Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Nowa Medycyna 5-6/2000Array
Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak
Trudności w leczeniu bólu nowotworowego – na podstawie literatury oraz 12-letnich doświadczeń Kliniki Opieki Paliatywnej w Poznaniu
Difficulties in cancer pain management – based on the literature and the 12 years of Palliative Care Service in Poznań experience
z Kliniki Opieki Paliatywnej, Katedry Onkologii Akademii Medycznej im K. Marcinkowskiego w Poznaniu 
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Streszczenie
Good pain control in cancer pain, which is experienced by 30 to 45% of patients at the time of diagnosis and by about 75% of patients with advanced disease, can be achieved in the majority of patients (85-90%) by following the commonly known principles of pharmacotherapy introduced in 1986 and 1990 by the WHO. In the remaining patients pain is termed morphine insensitive/ resistant, difficult or intractable. The main factors that may interfere with an appropriate analgesic response such as: neuropathic pain, breakthrough pain, tolerance, the fail in dose adjustment, insufficient adjuvant treatment, the appearance of intractable side-effects, pharmacokinetic and pharmacodynamic factors, as well as psychological distress and alcoholism or drug addiction, have been reviewed in the article.



Osoby zajmujące się leczeniem bólu u pacjentów z chorobą nowotworową1, do których należy zaliczyć lekarzy onkologów, lekarzy rodzinnych oraz lekarzy wielu innych specjalności, napotykają niejednokrotnie na szereg trudności, wynikających często z braku wyczerpujących opracowań w języku polskim na temat praktycznych aspektów postępowania w leczeniu bólu przewlekłego. Artykuł niniejszy jest poświęcony tym zagadnieniom, które mogą być przeszkodą w skutecznym przewlekłym leczeniu przeciwbólowym oraz zawiera wskazówki, jak można ominąć problem braku zadowalającego efektu przeciwbólowego i obecności przykrych dla chorego objawów ubocznych. Należy jednak zdać sobie sprawę z faktu, że chorzy z tzw. bólem trudnym do leczenia (lub bólem o niskiej wrażliwości na morfinę), a jest to grupa ok. 10-15% chorych leczonych według zasad farmakoterapii opracowanych przez ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (1986, 1990r.) (1, 2),wymagają konsultacji, a nierzadko stałego leczenia pod nadzorem lekarzy anestezjologów zajmujących się leczeniem bólu lub specjalistów opieki paliatywnej.
„Ból trudny”
Ból nowotworowy, którego nie udaje się uśmierzyć w stopniu zadowalającym pomimo stosowania coraz wyż-szych dawek opioidu (najczęściej morfiny), przy których pojawiają się objawy uboczne nie poddające się leczeniu określa się terminem bólu o niskiej wrażliwości na morfinę, bólu opornego na morfinę lub bólu trudnego do leczenia – (ang. intractable pain) (3-7).Przyznaje się, że kryteriom tym odpowiada ból o znacznym natężeniu – w skali słownej określany jako umiarkowany do silnego, w skali wzrokowej – VAS> 5. W codziennej praktyce z tzw. bólem trudnym spotykamy się najczęściej przy istnieniu neuropatycznego komponentu bólu (u ok. 55% chorych) oraz w przypadku bólu wyzwalanego ruchem. Do innych czynników przyczyniających się do niezadowalającego stopnia uśmierzenia bólu, poza neuropatycznym mechanizmem bólu oraz bólem incydentalnym przy ruchu, należy zaliczyć (8-11):
bóle przebijające (spontaniczne oraz związane z wykonywaniem określonej czynności – tzw. bóle incydentalne,
szybkie narastanie tolerancji na działanie opioidów oraz brak dostosowywania dawek opioidów do zwiększonego „zapotrzebowania”, wynikającego ze wspomnianej wyżej tolerancji, postępu choroby, przeradzania się jednego rodzaju bólu bardziej podatnego na morfinę w mniej podatny (np. bólu z ucisku na nerw w ból z uszkodzenia nerwu – neuropatyczny), a na poziomie komórkowym i receptorowym – dołączenia się szeregu zjawisk, charakterystycznych dla bólu przewlekłego, jak np. pobudzenie kompleksu receptora NMDA w rogach tylnych rdzenia i wynikające z tego faktu tzw. zjawisko nakręcania (ang. wind up), zmiana struktury receptorów opioidowych µ w wyniku połączenia cholecystokininy z receptorami zlokalizowanymi w sąsiedztwie receptorów opioidowych oraz włączenie w proces przewodzenia bodźców bólowych włókien Aβ, które w warunkach prawidłowych nie biorą udziału w zjawiskach nocycepcji2.
nieuwzględnienie leczenia adiuwantowego,
obecność trudnych do opanowania objawów ubocznych (takich jak senność, zaburzenie funkcji poznawczych),
czynniki farmakokinetyczne i farmakodynamiczne,
współistnienie silnej komponenty psychogennej i egzystencjalnej bólu,
uzależnienie od alkoholu, leków lub narkotyków.
Wymienione zagadnienia zostaną omówione w dalszej części artykułu.
Wzorzec czasowy bólu 
Bóle przebijające
Wielu chorych podkreśla znaczną zmienność nasilenia bólu. Uzyskanie zadowalającej analgezji u tych chorych możliwe jest dzięki zastosowaniu dodatkowych dawek opioidu w postaci preparatu szybko działającego – spośród aktualnie dostępnych – najczęściej morfiny3. Wynika to z faktu występowania u większości chorych epizodów przemijającego zaostrzenia bólu o natężeniu większym od umiarkowanego (silny do bardzo silnego, „potwornego”, „przejmującego”), które nakładają się na ból podstawowy – o stałym nasileniu, nie większym niż ból umiarkowany, uśmierzany w stopniu zadowalającym przy zastosowaniu opioidów i adiuwantów analgetycznych (bóle przebijające – ang. breakthrough pain) (tab.1)(12).
Tabela 1. Bóle przebijające występują u ponad połowy leczonych przeciwbólowo chorych (12).
Bóle przebijające charakteryzują się:
 - nagłym początkiem, narastają w ciągu 3 minut, chociaż mogą nasilać się stopniowo, 
- nasileniem większym od umiarkowanego, - trwają od sekund do kilku godzin – średnio 30 minut,
 - rodzaj bólu oraz jego charakterystyka zwykle podobna do bólu stałego,
 - występują z różną częstością, zwykle kilka razy dziennie, 
- występują spontanicznie lub w związku z wykonywaniem określonej czynności.
Bóle przebijające są zjawiskiem bardzo różnorodnym, zarówno pod względem patofizjologii, lokalizacji, długości trwania, czynników wyzwalających, jak i możliwości skutecznego leczenia. Należy podkreślić, że ich występowanie (dotyczą ok. 50-90% chorych) stanowi jeden z głównych czynników utrudniających skuteczne leczenie bólu (12-15). W praktyce klinicznej najczęściej spotykamy się z bólami incydentalnymi występującymi przy ruchu (np. w obecności przerzutów do kości) lub spożywaniu posiłku (np. u pacjentów z owrzodzeniem nowotworowym migdałka podniebiennego lub języka) oraz bólami przebijającymi o podłożu neuropatycznym. Bardzo trudny problem kliniczny przedstawia chory z bólami kostnymi i z ucisku na korzenie nerwowe, występującymi przy chodzeniu, niekiedy już przy próbie zmiany pozycji z leżącej na siedzącą, a nawet przy najmniejszym poruszeniu się. W wielu przypadkach bóle te znacznie ograniczają aktywność chorego, niekiedy zmuszają do leżenia w jednej, przymusowej pozycji. Na typowy obraz bólu neuropatycznego składają się natomiast dwa rodzaje bólu – ból ciągły, zwykle na powierzchni skóry w postaci „drętwienia”, parzenia, a jednocześnie: okresowo dołączający się napadowy ból o charakterze rwącym, przeszywającym, „rażącym”. Ból ten może wystąpić na skutek zadziałania określonego bodźca lub czynności (np. przy obciążeniu kończyny u chorych z pleksopatią ramienną – nazywamy go wówczas bólem incydentalnym), na skutek bezbolesnego bodźca (np. delikatnego dotyku – to zjawisko nazywamy alodynią) lub bez uchwytnej przyczyny (bóle spontaniczne, idiopatyczne) (16, 17).
Mimo dużej wagi klinicznej ukazało się niewiele prac poświęconych temu zagadnieniu; w ostatnim okresie są to w większości badania związane z oceną skuteczności fentanylu przezśluzówkowego, o czym będzie mowa dalej. W badaniu przeprowadzonym w końcu lat 80-tych na grupie 90 chorych, Portenoy i Hagen – autorzy definicji bólu przebijającego – stwierdzili występowanie bólów przebijających u 64% chorych, średnio 4 razy na dobę (od 1 do 3600 razy – ta ostatnia liczba dotyczyła chorego z rakiem płuc, u którego występował ból przy kaszlu) (12). U 43% chorych ból ten miał charakter bardzo gwałtowny (narastał w ciągu 3 minut), u pozostałych narastał stopniowo. Długość napadów bólu wahała się od kilku sekund do 4 godzin (średnio 30 minut) i w ponad połowie przypadków miała związek z określonym czynnikiem wyzwalającym – zależnym od woli, np. chodzenie, siadanie, spożywanie posiłku itd.; w rzadszych przypadkach napady bólu miały związek z czynnością niezależną od woli – np. bóle związane z czynnością oddechową lub kaszlem. Podobnie jak w przypadku bólów stałych, przyczynę bólów przebijających w większości przypadków stanowił rozwój nowotworu (82% w omawianym badaniu), rzadziej wcześniejsza terapia oraz wyniszczenie/ zniedołężnienie chorego. Niemal u wszystkich chorych (96%) bóle przebijające miały tę samą lokalizację co ból stały, a za jego przyczynę w większości przypadków uznano ten sam proces patofizjologiczny, który przyczynił się do wywołania bólu stałego – w omawianym badaniu w ponad 1/3 przypadków wynikał z uszkodzenia struktur somatycznych (najczęściej bóle kostne), u nieco mniejszego odsetka chorych powstał na podłożu uszkodzenia nerwu, u 20% chorych były to bóle trzewne (powstały najczęściej w przebiegu niedrożności jelit); u takiego samego odsetka chorych bóle przebijające miały charakter mieszany. Interesującą obserwację stanowił fakt, że u niemal 1/3 chorych ból występował w okresie poprzedzającym podanie następnej dawki leku (ang. end-of-dose pain), wskazując jednoznacznie, że dawka opioidu stosowana regularnie była zbyt niska. W innym badaniu autorzy potwierdzili wpływ bólów przebijających na stopień aktywności pacjenta, nastrój oraz poziom lęku i depresji (15).
Dla prawidłowego leczenia bardzo istotne jest, aby już w czasie wstępnego badania chorego jednoznacznie zróżnicować obecność bólu stałego oraz bólów przebijających, ich prawdopodobną przyczynę, związek z chorobą podstawową, nasilenie oraz częstość i gwałtowność narastania bólów przebijających. Ważnym elementem badania jest określenie wpływu bólu stałego i bólów przebijających na chorego (ograniczenie aktywności, samopoczucie chorego itp.).
O wyborze leczenia decyduje częstość i gwałtowność narastania bólów przebijających – obok leków podawanych regularnie należy zalecić dawkę interwencyjną oraz określić, z jaką częstością pacjent może tę dawkę przyjmować (z reguły maksymalnie co 2-3 godziny), a także w jakiej sytuacji winien skontaktować się z lekarzem. Należy pamiętać, że w wielu przypadkach już zwiększenie dawki opioidu stosowanego przewlekle zapobiega bólom przebijającym lub je łagodzi, jednak u części chorych postępowanie to prowadzi do wystąpienia nadmiernej senności4 . U chorych tych należy zalecić przyjmowanie dawki leku skutecznego w odniesieniu do bólów stałych, jak opisano powyżej, natomiast w przypadku wystąpienia bólu przebijającego lub przed czynnością wyzwalającą ból – dawek dodatkowych, np. dodatkowej dawki morfiny 30-40 minut przed zmianą opatrunku. Należy się jednocześnie upewnić, czy pacjent otrzymuje właściwe dla patofizjologii bólu leczenie adiuwantowe. W większości obserwowanych przez autorów przypadków bólów neuropatycznych przebijających, dołączenie do stosowanego opioidu amitryptyliny oraz klonazepamu lub innych leków przeciwdrgawkowych prowadziło do uzyskania zadowalającej kontroli bólu.
W zależności od szybkości narastania bólu przebijającego należy choremu zalecić morfinę doustnie (gdy ból narasta powoli), podskórnie lub – w przypadku gwałtownych, silnych bólów – dożylnie (18), po wstępnym ustaleniu skutecznej (i bezpiecznej) dawki „ratującej” (ang. rescue dose) w warunkach oddziału stacjonarnego. W przypadku podskórnego oraz, przede wszystkim, dożylnego5 podawania leków, dawkę podstawową stosuje się w postaci wlewu ciągłego za pomocą pompy infuzyjnej, w razie zaostrzenia bólu podaje się lek w postaci bolusa w dawce „wymiareczkowanej” (w odniesieniu do podawania dożylnego – wstępnie od 5% dawki dobowej, jednak pierwszorazowo nie więcej niż 10 mg w przeliczeniu na morfinę – w sposób frakcjonowany). Leki podawane podskórnie i dożylnie wykazują podobne właściwości farmakokinetyczne; po podaniu podskórnym efekt występuje z opóźnieniem. Nie zaleca się podawania leków przeciwbólowych domięśniowo, ponieważ iniekcje domięśniowe są z reguły bardziej bolesne, a działanie opóźnione (podobnie jak po podaniu doustnym).
Należy pamiętać, że po zastosowaniu morfiny drogą doodbytniczą – w postaci wlewki lub czopka, efekt działania leku występuje już po upływie 10 minut, stąd można sądzić, że u wybranych chorych ta droga podawania leku mogłaby okazać się skuteczna.
W badaniach kontrolowanych nie potwierdzono jednoznacznej zależności między wysokością dawki podstawowej, a interwencyjnej – zawiera się ona w granicach 5-15% dawki dobowej. Zdaniem autorów przy dawkach początkowych do średnich morfiny (w granicach do 200 mg/d w przeliczeniu na morfinę doustną) należy nadal stosować dawki dodatkowe w wysokości 1/6 (ok. 15%) dawki dobowej. Natomiast, w przypadku wyższych dawek dobowych wydaje się uzasadnione rozpoczynanie od interwencyjnej dawki niższej – odpowiadającej 10%, a nawet 5% dawki dobowej, a następnie stopniowe jej zwiększanie do dawki skutecznej. Ważne jest przy tym, aby chory zapisywał godzinę pobrania i wielkość dodatkowych dawek, co ułatwi decyzję odnośnie dalszego leczenia. W przypadku chorych leczonych fentanylem przezskórnym dawkę dodatkową morfiny (w mg) określa się orientacyjnie dzieląc dawkę fentanylu (w µg/h) przez 2-3, np. u pacjenta, który jest leczony fentanylem 25 µg/h należy zalecić 10 mg morfiny doustnej.
Stosowanym od niedawna preparatem do zwalczania bólów przebijających, dotąd jednak nie dostępnym w naszym kraju i bardzo drogim, jest fentanyl przezśluzówkowy („lizaki” fentanylowe). Przydatność fentanylu do doraźnego stosowania wynika z faktu dużej lipofilności leku, co zapewnia szybkie wchłanianie przez bogato unaczynioną śluzówkę jamy ustnej (25% leku wchłania się przez śluzówkę jamy ustnej) oraz szybką penetrację do płynu mózgowo-rdzeniowego. Według przeprowadzonych badań – szybkość działania leku – 5-10 minut – jest porównywalna z działaniem morfiny dożylnej. Czas działania zależy od dawki – wynosi od 2,5-3,5 godzin (dla dawki 800 µg odpowiadającej 8 mg morfiny dożylnej) (19-20).
Poza ustaleniem skutecznej „dawki ratującej” leku przeciwbólowego, w każdym przypadku bólów przebijających, należy zastosować postępowanie właściwe dla danego mechanizmu/ lokalizacji i czynników wyzwalających ból (tab. 2).
Tabela 2. Najczęściej spotykane bóle przebijające oraz proponowane postępowanie.
Rodzaj bólu przebijającegoZalecane sposoby postępowania
Bóle przy poruszaniu się, związane ze zmianami w kościach lub z naciskiem na nerwUnieruchomienie 
Zespolenie kości w przypadku złamań patologicznych 
Zabiegi stabilizujące 
Zaopatrzenie ortopedyczne 
Znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem opioidu (z reguły morfiny) oraz bupiwakainy 
Radioterapia 
Radioterapia izotopowa u pacjentów z rakiem stercza i części chorych z rakiem sutka Bifosfoniany
Ból z ucisku na korzeń nerwowySterydy Radioterapia przy przerzutach do kręgosłupa
Zaopatrzenie ortopedyczne
Unieruchomienie
Rwący ból neuropatycznyLeki przeciwdrgawkowe (stabilizujące błonę komórkową), np. klonazepam, w wybranych przypadkach – klonidyna z.o. lub ketamina, 
W wyjątkowych przypadkach – neuroliza splotu, chordotomia
Kompresja rdzeniaSterydy Radioterapia 
Znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem opioidu oraz bupiwakainy
W wybranych przypadkach ketamina w dawkach subanestetycznych
Ból przy kaszlu spowodowany przerzutami do żeberLeki hamujące odruch kaszlu,
Blokada nerwów międzyżebrowych
Ból przy oddychaniu spowodowany przerzutami do żeberBlokada nerwów międzyżebrowych
Bóle napadowe w niedrożności jelitLeki działające rozkurczowo na śluzówkę jelit – buskolizyna, papaweryna i inne
Ból przy defekacjiLeki rozluźniające stolec, jak np. laktuloza
Ból w raku trzustki i prostaty Paliatywna chemioterapiaNeuroliza splotu trzewnego w raku trzustki
Bóle kostne i z ucisku na nerw u pacjenta w złym stanie ogólnym, nie wstającego z łóżka – przy zmianie opatrunku, toalecie, zabiegach pielęgnacyjnych itd. Podanie dodatkowej dawki opioidu przed planowanymi zabiegami (z wyprzedzeniem właściwym dla danej drogi podawania leku), dołączenie midazolamu od dawki 1-1,5 mg s.c. lub (w obecności lekarza) i.v., midazolam z ketaminą od dawki 10-20 mg i. v (w warunkach szpitalnych).
Neuropatyczny mechanizm bólu
Następstwa nieuwzględniania leczenia adiuwantowego6
W odróżnieniu od bólów nocyceptywnych, które występują na skutek podrażnienia receptorów bólowych (jak np. bóle kostne), bóle neuropatyczne powstają w wyniku uszkodzenia struktur układu nerwowego przez rozrost guza, na skutek zabiegu operacyjnego lub radioterapii. Opisywane są zwykle (o czym napisano powyżej) jako przykre uczucie „parzenia” i „cierpnięcia” na powierzchni skóry, ze znaczną nadwrażliwością tej okolicy. U większości chorych bóle neuropatyczne manifestują się jednocześnie jako bardzo gwałtowne, napadowe bóle o charakterze rwącym, zawsze o bardzo znacznym nasileniu7 (16, 17). Przykład bólu neuropatycznego może stanowić wspomniana wyżej pleksopatia ramienna – występująca najczęśniej u chorych z guzem szczytu płuca (guz Pancoasta) oraz krzyżowo-lędźwiowa – występująca m.in. u chorych z rakiem szyjki macicy (16).
W leczeniu bólu neuropatycznego stosuje się szereg leków należących do różnych grup chemicznych (tab. 3).
Tabela 3. Adiuwanty analgetyczne stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego.
LekPoznany mechanizm działaniaDawkowanie
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD)
  • Hamowanie wychwytu zwrotnego monoamin
    (pobudzenie układu zstępującego hamowania bólu)
  • Blokada kanałów sodowych i wapniowych
  • Działanie przeciwhistaminowe
  • Słaby wpływ hamujący na receptory NMDA
Amitryptylina – od 25 (10 mg u osób starszych) do 100 mg/d; (dawkę zwiększamy w odstępach kilkudniowych)
Karbamazepina
  • Działanie stabilizujące na błonę komórkową poprzez niespecyficzną blokadę kanałów sodowych
  • Pobudzanie układów GABA-ergicznych
2 razy 200-400 m Karbamazepina przyspiesza metabolizm szeregu często stosowanych leków (np. TPLD, tramadolu, haloperidolu i sterydów).
Klonazepam
  • Działanie stabilizujące na błonę komórkową
0,5-3 mg/d
Walproinian sodu (Depakine)
  • Działanie stabilizujące na błonę komórkową
Początkowo 300-600 mg/d, do maksymalnie do 2 g/d.
Mianseryna (Lerivon)
  • Hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny
30-90 mg w 2 dawkach
Lidokaina Meksyletyna
  • Działanie stabilizujące na błonę komórkową poprzez niespecyficzną blokadę kanałów sodowych
Meksyletyna 50-200 mg/d
Gabapentyna
  • Mechanizm nieznany, nie oddziałuje z receptorami GABA, ani kanałami sodowymi, nie wpływa na metabolizm GABA,
  • Blokuje podtyp kanałów wapniowych w neuronach
100-300 mg co 8 godzin
Baklofen
  • Agonista receptora GABA-B
15-30 mg/d
Klonidyna
  • Agonista receptorów a2-adrenergicznych
Doustnie do dawki 3 razy 100 mg, zewnątrzoponowo
Lamotrygina
  • Inaktywuje kanały sodowe? Hamuje uwalnianie 
  • kwasu glutaminowego z neuronu
Od 25-50 mg do 300-600 mg/d (wymaga stopniowego zwiększania dawek w odstępach1 tygodniowych).
Kapsaicyna
  • Obniża poziom substancji P i innych peptydów w dośrodkowych neuronach czuciowych
Krem
Ketamina
  • Blokada receptorów NMDA
Doustnie od 0,2 mg/kg co 4 godziny, 
podskórnie – od 0,1 mg/kg /4 godz.
Rozpoznanie neuropatycznego charakteru bólów jest bardzo ważne, ponieważ są one zwykle bardzo nasilone, bardzo dla chorych dokuczliwe, wymagają z reguły zastosowania wysokich dawek opioidów (niekiedy przekraczających 1 g/d w odniesieniu do morfiny) oraz adijuwantów analgetycznych (tab. 3). Stosowanie u chorego, u którego występują bóle neuropatyczne wyłącznie leku opioidowego8 prowadzi do niepotrzebnej eskalacji dawek, w wielu przypadkach prowadzącej do bardzo nasilonej senności lub innych objawów, przy niezadowalającym opanowaniu bólu (21).
Wybór leku adiuwantowego w bólu neuropatycznym nadal pozostaje trudny, podyktowany doświadczeniem klinicysty, współistniejącymi wskazaniami (np. cechy depresji lub bezsenność) oraz przeciwwskazaniami do stosowania danego leku (22). Wyniki pracy analizującej badania kontrolowane, poświęcone skuteczności leków stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego zestawiono za autorami metaanalizy w tabeli 4 (uwzględniono wyłącznie leki znane i stosowane w codziennej praktyce) (23). W pracy tej skuteczność leku oceniano według wskaźnika NNT (od ang. Number Needed to Treat), tj. liczby pacjentów, którym trzeba podać dany lek, aby u jednego z nich uzyskać poprawę o co najmniej 50%. Autorzy nie uwzględnili badań dotyczących klonazepamu, który w praktyce klinicznej jest często stosowany w bólach o charakterze napadowym, podobnie – pominięto walproinian sodu (Depakine) – lek stosowany przez wielu klinicystów. Z przeprowadzonej analizy wynika, że trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) stosowane w dawkach optymalnych (np. 75-100 mg amitryptyliny) są lekami najskuteczniejszymi w leczeniu bólu neuropatycznego, zarówno o charakterze neuropatii, jak i neuralgii. Zaskakujący wniosek stanowi niska skuteczność meksyletyny oraz fakt, że według analizowanych badań żaden z nowszych leków stosowanych w leczeniu bólów neuropatycznych (np. gabapentyna poddawana obecnie wielu badaniom, zarówno na poziomie doświadczalnym, jak i u chorych z bólem neuropatycznym, również o podłożu nowotworowym) nie jest bardziej skuteczny niż TLPD lub starsze leki przeciwdrgawkowe (chociaż leki te są z reguły lepiej tolerowane). Mimo że istnieje opinia, iż TLPD są bardziej skuteczne w bólach ciągłych, podczas gdy przeciwdrgawkowe – w bólach napadowych, w omawianej pracy nie stwierdzono różnic w skuteczności leków określonej grupy w poszczególnych zespołach bólowych.
Tabela 4. Wartości NNT dla wybranych leków (na podstawie: (23)).
LekNeuropatiaNeuralgia popółpaścowaNeuralgia n.VBól ośrodkowy
TLPD- wszystkie typy2,42,31,7
TLPD- inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (TLPD 5HT/NA, np. Amitryptylina)2,02,41,7
TLPD 5HT/NA- w dawce optymalnej1,4
Karbamazepina3,22,63,4
Meksyletyna10,0Nieaktywny
Gabapentyna3,73,2
Lamotrygina2,1 (lek stosowano łącznie z karbamazepiną)
Dekstrometorfan (antagonista rec. NMDA)1,9NieaktywnyNieaktywny (niska dawka)
Tramadol3,4
Tabela 5. Czynniki utrudniające skuteczne leczenie przeciwbólowe ze strony pacjenta – na podstawie (30).
Niechęć do zgłaszania bólu i stosowania analgetyków wynikająca z obawy przed uzależnieniem, rozwojem tolerancji („jeżeli zacznę brać morfinę zbyt szybko, to może przestać działać kiedy ból będzie silniejszy”) oraz objawami ubocznymi (splątaniem, nudnościami, sennością)11
Przekonanie, że bólu nowotworowego nie można skutecznie leczyć („musi boleć”) – trzeba zaakceptować
Obawa, że lekarz się zniecierpliwi moimi skargami na ból
Obawa, że lekarz odstąpi od leczenia przyczynowego, jeśli zajmie się leczeniem bólu („ wyczerpię czas przeznaczony dla jednego chorego”)
Tabela 6. Przykłady niewłaściwego leczenia przeciwbólowego.
Jakich błędów należy unikaćNastępstwo
Zapisywanie preparatu opioidu o powolnym kontrolowanym uwalnianiu (np. tabletki MST Continus, Durogesic) bez zalecenia morfiny w roztworze do stosowania doraźnegoW razie nasilenia bólu podstawowego i bólów przebijających, chory pozostaje praktycznie bez leku! – ocenia leczenie przeciwbólowe jako nieskuteczne
Zapisywanie choremu z trudnościami w połykaniu (częsty objaw w tej grupie chorych, zwłaszcza w zaawansowanym okresie choroby) preparatu doustnego, co wynika z nieznajomości zasad podawania leków podskórnie za pomocą igły typu „motylek”, która wymaga wymiany nie częściej niż 7-10 dni.Chory nie przyjmuje leku
Zalecanie morfiny domięśniowo, zwykle 2 razy dziennie w „standardowej” dawce 10-20 mgMorfina podana domięśniowo działa krótko – przez większość doby pacjent jest cierpiący. Ponadto, dawka leku jest niedostosowana do bólu chorego, a powtarzane iniekcje domię-śniowe są bardzo bolesne
Pomijanie adiuwantów analgetycznych – szczególnie ważne z uwagi na częstość występowania bólów neuropatycznych, kostnych, trzewnych o charakterze kolkiBól źle kontrolowany – „morfina pomaga tylko częściowo”
Niezapisanie leku przeciwwymiotnego do stosowania profilaktycznego u chorych leczonych morfiną lub innym opioidem U 15-30% chorych – wymioty, u większego odsetka – nudności, niechęć do jedzenia – pacjent przekonany, że ten lek mu szkodzi, traci zaufanie do leku i często do lekarza!
Brak postępowania profilaktycznego i leczenia zaparć (zaparcie występuje u niemal wszystkich chorych leczonych morfiną!, którzy ponadto z powodu przyjmowania małych ilości płynów, diety bezresztkowej, często bardzo ograniczonej aktywności i wielu innych czynników mają trudności z wypróżnieniem).Zaparcie, jeżeli nie jest prawidłowo leczone (postępowanie obejmuje w pierwszej kolejności leki rozluźniające stolec, takie jak laktuloza, forlax, następnie preparaty senesu, czopki glicerynowe, wlewy doodbytnicze) staje się często drugim po bólu, bardzo dla chorego dokuczliwym objawem!
Po wielu latach kontrowersji istnieje dzisiaj wśród badaczy i klinicystów zgodne przekonanie o przydatności opioidów w leczeniu bólu neuropatycznego, chociaż wszyscy przyznają, że wrażliwość tego rodzaju bólu na opioidy jest różna. Zwykle chorzy, u których ból neuropatyczny udaje się opanować przy zastosowaniu morfiny, wymagają częstego zwiększania dawki (co jest zgodne z wiedzą na temat roli receptora NMDA, procesach zachodzących w bólu neuropatycznym i w rozwoju tolerancji). W przypadku tramadolu podwójny mechanizm działania leku (opioidowy oraz monoaminergiczny – wspólny z TLPD) budził nadzieje na skuteczność tego leku w bólach o podłożu neuropatycznym, jednak w praktyce – lek ten okazał się mało przydatny – konieczne jest dołączenie leku wspomagającego oraz z reguły zamiana tramadolu na silny opioid.
Istnieją pojedyncze, najczęściej kazuistyczne, prace na temat skuteczności ketaminy stosowanej przewlekle w celu leczenia bólu. Ponadto znane są wyłącznie nieliczne badania kontrolowane potwierdzające przydatność ketaminy w leczeniu tzw. bólów trudnych (24). Na świecie istnieje niewiele ośrodków leczenia bólu stosujących lek ten w uzupełnieniu terapii opioidowej u chorych z silnym, nie uśmierzonym bólem nowotworowym. W poznańskim ośrodku opieki paliatywnej ketamina stosowana jest od 1989 roku. Lek podaje się od dawek subanestetycznych (tab. 3), najczęściej drogą podskórną, rzadziej doustnie i tylko sporadycznie – dożylnie. Po uzyskaniu korzystnego efektu przeciwbólowego ketaminę podaje się zwykle długotrwale, we wzrastających dawkach. Jednocześnie chory otrzymuje morfinę lub inny silny opioid oraz midazolam lub haloperidol – leki, które zapobiegają halucynogennemu i wywołującemu przykre sny działaniu ketaminy. Skuteczność takiego postępowania sięga 60-70%, co stanowi bardzo wysoki odsetek, zważywszy, że lek stosuje się w grupie osób z bólem o niskiej wrażliwości na morfinę. Należy w tym miejscu podkreślić, że leczenie ketaminą może być wdrażane wyłącznie w warunkach specjalistycznego oddziału leczenia bólu, po wyczerpaniu możliwości leczenia innymi środkami (25).
Szybkie narastanie tolerancji na działanie opioidów. Konieczność dostosowywania dawek opioidów
Trudno jest ocenić w jakim stopniu konieczność zwiększania dawek morfiny wynika z postępu choroby (wielu autorów uważa, że jest to czynnik dominujący), w jakim – z rozwijającej się tolerancji (26). Zjawisko tolerancji, tj. zmniejszenia efektu leków w czasie powtarzanego dawkowania, zależy od wysokości stosowanej dawki, długości leczenia, a także od uwarunkowań genetycznych. Po przerwaniu podawania leku tolerancja ulega odwróceniu9 . Jeżeli po określonym okresie przerwy w leczeniu powraca się do danego leku opioidowego, należy zalecić początkowo dawkę niższą i następnie obserwując efekt kliniczny dobrać dawkę właściwą.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Nowa Medycyna 5-6/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna