Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/1999 » Rozpoznawanie nowotworów jelita grubego

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Grzegorz Nawrocki

Rozpoznawanie nowotworów jelita grubego

Diagnosis of large bowel tumours

z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki

Słowa kluczowe: nowotwory jelita grubego, endoskopia, Doppler Perfusion Index, biopsja cienkoigłowa.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Chemioterapia i radioterapia

Nowotwory skóry Klinika patologia leczenie

Po odjęciu piersi

Rozpoczęcie właściwie zaplanowanego leczenia nowotworu jelita grubego jest możliwe dopiero po jego dokładnym rozpoznaniu. Celem procesu diagnostycznego powinno być w pierwszym rzędzie zbadanie natury guza. Po uzyskaniu weryfikacji histopatologicznej, konieczne jest określenie stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, w odniesieniu do cech T, N i M według klasyfikacji TNM. Takie informacje są niezbędne do planowania postępowania przed-, śród- i pooperacyjnego.

Podejrzenie nowotworu jelita grubego nasuwają przede wszystkim objawy kliniczne pod postacią jawnego lub utajonego krwawienia jelitowego oraz bólów brzucha, zmiany rytmu wypróżnień i niedokrwistości. We wszystkich takich przypadkach konieczne jest wykonanie badania per rectum, podczas którego wprawny lekarz wyczuwa guzy odbytnicy położone w odległości do 8-9 cm od zwieraczy odbytu i z dużą dokładnością określa ich miejscowe zaawansowanie z naciekaniem narządów sąsiedztwa włącznie. Podczas tego badania, z nisko położonych guzów można pobrać materiał do oceny mikroskopowej bez użycia wziernika. Jednak w większości przypadków dokonuje się tego podczas rekto- lub anoskopii. Chudnięcie, brak łaknienia, gorączka, czy wyczuwalny palpacyjnie guz w brzuchu należą do objawów późnych, sugerujących znaczne zaawansowanie choroby nowotworowej. W przypadkach masywnych przerzutów do wątroby stwierdza się często hepatomegalię, będącą przejawem dużej masy tkanki nowotworowej. Niewydolność miąższu wątroby powoduje zaburzenia w układzie krzepnięcia, żółtaczkę i hypoalbuminemię prowadzącą do obrzęków, a przy towarzyszącym wzmożeniu ciśnienia wrotnego nawet do wodobrzusza. Wzrost poziomu enzymów wątrobowych (m.in. aminotransferaz, fosfatazy zasadowej) świadczy zwykle o cholestazie wewnątrzwątrobowej oraz o zajęciu znaczącej części miąższu i jest przejawem postępującej martwicy. Obecność wyżej wymienionych zaburzeń i objawy ogólne pod postacią osłabienia, braku łaknienia, czy przemijających stanów podgorączkowych, najczęściej świadczą o znacznym zaawansowaniu choroby wykluczającym możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego. Są też niezależnymi czynnikami rokowniczymi, wpływającymi na przewidywany czas życia chorych (6).

Badanie jelita grubego metodą wlewu kontrastowego jest najpowszechniej używaną metodą oceny jelita grubego. W diagnostyce i wykrywaniu nowotworów okrężnicy i odbytnicy bywa ono poprzedzane badaniem stolca na obecność krwi utajonej. Warunkiem uzyskania czytelnego obrazu jelita jest – podobnie jak w badaniach endoskopowych – dobre jego przygotowanie, co przy dostępności nowych środków (np. Fortrans, X-Prep) i zachowanej drożności jelita, zależy głównie od zdyscyplinowania chorego i zwykle nie nastręcza problemów. Wlew doodbytniczy jest badaniem dokładnym, ekonomicznym i bezpiecznym. Czułość tej metody w wykrywaniu raków i gruczolaków o średnicy powyżej 1 cm przekracza 90%, niezależnie od zastosowania metody pojedynczego lub podwójnego kontrastu (zaleca się badać z użyciem podwójnego kontrastu). Częstość perforacji i śmier-telność ocenia się odpowiednio na 1/10000 i 1/50 000 (11). Badanie radiologiczne jest więc bezpieczniejsze od kolonoskopii, podczas której do przebicia ściany jelita dochodzi u ok. 1/600 badanych, a śmiertelność jest dziesięciokrotnie wyższa (3).

Badanie endoskopowe jelita grubego powinno się wykonać u każdego chorego z rakiem jelita grubego. Jego celem jest nie tylko ocena endoskopowa guza i pobranie materiału do badania histopatologicznego, ale również wykrycie ewentualnych synchronicznych zmian nowotworowych. Metoda ta daje dodatkowo możliwość jednoczasowego wycięcia polipów z tych odcinków jelita grubego, które nie wchodzą w zakres resekcji. Kolonoskopia jest badaniem czulszym od wlewu doodbytniczego. Po wykonaniu kolonoskopii wśród chorych z ujemnym wynikiem wlewu kontrastowego i klinicznymi objawami sugerującymi raka jelita grubego, obecność nowotworu potwierdzono u 23% z nich. Jednym z najistotniejszych czynników wpływających na czułość badania jest doświadczenie badającego, stąd odsetek udanych kolonoskopii, osiągających poziom kątnicy waha się w szerokich granicach od 54 do 93,6%-98,8% (1,13). U części chorych, guz na tyle zwęża światło jelita, że ocena endoskopowa wyżej położonych odcinków jest niemożliwa. W przypadkach tych konieczne jest wnikliwe śródoperacyjne badanie palpacyjne całego jelita oraz pooperacyjna kolonoskopia po upływie 2-3 miesięcy po zabiegu.

Doodbytniczy wlew kontrastowy i badania endoskopowe dostarczają informacji głównie na temat położenia guza pierwotnego, długości zajętego nowotworem odcinka jelita i stopnia upośledzenia jego drożności. Celem pełniejszej oceny cechy T nowotworu wykonuje się coraz częściej – szczególnie w rakach odbytnicy – ultrasonografię endoskopową (EUS). Dokładność tej metody w ocenie stopnia miejscowego zaawansowania raka sięga 93% (18). Końcówkę endoskopu zawierającą głowicą mechaniczną o wysokiej częstotliwości ( zwykle 7,5-12 MHz), umieszcza się w badanym odcinku jelita i wypełnia wodą balonik otaczający głowicę. Uzyskane obrazy pozwalają na dobrą ocenę głębokości naciekania raka, nie uwidaczniają jednak wszystkich – nawet regionalnych – węzłów chłonnych. W praktyce wymaga to dodatkowego badania ultrasonograficznego (USG) lub komputerowej tomografii (KT, CT) brzucha i ewentualnie miednicy. Badania te mogą wykryć powiększone węzły chłonne okołoaortalne lub biodrowe. Konieczna jest krytyczna ocena uzyskanych wyników, gdyż w wielu przypadkach zmienione przerzutowo węzły są nie powiększone i przez to niewidoczne w badaniach obrazowych.

USG i KT brzucha i miednicy są badaniami dobrze się uzupełniają-cymi w ocenie zaawansowania nowotworu. Ultrasonografia jest pow-szechnie stosowanym, dostępnym, nieinwazyjnym, powtarzalnym badaniem obrazowym przydatnym w badaniu brzucha. Umożliwia kontrolę narządów miąższowych w dowolnych płaszczyznach przekroju. Ultrasonografia powinna być stosowana ze świadomością ograniczeń w ocenie zmian mniejszych niż 1 cm. Wyjątkowo duże znaczenie dla ostatecznego wyniku mają staranność i dokładność wykonania badania oraz doświadczenie badającego i rozdzielczość sprzętu, stąd duże różnice w doniesieniach dotyczących czułości tej metody (41-76,6%) (2, 9). Dużym osiągnięciem ostatnich lat jest badanie indeksu przepływu wątrobowego z użyciem metody Dopplera (DPI – Doppler Perfusion Index). Pośrednio, poprzez określenie stosunku przepływu tętniczego do całkowitego przepływu krwi przez narząd, można z czułością ponad 90% rozpoznać obecność nie tylko dużych, makroskopowych przerzutów do wątroby, ale i tych zmian ogniskowych, których nie wykazują żadne z badań obrazowych (8).

Tomografia komputerowa staje się powszechnie dostępna i w ostatnich latach jest coraz częściej stosowana. Jej obrazy z łatwością mogą być interpretowane przez chirurgów. Jednak badanie to nie zdaje egzaminu w ocenie stopnia miejscowego zaawansowania raka jelita grubego, choć czułość i swoistość KT w ocenie pierwotnego ogniska w jelicie zwiększają się wraz ze wzrostem tego zaawansowania. Tomografia jest natomiast najlepszą z powszechnie stosowanych metod oceny narządów miąższowych i zaotrzewnowych węzłów chłonnych. Może ona też uwidocznić powikłania choroby nowotworowej jelita, takie jak ropień, wgłobienie czy przetokę. Chociaż badanie KT cechuje duża swoistość, to jego czułość jest nieznacznie tylko większa niż badania ultrasonograficznego. Wprowadzenie do badania kontrastu dożylnego wybitnie poprawiło wydolność KT w ocenie wątroby i ta metoda jej badania stała się obecnie rutyną. W interpretacji wyników należy brać pod uwagę, iż nawet badanie z kontrastem rzadko wykrywa zmiany o średnicy poniżej 10-15 mm. Czułość łącznego badania USG i KT konwencjonalnego sięga 75% (16). Z kolei czułość coraz powszechniej dostępnej tomografii spiralnej z użyciem kontrastu dożylnego wynosi 76%, zaś tomografii wykonywanej podczas jednoczesnej portografii dotętniczej (CTAP) dochodzi do 74-93% (15, 16, 19).

Rezonans magnetyczny (MR, MRI - magnetic resonance imaging) może służyć wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie i wspomaga inne metody w rozróżnianiu zmian łagodnych od złośliwych. Jego czułość wzrasta po zastosowaniu specjalnych kontrastów dożylnych. Możliwość odtwarzania obrazów w różnych płaszczyznach pomaga w planowaniu różnych metod leczenia, a wśród nich ewentualnego zabiegu chirurgicznego. Jednakże czułość tej metody i tomografii komputerowej w odniesieniu do zmian ogniskowych w wątrobie wydają się być porównywalne, przy czym czułość tomografii komputerowej w stosunku do pozawątrobowych ognisk nowotworu jest wyższa.

Na podstawie wielu doniesień uznano, iż dokładność oceny stopnia zaawansowania raka jelita grubego badaniem KT lub MR nie przekracza 70%, a czułość obu badań w wykrywaniu zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych nie przekracza 45% (17). Nie zaleca się więc rutynowego ich wykonywania w diagnostyce tego nowotworu. W poszukiwaniu doskonalszych metod badania, próbuje się ostatnio oceniać miejscowe zaawansowanie raka odbytnicy metodą rezonansu magnetycznego z zastosowaniem cewki doodbytniczej. Badanie charakteryzuje mniejsza tendencja do zawyżania oceny („overstaging”) cechy T guza, niż ma to miejsce w przypadku ultrasonografii endoskopowej, oraz wysoka trafność oceny miejscowego zaawansowania raka, sięgająca 81%. Tak wykonany rezonans magnetyczny umożliwia dodatkowo ocenę regionalnych węzłów chłonnych (4, 14).

Ultrasonografia śródoperacyjna stała się rutynowym badaniem w większości ośrodków zajmujących się resekcją wątroby. W odniesieniu do oceny tego narządu, metodę tę cechuje wysoka swoistość rzędu 94 do 100%. Jej czułość przewyższa czułość wszystkich innych metod, nierzadko razem wziętych, dochodząc do 97%, w porównaniu z 84-90% odnotowanymi dla śródoperacyjnego badania palpacyjnego, 77% dla badania angiograficznego i 70-80% dla USG przedoperacyjnego (10, 12, 15). W 2/3 przypadków wyniki USG śródoperacyjnego ułatwiają przeprowadzenie zabiegu lub wpływają na zmianę „stopniowania” nowotworu.

W ostatnich latach zwraca uwagę narastająca liczba prac dotyczących wykorzystania pozytronowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography) w diagnostyce nowotworów. W przypadkach raka jelita grubego, pozytronowa tomografia emisyjna znalazła zastosowanie w diagnostyce niepowodzeń po leczeniu radykalnym, wykrytych w badaniach kontrolnych z użyciem CEA (5). U 32% chorych kwalifikowanych do resekcji wątroby, badanie całego ciała tą metodą wykrywa nowe, niezdiagnozowane uprzednio ogniska pozawątrobowe (7). Ostatnio podejmuje się próby wykorzystania PET do oceny efektywności chemioterapii w oparciu o badanie metabolizmu tkanki nowotworowej. Podstawową wadą tego badania jest krótki okres półtrwania używanych w nim izotopów, co ogranicza możliwości jego wykonania do ośrodków położonych w bezpośrednim sąsiedztwie reaktorów jądrowych.

Cienkoigłowa biopsja aspiracyjna (BAC) bywa niekiedy stosowana w rozpoznawaniu przerzutów raka jelita grubego do wątroby. W diagnostyce ogniska pierwotnego praktycznie nie znajduje miejsca. Wskazania do jej wykonania nie zostały dotychczas jednoznacznie określone. U większości chorych kwalifikowanych do leczenia przerzutów raka do wątroby, wyniki badań obrazowych i wzrost poziomu krążących markerów nowotworowych na ogół nie pozostawiają wątpliwości dotyczących rozpoznania. Wobec obawy przed wszczepieniem komórek raka w kanał po igle biopsyjnej, mimo nielicznych danych na ten temat, wielu autorów stara się unikać tego badania.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Chirurgia onkologiczna tom 1

Szeregowy chłoniak

Psychoonkologia w praktyce klinicznej

Piśmiennictwo

1. Church J.M.: Complete colonoscopy: how often? And if not, why not? Am. J. Gastroenterol. 1994, 89:556. 2. Clarke M.P. et al.: Prospective comparison of preoperative imaging and intraoperative ultrasonography in the detection of liver tumors. Br. J. Surg. 1989, 76:1323. 3.Habr-Gama A. et al.: Complications and hazards of gastrointestinal endoscopy. World J. Surg. 1989, 13:193. 4. Hulsmans F.J.H. et al.: Assessment of tumor infiltration depth in rectal cancer with transrectal sonography: caution is necessary Radiology. 1994, 190:715. 5. Flanagan F.L. et al.: Utility of FDG-PET for investigating unexplained plasma CEA elevation in patients with colorectal cancer. Ann. Surg. 1998, 227:319. 6.Lahr C.J. et al.: A multifactorial analysis of prognostic factors in patients with liver metastases from colorectal carcinoma. J. Clin. Oncol. 1983, 1:720. 7. Lai D.T. et al.: The role of whole-body positron emission tomography with [18F] fluorodeoxyglucose in identifying operable colorectal cancer metastases to the liver. Arch. Surg. 1996, 131:703. 8. Leen E. et al.: Doppler index perfusion in the detection of hepatic metastases secondary to gastric carcinoma. Am. J. Surg. 1997, 173:99. 9. Machi J.M. et al.: Intraoperative ultrasonography in screening for liver metastases from colorectal cancer: Comparative accuracy with traditional procedures. Surgery, 1987, 101:678. 10. Ohlsson B. et al.: Detection of hepatic metastases in colorectal cancer: a prospective study of laboratory and imaging methods. Eur. J. Surg. 1993, 159:275. 11. Ott D.J. et al.: Single-contrast vs double-contrast barium enema in the detection of colonic polyps. AJR, 1986, 146:993. 12. Rafaelsen S.R. et al.: Intraoperative ultrasonography in detection of hepatic metastases from colorectal cancer. Dis Colon. Rectum, 1995, 38:355. 13.Rodney W.M. et al.: Evolving colonoscopy skills in a rural family practise: the first 293 cases. Fam. Pract. Res. J., 1993, 13:43. 14.Schnall M.D. et al.: Rectal tumor stage: correlation of endorectal MR imaging and pathologic findings. Radiology, 1994, 190:709. 15. Soyer P. et al.: Detection of liver metastases from colorectal cancer: comparison of intraoperative US and CT during arterial portography. Radiology, 1992, 183:541. 16. Soyer P. et al.: Preoperative assessment of resectability of hepatic metastases from colonic carcinoma: CT portography vs sonography and dynamic CT. Am. J. Roentgenol. 1992, 159:741. 17. Thoeni R.F.: Colorectal cancer. Radiologic staging. Radiol. Clin. North Am., 1997, 35:457. 18. Tio T.L. et al.: Colorectal carcinoma: preoperative TNM classification with endosonography. Radiology, 1991, 179:165. 19. Valls C. et al.: Helical CT versus CT arterial portography in the detection of hepatic metastases of colorectal carcinoma. Am. J. Roentgenol. 1998, 170:1341.

Nowa Medycyna 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/1999:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt