Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 5-6/2000Array
Tadeusz Pieńkowski, Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld
Rak piersi
Breast cancer
z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie 
Streszczenie
Breast cancer is in may countries the most frequent cancer in women. Despite of permanent increase of morbidity, the decrease of mortality rate was observed in USA, Great Britain and Scandinavian countries. The main reason of this phenomenon is the earlier stage that the diagnosis is established. The latter was achieved by expanding indications for systemic adjuvant treatment. Clinical studies and meta-analysis, that were performed, enabled optimization of adjuvant chemotherapy regimens. There are also studies going on at this moment establishing the role of new drugs, such as: monoclonal antibodies, kinaze inhibitors, factors influencing neoangiogenesis, new cytostatic agents and hormonal drugs. Despite of this unquestionable progress, the metastatic breast cancer is still an incurable disease and the treatment of patients with confirmed metastases is mainly a palliative therapy.
Wprowadzenie
Wśród kobiet w Europie i Stanach Zjednoczonych rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym. Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia w końcu lat dziewięćdziesiątych liczba nowych zachorowań na świecie wynosiła około 1 miliona rocznie, a liczba zgonów spowodowanych tą chorobą około 370 tysięcy rocznie. Istnieją duże różnice w zapadalności na raka piersi pomiędzy różnymi populacjami. Najwyższa na świecie zapadalność występuje w Stanach Zjednoczonych i krajach skandynawskich. Najniższą zapadalność odnotowuje się w Chinach i Japonii. Polska należy do krajów o średniej zapadalności, standaryzowany współczynnik zapadalności wynosi 32.
Umieralność z powodu raka piersi wykazuje również znaczne różnice pomiędzy poszczególnymi krajami. Najniższe współczynniki umieralności uzyskano w Stanach Zjednoczonych, krajach nordyckich i w Wielkiej Brytanii.
Pomimo stałego wzrostu liczby zachorowań, od końca lat 80-tych odnotowano w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii spadek umieralności z powodu raka piersi. Postęp osiągnięty w leczeniu tej choroby wynika głównie z rozpowszechnienia badań mammograficznych i podejmowania leczenia u chorych z niewielkim zaawansowaniem nowotworu. Drugą przyczyną związaną z poprawą wskaźników umieralności jest rozpowszechnienie systemowego leczenia uzupełniającego.
Nadal jednak najczęstszą przyczyną zgonów chorych leczonych radykalnie z powodu raka piersi pozostaje progresja nowotworu pod postacią wystąpienia przerzutów odległych. Ponad 75% nawrotów dokonuje się w ciągu pierwszych pięciu lat od leczenia radykalnego. W ciągu pierwszych dwóch lat od tego leczenia około 20-25% chorych umiera z powodu progresji choroby nowotworowej. W ciągu następnych 20-30 lat utrzymuje się podwyższone ryzyko zgonu z powodu uogólnienia nowotworu (1, 2).
Stopień zaawansowania klinicznego i patologicznego
Kliniczne rozpoznanie raka piersi w każdym przypadku należy potwierdzić badaniem histopatologicznym lub cytologicznym. Wybór metody leczenia uzależniany jest od stopnia klinicznego zaawansowania ocenianego według skali TNM, przedstawionej w tabeli 1.
Tabela 1. Kliniczne stopniowanie raka piersi wg skali TNM.
T – guz pierwotnyN – węzły chłonne M – przerzuty odległe 
Txbrak określenia guza pierwotnegoNxstan węzłów nieokreślonyMxbrak danych o przerzutach odległych
Tisrak przedinwazyjny    
T0brak guza pierwotnegoN0bez przerzutów do regionalnych pachowych węzłów chłonnychM0bez cech przerzutów odległych
T1guz pierwotny o największym wymiarze poniżej 2 cm    
T1aguz pierwotny o największym wymiarze poniżej 0,5 cm  M1przerzuty odległe obecne
T1bguz pierwotny o największym wymiarze ponad 0,5 cm, ale mniejszy niż 1,0 cmN1wyczuwalne, ruchome regionalne pachowe węzły chłonne, oceniane jako zmienione przerzutowo  
T1cguz pierwotny o największym wymiarze ponad 1,0 cm, ale mniejszy niż 2,0 cm    
T2guz pierwotny o największym wymiarze ponad 2,0 cm, ale mniejszym niż 5,0 cmN2 nieruchome, zmienione przerzutowo regionalne pachowe węzły chłonne  
T3guz pierwotny o największym wymiarze ponad 5,0 cm    
T4guz pierwotny niezależnie od wymiaru z naciekiem ściany klatki piersiowej lub skóryN3zmienione przerzutowo regionalne węzły chłonne piersiowe wewnętrzne  
4anaciek ściany klatki piersiowej (żebra, mięśnie międzyżebrowe, mięsień zębaty przedni) nie dotyczy nacieku mięśni piersiowych    
T4bnaciek skóry (włącznie z cechami „skórki pomarańczy”)    
T4cwspółistnienie cech T4a i T4b    
T4drak zapalny    
Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych należy uwzględnić również stan ogólny chorej, choroby współistniejące i wiek.
Klasyfikacja TNM stanowi podstawę podziału klinicznego raka piersi. Stopnie zaawansowania klinicznego przedstawiono w tabeli 2. Wyniki leczenia raka piersi zależą od stopnia pierwotnego zaawansowania klinicznego. Największe szanse na długotrwałe przeżycie bezobjawowe mają chore w I stopniu klinicznego zaawansowania. Przeżycia ośmioletnie w zależności do pierwotnego zaawansowania przedstawiono w tabeli 3 (3).
Tabela 2. Stopniowanie kliniczne raka piersi.
StopieńTNM
I100
II A1
2
1
0
0
0
II B210
III A0
1
3
3
2
2
1
2
0
0
0
0
III B4każde0
IVkażdekażde1
Tabela 3. Przeżycia ośmioletnie w zależności od stopnia pierwotnego zaawansowania.
Stopień klinicznego zaawansowaniaPrzeżycie 8-letnie w%
I90
II70
III40
IV10
Z punktu widzenia podejmowania decyzji terapeutycznych konieczne jest wyodrębnienie chorych kwalifikujących się do pierwotnego radykalnego leczenia oszczędzającego, chorych kwalifikujących się do pierwotnej radykalnej mastektomii, chorych na miejscowo zaawansowanego raka, u których celowe jest pierwotne leczenie systemowe oraz chorych z klinicznie manifestującymi się przerzutami odległymi (4).
Czynniki prognostyczne i predykcyjne w raku piersi
Przerzuty, które występują po miejscowo radykalnym leczeniu, rozwijają się z klinicznie niemych mikroognisk nowotworowych, które występują u znacznej części chorych już w momencie rozpoznania choroby. W celu zniszczenia tych niewykrywalnych zmian nowotworowych prowadzone jest systemowe leczenie uzupełniające.
Wskazania do tego postępowania ustalane są na podstawie analizy czynników prognostycznych, które niezależnie od leczenia wpływają na rokowanie.
Klasycznymi powszechnie uznanymi czynnikami prognostycznymi są: wielkość guza pierwotnego, stan regionalnych pachowych węzłów chłonnych, typ raka, stopień złośliwości, zawartość receptorów dla estrogenów i progestagenów w komórkach raka oraz wiek chorych.
Oprócz podanych powyżej czynników, dzięki postępowi biologii molekularnej zidentyfikowano wiele nowych czynników prognostycznych.
College of American Pathologists opracował i opublikował w czerwcu 2000 r. analizę wartości poszczególnych czynników prognostycznych u chorych na raka piersi. Czynniki te podzielono na trzy kategorie – podział przedstawia tabela 4 (5).
Tabela 4. Czynniki prognostyczne w raku piersi.
I kategoria
– czynniki, które mają potwierdzoną wartość,  są stosowane w codziennej praktyce klinicznej i oznaczanie ich jest obowiązkowe u wszystkich chorych
II kategoria 
– czynniki, których znaczenie nie jest w pełni  potwierdzone, i których wartość wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach klinicznych
III kategoria
– czynniki obecnie badane, których przydatność do oceny rokowania jest nie ustalona
  • wielkość guza pierwotnego
  • stan pachowych węzłów chłonnych
  • typ raka
  • stopień histologicznej złośliwości
  • zawartość receptorów dla estrogenów i progestagenów w komórkach raka.
  • ekspresja receptora HER2/neu
  • zaburzenia czynności genu p53
  • występowanie zatorów z komórek raka
  • w naczyniach krwionośnych i limfatycznych w okolicy guza
  • markery proliferacji: przeciwciała Ki-67 i MIB1 oraz odsetek komórek w fazie S.
  • zawartość DNA w komórkach raka
  • stopień angiogenezy
  • ekspresja receptora naskórkowego
  • czynnika wzrostu
  • zawartość transformującego czynnika
  • wzrostu typu alfa
  • zawartość białka pS2 w komórkach raka
  • zawartość katepsyny D w komórkach raka
Wprowadzenie do praktyki klinicznej chemioterapii i hormonoterapii spowodowało konieczność ustalenia czynników mających wpływ na szansę uzyskania odpowiedzi terapeutycznej po zastosowaniu określonego rodzaju leczenia. Określa się je mianem czynników predykcyjnych. Uznanym czynnikiem predykcyjnym jest zawartość receptorów dla estrogenów i progestagenów w komórkach raka. Prawdopodobnie czynnikami predykcyjnymi mogą być: stopień proliferacji, receptory dla komórkowych czynników wzrostu, ekspresja genów regulujących cykl komórkowy i apoptozę. Trwają badania nad zidentyfikowaniem tych czynników. Ich celem jest określenie grup chorych, które mają największe szanse odniesienia korzyści po zastosowaniu określonego sposobu leczenia. Pozwoliłoby to również na uniknięcie nieskutecznego i, co za tym idzie, niepotrzebnego leczenia toksycznymi lekami (6).
Radykalne leczenie miejscowe
W Polsce najczęściej stosowaną metodą radykalnego leczenia raka piersi jest pierwotnie radykalna zmodyfikowana mastektomia. Zabieg ten polega na usunięciu w jednym bloku guza pierwotnego wraz z całym gruczołem piersiowym pokrywającą go skórą i zawartością dołu pachowego (7, 8).
U chorych w III stopniu zaawansowania wstępnym postępowaniem jest leczenie systemowe, zwykle chemioterapia, po którym wykonywane jest radykalne leczenie chirurgiczne (9).
U chorych w I stopniu klinicznego zaawansowania i u części chorych w II stopniu możliwe jest wykonania leczenia oszczędzającego. Metoda ta polega na usunięciu w granicach tkanek zdrowych guza pierwotnego i wykonaniu limfangiektomii pachowej. Warunkiem przeprowadzenia tego leczenia jest możliwość wykonania radykalnego zabiegu chirurgicznego przy zapewnieniu dobrego efektu estetycznego. Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego u wszystkich chorych przeprowadzane jest napromienianie z objęciem całego gruczołu piersiowego. U większości chorych podwyższana jest dawka na lożę. Wskazania do napromieniania regionalnych węzłów chłonnych i systemowego leczenia uzupełniającego są takie same jak dla chorych, u których wykonano pierwotnie radykalną mastektomię.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Nowa Medycyna 5-6/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna