypreparowanie cewki (ryc. 6a) lub tunelizację błony śluzowej pochwy nad cewką moczową (ryc. 6b). Najlepszym materiałem do podwieszenia cewki obecnie jest konserwowana powięź szeroka. Standardowo stosuje się paski długości 7 cm, wykonując przekłucia mocujących nici 0,5 do 1,0 cm od brzegów. Dla poprawy wyników pooperacyjnych w trakcie napinania taśmy można wykonać profilometrię cewkową (Raz). Całkowite trzymanie moczu po taśmowym podwieszeniu cewki obserwuje się u 88,7% kobiet. Nowoczesne metody podwieszenia taśmowego wymagają jedynie znieczulenia miejscowego, w 100% są zabiegami jednego dnia, jednak ryzyko konwersji sięga około 10%.
Ryc. 5. Schemat taśmowego podwieszenia cewki moczowej.
Ryc. 6. Przezpochwowe umiejscowienie taśmy podwieszającej cewkę moczową: a) nacięcie ściany pochwy, b) tunelizacja ściany pochwy.
Ryc. 7. Porównanie skuteczności techniki taśmowego podwieszenia cewki moczowej z klasycznymi metodami. (O. Nativ, Pierwszy Kongres Urologii Rekonstrukcyjnej, Hamburg, 28.02-02.03.1999).
Jedną z odmian taśmowego podwieszenia cewki moczowej są techniki śrubowe (ang. bone anchor). Polegają na mocowaniu nici podwieszających odpowiednimi zestawami wkrętaków, np. Vesical bone anchor kit (ryc. 8) śrubami do spojenia łonowego. Metoda pomimo dużej skuteczności obarczona jest ryzykiem wielu powikłań: uszkodzenie nerwu sromowego, nerwu kulszowego, przewlekły ból pośladków. Ryzyko hyperrefleksji sięga 20%, a w 8% obserwuje się niepowodzenia leczenia.
Ryc. 8. Zestaw do śrubowego podwieszenia cewki do kości łonowej.
Inną aktualną metodą taśmowego podwieszenia jest zestaw TVT (Tension-free Vaginal Tape) (ryc. 9). Jest to prosta technika ambulatoryjna, wymagająca jedynie znieczulenia miejscowego. Dwa końce taśmy znajdującej się w gładkościennej pochewce plastikowej przeprowadza się za pomocą igieł od strony pochwy po obu stronach cewki moczowej poza spojeniem łonowym tak, aby znalazły się ponad skórą okolicy łonowej. Środkowa część taśmy podpiera kąt pęcherzowo-cewkowy. Następnie usuwa się bez trudu pochewkę pokrywającą taśmę i odcina się nadmiar taśmy tak, aby jej końce znalazły się pod skórą okolicy łonowej. Szorstkość powierzchni taśmy powoduje, że taśma nie zmienia swego położenia. Taśma poprzez odpowiednią budowę po usunięciu osłony odkształca się i nie wymaga umocowania nad zewnętrzną blaszką pochewki mięśnia prostego. Czas zabiegu wynosi 19-41 minut (średnio 28 minut). Jest to metoda bardzo prosta do nauki, obarczona znikomą uciążliwością dla chorej. Cewnik usuwa się z pęcherza moczowego w pierwszej dobie. Skuteczność wczesna sięga 85-90%, a 7% kobiet deklaruje poprawę dolegliwości.
Ryc. 9. Zestaw TVT.
Metody złożone – Culdosuspensja
Uwzględniając złożone podłoże wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet S. Raz zaproponował złożoną metodę przezpochowowego leczenia polegającą na:
– przedniej i tylnej plastyce pochwy (naprawa cystocele i rectocele),
– plikacji powięzi przed- i okołoodbytniczej,
– plastyce przepukliny otrzewnowej w jamie Douglasa z wykorzystaniem siatki Dexonowej,
– rekonstrukcji mięśni dźwigaczy,
– podwieszeniu taśmowym cewki moczowej lub bone anchor.
Skuteczność metody wynosi 95-100% i wydaje się, iż pomimo większej inwazyjności jest to właściwa metoda pełnej naprawy przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu.
PODSUMOWANIE
W chwili obecnej panuje zgodny pogląd, że skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu wynika z wielu różnych czynników, między innymi motywacji chorej na etapie leczenia zachowawczego – redukcja nadwagi, zaangażowania w ćwiczeniach (skuteczność około 50%) i wyboru metody chirurgicznej. Wybór ten jest bardzo trudny. Porównywalne, dobre lecz niedoskonałe wyniki leczenia zabiegowego powodują, że zależy on od preferencji ośrodka i inwazyjności.
Panel Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego, zajmujący się wysiłkowym nietrzymaniem moczu u kobiet ustalił, że:
– leczenie chirurgiczne gwarantuje długoterminowe wyleczenie u znaczącej liczby chorych,
– laparoskopowe podwieszenie pochwy i techniki taśmowe są skuteczniejsze od metod igłowych pomimo większej liczby powikłań.
Piśmiennictwo
1. Albo M. et al.: Transvaginal correction of pelvic prolapse. J. Endourol, 1996, 10(3): 231-9. 2. Christensen H. et al.: Long term results of Stamey bladder neck suspension procedure and of Burch colposuspension. Scan. J. Uro.l Nephrol., 1997, 31(4): 349-63. 3. Da Ros C.T. et al.: Endoscopic suspension of prolapsed vaginal dome. Tech. Urol. 1998, 4(1): 25-8. 4. Farrar D.J. et al.: A urodynamic analysis of micturition symptoms in female. Surg Gynekol Obstet., 1975, 141:875. 5. Galejs L.E., Diokno A.C.: Frequency urgency syndrome following urinary bladder suspensio. Geriatric Nephrology and Urology. 1998, 8(1): 25-8. 6. Griebling T.L. et al.: Fascia lata sling cystourethropexy for the management of female urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 1998, 9(3): 165-73. 7. Jackson S.: Female urinary incontinence - symptom evaluation and diagnosis. Eur. Urol. 1997, 32(suppl 2): 20-4. 8. Kaplan S.A. et al.: Comparison of fascial and waginal wall slings in the treatment of intrinsic sphincter deficiency. Urology. 1996, 47(6): 885-9. 9. Miękoś E.: Laparoskopia w urologii. 1998. 10. Nilsson C.G.: The tension – free vaginal tape procedure (TVT) for treatment of female urinary incontinence. A minimal invasive surgical procedure. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1998, 168(suppl): 34-7. 11. Petros P.P.: The intravaginal slingplasty operation, a minnimally invasive technique for cure of urinary incontinence in the female. Aust N Z J Obstet Gyneacol. 1997, 37(4): 485. 12. Raz S. et al.: Vaginal wall sling for anatomical incontinence and intrinsic sphincer dysfunction: efficacy and outcome analysis. J. Urol. 1996, 156(1): 166-7. 13. Shanberg A.M.: Laparoscopic Burch bladder neck suspension. West J. Med., 1996, 164(4): 342-3. 14. Shetty S.D., Kirkemo A.K.: Bilateral bone anchor vaginal vault suspension: an initial report of a new technique. Tech. Urol. 1997, 3(1): 1-5. 15. Shourky M.S., el-Salmy S. Urethral neddle suspension for male urinary incontinence. Scan J Urol Nephrol. 1997, 31(3): 267-70. 16. Ulmsten U. et al.: A multicenter study of Tension-Free Vaginal Tape ( TVT ) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 1998, 9: 210-13. 17. Vancaillie T.G.: Laparoscopic colposuspension and pelvic floor repair. Current Opienion in Obscetrics and Gynecology., 1997, 9(4): 244-6.
Nowa Medycyna 3/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna