© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 63-65
Mariusz Bednarczyk, Andrzej Rutkowski
Badania kontrolne po operacjach raka jelita grubego
Follow-up of colorectal cancer patients
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
W Polsce wyniki leczenia raka jelita grubego są złe. Wykazuje to najlepiej wysoki wskaźnik śmiertelności (iloraz umieralności do zachorowalności), który wynosi 0,83 podczas gdy w Europie Zachodniej oscyluje on w granicach 0,54-0,57, zaś w Stanach Zjednoczonych wynosi 0,38-0,41. Nie ma wątpliwości, że najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest stopień zaawansowania nowotworu. Ocenia się, że nawet 50% chorych zgłaszających się do lekarza, już w chwili rozpoznania ma zaawansowaną postać choroby (makro- lub mikroprzerzuty). Ponadto zmiany które w badaniu przedoperacyjnym uchodzą za wczesne (ograniczone do błony śluzowej i podśluzowej) w istocie mogą być znacznie bardziej zaawansowane.
Zabieg chirugiczny pozostaje nadal podstawową metodą leczenia raka okrężnicy i odbytnicy. Pomimo wykonania operacji w zamyśle radykalnej i zgodnie z zasadami sztuki, a więc usunięcie jelita w granicach zdrowych tkanek wraz z obszarem spływu chłonki, mikroskopowo marginesy chirurgiczne: dystalny i radialny wolne od nacieku raka, nadal nawet u 50% chorych dochodzi do dalszego rozwoju choroby pod postacią wznowy miejscowej, lokoregionalnej i/lub przerzutów odległych. Przerzuty odległe najczęściej umiejscawiają się w wątrobie, a następnie w płucach, mózgu, jajnikach. U 80% pacjentów następuje to w ciągu pierwszych 24 miesięcy od operacji, przy czym nawrót w przypadku raka odbytnicy ujawnia się wcześniej niż w raku okrężnicy.
Obecnie wiadomo również, że zaniechanie stosowania leczenia uzupełniającego (adjuwantowego) pogarsza wyniki leczenia. Leczenie uzupełniające umożliwia zmniejszenie liczby wznów miejscowych, jak i przerzutów odległych.
Problematyka związana z zapobieganiem nawrotu raka jest złożona i ma już długą historię. Początkowo uważano, że prowadzenie badań kontrolnych umożliwia wcześniejsze wykrywanie niepowodzeń tzw. bezobjawowych nawrotów, zmian metachronicznych oraz nie zauważonych śródoperacyjnie zmian synchronicznych i co za tym idzie szybkie wdrożenie leczenia.
Już w latach pięćdziesiątych Owen Wangensteen opublikował pracę odnośnie swych doświadczeń w zakresie potencjalnych wznów raka żołądka, okrężnicy i odbytnicy próbując poprawić wyleczalność przez ponowną laparotomię.
W zależności od źródła literaturowego, wykonanie powtórnej operacji z zamiarem radykalizmu może przynieść sukces w postaci poprawy wyleczeń od 10 do 50%. Należy przy tym nadmienić, że są to często zabiegi okaleczające, obarczone dużą liczbą powikłań pooperacyjnych.
Dobór czasu i zakresu badań kontrolnych wydaje się być dostosowany do cech biologicznych raków jelita grubego i ma na celu rozpoznanie bezobjawowych wznów miejscowych, węzłowych czy też przerzutów odległych.
Poza tym pozwalają one na ocenę wyników czynnościowych, w tym również jakości życia chorego po operacji. Badania kontrolne służą również ocenie wczesnych i późnych wyników leczenia.
Bardzo ważnym elementem badania kontrolnego jest dokładnie zebrany wywiad. Zaburzenie rytmu wypróżnień, pojawienie się krwi i śluzu w stolcu, uczucie niepełnego wypróżnienia, parcie na stolec, bóle okolicy krzyżowej, zaburzenia w oddawaniu moczu nasuwają podejrzenie nawrotu raka jelita grubego.
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na bliznę pooperacyjną oraz miejsca po drenach (możliwość wszepu nowotworowego) a w badaniu per rectum można ocenić szerokość zespolenia, ruchomość, elastyczność jeśli zespolenie znajduje się w zasięgu palca.
Badanie na krew utajoną – proste i tanie, wykonane zgodnie z zaleceniami może dostarczyć informacji zwłaszcza o wznowie lokoregionalnej.
Rektosigmoidoskopia – stwarza możliwość obejrzenia ostatnich 20-30cm jelita grubego i pobrania materiału do badania histopatologicznego.
Kolonoskopia, jeśli nie wykonano jej przed operacją (np. z powodu znacznego zwężenia przez guz lub naglących wskazań do operacji) powinna być wykonana w czasie 3-6 miesięcy po operacji.
Wlew kontrastowy doodbytniczy metodą podwójnego kontrastu traci na znaczeniu zwłaszcza w ośrodkach dysponujących nowoczesną endoskopią.
Częstość wykonywania zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej, mimo że płuca są drugim co do częstości umiejscowieniem przerzutów nadal pozostaje kontrowersyjne.
Cykliczne oznaczenia antygenu karcinoembrionalnego ma swoich gorących zwolenników, ale ma i przeciwników. Poziom CEA zazwyczaj koreluje ze stopniem zaawansowania raka. Swoistość testu szacuje się na około 80-90%, zaś czułość na 50-60%. Warto wspomnieć, że poziom CEA może być podwyższony w przypadku innych chorób np. miąższowego uszkodzenia wątroby, żółtaczki mechanicznej, chorób przebiegających ze stanem zapalnym błony śluzowej przewodu pokarmowego, czy chociażby u osób palących papierosy. Po wykonaniu radykalnej operacji poziom CEA powinien osiągnąć zakres normy w ciągu 6 tygodni.
Podwyższenie poziomu CEA wyprzedza rozpoznanie nawrotu według różnych autorów od 3 do 9 miesięcy, przy czym jest wyższe w przypadku przerzutów do wątroby (czułość do 75%), a niższe przy wznowie lokoregionalnej czy też przy przerzutach do płuc i prawie bez znaczenia dla rozpoznania guza metachronicznego. Narastanie CEA przy prawidłowych wynikach badań obrazowych oraz endoskopowych może być wskazaniem do wykonania zwiadowczej laparotomii. Jednak nawet takie postępowanie umożliwia stwierdzenie nawrotu u co najwyżej kilkunastu procent chorych.
Zdaniem niektórych autorów dla obrazowania wznowy przydatna jest metoda, polegająca na zastosowaniu przeciwciał monoklonalmych znakowanych jodem-125 (radioimmunoguided surgery-RIGS) co umożliwia uzyskanie wyleczenia w postaci przeżyć 5-letnich rzędu nawet 60%.
Ultrasonografia jamy brzusznej – najbardziej dostępna, nieinwazyjna i tania metoda badania obrazowego, umożliwia ocenę narządów miąższowych oraz przestrzeni zaotrzewnowej.
Coraz większego znaczenia nabiera ultrasonografia transrektalna zarówno przedoperacyjna dla oceny zaawansowania, jak i pooperacyjna zwłaszcza u chorych po resekcji przedniej i podejrzeniu wznowy lokoregionalnej.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej, mózgu, rezonans magnetyczny, scyntygrafia kości są badaniami obrazowymi, które mogą wyjaśnić przyczynę wzrostu CEA. Są jednak badaniami drogimi, stosowanymi głównie w dużych, wyspecjalizowanych ośrodkach.
Na podkreślenie zasługuje fakt, że pomimo prowadzonych badań kontrolnych, u około połowy chorych rozpoznanie wznowy następuje niezależnie od programu tych badań.
Zdaniem niektórych autorów badania kontrolne zwiększają szansę wczesnego wykrycia nawrotu choroby z możliwością przeprowadzenia ponownej operacji. Niestety, okazało się, że tylko u niewielu chorych możliwe jest wyleczenie i co wydaje się być najważniejszym kryterium, wydłużenie okresu przeżycia. Pomimo tych danych większość ośrodków zajmujących się leczeniem nowotworów jelita grubego, uznaje konieczność przeprowadzania okresowych badań kontrolnych (1, 2).
Do chwili obecnej nie opracowano ujednoliconego schematu badań kontrolnych, który byłby zaakceptowany przez ogół lekarzy zajmujących się leczeniem raka jelita grubego. Jak już wspomniano obserwacje kliniczne wskazują, że największe ryzyko nawrotu choroby przypada na pierwsze 24 miesiące po operacji. Stąd przez pierwsze 2 lata częstość wizyt kontrolnych powinna być większa, niż w dalszych latach obserwacji. Nadal nie rozstrzygnięto problemu, co powinno wchodzić w skład rutynowych badań kontrolnych, jakie badania dodatkowe należy wykonywać i z jaką częstotliwością. Opracowany w Centrum Onkologii program kontroli, obejmuje 5-letni okres obserwacji, w którym oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego wykonuje się:
– oznaczenie antygenu karcino-embrionalnego (CEA) w surowicy krwi,
– rektoskopię,
– kolonoskopię,
– rtg klatki piersiowej,
– wlew doodbytniczy,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Nowacki M.P.: Nowotwory jelita grubego.Wiedza i Życie. Warszawa 1996. 2. Kjeldsen B.J. et al.: A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br. J. Surg. 1997, 84:666-669. 3. Safi F. et al.: Is follow-up of colorectal cancer patients worthwile? Dis. Colon. Rectum, 1993, 36:636-644. 4. Welch J.P., Donaldson G.A.: Detection and treatment of recurrence cancer of the colon and rectum. Am. J. Surg. 1978, 135:505-511. 5.Martin E.W. Jr, Carey L.C.: Second-look surgery for colorectal cancer; the second time around. Ann. Surg. 1981, 214:321. 6. American Society of Colon and Rectum Surgeons. Practice parameters for detection of colorectal neoplasms. Dis. Colon. Rectum, 1992, 35:389. 7. Vernava A.M. et al.: Current follow-up strategies after resection of colon cancer. Results of a survey of members of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis. Colon. Rectum, 1994, 37:573. 8. National Health Statistic center. Cancer data 1983 edition-new registrations and death 1979 – National Health Statistic Center Department of Health, Wellington 1983. 9. Isbister W.H.: Czynniki wpływające na odległy wynik leczenia operacyjnego raków okrężnicy. Nowotwory 1996, 46:4.
