Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 5-6/2000Array
Tłumaczenie: Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek
Praktyczne zasady leczenia bólu w 10 wybranych sytuacjach klinicznych opracowane na podstawie „A guide to symptom relief in advanced disease”, 1998, Hochland&Hochland Ltd Cheschire, UK, autorstwa Clauda F. B. Regnard i Sue Tempest, zmodyfikowane za zgodą Autorów
z Kliniki Opieki Paliatywnej, Katedry Onkologii, Akademii Medycznej im K.Marcinkowskiego w Poznaniu 
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
1. zasady postępowania w bólu silnym – bardzo silnym
Natychmiast: zapewnij ulgę w bólu, co umożliwi dokonanie wstępnej oceny bólu
Poprzez kontakt dożylny:
– Podaj 1,5-3,0 mg morfiny jeżeli chory nie był dotąd leczony opioidami, ponawiając tę dawkę w odstępach 10-15-minutowych przy braku efektu. U chorych leczonych silnymi analgetykami opioidowymi w bólach przebijających i incydentalnych podaj dożylnie w sposób frakcjonowany dawkę morfiny odpowiadającą 1/6-1/12 dobowej dawki morfiny lub innego silnego opioidu, jednak wyjściowo nie więcej niż 30 mg. Aby zapobiec nudnościom i wymiotom u chorych nie leczonych silnymi opioidami przed wstrzyknięciem morfiny podaj profilaktycznie 10 mg metoklopramidu i.v.
– Zapewnij wygodną pozycję, ew. unieruchomienie, jeśli ból jest wyzwalany niekiedy nawet przez najmniejsze poruszenie się.
Załóż kontakt podskórny przy użyciu igły – zestawu motylek. Jeśli uzyskanie kontaktu dożylnego jest trudne możesz morfinę od razu podać tą drogą. Igła podskórna może być przydatna również później w celu kontynuowania leczenia, po uzyskaniu wstępnej ulgi przy zastosowaniu leków podawanych dożylnie, także jako etap pośredni do przejścia na doustną morfinę lub przezskórny fentanyl.
– Morfina podawana doustnie działa trzykrotnie słabiej od morfiny podawanej dożylnie lub podskórnie.
– U chorych niespokojnych podaj 1-5 mg midazolamu (Dormicum, Midanium) i.v. w dawkach podzielonych zaczynając od 1 mg.
– W bólu kolkowym podaj 20 mg buskolizyny, 100 mg ketoprofenu (Ketonal) i.v. lub diklofenak 100 mg w czopku.
– W przypadku trudności w uzyskaniu kontaktu dożylnego, stosuj wymienione wyżej leki lub ich odpowiedniki drogą podskórną – s.c., podjęzykową – s.l. (buprenorfina), doodbytniczą – p.r. lub doustną – p.o.
Oceń efekt w:
5-15 min po podaniu i.v. (maksymalne stężenie morfiny w płynie mózgowo-rdzeniowym i szczytowy efekt analgetyczny występują w 30-45 minut po podaniu dożylnym!– J.Ł).
10-20 min po podaniu s.l.,
20-30 min po podaniu s.c., p.o., p.r.
Nie zaleca się domięśniowego podawania leków!
W przeciągu godziny wyklucz przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji
– W przypadku bólu pleców, objawów korzeniowych, wyklucz zespół kompresji rdzenia
– W przypadku podejrzenia złamania patologicznego wykonaj badanie rtg.
W obu przypadkach dla zabezpieczenia przed bólem np. w czasie zmiany pozycji lub transportu chorego zastosuj sedację poprzez dożylne podanie 5-25 mg ketaminy, począwszy od 2,5 mg, oraz 2-5 mg midazolamu (Dormicum, Midanium), począwszy od 1 mg. Po podaniu tych leków lekarz, najlepiej anestezjolog lub specjalista opieki paliatywnej, winien pozostawać przy chorym, monitorować stan jego świadomości oraz czynność krążenia i oddychania.
– Wyklucz zawał serca oraz inne sytuacje kliniczne nie związane bezpośrednio z chorobą nowotworową (ostry brzuch, ostre zatrzymanie moczu), przeprowadzając typowe postępowanie diagnostyczne i lecznicze.
W przeciągu 4 godzin: uśmierz ból w spoczynku
– Utrzymujący się ból w spoczynku:
– jeśli chory nie otrzymywał silnych opioidów włącz morfinę,
– jeśli otrzymywał opioidy, zwiększ dawkę o 50%.
Zleć konsultację specjalisty medycyny paliatywnej.
W przeciągu 24 godzin: ustal optymalne postępowanie przeciwbólowe
– Dostosuj postępowanie do przyczyny bólu
– Zapewnij przespanie nocy – w razie potrzeby podaj środki nasenne
– W bólu zlokalizowanym (np. przy złamaniu patologicznym) zastosuj znieczulenie zewnątrzoponowe lub wyłączenie nerwów
– Uśmierzenie bólu zależnego od wykonywanych czynności napotyka często na trudności
W przeciągu tygodnia:
Zaplanuj postępowanie uwzględniające psychosocjalne i egzystencjalne komponenty cierpienia. Jest to okres dostosowywania („miareczkowania”) dawek morfiny przy użyciu roztworu morfiny doustnej, podawanej często łącznie z lekami nieopioidowymi, doboru innych adiuwantowych leków – przy współistnieniu komponenty neuropatycznej lub bólu kostnego, oraz podejmowania decyzji o wdrożeniu dodatkowych sposobów terapii, takich jak podanie bifosfonianów, teleradioterapia paliatywna, radioterapia izotopowa z zastosowaniem radioaktywnego strontu, zabiegi stabilizujące lub inne paliatywne zabiegi chirurgiczne.
Niezwykle ważne jest aktywne zapobieganie i leczenie objawów związanych z ubocznym działaniem morfiny, co w szczególności dotyczy podawania antyemetyków oraz środków przeczyszczających.
W bólu stabilnym celowe jest zastosowanie preparatów morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu lub Fentanylu TTS, który jest alternatywnym silnym opioidem. Należy zawsze zabezpieczyć chorego w roztwór szybko działającej morfiny doustnej (przygotowywane w aptekach roztwory 0,5% – 1 gram w 200 ml lub 1% – 1 gram w 100 ml wody destylowanej, zawierają odpowiednio 5 lub 10 mg morfiny w 1 ml roztworu). Aby wyliczyć dodatkową, interwencyjną dawkę morfiny doustnej w postaci roztworu, którą należy podać w bólach przebijających lub incydentalnych, należy dobową dawkę morfiny podzielić przez 6 lub: w odniesieniu do TTS fentanylu liczbę oznaczającą ilość mikrogramów leku uwalnianego na godzinę podzielić przez 2. Przykład: u chorego otrzymującego na dobę 200 mg morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu, dawka interwencyjna wynosi 200:6=33,3 mg, dla uproszczenia 30 mg. U chorego leczonego plastrami fentanylu uwalniającego 50 mikrogramów/ godz. dawka interwencyjna morfiny wynosi 50:2= 25 mg
U chorych z bólem niestabilnym lub wymiotami, nudnościami, utrudnieniami w doustnym przyjmowaniu leków lub objawami niewydolności nerek należy kontynuować podawanie morfiny drogą pozajelitową, podskórnie przy użyciu zestawu – igły „motylek”, wymienianej z reguły nie częściej niż co 7-10 dni (morfinę można podawać oddzielnie lub w razie wskazań łącznie z haloperidolem, buskolizyną, metoklopramidem, midazolamem) lub dożylnie (u dzieci! oraz chorych zaopatrzonych w kontakt centralny). W obu przypadkach lek podajemy w postaci ciągłej infuzji przy użyciu infuzora bateryjnego (f.Graseby) lub (w odniesieniu do podawania podskórnego) również w postaci wstrzyknięć ponawianych co 4 godziny z przygotowanej na całą dobę strzykawki 20 ml.
Postępowanie w bólu trudnym do uśmierzenia
Jeśli podawanie znacznie zwiększonych dawek morfiny jest nieskuteczne należy w przeciągu pierwszych 24-48 godzin, ocenić, czy występuje neuropatyczny komponent bólu, włączyć adiuwanty analgetyczne (trójpierścieniowe środki przeciwdepresyjne – najczęściej amitryptylinę, i środki przeciwpadaczkowe, takie jak walproinian sodu – Depakine, klonazepam), rozważyć celowość kilkudniowego leczenia glikokortykosterydami. Jeśli silny ból utrzymuje się (ból o natężeniu powyżej 5 w skali analogowo-wizualnej VAS), nie należy czekać na pojawiający się z opóźnieniem efekt adiuwantów analgetycznych (pełny efekt amitryptyliny występuje po 1-2 tygodniach), ale dążyć do uśmierzenia bólu innymi sposobami. Można też zmienić morfinę na metadon, opioid o unikalnym działaniu (poza oddziaływaniem na receptory opioidowe blokada rec. NMDA). W wybranych przypadkach bólu trudnego do uśmierzenia podejmuje się próbę leczenia skojarzonego morfiną i ketaminą we wstępnej dawce 5 mg i.v. z 1-5 mg midazolamu; następnie stosuje się ketaminę podskórnie od dawki 5-50 mg łącznie z 5-10 mg midazolamu na dobę w postaci ciągłej infuzji przy użyciu pompy bateryjnej. Ketaminę w dawkach subanestetycznych, działających analgetycznie (1/8 dawki stosowanej w anestezjologii do wprowadzenia do znieczulenia) stosuje się łącznie z pochodnymi benzodwuazepin w celu złagodzenia objawów psychomimetycznych wyzwalanych podawaniem tego leku. Przy braku pełnego efektu należy zwiększać dawkę ketaminy o 50% na dobę. Podawanie ketaminy może przywrócić efekt analgetyczny morfiny i wpłynąć na zmniejszenie wysokości jej dawek. Wyżej omówione leczenie winno być prowadzone na oddziale opieki paliatywnej/ hospicyjnej, gdyż istnieje ryzyko odwrócenia tolerancji ośrodka oddechowego na depresyjne działanie morfiny.
TOTAL PAIN – CIERPIENIE WSZECHOGARNIAJĄCE – wyrażające się lękiem, złością, odrzuceniem wsparcia szczególnie częste u chorych udręczonych długotrwałym bardzo silnym, trudnym do uśmierzenia bólem, współistnieniem innych objawów: udręką psychiczną, duchową (egzystencjalną), izolacją.
Postępowanie: równie ważne jak leczenie farmakologiczne bólu, niepokoju i innych objawów, jest wysłuchanie skarg chorego, zapewnienie ciągłej opieki, uwzględniającej potrzeby cierpiącego, stała obecność osób bliskich/ opiekujących się.
2. zasady postępowania w bólu zwiĄzanym z ruchem
a) Ból nasilający się przy nieznacznych ruchach biernych
Złamanie (deformacja) kości – zastosuj unieruchomienie, rozważ zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego, sedacji, wykonanie zabiegu ortopedycznego i radioterapię
Stan zapalny tkanek miękkich – cellulitis (z reguły zakażenie) – zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie skóry. Przy głęboko umiejscowionym stanie zapalnym ból przy ruchu i miejscowa bolesność mogą być jedynymi objawami. Czynnikiem usposabiającym jest obrzęk limfatyczny. Leczenie: antybiotyki o szerokim spektrum (należy wykluczyć zakrzepicę żył!).
Stan zapalny lub podrażnienie mięśni (kurcz mięśniowy). Leczenie: NLPZ, baklofen 3 razy 10 mg
Ucisk na korzenie nerwowe, nerwy (patrz niżej)
b) Ból nasilający się podczas badania układu kostnego (ucisku, opukiwania)
– Rozważ ucisk na nerw lub stan zapalny kości jako przyczynę bólu
– Rozważ przerzuty do kości (należy wykonać scyntygrafię kości)
– Jeśli ból występuje w spoczynku włącz silny opioid i w razie potrzeby zwiększaj dawkę o 50% co 2-3 dzień. Przy braku poprawy dołącz tytułem próby NLPZ lub glikokortykosteroidy na okres 7 dni
– W przypadku pojedynczych ognisk przerzutowych do kości wskazana radioterapia
– W przypadku rozsianych zmian przerzutowych zastosuj pamidronian 60÷90 mg dożylnie co 4 tygodnie, rozważ zastosowanie radioizotopu strontu 89 lub radioterapię połowy ciała
c) Ból nasilający się przy aktywnych ruchach
Niestabilność układu kostnego: ból nasila się nawet przy nieznacznych ruchach (kaszel, przyjęcie pozycji stojącej lub siedzącej), co świadczy o zagrażającym lub dokonanym złamaniu lub zapadnięciu się kości.
Zastosuj leczenie wg punktu 2b.
Zleć pilne badanie rtg oraz konsultację ortopedy i onkologa.
Ból mięśniowo-powięziowy (na przebiegu mięśni, obecność punktów bolesnych): wykonaj ostrzyknięcie punktów spustowych przy użyciu środków miejscowo znieczulających, zastosuj TENS
Naciągnięcie, naderwanie mięśnia (nagłe wystąpienie bólu podczas obciążenia): zastosuj okłady z lodu, chlorek etylu, TENS
d) Ból nasilający się przy wdechu
Przerzuty do żeber (obecna miejscowa bolesność) – postępowanie: blokada międzyżebrowa (bupiwakaina – 0,25% + Depomedrol), przy licznych przerzutach – analgezja intrapleuralna, dalsze postępowanie wg punktu 2b,
Ból opłucnowy (tarcie opłucnej) – rozważ zawał płuca, stan zapalny – leczenie: przyczynowe, NLPZ i blokada międzyżebrowa
Ból otrzewnowy (przerzuty do otrzewnej, stan zapalny) – leczenie: NLPZ, podanie 40 ml 0,125% roztworu bupiwakainy dootrzewnowo
e) Inne przyczyny bólu
Zapalenie stawów – leczenie: NLPZ,
Rozdęcie żołądka na skutek zalegania treści żołądkowej lub gazów (uczucie gniecenia, uczucie szybkiej sytości, czkawka) – leczenie: metoklopramid, cyzapryd.
Miejscowe rozdęcie żołądka wywołane krwotokiem (wyklucz skazę krwotoczną) – leczenie: analgetyki opioidowe, midazolam, ew. ketamina
Miejscowe rozdęcie żołądka wywołane guzem nowotworowym – leczenie: silny analgetyk opioidowy i wysokie dawki sterydów tytułem próby, analgezja zewnątrzoponowa
Miejscowy stan zapalny powłok wywołany guzem nowotworowym, zakażeniem lub urazem – leczenie: należy wykluczyć lub potwierdzić i leczyć infekcję, NLPZ ogólnie lub miejscowo. Rozważ zastosowanie żelu morfinowego – 0,1% lub radioterapii (jeśli przyczyną jest guz).
3. BÓL OKRESOWY (występuje okresowo, „przychodzi i odchodzi” niekiedy regularnie co kilka minut)
Kolka brzuszna
Ból wywołany zaparciem stolca, niedrożnością jelit lub środkami drażniącymi jelita (radioterapia, chemioterapia, inne leki, infekcja) – lecz przyczynę, doraźnie podawaj buskolizynę 10÷20 mg i.v., podskórnie 30 ÷180 mg/24 godziny. W nieoperacyjnej niedrożności jelit zaleca się podawanie morfiny łącznie z buskolizyną i haloperidolem.
Bóle w okolicy nadłonowej – bolesne częste parcie namocz
Kolka pęcherzowa wywołana stanem zapalnym, nacieczeniem nowotworowym, utrudnieniem odpływu moczu (zwężenie, obturacja). Przyczynę jatrogenną może stanowić nadmiernie wypełniony balonik w cewniku Foleya. Leczenie: przyczynowe, doraźnie buskolizyna w dawkach jw., morfina, midanium i.v., u chorych z cewnikiem – 3 razy dziennie dopęcherzowo 40-60 ml 0,125-0,25 % bupiwikainy.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Nowa Medycyna 5-6/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna