Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/1999 » Nowotwory jelita grubego – radykalne leczenie operacyjne
- reklama -
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 15-18
Janusz Olędzki, Marek P. Nowacki

Nowotwory jelita grubego – radykalne leczenie operacyjne

Large bowel tumours – surgery for colorectal cancer
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
W większości przypadków nowotworów jelita grubego leczenie chirurgiczne nadal pozostaje leczeniem z wyboru. Wyniki leczenia zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania kliniczno-patologicznego. Okazuje się jednak, że drugim co do ważności czynnikiem rokowniczym w przypadku raków jelita grubego, a szczególnie odbytnicy jest chirurg, a więc jego motywacja, doświadczenie oraz poglądy zaszczepione w trakcie szkolenia. Współczesne zasady postępowania, na których oparta jest strategia operacyjna, są pochodną wieloletnich badań doświadczalnych oraz doświadczeń kilku pokoleń chirurgów. Znajomość zasad postępowania onkologicznego, czynników ryzyka i czynników rokowniczych, jak i możliwości leczenia skojarzonego połączone z doświadczeniem i biegłością techniczną, bez wątpienia ułatwiają wybór najlepszego postępowania w konkretnym przypadku. Najmniejszy odsetek zgonów pooperacyjnych i powikłań, a w końcowym efekcie najniższy z możliwych odsetek wznów miejscowych i przerzutów odległych, a jednocześnie najwyższy możliwy odsetek wyleczeń trwałych, poza zaawansowaniem raka, w dużej mierze zależą od operatora. W niniejszej pracy podjęliśmy próbę naszkicowania zasad technicznych postępowania chirurgicznego.
1. Do operacji z powodu patologii jelita grubego chorych najczęściej układamy w tzw. pozycji Lloyda-Davisa. Najczęściej stosowanym w naszej Klinice cięciem operacyjnym jest długie cięcie w linii środkowej ciała, które w większości przypadków stwarza najlepszy wgląd do całej jamy brzusznej oraz umożliwia optymalny wybór miejsca ewentualnej kolostomii. Podczas śródoperacyjnej oceny narządów jamy brzusznej należy uwzględnić:
– makroskopowy stan wątroby, wsparty o ile tylko możliwe ultrasonografią śródoperacyjną,
– stan otrzewnej ściennej i trzewnej, ze szczególnie dokładnym badaniem sieci większej,
– objętość wolnego płynu w jamie otrzewnej. Wodobrzusze i wysiew na błonie surowiczej są przeciwwskazaniem do resekcji, a zabieg powinien być ograniczony do odbarczenia jelita. W razie wątpliwości celowym może być wykonanie doraźnego badania cytologicznego,
– ocenę węzłów chłonnych zaotrzewnowych (palpacja i ewentualnie usg. śródoperacyjne),
– badanie całego jelita grubego w poszukiwaniu zmian synchronicznych, odmian ukrwienia, stosunku guza do narządów otoczenia i jego ruchomości. Ograniczenie ruchomości zarówno guza pierwotnego, jak i węzłów chłonnych nie zawsze jest jednoznaczne z naciekaniem nowotworowym. Może być ono wynikiem odczynu zapalnego.
Wszystkie stwierdzone zmiany muszą być udokumentowane w protokole operacyjnym. Ocena przedoperacyjna wraz ze znajomością wszystkich cech szczególnych danego przypadku wraz z oceną śródoperacyjną służą do podjęcia ostatecznej decyzji. Odstąpienie od zamiaru wykonania operacji radykalnej jest jednoznaczne z brakiem możliwości wyleczenia, podjęcie zaś decyzji wykonania operacji z zamiarem wyleczenia jest jednoznaczne z podjęciem nieuchronnego ryzyka powikłań (35-40%), a nawet zgonu pooperacyjnego (1-6%).
Bardzo dobra znajomość anatomii układu naczyniowego i limfatycznego jelita grubego jest warunkiem koniecznym dla wyboru prawidłowego zakresu resekcji. Unaczynienie tętniczo-żylne, droga spływu chłonnego i umiejscowienie węzłów chłonnych wyznaczają zakres resekcji odpowiedniego odcinka jelita grubego wraz z jego krezką zwaną mezorektum w przypadku odbytnicy.
2. Istnieje wiele sposobów dokonywania zespoleń. Oszczelności zespolenia decyduje nie tyle metoda, co techniczna poprawność wykonania zespolenia. Jedynie gdy zachodzi potrzeba zespolenia „niskiego” z pozaotrzewnową częścią odbytnicy, zespoleniem niejako z wyboru jest zespolenie mechaniczne. Nie jest ono obciążone ani większym odsetkiem nieszczelności, ani nawrotów miejscowych w porównaniu z tradycyjnym zespoleniem wykonanym ręcznie. Wiele prac przemawia jednoznacznie za zespoleniami mechanicznymi, ponieważ odsetek powikłań w postaci nieszczelności, jest statystycznie istotnie mniejszy, a co za tym idzie mniejszy jest również odsetek wznów miejscowych i wzrasta odsetek długoletnich przeżyć (1).
Aparaty zespalające powinny stać się codziennym narzędziem pracy chirurgów, ponieważ: praktycznie są niezawodne, umożliwiają szybkie i bezpieczne wykonanie zespolenia, a liczba wykonywanych zabiegów z zachowaniem zwieraczy i ich sprawnej czynności w ostatniej dekadzie wyraźnie wzrosła nawet wielokrotnie. Odsetek wykonywanych amputacji odbytnicy sposobem brzuszno-kroczowym waha się obecnie w wyspecjalizowanych ośrodkach od 20 do 30%, i wskazaniem do tego typu zabiegu jest umiejscowienie raka w kanale odbytniczym lub naciekanie zwieraczy. Liczba, zawsze groźnych nieszczelności zespoleń, zmalała wyraźnie i podczas oceny śródoperacyjnej nie przekracza 10%, pooperacyjnej zaś od 5% do <20%, w zależności od sposobu oceny (klinicznie, endoskopowo i/lub radiologicznie), wysokości zespolenia, doświadczenia operatora i sposobu wykonania.
Niekiedy, zwłaszcza w przypadku zespoleń najniższych, a więc na wysokości linii zębatej lub tuż ponad nią, technicznie łatwiejsze, a zarazem bezpieczniejsze, jest zespolenie ręczne wykonane pojedynczymi szwami wchłanialnymi.
Pamiętać jednak należy, że brak znajomości zasad postępowania onkologicznego, jak i brak ogólnochirurgicznej biegłości technicznej, nie mogą być zastąpione fascynacją aparatami zszywającymi. Wskazaniem do zespolenia mechanicznego może być każdy typ resekcji jelita grubego i każdy typ zespolenia, jednakże ze względów medycznych i ekonomicznych najistotniejszymi wskazaniami są:
– niska resekcja przednia odbytnicy z powodu raka umiejscowionego: u kobiet w odległości < 8 cm od odbytu, a u mężczyzn < 10 cm o ile możliwe jest zapewnienie makroskopowego marginesu dystalnego (poniżej wyczuwalnej granicy guza) nie mniej niż 2 cm dla raków umiarkowanie dojrzałych i około 5 cm dla niskozróżnicowanych,
– rekonstrukcja ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna,
– resekcje paliatywne (usunąć również sieć większą i jajniki!).
3. Problem czy wykonywać przetokę „zapobiegawczą”, a jeśli tak to w jakich przypadkach, jest nadal nierozstrzygnięty. Większość chirurgów nie wykonuje przetok zapobiegawczych. Należy podkreślić, że przetoka prewencyjna nie ma żadnego wpływu na to czy zespolenie będzie szczelne, może zaś znacznie zmniejszyć skutki nieszczelności. Dlatego należy rozważyć celowość wytworzenia przetoki prewencyjnej zwłaszcza w przypadkach tzw. niskich „niepewnych” zespoleń u chorych starszych, z dużym ryzykiem okołooperacyjnym z powodu obciążeń płucno-krążeniowych, ponieważ postępowanie to może zmniejszać prawdopodobieństwo reinterwencji dla leczenia nieszczelności zespolenia i jej skutków.
4. Kolejnym często dyskutowanym problemem jest sączkowanie okolicy zespolenia. Liczba zdecydowanych zwolenników i przeciwników drenażu wydaje się być podobna. Naszym zdaniem obecnie coraz częstszym powodem do drenażu jamy otrzewnej jest obfite śródoperacyjne rutynowe płukanie jamy otrzewnowej. Zazwyczaj wystarcza drenaż bierny przez 24 godziny po operacji. Doświadczenie kliniczne uczy, że większość „profilaktycznych” drenów staje się niedrożna po upływie tego czasu. Innym niemniej dyskutowanym zagadnieniem jest, czy drenaż powinien być czynny czy też bierny (opadowy). Podzielamy pogląd, że drenaż czynny nie tylko nie jest potrzebny, ale może być wręcz niebezpieczny. „Profilaktyczne” długotrwałe drenowanie otrzewnej w okolicy zespolenia nie zmniejsza prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań, a w razie ich wystąpienia okazuje się niewydolne do skutecznego usunięcia ropy i/lub stolca. Użycie drenu nie może być uzupełnieniem niestarannej techniki chirurgicznej, czy też sposobem na uspokojenie sumienia operatora. Na pewno ocena faktycznej przydatności, czy też szkodliwości drenowania, wymaga ostatecznego rozstrzygnięcia drogą dalszych prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych.
5. Peritonizacja miednicy mniejszej po resekcji przedniej, czy amputacji odbytnicy przy zachowaniu techniki całkowitego wycięcia mezorektum (TME – total mesorectal excision), po prostu nie jest możliwa i obecnie znakomita większość chirurgów jest w tej kwestii zgodna.
6. Zapobiegawcze wycięcie sieci większej powinno mieć miejsce we wszystkich przypadkach raka okrężnicy umiejscowionego w części wewnątrzotrzewnowej, naciekającego błonę surowiczą. Sieć większa nazywana często „strażnikiem jamy otrzewnowej” w tych przypadkach może okazać się dogodnym miejscem do wszczepienia komórek nowotworowych, obecnych na powierzchni błony surowiczej lub złuszczonych do jamy otrzewnej podczas operacji.
7. Ocenia się, że przerzuty do jajników występują w skrajnych granicach od 1,4 do 28%, średnio u 6% kobiet leczonych z powodu zaawansowanych raków jelita grubego. Prawdopodobieństwo zajęcia jajników wzrasta wraz z zaawansowaniem raka. Stan hormonalny pacjentek wydaje się nie odgrywać większej roli, mimo że zdaniem niektórych autorów prawdopodobieństwo przerzutów do jajników jest większe u kobiet młodych przed menopauzą. Przerzuty najczęściej występują obustronnie (50-70), toteż jednostronne wycięcie przydatków wydaje się być usprawiedliwione tylko w przypadku naciekania ich przez ciągłość. W świetle dotychczasowej wiedzy potencjalnymi wskazaniami do jednoczasowej owariektomii z resekcją raka jelita grubego mogą być:
– wszystkie przypadki u kobiet w okresie menopauzy,
– przypadki z naciekaniem błony surowiczej, masywnym zajęciem węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi (podejrzanymi) jajnikami u kobiet przed menopauzą,
– występowanie raka jajnika w rodzinie,
– zrosty pomiędzy jajnikiem, a siedliskiem raka,
– zabiegi paliatywne (stwierdzone przerzuty odległe, naciek lub wysiew w obrębie otrzewnej ściennej lub trzewnej).
Ostateczne rozstrzygnięcie roli owariektomii zapobiegawczej wymaga przeprowadzenia prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych.
8. Perforacja jelita grubego podczas operacji, zwłaszcza w okolicy siedliska raka, jest powikłaniem bardzo groźnym, ponieważ powoduje zakażenie otrzewnej i niekorzystnie wpływa na odległe wyniki leczenia onkologicznego przez stworzenie dobrych warunków do zagnieżdżenia komórek nowotworowych. Jeśli dojdzie do wydostania się treści jelitowej, to niezwłocznie należy ją odessać i dokonać płukania otrzewnej, 0,9% roztworem soli kuchennej, roztworem antybiotyków, lub coraz częściej ostatnio stosowanych antyseptyków o objętości od 5 do 8 litrów, z następowym dobrym drenażem. Ponadto zaleca się kontynuowanie stosowania antybiotyków takich, jakich użyto w profilaktyce okołooperacyjnej, jeszcze przez 2-3 doby. Do niedawna uważano, że niepowodzenia leczenia wynikające ze śródotrzewnowego wysiewu raka jelita grubego oceniane są na około 10%. Jednakże nowsze badania, po uwzględnieniu wyników autopsji, odsetek ten określają na znacznie wyższy. Odsetek nawrotów miejscowych u chorych, u których podczas operacji doszło do przerwania jelita w okolicy guza jest znacznie wyższy niż wynikałoby to ze stopnia zaawansowania. Doniesienia wielu autorów potwierdzają fakt, że liczba nawrotów u chorych z perforacją jatrogenną w stopniu B jest bardzo podobna do liczby nawrotów w stopniu C bez perforacji. Spostrzeżenia te wskazują jeszcze raz na potrzebę bardzo starannego operowania z przestrzeganiem zasad techniki chirurgii onkologicznej, aby wyeliminować możliwość wszczepiania się komórek nowotworowych w powierzchnie ranne.
9. O wyborze zabiegu i wszystkich szczegółów technicznych z nim związanych, przy zachowaniu kanonu podstawowego jakim jest radykalizm, decyduje bardzo wiele złożonych czynników, jak np.: wiek, stan ogólny, stopień otyłości, stopień współpracy pacjenta z zespołem leczącym, warunki techniczne, czy jak już wspomniano doświadczenie i inwencja operatora (2). Przez radykalizm należy rozumieć usunięcie pierwotnego siedliska nowotworu z odpowiednimi marginesami tkankowymi, czy narządowymi, we wszystkich kierunkach wraz z całym „dorzeczem” spływu chłonnego dla danego umiejscowienia. Taką operację, przy braku dowodów na rozprzestrzenianie poza siedlisko pierwotne, można nazwać operacją „radykalną”, czyli operacją w przekonaniu operatora wykonaną dla uzyskania wyleczenia trwałego. Taką operacją może być również operacja „blokowa”, 5-20% operowanych (en bloc), rozszerzona o wycięcie narządów sąsiedztwa naciekanych przez ciągłość ( np. jajnik, jajowód, pochwa, macica, jelito cienkie, pęcherz moczowy, inna pętla jelita grubego, wątroba, moczowód), jednakże w czasie jej wykonywania często możemy stwierdzić jedynie, że wykonujemy ją z nadzieją na wyleczenie możliwe u 15-35% operowanych. Natomiast typowymi sytuacjami klinicznymi, w których możemy zdecydowanie mówić o paliatywnym charakterze operacji są: współwystępowanie przerzutów odległych, naciekanie ścian kostnych miednicy, wysiew w obrębie otrzewnej ściennej i/lub trzewnej. Przy masywnym zajęciu otrzewnej ściennej i/lub trzewnej, zazwyczaj przebiegającej z wodobrzuszem, mnogich przerzutach do wątroby (ok. 50% zajętego miąższu), gdy nacieczone są duże naczynia (biodrowe, aorta, żyła wrotna), lub gdy stwierdza się naciekanie ściany kostnej miednicy, zabieg powinien zostać maksymalnie ograniczony, najczęściej do odbarczenia w postaci przetoki zewnętrznej, albo zaniechanie jakiegokolwiek odbarczenia, jeśli pasaż jest zachowany. Operacja paliatywna powinna polegać na usunięciu całej masy nowotworu w jego siedlisku pierwotnym i o ile to możliwe, doprowadzić do odtworzenia ciągłości jelita. Postępowanie to pozwala na uwolnienie chorych głównie od tak groźnych skutków miejscowego rozwoju raka, jak: niedrożność, perforacja czy krwotok.
U chorych z uogólnionym procesem nowotworowym w postaci przerzutów odległych, ale bez objawów związanych z siedliskiem pierwotnym, często decyzją najtrudniejszą dla chirurga, ale zarazem najlepszą formą pomocy dla pacjenta, jest decyzja o zaniechaniu operacji, lub jej odłożeniu do czasu wystąpienia objawów miejscowych.
Innym problemem jest stwierdzenie synchronicznego przerzutu w wątrobie, przy technicznie możliwej resekcji zmiany pierwotnej. Jeśli zmiana w wątrobie jest umiejscowiona brzeżnie, jest pojedyncza (lub kilka zmian położonych blisko siebie), u chorych w dobrym stanie ogólnym pod warunkiem dostępności krwi i osocza, można podjąć próbę odpowiedniej, jednoczasowej resekcji miąższu wątroby. Wydaje się jednak, zwłaszcza przy braku ultrasonografii śródoperacyjnej, że lepiej jest dokonać wycięcia przerzutów podczas innej, planowej operacji w okresie obserwacji po wycięciu ogniska pierwotnego i po dokonaniu badań mających na celu wykluczenie, lub rozpoznanie innych siedlisk przerzutów.
Z kolei wykrycie innych, synchronicznie występujących zmian w obrębie okrężnicy, zgodnie z przyjętą zasadą, wymaga rozszerzenia wycięcia o dodatkowy odcinek jelita wraz z odpowiednim obszarem spływu chłonnego. Niekiedy w przypadkach raków mnogich, umiejscowionych w znacznej od siebie odległości, powstaje dylemat, czy dokonać np. dwóch resekcji odcinkowych, czy też doszczętnego wycięcia całego jelita grubego. Znaczna większość operatorów zwłaszcza w przypadkach ludzi <60 r.ż. i w dobrym stanie ogólnym wybiera doszczętne wycięcie okrężnicy i ewentualnie odbytnicy, wychodząc z założenia, że takie jelito jest zagrożone ponownym procesem nowotworowym w okresie obserwacji odległej oraz, że liczba powikłań w przypadku wykonania jednego zespolenia jest potencjalnie mniejsza niż w przypadku dwóch, lub więcej. Dodatkowym wskazaniem do rozszerzenia zabiegu (kolektomia lub proktokolektomia) - w przypadkach współwystępowania raka i nawet jednego, lub kilku gruczolaków – jest obciążający wywiad rodzinny, zwłaszcza u osób młodych (przed 40r.ż.).
W odniesieniu do raków umiejscowionych w okrężnicy zakres wycięcia nie budzi większych kontrowersji. W odniesieniu do raków odbytnicy, stwarzających jedno z największych wyzwań w chirurgii jamy brzusznej, zdania co do sposobów operacyjnych są często rozbieżne. Rozbieżności dotyczą nie tylko wyboru operacji, ale i bardzo wielu elementów techniki operacyjnej. Z całą stanowczością należy podkreślić, że prawidłowo wykonana resekcja przednia odbytnicy jest operacją spełniającą wymogi onkologiczne, ponieważ wyniki odległe leczenia są co najmniej porównywalne, jeżeli nie lepsze, niż po kaleczącej amputacji brzuszno-kroczowej sposobem Milesa (1).
Pamiętać również należy o możliwości miejscowego wycięcia, jednakże potencjalne wskazania do tego typu leczenia może mieć niespełna 5% chorych na raka odbytnicy. Do nieodzownych warunków, które muszą być spełnione, aby ten zabieg można było brać pod uwagę, należą: dostępność USG endorektalnego i doświadczenie w interpretacji tej techniki obrazowania, stała współpraca z doświadczonym patomorfologiem, dostępność radioterapii przed- i/lub pooperacyjnej i pełna współpraca chorych. Wskazaniami do wycięcia miejscowego mogą być:
– gruczolaki o różnym stopniu dysplazji;
– raki o polipowatym charakterze wzrostu i średnicy nie większej niż 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy na ścianie tylnej lub ścianach bocznych. Raki o wrzodziejącym, płaskim typie wzrostu rokują gorzej. Umiejscowienie na przedniej ścianie odbytnicy u kobiet jest względnym przeciwwskazaniem, ponieważ powikłaniem miejscowego wycięcia może być przetoka pochwowo-odbytnicza;
– wysoki stopień zróżnicowania raka;
– zły stan ogólny i/lub podeszły wiek chorych przemawiające za wysokim ryzykiem operacyjnym związanym z klasycznymi zabiegami radykalnymi;
– zmiany w pełni ruchome, ograniczone do ściany jelita, a więc bez naciekania mezorektum i bez powiększenia węzłów chłonnych okołoodbytniczych w badaniu USG endorektalnym.
Miejscowe wycięcie polega na usunięciu raka wraz z pełną grubością ściany i marginesem 1-2 cm niezmienionej ściany odbytnicy. Dalsze postępowanie zależne jest od wyniku badania mikroskopowego. W rachubę może wchodzić albo operacja radykalna, albo napromienianie, lub skojarzenie tych metod.
Naszym zdaniem warto również przypomnieć w tym miejscu niektóre terminy chirurgiczne wraz z ich łacińskimi i anglojęzycznymi odpowiednikami. Poniżej chcielibyśmy sprecyzować niektóre terminy określające typ operacji, będące jednak źródłem nieporozumień.
– „Wysokie” i „niskie” wycięcie odbytnicy, (resectio recti anterior, high anterior resection lub low anterior resection). Przez niskie wycięcie należy rozumieć zabieg zakończony zespoleniem okrężniczo-odbytniczym w pozaotrzewnowej części odbytnicy.
– Wycięcie odbytnicy, amputacja odbytnicy wraz ze zwieraczami i z wytworzeniem odbytu sztucznego (operacja Milesa), brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy, brzuszno-krzyżowa amputacja odbytnicy [amputatio recti abdominoperinealis, (sacralis, coccygealis) et sigmoideostomia lub anus preter sigmoideus, proctectomy, abdominoperineal excision and colostomy, abdominoperineal resection, perineal proctectomy and colostomy, abdominosacral resection]. Termin brzuszno-krzyżowa amputacja odbytnicy jest terminem rozumianym dwojako, zarówno historycznie, jak i współcześnie. W tym ostatnim znaczeniu odnosi się do odmiany operacji Milesa, polegającej na wykonaniu etapu kroczowego po zamknięciu jamy otrzewnej i w ułożeniu na brzuchu. Sposób ten, wprowadzony przez profesora Tadeusza Koszarowskiego, jest tradycją Centrum Onkologii i polecamy go w przypadkach z dużą masą guza położonego w pozaotrzewnowej części odbytnicy. Naszym zdaniem sposób ten umożliwia znacznie bardziej radykalne operowanie i co bardzo ważne pod dobrą kontrolą wzrokową pola operacyjnego.
– Niecałkowite wycięcie okrężnicy z zespoleniem końcowego odcinka jelita cienkiego z okrężnicą esowatą (ileosigmoid anastomosis) lub odbytnicą (ileorectal anastomosis, colectomia subtotalis, subtotal colectomy).
– Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy (proctocolectomia totalis, proctocolectomy). Jeżeli odbyt zachowano, to do nazwy zabiegu dodaje się sposób odtworzenia ciągłości jelita np. proctocolectomy with jejunoanal lub pouch anastomosis (proctocolectomia totalis cum anastomosis jejuno-analis, pouch anastomosis) i ewentualnie dodaje się nazwisko autora typu rekonstrukcji ciągłości przewodu pokarmowego.
– Operacja sposobem Hartmanna (Hartmann resection), polegająca na radykalnym wycięciu raka okrężnicy esowatej, lub proksymalnej części odbytnicy, wytworzeniu zewnętrznej przetoki kałowej (sigmoidostomia) i zamknięciu (zakapciuchowaniu) odbytnicy.
Piśmiennictwo
1. Nowacki M.P.: Nowotwory jelita grubego. Praca zbiorowa pod redakcją M.P. Nowackiego, Wiedza i Życie, Warszawa 1996, 206. 2. Nogueras J.J., Jagelman D.G.: Principles of Surgical Resection. Influence of Surgical Technique on Treatment Outcome. Surg. Clin. North Am. 1993, 73:103-116.
Nowa Medycyna 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies