Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 63-65
Mariusz Bednarczyk, Andrzej Rutkowski
Badania kontrolne po operacjach raka jelita grubego
Follow-up of colorectal cancer patients
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
W Polsce wyniki leczenia raka jelita grubego są złe. Wykazuje to najlepiej wysoki wskaźnik śmiertelności (iloraz umieralności do zachorowalności), który wynosi 0,83 podczas gdy w Europie Zachodniej oscyluje on w granicach 0,54-0,57, zaś w Stanach Zjednoczonych wynosi 0,38-0,41. Nie ma wątpliwości, że najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest stopień zaawansowania nowotworu. Ocenia się, że nawet 50% chorych zgłaszających się do lekarza, już w chwili rozpoznania ma zaawansowaną postać choroby (makro- lub mikroprzerzuty). Ponadto zmiany które w badaniu przedoperacyjnym uchodzą za wczesne (ograniczone do błony śluzowej i podśluzowej) w istocie mogą być znacznie bardziej zaawansowane.
Zabieg chirugiczny pozostaje nadal podstawową metodą leczenia raka okrężnicy i odbytnicy. Pomimo wykonania operacji w zamyśle radykalnej i zgodnie z zasadami sztuki, a więc usunięcie jelita w granicach zdrowych tkanek wraz z obszarem spływu chłonki, mikroskopowo marginesy chirurgiczne: dystalny i radialny wolne od nacieku raka, nadal nawet u 50% chorych dochodzi do dalszego rozwoju choroby pod postacią wznowy miejscowej, lokoregionalnej i/lub przerzutów odległych. Przerzuty odległe najczęściej umiejscawiają się w wątrobie, a następnie w płucach, mózgu, jajnikach. U 80% pacjentów następuje to w ciągu pierwszych 24 miesięcy od operacji, przy czym nawrót w przypadku raka odbytnicy ujawnia się wcześniej niż w raku okrężnicy.
Obecnie wiadomo również, że zaniechanie stosowania leczenia uzupełniającego (adjuwantowego) pogarsza wyniki leczenia. Leczenie uzupełniające umożliwia zmniejszenie liczby wznów miejscowych, jak i przerzutów odległych.
Problematyka związana z zapobieganiem nawrotu raka jest złożona i ma już długą historię. Początkowo uważano, że prowadzenie badań kontrolnych umożliwia wcześniejsze wykrywanie niepowodzeń tzw. bezobjawowych nawrotów, zmian metachronicznych oraz nie zauważonych śródoperacyjnie zmian synchronicznych i co za tym idzie szybkie wdrożenie leczenia.
Już w latach pięćdziesiątych Owen Wangensteen opublikował pracę odnośnie swych doświadczeń w zakresie potencjalnych wznów raka żołądka, okrężnicy i odbytnicy próbując poprawić wyleczalność przez ponowną laparotomię.
W zależności od źródła literaturowego, wykonanie powtórnej operacji z zamiarem radykalizmu może przynieść sukces w postaci poprawy wyleczeń od 10 do 50%. Należy przy tym nadmienić, że są to często zabiegi okaleczające, obarczone dużą liczbą powikłań pooperacyjnych.
Dobór czasu i zakresu badań kontrolnych wydaje się być dostosowany do cech biologicznych raków jelita grubego i ma na celu rozpoznanie bezobjawowych wznów miejscowych, węzłowych czy też przerzutów odległych.
Poza tym pozwalają one na ocenę wyników czynnościowych, w tym również jakości życia chorego po operacji. Badania kontrolne służą również ocenie wczesnych i późnych wyników leczenia.
Bardzo ważnym elementem badania kontrolnego jest dokładnie zebrany wywiad. Zaburzenie rytmu wypróżnień, pojawienie się krwi i śluzu w stolcu, uczucie niepełnego wypróżnienia, parcie na stolec, bóle okolicy krzyżowej, zaburzenia w oddawaniu moczu nasuwają podejrzenie nawrotu raka jelita grubego.
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na bliznę pooperacyjną oraz miejsca po drenach (możliwość wszepu nowotworowego) a w badaniu per rectum można ocenić szerokość zespolenia, ruchomość, elastyczność jeśli zespolenie znajduje się w zasięgu palca.
Badanie na krew utajoną – proste i tanie, wykonane zgodnie z zaleceniami może dostarczyć informacji zwłaszcza o wznowie lokoregionalnej.
Rektosigmoidoskopia – stwarza możliwość obejrzenia ostatnich 20-30cm jelita grubego i pobrania materiału do badania histopatologicznego.
Kolonoskopia, jeśli nie wykonano jej przed operacją (np. z powodu znacznego zwężenia przez guz lub naglących wskazań do operacji) powinna być wykonana w czasie 3-6 miesięcy po operacji.
Wlew kontrastowy doodbytniczy metodą podwójnego kontrastu traci na znaczeniu zwłaszcza w ośrodkach dysponujących nowoczesną endoskopią.
Częstość wykonywania zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej, mimo że płuca są drugim co do częstości umiejscowieniem przerzutów nadal pozostaje kontrowersyjne.
Cykliczne oznaczenia antygenu karcinoembrionalnego ma swoich gorących zwolenników, ale ma i przeciwników. Poziom CEA zazwyczaj koreluje ze stopniem zaawansowania raka. Swoistość testu szacuje się na około 80-90%, zaś czułość na 50-60%. Warto wspomnieć, że poziom CEA może być podwyższony w przypadku innych chorób np. miąższowego uszkodzenia wątroby, żółtaczki mechanicznej, chorób przebiegających ze stanem zapalnym błony śluzowej przewodu pokarmowego, czy chociażby u osób palących papierosy. Po wykonaniu radykalnej operacji poziom CEA powinien osiągnąć zakres normy w ciągu 6 tygodni.
Podwyższenie poziomu CEA wyprzedza rozpoznanie nawrotu według różnych autorów od 3 do 9 miesięcy, przy czym jest wyższe w przypadku przerzutów do wątroby (czułość do 75%), a niższe przy wznowie lokoregionalnej czy też przy przerzutach do płuc i prawie bez znaczenia dla rozpoznania guza metachronicznego. Narastanie CEA przy prawidłowych wynikach badań obrazowych oraz endoskopowych może być wskazaniem do wykonania zwiadowczej laparotomii. Jednak nawet takie postępowanie umożliwia stwierdzenie nawrotu u co najwyżej kilkunastu procent chorych.
Zdaniem niektórych autorów dla obrazowania wznowy przydatna jest metoda, polegająca na zastosowaniu przeciwciał monoklonalmych znakowanych jodem-125 (radioimmunoguided surgery-RIGS) co umożliwia uzyskanie wyleczenia w postaci przeżyć 5-letnich rzędu nawet 60%.
Ultrasonografia jamy brzusznej – najbardziej dostępna, nieinwazyjna i tania metoda badania obrazowego, umożliwia ocenę narządów miąższowych oraz przestrzeni zaotrzewnowej.
Coraz większego znaczenia nabiera ultrasonografia transrektalna zarówno przedoperacyjna dla oceny zaawansowania, jak i pooperacyjna zwłaszcza u chorych po resekcji przedniej i podejrzeniu wznowy lokoregionalnej.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej, mózgu, rezonans magnetyczny, scyntygrafia kości są badaniami obrazowymi, które mogą wyjaśnić przyczynę wzrostu CEA. Są jednak badaniami drogimi, stosowanymi głównie w dużych, wyspecjalizowanych ośrodkach.
Na podkreślenie zasługuje fakt, że pomimo prowadzonych badań kontrolnych, u około połowy chorych rozpoznanie wznowy następuje niezależnie od programu tych badań.
Zdaniem niektórych autorów badania kontrolne zwiększają szansę wczesnego wykrycia nawrotu choroby z możliwością przeprowadzenia ponownej operacji. Niestety, okazało się, że tylko u niewielu chorych możliwe jest wyleczenie i co wydaje się być najważniejszym kryterium, wydłużenie okresu przeżycia. Pomimo tych danych większość ośrodków zajmujących się leczeniem nowotworów jelita grubego, uznaje konieczność przeprowadzania okresowych badań kontrolnych (1, 2).
Do chwili obecnej nie opracowano ujednoliconego schematu badań kontrolnych, który byłby zaakceptowany przez ogół lekarzy zajmujących się leczeniem raka jelita grubego. Jak już wspomniano obserwacje kliniczne wskazują, że największe ryzyko nawrotu choroby przypada na pierwsze 24 miesiące po operacji. Stąd przez pierwsze 2 lata częstość wizyt kontrolnych powinna być większa, niż w dalszych latach obserwacji. Nadal nie rozstrzygnięto problemu, co powinno wchodzić w skład rutynowych badań kontrolnych, jakie badania dodatkowe należy wykonywać i z jaką częstotliwością. Opracowany w Centrum Onkologii program kontroli, obejmuje 5-letni okres obserwacji, w którym oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego wykonuje się:
– oznaczenie antygenu karcino-embrionalnego (CEA) w surowicy krwi,
– rektoskopię,
– kolonoskopię,
– rtg klatki piersiowej,
– wlew doodbytniczy,
– usg jamy brzusznej.
W tabelach 1 i 2 przedstawiono schemat badań w kolejnych miesiącach po operacji w zależności od stopnia zaawansowania określonego w skali Astlera-Collera.
Tabela 1. Badania kontrolne w pierwszych 24 miesiącach po leczeniu wzależności od stopnia zaawansowania wg podziału Astlera-Collera.
Miesiące1369121824
Badanie kliniczneA-CB-CB-CB-CA-CB-CA-C
CEAB-CCB-CB-CA-CB-CA-C
Rektoskopia A-CB-CB-CA-CB-CA-C
Kolonoskopia A-C    A-C
Rtg kl. piersiowej  B-CB-CB-CB-CA-C
Wlew doodbytniczy      A-C
Usg jamy brzusznej  B-C A-CCB-C
Tabela 2. Badania kontrolne w czasie 30-60 miesięcy w zależności od stopnia zaawansowania wg podziału Astlera-Collera.
Miesiące303642485460
Badanie kliniczneB-CB-CCA-CCA-C
CEAB-CA-CCA-CCA-C
RektoskopiaCB-C A-C A-C
Kolonoskopia     A-C
Rtg kl. piersiowej B-C B-C A-C
Wlew doodbytniczy     A-C
Usg jamy brzusznej A-C B-C A-C
Oznaczenie A-C odnosi się do stopnia zaawansowania A, B-1, B-2,C-1 i C-2.
W każdym przypadku podejrzenia nawrotu, wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej, która nie wchodzi w skład rutynowych badań kontrolnych.
Skuteczność i celowość przeprowadzanych badań kontrolnych odnosić należy do liczby chorych którym badania te przyniosły korzyść.
Przez „korzyść dla chorego” rozumieć należy nie tyle samo wczesne wykrycie nawrotu, ale przede wszystkim wykrycie wznowy która może być radykalnie leczona. Nawroty w postaci jedynie wznowy miejscowej stanowią mniej niż 10% przypadków, zaś odsetek chorych, którzy mogą być leczeni radykalnie, nie przekracza 3% (4). Pomimo znacznej liczby programów badań kontrolnych, nie wykazano aby którykolwiek z nich wpływał na poprawę przeżyć 5-letnich. Co więcej, odsetek nawrotów wykrywanych podczas takich badań nie przekracza 40%. Analizy z ostatnich lat wykazują, że wykonywanie drogich i inwazyjnych badań endoskopowych (kolonoskopia) oraz badań tomografii komputerowej w ramach programów kontroli pooperacyjnej, u chorych bez klinicznych objawów nawrotu, nie wpływa na wyniki odległe. Podnoszony jest również aspekt ekonomiczny (wysokie koszty badań kontrolnych) który nabiera szczególnego znaczenia w okresie transformacji systemu opieki zdrowotnej. Coraz częściej spotyka się opinie, które podważają konieczność wykonywania rutynowych badań kontrolnych. Być może należałoby ograniczyć się do oceny stanu ogólnego i czynnościowego w miesiąc po operacji. Niezależnie od przyjętego postępowania, obserwacje kliniczne wskazują, że w konfrontacji z biologią nowotworu, dotychczasowe sposoby kontroli pooperacyjnej („follow up”) nie wpływają na poprawę wyników odległych.
Piśmiennictwo
1. Nowacki M.P.: Nowotwory jelita grubego.Wiedza i Życie. Warszawa 1996. 2. Kjeldsen B.J. et al.: A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br. J. Surg. 1997, 84:666-669. 3. Safi F. et al.: Is follow-up of colorectal cancer patients worthwile? Dis. Colon. Rectum, 1993, 36:636-644. 4. Welch J.P., Donaldson G.A.: Detection and treatment of recurrence cancer of the colon and rectum. Am. J. Surg. 1978, 135:505-511. 5.Martin E.W. Jr, Carey L.C.: Second-look surgery for colorectal cancer; the second time around. Ann. Surg. 1981, 214:321. 6. American Society of Colon and Rectum Surgeons. Practice parameters for detection of colorectal neoplasms. Dis. Colon. Rectum, 1992, 35:389. 7. Vernava A.M. et al.: Current follow-up strategies after resection of colon cancer. Results of a survey of members of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis. Colon. Rectum, 1994, 37:573. 8. National Health Statistic center. Cancer data 1983 edition-new registrations and death 1979 – National Health Statistic Center Department of Health, Wellington 1983. 9. Isbister W.H.: Czynniki wpływające na odległy wynik leczenia operacyjnego raków okrężnicy. Nowotwory 1996, 46:4.
Nowa Medycyna 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna