Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 43-48
Piotr Liszka-Dalecki, Marek P. Nowacki
Leczenie niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej
Treatment of mechanical occlusion of digestive tract in patients in advanced stages of malignancies
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Wstęp
Leczenie chirurgiczne jest podstawowym i najskuteczniejszym sposobem postępowania w przypadku niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego. Zabieg operacyjny jest również uznaną metodą leczenia niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Często jednak wyniki leczenia chirurgicznego w tej grupie chorych są niezadowalające lub wręcz złe, zarówno ze względu na zaawansowanie choroby nowotworowej, jak i zły stan ogólny chorych.
Alternatywą leczenia chirurgicznego jest paliatywne leczenie farmakologiczne, którego celem jest zniesienie lub znaczne zmniejszenie dolegliwości związanych z niedrożnością i przywrócenie doustnej drogi odżywiania, co w wielu przypadkach umożliwia prowadzenie dalszego leczenia w hospicjum, a nawet w domu.
Dane ogólne
Niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej stanowi trudny problem kliniczny.
Niedrożność mechaniczna jest stosunkowo częstym powikłaniem u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym jamy brzusznej lub miednicy mniejszej. Stanowi ona przyczynę ok. 3% zgonów chorych w schyłkowej fazie choroby nowotworowej (2). Niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana progresją choroby nowotworowej może wystąpić w przypadku nowotworów pierwotnych o różnym umiejscowieniu narządowym, jednak najczęściej jest powikłaniem guzów pierwotnych jamy brzusznej lub miednicy mniejszej. Nowotwory jelita grubego i jajnika są najczęstszą przyczyną rozsiewu śródotrzewnowego powikłanego niedrożnością i w materiale większości autorów stanowią odpowiednio 10-28,4% i 5,5-42% (tab. 1) (1, 2, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 20).
Tabela 1. Pierwotne umiejscowienie guzów u pacjentów z niedrożnością mechaniczną przewodu pokarmowego w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej (1,2, 4, 7, 8, 12, 13).
Nowotwory wewnątrzbrzuszneNowotwory pozabrzuszne
jajnikpłuco
jelito grubesutek
żołądekskóra (czerniak złośliwy)
macicajądro
szyjka macicy 
pęcherz moczowy 
trzustka 
pęcherzyk żółciowy 
Niedrożność mechaniczna spowodowana śródotrzewnowym rozsiewem choroby nowotworowej ma charakter szczególny. Jak wykazują badania sekcyjne (2) i obraz śródoperacyjny (1) niedrożność ta ma zwykle charakter wielopoziomowy zwłaszcza gdy dotyczy jelita cienkiego (1, 2), a ma to najczęściej miejsce w przypadkach z przerzutami do sieci, licznymi nowotworowymi zrostami międzyjelitowymi, którym towarzyszy wysiew do otrzewnej (carcinomatosis peritonei) (2).
Objawy
Charakterystyczną cechą niedrożności przewodu pokarmowego w wyniku progresji choroby nowotworowej jest powolny, skryty przebieg, o trudnym do określenia początku dolegliwości. Dolegliwości te mają długo przepuszczający, trudny do interpretacji charakter (5, 9, 10). Wraz z progresją choroby pojawiają się klasyczne objawy niedrożności przewodu pokarmowego takie jak:
– wymioty i nudności to najczęstszy i stały objaw niedrożności mechanicznej. Ich nasilenie zależne jest od poziomu niedrożności – uporczywe i chlustające wymioty połączone ze stałymi nudnościami w przypadku niedrożności na poziomie dwunastnicy i proksymalnej części jelita cienkiego (w 68-100% przypadków),
– niekolkowy ból brzucha spowodowany masą guza, hepatomegalią, wzdęciem brzucha, wodobrzuszem (w 90-92% przypadków),
– kolka jelitowa spowodowana rozdęciem jelit (w 72-76% przypadków),
– zatrzymanie stolca i gazów. Stopień utrudnienia pasażu jelitowego dzieli niedrożność na całkowitą i częściową (przepuszczającą),
– wzdęcie brzucha.
Do rzadszych objawów należą:
– rzekoma biegunka w przypadku przepuszczającej niedrożności na poziomie jelita grubego lub wtórnego upłynnienia zalegających mas kałowych na drodze bakteryjnej (5, 9),
– samoistna przetoka jelitowa zewnętrzna lub wewnętrzna (2).
Rozpoznanie i decyzja terapeutyczna
Ustalenie przyczyny niedrożności i podjęcie optymalnej decyzji terapeutycznej są trudnymi problemami, które należy rozwiązać wspólnie z lekarzem bezpośrednio zajmującym się chorym. W przypadku podejrzenia każdej ostrej choroby jamy brzusznej zasadniczą kwestią jest wyłączenie skrętu lub zadzierzgnięcia jelita (np. uwięźnięta przepuklina pachwinowa, udowa, pępkowa, pooperacyjna), które będąc bezpośrednim stanem zagrożenia życia wymagają leczenia chirurgicznego w trybie natychmiastowym. Dla dalszego postępowania istotne jest czy niedrożność jest wynikiem uogólnionego śródotrzewnowego rozsiewu nowotworowego czy też spowodowana jest ona inną przyczyną.
Do istotnych elementów składających się na rozpoznanie należą:
– wynik badania klinicznego,
– przebieg choroby nowotworowej,
– dotychczas zastosowane leczenie.
Oprócz tego na decyzję terapeutyczną powinny mieć wpływ następujące dane:
– rozpoznanie pierwotne,
– stopień zaawansowania choroby nowotworowej,
– możliwości leczenia onkologicznego (czy nie są wyczerpane?),
– przebyte w przeszłości napromienianie i/lub operacje w obrębie jamy brzusznej lub miednicy mniejszej,
– oczekiwany okres przeżycia,
– stan wydolności – w przypadkach wątpliwych konieczna konsultacja anestezjologiczna co do ryzyka znieczulenia ogólnego,
– wola pacjenta i jego najbliższej rodziny.
Poniższe dane mogą być pomocne dla identyfikacji chorych z uogólnionym rozsiewem śródotrzewnowym (1, 5, 6, 14):
– trudny do określenia początek dolegliwości, stopniowe, niecharakterystyczne narastanie objawów niedrożności,
– stwierdzenie zaawansowanego stadium choroby nowotworowej już podczas leczenia pierwotnego,
– krótki czas pomiędzy pierwotnym leczeniem a wystąpieniem objawów niedrożności przewodu pokarmowego,
– wodobrzusze (zwłaszcza wymagające częstego wykonywania paracentezy) z obecnością komórek nowotworowych w płynie,
– zachowany, ale wydłużony czas pasażu środka cieniującego w badaniu rentgenowskim bez wyraźnych cech całkowitej niedrożności,
– wyczuwalne opory w jamie brzusznej, przerzuty do wątroby,
– przerzuty do płuc, wysięk do jamy opłucnej, inne przerzuty odległe,
– jednoczesna niedrożność na poziomie jelita cienkiego i grubego,
– wyniszczenie nowotworowe i zły stan ogólny.
Leczenie chirurgiczne. Kogo operować?
Leczenie chirurgiczne należy rozważyć w każdym przypadku niedrożności przewodu pokarmowego u pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową. Chirurg, przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia, powinien znaleźć odpowiedź na następujące pytania:
– po pierwsze – czy niedrożność spowodowana jest zmianami łagodnymi, guzem umiejscowionym w świetle jelita, czy wysiewem do jamy otrzewnej?
– po drugie – czy niedrożność jest częściowa czy całkowita, czy na poziomie dwunastnicy lub pierwszej pętli jelita cienkiego, czy bardziej dystalnie?
– po trzecie – jaki jest stan wydolności pacjenta, stopień zaawansowania choroby nowotworowej i oczekiwane przeżycie?
Decyzja o leczeniu operacyjnym powinna zakładać śródoperacyjne stwierdzenie pozwalającej się skorygować przyczyny niedrożności poprzez wykonanie odcinkowej resekcji jelita, zespolenie omijające (by-pass jelitowy), kolo- lub ileostomię. Należy podkreślić, że pomimo ogromnego postępu nieinwazyjnych technik obrazujących, w większości przypadków nadal jedynie zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej połączone z histopatologicznym badaniem śród- lub pooperacyjnym umożliwia ustalenie właściwego rozpoznania. Decyzja o leczeniu operacyjnym musi być podejmowana ze świadomością potencjalnego ryzyka śmierci i powikłań pooperacyjnych, jak również niepomyślnego rokowania i przewidywanego stosunkowo krótkiego czasu przeżycia w tej grupie chorych. Dlatego też do leczenia operacyjnego należy kwalifikować pacjentów z rozsądnym ryzykiem operacyjnym tj. w stanie wydolności 0-3 wg WHO (Karnofsky > 50%) (8, 14) i z minimalnym oczekiwanym okresem przeżycia wynoszącym powyżej 2 miesięcy (5, 8, 9, 14), u których istnieje niewielkie ryzyko wysiewu nowotworowego do otrzewnej powikłanego niedrożnością.
Kogo nie operować?
Zdaniem większości autorów zasadniczym przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego jest niedrożność spowodowana uogólnionym wysiewem nowotworowym do jamy otrzewnej ponieważ w tych przypadkach niedrożność jest wielopoziomowa, a co za tym idzie brak jest możliwości przywrócenia drożności przewodu pokarmowego na drodze chirurgicznej (1-6, 8-10, 14, 15, 22).
Wyniki leczenia operacyjnego
Wyniki leczenia chirurgicznego w przypadkach pacjentów z rozległym wysiewem otrzewnowym są zdecydowanie złe. Podstawowym czynnikiem mającym wpływ na wyniki leczenia operacyjnego jest stopień zaawansowania choroby nowotworowej. Bardzo duża liczba powikłań (7-80%) (2, 4, 5, 6, 9, 10) i wysoka śmiertelność okołooperacyjna (9-72%) (1, 2, 4, 6, 9, 14-16, 20-22), bardzo niski odsetek przywrócenia drożności przewodu pokarmowego na czas przynajmniej 2 miesięcy (22-46%) (1, 14), wysoki odsetek utrzymującej się niedrożności pooperacyjnej (20-36%) (2, 6, 14), wczesny i częsty nawrót dolegliwości (16-47%) (2, 4, 6, 22) oraz krótki średni czas przeżycia po operacji (1-11miesięcy) (1, 2, 5, 6, 9, 14, 15, 20-22) są dowodami nieskuteczności leczenia chirurgicznego w tej grupie chorych. Wodobrzusze występujące u 15-50% pacjentów z rozległym zajęciem jamy otrzewnej, a zwłaszcza przekraczające objętość 3 litrów, jest dodatkowym czynnikiem ryzyka śmierci okołooperacyjnej wynoszącym ponad 40% u chorych, u których nowotwór pierwotny był umiejscowiony w innych narządach niż jajnik (16). W świetle powyższych danych zabieg operacyjny u pacjentów z rozległym rozsiewem nowotworowym do otrzewnej wydaje się być wyłącznie niepotrzebnym stresem psychofizycznym w ostatnim okresie ich życia.
Stan wydolności pacjenta jest drugim istotnym statystycznie czynnikiem mającym wpływ na długość przeżycia chorych z niedrożnością leczonych zarówno operacyjnie jak i zachowawczo. Przeciętne przeżycie pacjentów w 4 stopniu wydolności wg WHO liczone od czasu przyjęcia do szpitala z powodu pierwszego epizodu niedrożności, wynosi tylko 0,7 miesiąca niezależnie od sposobu zastosowanego leczenia (14). Oczywistym jest, że w świetle powyższych danych stan wydolności 4 wg WHO jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej.
Leczenie farmakologiczne
W 1985 roku po raz pierwszy ogłoszono wyniki leczenia farmakologicznego w grupie chorych ze schyłkową niedrożnością mechaniczną przewodu pokarmowego na tle nowotworowym (2). Obecnie metoda ta jest postępowaniem z wyboru w tej grupie chorych. Rygorystyczny dobór pacjentów ma na celu wyłączenie chorych, u których zabieg operacyjny ma szansę powodzenia, dlatego leczenie chirurgiczne musi być rozważone w każdym przypadku (2, 3). Do najważniejszych czynników mających wpływ na decyzję co do sposobu postępowania zalicza się (2):
– wynik ostatniego zabiegu operacyjnego,
– opinię kierującego/konsultującego chirurga,
– zaawansowanie choroby nowotworowej,
– wolę pacjenta.
Wskazaniami do leczenia farmakologicznego mogą być następujące sytuacje kliniczne (2, 3, 5, 9, 12, 14):
– przebyta laparotomia zwiadowcza nie rozwiązująca problemu niedrożności,
– rozległe śródotrzewnowe zaawansowanie choroby nowotworowej,
– zły stan ogólny (4 stopień wg WHO, Karnofsky <50% (8, 14) i oczekiwany okres przeżycia < 2 miesięcy (5, 8, 9, 12, 14),
– brak zgody pacjenta na zabieg operacyjny.
Celem postępowania farmakologicznego jest:
– całkowite ustąpienie lub znaczna redukcja podstawowych objawów niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego tj. bólów brzucha, nudności i wymiotów,
– przywrócenie doustnej drogi pokarmowej,
– możliwość prowadzenia dalszej terapii objawowej w domu pacjenta lub w hospicjum,
– poprawa komfortu ostatnich tygodni życia poprzez uniknięcie niepotrzebnej a przede wszystkim nieskutecznej operacji.
Dominującymi objawami niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego są: ból kolkowy, ból o innym niekolkowym charakterze oraz nudności i wymioty o różnym stopniu nasilenia. Dlatego też proponowane schematy leczenia farmakologicznego obejmują zwykle:
1. lek przeciwbólowy z grupy opiatów,
2. lek antycholinergiczny,
3. lek przeciwwymiotny,
4. syntetyczny analog somatostatyny – oktreotyd (w wybranych przypadkach).
Drogi podawania leków mogą być różne (tj. p.o. sl. supp. sc. iv. TTS tj. przezskórna). Preferowaną jest droga doustna i doodbytnicza, ze względu na bezpieczeństwo i możliwość wykorzystania w warunkach poza szpitalnych. Droga doustna nie jest możliwa u pacjentów wymiotujących, z kolei nie wszystkie leki mogą być podawane podjęzykowo lub doodbytniczo. Z tych względów leki najczęściej podaje się drogą podskórną. Najlepsze wyniki uzyskuje się podając leki w ciągłym wlewie podskórnym przy wykorzystaniu przenośnej pompy automatycznej (infuzyjnej/strzykawkowej), dzięki czemu uzyskuje się stały poziom leku we krwi (2). Jeśli pompa infuzyjna jest niedostępna, leki mogą być podawane podskórnie w dawkach podzielonych (2, 5, 7, 9, 15).
Leki antycholinergiczne są podstawową grupą stosowaną w leczeniu bólów kolkowych (tab. 2). Butylobromek hioscyny [hyoscine butylbromide; Buscolysin, Buscopan, Butylscopolamin, Scopolan (23)] wykazuje dodatkowo działanie przeciwwymiotne. Butylobromek hioscyny, ze względu na słabą rozpuszczalność w tłuszczach, nie penetruje przez barierę krew-mózg przeciwnie do atropiny i bromowodorku hioscyny [hyoscine hydrobromide; Scopolamin, Scopolaminum hydrobromicum, Transderm scop (23)] i z tego względu nie nasila takich objawów ubocznych jak senność czy halucynacje, zwłaszcza gdy podawany jest łącznie z opiatami (9). Oprócz działania antycholinergicznego i antyemetycznego opisano również jego działanie analgetyczne (9). Terapia wysokimi dawkami butylobromku hioscyny wyraźnie zmniejsza drenaż żołądkowy, co pozwala na usunięcie sondy żołądkowej w dużym odsetku przypadków (9). Hioscyna w dawkach 0,3-0,6 mg może być doraźnie podawana podjęzykowo celem zniesienia napadów bólów kolkowych, lub profilaktycznie przed posiłkami jeżeli prowokują one wystąpienie dolegliwości (2). W przypadku utrzymujących się nasilonych bólów kolkowych zaleca się podawanie hioscyny w dawkach 0,8-2,0 mg/dobę w ciągłym wlewie podskórnym (2).
Tabela 2. Leczenie farmakologiczne bólu kolkowego (wg 5, 9).
butylobromek hioscynydawka wstępna 40-60 mg/d sc. dawka maksymalna 380 mg/d sc.
bromowodorek hioscyny0,8-2,0 mg/d sc.
bromowodorek hioscyny0,3-0,6 mg doraźnie sl.
bromowodorek hioscyny1,5-3,0 mg co 3 dni przezskórnie TTS
loperamid2 mg co 6 godz.
morfinadawka wstępna 2,5 mg/godz. sc. wzrastająca do dawki analgetycznej
Uśmierzenie bólu brzucha o charakterze ciągłym wymaga podawania narkotycznych leków przeciwbólowych z grupy opiatów (morfina, hydromorfina, diamorfina, buprenorfina, oksykodon) początkowo doustnie, a następnie parenteralnie zwiększając dawkę aż do uzyskania efektu analgetycznego (5, 9), (tab. 3). Leczenie można rozpocząć od podawania wodnej mieszanki morfiny na drodze doustnej co 4 godziny lub doustnych preparatów morfiny o przedłużonym działaniu (morphine sulphate: MST continus, Meslon i morphine hydrochloricum: Vendal) co 12 godzin, ewentualnie buprenorfiny [buprenorphine; Bunondol, Temgesic (23)] w dawce 0,5 mg sl. (2, 13). Gdy podawanie leków na drodze doustnej nie jest możliwe, stosuje się proladone (oxycodone pectinate – dotychczas trudno dostępny w Polsce) w czopkach 30-60 mg co 8 godzin lub diamorfinę (diamorphine – niestosowana w Polsce) w inj. sc. co 4 godziny lub w ciągłym wlewie podskórnym (2). Uniwersalnym lekiem przeciwbólowym jest morfina (3). Podawana w ciągłym wlewie podskórnym od dawki 2,5 mg/godz. zwiększanej o 2,5 mg/godz. do dawki terapeutycznej znosi zarówno bóle kolkowe jak i niekolkowe. Nowym, bardzo skutecznym lekiem przeciwbólowym jest Durogesic (fentanyl podawany przeskórnie w postaci plastrów TTS).
Tabela 3. Leczenie farmakologiczne bólu niekolkowego (wg 2, 13, 15).
roztwór wodny morfiny10-20 mg co 4 godz. p.o.
MST continusdawka wstępna 30 mg co 12 godz. do dawki analgetycznej p.o.
Meslonjw.
Vendaljw.
Durogesic2,5-10 mg co 2-3 dni przezskórnie (TTS)
oxycodone pectinate30-60 mg co 8 godz. supp.
diamorfina5-10 mg co 4 godz. sc.
buprenorfina0,5 mg sc, sl.
Leki stosowane w niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego ze względu na swój efekt przeciw-wymiotny przedstawia tabela 4. Lekiem z wyboru jest haloperydol [haloperidol, grupa butyrofenonów (23)]. Wykazuje on szczególnie wysoką skuteczność terapeutyczną w połączeniu z butylobromkiem hioscyny. Oba leki można podawać w jednej strzykawce. W dawkach powyżej 15 mg/dobę może powodować zespół parkinsoidalny (9). Haloperydol może być również podawany doustnie w dawce 5-10 mg/dobę (2). Metoklopramid (metoclopramide), oprócz działania przeciwwymiotnego, nasila motorykę żołądka. Podobnym działaniem charakteryzuje się domperydon [domperidone, motilium (23)]. Z tego względu wielu autorów nie zaleca podawania tych leków w przypadku całkowitej niedrożności przewodu pokarmowego, ponieważ może to paradoksalnie nasilić nudności, wymioty i bóle kolkowe (2, 5, 9). Według innych źródeł metoklopramid podawany parenteralnie w średniej dawce 6,9 mg/godz. (dawka początkowa 5 mg/godz. zwiększana o 5 mg/godz. do uzyskania efektu terapeutycznego) pozwala uzyskać pełną kontrolę nudności i wymiotów u pacjentów z całkowitą niedrożnością przewodu pokarmowego umiejscowioną poniżej poziomu dwunastnicy (3). Metoklopramid, podawany parenteralnie w dawce 10 mg co 4 godziny sc. okazał się również skutecznym lekiem przeciwwymiotnym u pacjentów z częściową niedrożnością przewodu pokarmowego (7). Bardzo skutecznym lekiem przeciwwymiotnym jest cyklizyna [cyclizine; Echnatol, Marezine, Marzine, Valoid (23)] będąca w niektórych ośrodkach lekiem z wyboru. Może być stosowana łącznie z prochlorperazyną (supp.) lub z haloperydolem (sc.) (9). Fenotiazynami jakie znalazły zastosowanie w leczeniu nudności i wymiotów są prochlorperazyna [prochlorperazine; Chloropernazyna, Stemetil (23)] i chlorpromazyna [chlorpromazine; Fenactil, Largactil (23)] podawane co 8 godzin doustnie, domięśniowo i najczęściej doodbytniczo (2). Preparaty te pozwalają na tworzenie różnych kombinacji leków. Z punktu widzenia skuteczności poszczególnych leków godna polecenia wydaje się kombinacja składająca się z morfiny (dawka początkowa 0,5 mg/kg), butylobromku hioscyny (dawka początkowa 1 mg/kg) oraz haloperydolu (dawka początkowa 0,05 mg/kg) (5). Leki podawane są w ciągłym wlewie podskórnym lub dożylnie przez wkłucie centralne. Dawki leków są zwiększane aż do osiągnięcia odpowiedniego poziomu terapeutycznego.
Tabela 4. Leczenie farmakologiczne nudności i wymiotów (wg 5, 9, 7, 13, 15).
butylobromek hioscyny40-120 mg/d sc.
haloperydol5-15 mg/d sc.
metoklopramid60-240 mg/d sc.
bromowodorek hioscyny0,8-2,0 mg/d sc.
cyklizyna100-150 mg/d sc. 50 mg co 8 godz. supp.
metotrimeprazyna50-150 mg co 8 godz. supp.
prochlorperazyna25 mg co 8 godz. supp.
chlorpromazyna50-100 mg co 8 godz. supp.
dimenhydrynat50-100 mg doraźnie sc.
domperydon10 mg co 4 godz. p.o.
deksametazon8-60 mg/d p.o., iv.
oktreotyd0,2-0,9 mg/d sc.
ondansetron8 mg iv, po.
Lekami często kojarzonymi z ww. są kortykosterydy. Stosowanie kortykosterydów w niedrożności przewodu pokarmowego ma na celu zmniejszenie obrzęku zapalnego towarzyszącego guzowi nowotworowemu, a co za tym idzie poprawę pasażu jelitowego. Najczęściej stosowanymi lekami są deksametazon [dexamethasone; Decadron, Dexaven (23)] (4 mg co 12 godzin) oraz prednizon [prednisone; encorton (23)] (25 mg co 12 godzin przez 5 dni). Dawki leków są stopniowo zmniejszane, jeśli reakcja na lek jest pozytywna (dawka podtrzymująca deksametazonu 2 mg co 12 godzin). Jeśli brak jest reakcji na deksametazon we wzrastających dawkach (5-10 mg/d sc.) można również podać jednorazową wstępną dawkę 20-100 mg leku na drodze dożylnej. To postępowanie okazuje się skuteczne u 40% leczonych (9). Deksametazon w dawce 8-60 mg/d jest również skutecznym środkiem przeciwwymiotnym (5, 7, 9).
Wyniki leczenia farmakologicznego
Przywrócenie doustnej drogi nawodnienia i odżywiania u pacjentów z niedrożnością mechaniczną przewodu pokarmowego w fazie nieuleczalnej choroby nowotworowej możliwe jest u większości pacjentów po leczeniu farmakologicznym. Pacjenci odzyskują wówczas możliwość doustnego przyjmowania płynów obojętnych wg potrzeby oraz spożywania niewielkich ilości nisko-resztkowych posiłków (głównie wchłaniają się w proksymalnej części jelita cienkiego) – pomimo niekiedy utrzymujących się sporadycznych wymiotów i okresowych nudności (2, 3, 5, 9). Pacjenci, u których podaż płynów doustnych nie zaspokaja ich zapotrzebowania muszą dodatkowo otrzymywać nawadnianie pozajelitowe. Celem dodatkowego nawadniania parenteralnego jest (7): zapobieganie odwodnieniu, które może prowadzić do pobudzenia ze splątaniem, zapobieganie przednerkowej niewydolności nerek i akumulacji metabolitów podawanych leków.
Wyniki farmakologicznego leczenia objawowego pacjentów z niedrożnością mechaniczną przewodu pokarmowego na tle rozsianej choroby nowotworowej są zaskakująco dobre, w porównaniu z wynikami leczenia chirurgicznego (2). Zastosowane leczenie farmakologiczne pozwala na usunięcie zgłębnika nosowo-żołądkowego u większości leczonych pacjentów (5). Wszyscy autorzy podkreślają, że korzystny wynik leczenia farmakologicznego udało się u tych pacjentów utrzymać aż do dnia śmierci. Całkowity czas przeżycia pacjentów leczonych farmakologicznie z powodu udokumentowanej pełnej niedrożności przewodu pokarmowego w przebiegu rozległego wysiewu nowotworowego do otrzewnej jest zbliżony i średnio wynosi 13-29 dni (zakres 2-100 dni), (3, 5,7).
Osobny problem stanowią pacjenci z niedrożnością na poziomie żołądkowo-dwunastniczym lub w proksymalnym odcinku jelita cienkiego. Wyniki leczenia farmakologicznego w tej grupie chorych są niezadowalające (15). Mimo zastosowanego leczenia utrzymują się nudności i wymioty o różnym stopniu nasilenia i częstości (2, 3, 15). Wymioty i nudności oporne na leczenie farmakologiczne w przebiegu niedrożności górnej części przewodu pokarmowego są wskazaniem do doraźnego wprowadzenia zgłębnika nosowo-żołądkowego (5, 7, 10).
Skuteczną i akceptowaną alternatywą dla zgłębnika nosowo-żołądkowego, zwłaszcza gdy przewiduje się długi drenaż, jest przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG). PEG jest metodą z wyboru u pacjentów z wysoką niedrożnością przewodu pokarmowego na tle nowotworowym, z dużym ryzykiem operacyjnym i przewidywanym kilkumiesięcznym okresem przeżycia (5, 7, 9, 10, 15, 19). Wykonanie PEG odbywa się przez ścianę brzucha pod kontrolą gastroskopu i nie wymaga znieczulenia ogólnego. PEG jest dobrze znoszona przez pacjentów, skutecznie i długo odprowadza treść żołądkowo-dwunastniczą, zapobiegając wymiotom opornym na dotychczasowe leczenie farmakologiczne.
Oktreotyd
Oktreotyd [octreotide, Sandostatin (23)] jest syntetycznym, stabilnym analogiem somatostatyny o przedłużonym działaniu (11). Podobnie jak somatostatyna hamuje sekrecję żołądkowo-jelitową, jednocześnie stymulując absorbcję wody i elektrolitów oraz wykazuje działanie supresyjne na motorykę przewodu pokarmowego poprzez działanie spazmolityczne. Niejasny jest mechanizm działania przeciwbólowego oktreotydu (11, 18). Patomechanizm narastania dolegliwości w nierozwiązanej niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego jest klasycznym mechanizmem błędnego koła. Oktreotyd pozwala przerwać błędne koło nierozwiązanej niedrożności mechanicznej. Działając na poziomie komórek nabłonka jelitowego oktreotyd hamuje sekrecję i jednocześnie stymuluje absorbcję wody i elektrolitów ze światła przewodu pokarmowego. Oktreotyd działając na neurony zawierające somatostatynę w zwojach błony podśluzowej i błony mięśniowej ściany jelita cienkiego i grubego, hamuje perystaltykę prowadząc do relaksacji jelita, a w związku z tym do zmniejszenia bólu kolkowego. Ze względu na wysoką cenę, oktreotyd nie jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu farmakologicznym niedrożności mechanicznej w przebiegu uogólnionej choroby nowotworowej. Jest natomiast lekiem z wyboru u pacjentów z krótkim przewidywanym okresem przeżycia i z utrzymującymi się uporczywymi wymiotami (szczególnie kałowymi), u których wyczerpano inne możliwości leczenia farmakologicznego (9, 12, 17, 19). Oktreotyd może być podawany w ciągłym wlewie podskórnym z wykorzystaniem przenośnej pompy infuzyjnej, lub podskórnie w trzech dawkach podzielonych (12). Zalecana dawka wstępna wynosi 300 ug/d zwiększana w zależności od uzyskanej odpowiedzi do dawki 600 ug/d w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia leczenia. Dawki oktreotydu powyżej 600 ug/d nie poprawiają wyników leczenia (8, 12). Wyniki leczenia oktreotydem nawet u pacjentów z wymiotami w 4stopniu wg podziału WHO (tj. wymioty oporne na leczenie farmakologiczne) są bardzo dobre. Działanie antyemetyczne oktreotydu jest na tyle duże, że nawet w grupie pacjentów z niedrożnością mechaniczną górnego odcinka przewodu pokarmowego niejednokrotnie można usunąć zgłębnik nosowo-żołądkowy (9, 13, 17). Oktreotyd najczęściej stosowany jest w kombinacjach z opiatem (synergizm o nieznanym mechanizmie) i z haloperidolem (9, 13).
Podsumowanie
Niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego w przypadkach zaawansowanej choroby nowotworowej stanowi trudny problem decyzyjny i leczniczy. Decyzja o sposobie leczenia powinna być podejmowana zespołowo z uwzględnieniem woli w pełni poinformowanego pacjenta. Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą metodą postępowania w niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Zabieg operacyjny stwarza szansę rozwiązania przyczyny niedrożności i dlatego powinien być rozważony w każdym przypadku. Do leczenia operacyjnego należy kwalifikować wszystkich pacjentów (zwłaszcza z niejasną przyczyną niedrożności), w stanie ogólnym rokującym przeżycie zabiegu operacyjnego (stopień 0-3 wg WHO, Karnofsky > 50%) z przewidywanym okresem przeżycia powyżej 2 miesięcy. Pacjenci w schyłkowej fazie choroby nowotworowej z objawami rozległego wysiewu nowotworowego do otrzewnej (carcinomatosis peritonei), i w złym stanie ogólnym (4 stopień wg WHO, Karnofsky < 50%) nie rokujący przeżycia 2 miesięcy, powinni być leczeni farmakologicznie. W przypadku uporczywych wymiotów opornych na leczenie farmakologiczne u pacjentów z wysoką niedrożnością przewodu pokarmowego konieczne jest podawanie oktreotydu lub wykonanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG).
Piśmiennictwo
1. Aabo K. et al.: Surgical management of intestinal obstruction in the late course of malignant disease. Acta Chir. Scand. 1984, 150:173-176. 2. Baines M. et al.: Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. Lancet, 1985, 990-993. 3. Isbister W.H. et al.: Non-operative management of malignant intestinal obstruction. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1990, 35:369-372. 4. Butler J.A. et al.: Small bowel obstruction in patients with a prior history of cancer. Am. J. Surg. 1991, 162:624-628. 5. Ripamonti C. et al.: Management of bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Ann. Oncol. 1993, 4:15-21. 6. Lau P.W.K., Lorentz T.G.: Results of surgery for malignant bowel obstruction in advanced, unresectable, recurrent colorectal cancer. Dis. Colon. Rectum, 1993, 36:61-64. 7. Fainsinger R.L. et al.: Symptom control in terminally ill patients with malignant bowel obstruction (MBO). J. Pain Symptom Manage 1994, 9:12-18. 8. Khoo D. et al.: Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. Eur. J. Cancer, 1994, 30A:28-30. 9. Ripamonti C.: Management of bowel obstruction in advanced cancer. Current Opinion in Oncology, 1994, 6:351-357. 10. Ripamonti C.: Malignant bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Eur. J. Palliative Care, 1994, 1:16-19. 11. Fallon M.T.: The physiology of somatostatin and its synthetic analogue, octreotide. Eur. J. Palliative Care, 1994, 1:20-22. 12. Riley J., Fallon M.T.: Octreotide in terminal malignant obstruction of the gastrointestinal tract. Eur. J. Palliative Care, 1994, 1:23-25. 13. Mercadante S.: Bowel obstruction in home-care cancer patients: 4 years experience. Support Care Cancer, 1995, 3:190-193. 14. Tang E. et al.: Bowel obstruction in cancer patients. Arch. Surg. 1995, 130:832-837. 15. Parker M.C., Baines M.J.: Intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. Br. J. Surg. 1996, 83:1-2. 16. Yazdi G.P. et al.: High mortality after abdominal operation in patients with large-volume malignant ascites. J. Surg. Oncol. 1996, 62:93-96. 17. Mangili G. et al.: Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer. Gynecol. Oncol. 1996, 61:345-348. 18. Mercadante S. et al.: Octreotide prevents the pathological alterations of bowel obstruction in cancer patients. Support Care Cancer, 1996, 4:393-394. 19. Campagnutta E. et al.: Palliative treatment of upper intestinal obstruction by gynecological malignancy: the usefulness of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gynecol. Oncol. 1996, 62:103-105. 20. Heys S.D. et al.: The management of patients with advanced cancer (II). Eur. J. Surg. Oncol. 1997, 23:257-258. 21. Abu-Rustum N.R. et al.: Chemotherapy and total parenteral nutrition for advanced ovarian cancer with bowel obstruction. Gynecol. Oncol. 1997, 64:493-495. 22. Woolfson R.G. et al.: Management of bowel obstruction in patients with abdominal cancer. Arch. Surg. 1997, 132:1093-1097.
Nowa Medycyna 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna