Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 10/2000
Janusz Jaśkiewicz
Chirurgia onkologiczna w XXI wieku
Surgical oncology in XXI century
z Kliniki Nowotworów Sutka Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr n. med. Tadeusz Pieńkowski
Streszczenie
Predicting the future in surgical oncology is optimistic and fascinating vision with considerable risk. The remarkable progress in the last few years in multiple fields including biological medicine, combined therapy, three – dimensional digital visualization in diagnosis, more precise staging procedures, guided oncological surgery, technical changes, telesurgery, improvement in quality of treatment, allows for safer and less mutilating surgery.
Mimo postępów w radioterapii i leczeniu systemowym, chirurgia spełnia nadal wiodącą rolę w leczeniu nowotworów. Wiele danych wskazuje, że rola tej specjalności będzie się umacniać (1, 2, 4, 6). Równocześnie coraz częściej pojawiają się prace mówiące, że technika chirurgiczna i doświadczenie chirurga mogą stanowić samodzielny czynnik rokowniczy w leczeniu wielu nowotworów (4). Podnoszenie jakości leczenia chirurgicznego w onkologii może być nowym i dotychczas niedostatecznie docenianym kierunkiem postępu. Być może zwiększone nakłady finansowe na szkolenie chirurgów-onkologów, ich dalsza specjalizacja, podnoszenie i kontrola jakości leczenia chirurgicznego, wdrożenie nowych technik i aparatury chirurgicznej, okażą się ostatecznie bardziej „opłacalne” od ogromnych nakładów finansowych w dziedzinie chemioterapii czy radioterapii nowotworów.
Podstawowe kierunki postępu w chirurgii onkologicznej
Postęp w chirurgii nowotworów będzie obejmował trzy podstawowe kierunki:
1. Rozpoznawanie nowotworów: dokładniejsza ocena zaawansowania nowotworu, precyzyjne ustalenie rodzaju nowotworu, telemedycyna, wizualizacja trójwymiarowa (3D).
2. Pomoc w planowaniu i przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego: cyfrowy zapis historii choroby, an improved pair of eye, telemedycyna, wizualizacja 3D, wybiórczo sterowana chirurgia, kwestionariusze kontroli jakości leczenia chirurgicznego, wizja nowej sali operacyjnej.
3. Działania mające na celu zaoszczędzenie tkanek i narządów z odtworzeniem ubytków anatomicznych i czynnościowych, zabiegi rekonstrukcyjne i naprawcze w onkologii.
Cyfrowy zapis historii choroby
W wielu ośrodkach onkologicznych na świecie już teraz istnieją warunki techniczne, aby każdy chory onkologiczny posiadał historię choroby zakodowaną i zapisaną w pamięci komputerowej (5, 7). Zarówno wyniki badań dodatkowych, jak i pełne badanie przedmiotowe i podmiotowe są zdefiniowane precyzyjnie, cyfrowo. Tak zapisane dane dają możliwość ich dalszego przetwarzania i przekazywania. Na życzenie lekarza komputer może zaproponować rozpoznanie, zaplanować taktykę leczenia, ustalić zakres zabiegu operacyjnego, indywidualnie ocenić jego ryzyko, podać statystyczne możliwości powikłań, zaproponować sekwencje poszczególnych metod leczenia onkologicznego, wyświetlić propozycje włączenia chorego do badań klinicznych, wyliczyć koszty leczenia, zaproponować konsultantów z innych ośrodków onkologicznych itp. Tworzenie systemów planowania diagnostyki różnicowej i leczenia z udziałem komputera nie ma na celu zastąpienia lekarza w każdej z przedstawionych powyżej kwestii, ale stanowi ogromną pomoc w podejmowaniu decyzji z uwzględnieniem indywidualnych cech chorego. Żaden system nie zakłada oczywiście możliwości zastąpienia lekarza przez komputer w podejmowaniu indywidualnych decyzji diagnostycznych czy terapeutycznych.
Wizualizacja 3D
Zakres zabiegu operacyjnego w onkologii uzależniony jest między innymi od dokładnej oceny zaawansowania nowotworu oraz precyzyjnej oceny histopatologicznej. Obecnie stosowane badania obrazowe przedstawiają zasięg nowotworu (jego wielkość i zakres nacieku otaczających tkanek) w formie obrazu jednopłaszczyznowego (zwykle jest to zdjęcie radiologiczne lub zapis na papierze). Możliwości tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego pozwalają na analizę poszczególnych struktur co najmniej w trzech płaszczyznach. Klinicysta otrzymuje jednak wyniki tych badań w postaci niezależnych obrazów dwuwymiarowych. Przed zabiegiem operacyjnym chirurg zawsze próbuje „wyobrazić” sobie, jak przestrzennie wygląda nowotwór. Na podstawie dostępnych obrazów jednopłaszczyznowych wnioskuje: czy nowotwór nacieka narządy sąsiednie, jakie ważne elementy anatomiczne znajdują się w jego sąsiedztwie i jaką drogą najlepiej do zmiany dotrzeć? Przyszłość wizualizacji w diagnostyce obrazowej, to przedstawienie rozległości nowotworu w formie przestrzennej na ekranie komputerowym, co pozwoli chirurgowi dowolnie zmieniać, powiększać i modelować cyfrowo zapisany obraz (5, 7). Ta forma wizualizacji pozwala na uwidocznienie poszczególnych warstw tkanek, mięśni, naczyń i nerwów, uwzględnieniem indywidualnych odmian anatomicznych. Nowoczesny zapis cyfrowy pozwala nie tylko na rozróżnienie co jest tkanką zdrową, a co nowotworową, ale również identyfikuje poszczególne rodzaje otaczających tkanek. Zasięg nowotworu przedstawiony w systemie 3D pozwoli na wcześniejsze przedyskutowanie rodzaju zabiegu, ułatwi zaplanowanie i przygotowanie odpowiedniego instrumentarium, ograniczy liczbę śródoperacyjnych „zaskoczeń” i zbędnych „improwizacji” i tym samym stworzy warunki, aby decyzja chirurga była bardziej obiektywna, a zabieg bardziej precyzyjny.
An improved pair of eye
W nowym systemie trójwymiarowej symulacji przedstawienia zasięgu nowotworu zakłada się, że przestrzenny obraz na wysokorozdzielczym monitorze cały czas będzie towarzyszyć chirurgowi podczas zabiegu operacyjnego (podobnie jak dziś zdjęcia radiologiczne zawieszone na ekranie negatoskopu). Ponieważ chirurg ma podczas zabiegu operacyjnego ręce zajęte, sterowanie komputerem może odbywać się za pomocą głosu. Pod pojęciem terminów angielskich: an improved pair of surgical eye („ulepszone, dodatkowe oczy”), czy seeing eye („śledzące oko”) rozumiemy nowe techniki obrazowania, bazujące na miniwideokamerze. Stwarza ona możliwości powiększenia zarejestrowanego cyfrowo obrazu i uwidocznia miejsca zupełnie dotychczas niedostępne dla chirurga, bez konieczności poszerzania pola operacyjnego (5). Są to nowe techniki skopowe, w których stosuje się włókna światłowodowe o średnicy poniżej 1,0 mm. Pozwalają one na przesyłanie obrazów cyfrowych o pojemności od 6 000 do 10 000 pikseli. Przez otwór o średnicy igły służącej do iniekcji domięśniowych możemy wprowadzić giętki i cienki endoskop, przez który można obserwować dotychczas niedostępne obszary ciała ludzkiego. Nowe techniki skopowe oferują również trójwymiarowe, przestrzenne obrazy.
Less is better
Termin less is better (to jest „mniej to lepiej”) w odniesieniu do chirurgii onkologicznej oznacza, że należy realizować cele leczenia chirurgicznego poprzez minimalizowanie zakresu wycięcia tkanek. Należy starać się oszczędzać jak najwięcej zdrowych tkanek, operować precyzyjniej i mniej traumatycznie, ale jednocześnie wystarczająco radykalnie (1, 6, 7). Typowym przykładem takiego postępowania jest leczenie oszczędzające pierś tzw. BCT (ang. breast conserving therapy) u chorych na raka piersi. BCT jest leczeniem skojarzonym polegającym na usunięciu guza z dostatecznie szerokim marginesem zdrowych tkanek, usunięciu pachowych węzłów chłonnych, oraz uzupełnieniu zabiegu radioterapią. Jest to metoda alternatywna do radykalnej amputacji piersi. Warunkiem zastosowania BCT jest ścisła współpraca zespołu składającego się z chirurga, radioterapeuty, i patologa, przestrzeganie jednolitych i stale uaktualnianych zasad leczenia oraz uzyskanie świadomej zgody chorej na wcześniej zaplanowane leczenie (1, 2, 4, 9).
Z terminem less is better wiąże się drugie, bardzo często cytowane nowe określenie: wybiórczo-sterowana chirurgia onkologiczna (ang.: guided oncological surgery, GOS). GOS to sposób przeprowadzenia zabiegu z zastosowaniem technik pomocniczych, polegający na celowym wycięciu materiału do celów diagnostycznych i/lub leczniczych. Wycięty materiał do celów diagnostycznych musi być reprezentatywny i wystarczający do ustalenia pełnego rozpoznania i zaawansowania nowotworu (1). Jako zabieg terapeutyczny wycięty materiał musi spełniać cechy radykalizmu onkologicznego. Przykładem zastosowania GOS w diagnostyce nowotworów jest aparat ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation) lub VAB (Vacuum Assisted Biopsy) w ocenie niebadalnych klinicznie (Tx) zmian piersi (1). Techniki te są w Polsce coraz bardziej popularne (aparatura tego typu jest zainstalowana w Warszawie, Sosnowcu, Poznaniu) i wydaje się, że niebawem znajdą trwałe miejsce w chirurgicznej diagnostyce niebadalnych zmian w piersi. Na podstawie własnego, prawie dwuletniego doświadczenia uważamy, że aparat ABBI pozostaje cennym uzupełnieniem innych technik diagnostycznych w przypadkach subklinicznych podejrzanych zmian w obrębie piersi, a w szeregu sytuacjach jest metodą z wyboru.
Przykładem RGOS (ang.: radio-guided oncological surgery) jest technika poszukiwania i oceny wartowniczych węzłów chłonnych (ang.: sentinel lymph node, SLN). Technika ta stanowi rutynowe postępowanie w ocenie regionalnych węzłów chłonnych u chorych na czerniaka skóry. Można ją również zastosować u chorych na raka piersi o zaawansowaniu T1-2, NO, MO w celu oceny pachowych węzłów chłonnych (1). We własnym materiale technikę SLN (podwójna wizualizacja błękitem metylenowym i radioznacznikiem z zastosowaniem gamma-kamery do wykrywania promieniowania) zastosowano na etapie pilotowych prób klinicznych w grupie 79 chorych na raka piersi. W Polsce nadal obowiązujący standard leczenia raka piersi obejmuje pełne usunięcie pachowych węzłów chłonnych. Wydaje się jednak, że w najbliższej przyszłości w wyselekcjonowanych grupach chorych będziemy mogli zrezygnować z rutynowej limfadenektomii. Prowadzone są badania nad zastosowaniem techniki SLN w diagnostyce regionalnych węzłów chłonnych u chorych na raka prącia, sromu, nowotworach okolicy miednicy małej oraz regionu głowy i szyi.
Zastosowanie techniki SLN w onkologii związane jest z problemem tzw. podniesienia stopnia zaawansowania (ang.: upstaging). Można to przedstawić na przykładzie raka piersi. Jeśli przyjąć, że węzły chłonne wartownicze mogą być wystarczająco „reprezentatywne” dla oceny pachowych węzłów chłonnych u chorych na raka piersi, to równocześnie pozwolą one na powszechniejsze zastosowanie dokładniejszych metod immunohistochemicznych (IHC) wykrywających cytokeratynę w mikroprzerzutach. Metoda IHC pozwala wykryć mikroprzerzuty w SLN z czterokrotnie większą czułością niż w klasycznej metodzie z użyciem hematoksyliny i eozyny (H-E). Niespodziewanie wysokie ilości „ukrytych” mikroprzerzutów w SLN, budzą emocje u onkologów dotyczące być może konieczności „podwyższenia” stopnia zaawansowania nowotworu i zmiany decyzji terapeutycznych. Tymczasem stwierdzenie obecności mikroprzerzutów w SLN czułymi metodami typu IHC nie usprawiedliwia zmiany taktyki rutynowego leczenia. Nie znamy wartości prognostycznej wykrytych mikroprzerzutów IHC w SLN i niepotrzebnie możemy zakwalifikować chorych do toksycznego leczenia uzupełniającego (1).
GOS stanowi wyzwanie dla chirurga-onkologa: związane z nią techniki są zwykle skomplikowane, wieloetapowe, wymagają kontroli jakości oraz zastosowania specjalistycznej aparatury medycznej. Stwarzają one jednak szansę zmniejszenia ryzyka powikłań pooperacyjnych, skrócenia pobytu w szpitalu, uniknięcia znieczulenia ogólnego, zmniejszenia zakresu zabiegu, są bezpieczniejsze i lepiej tolerowane przez chorych, spełniając tak ważne w onkologii kryteria poprawy jakości życia chorych onkologicznych.
Telemedycyna
Już teraz czołowe szpitale onkologiczne na świecie nawiązują współpracę naukową i kliniczną poprzez nowoczesne systemy łączności cyfrowej. Telemedycyna to prawie nieograniczone możliwości przesyłania danych potrzebnych w szkoleniu, diagnostyce, leczeniu, czy w badaniach naukowych. Transmisja cyfrowa obrazów o bardzo dużej rozdzielczości, filmów „na żywo”, porównywanie danych, śródoperacyjnej konsultacji ekspertów, przekazywanie wszechstronnej wiedzy chirurgicznej i doświadczenia młodszym kolegom, to nowy wymiar medycyny i chirurgii (5). W odniesieniu do chirurga onkologa to również swoiste poddanie się weryfikacji przez inny zespół, „wpuszczenie” na salę operacyjną innych konsultantów, możliwość skonfrontowania własnych preferowanych sposobów leczenia ze standardami z innych ośrodków. Telemedycyna czy telechirurgia dzięki możliwości szybkiego kontaktu z innymi specjalistami i możliwości konsultacji „na żywo” podczas zabiegu operacyjnego, stają się najlepszą formą poprawy jakości leczenia. Dodatkowa korzyść wynika z faktu prowadzenia badań klinicznych w ramach wieloośrodkowej współpracy. Zauważono, że włączenie chorych do wieloośrodkowych kontrolowanych badań klinicznych stało się niezależnym czynnikiem rokowniczym.
Telechirurgia to również droga do przekazywania własnych doświadczeń, tworzenia internetowych klubów dyskusyjnych, konsultacji i pomocy bardziej doświadczonego lekarza bezpośrednio w sali operacyjnej, z możliwością komunikowania się nawet na znaczne odległości. Głos będzie uzupełniony dokładną wizualizacją pola operacyjnego, zdjęciami radiologicznymi czy obrazami preparatu histopatologicznego. Ten kierunek komunikowania się będzie miał również ogromne znaczenie w systemie edukacji nowych specjalistów z zakresu chirurgii onkologicznej. Cyfrowy system symulacji zabiegu operacyjnego pozwala na bezkrwawe manualne eksperymentowanie. Zamiast egzaminu ustnego czy testowego chirurg będzie mógł podczas wirtualnego zabiegu operacyjnego dokonać sprawdzianu swoich wiadomości i możliwości praktycznych.
Kwestionariusze kontroli jakości leczenia chirurgicznego
Z pojęciem znaczenia kontroli jakości leczenia chirurgicznego w onkologii i jej bezpośredniego wpływu na odległe przeżycie chorych onkologicznych wiąże się nierozerwalnie nowe określenie surgeon and surgical technique as a prognostic factor tzn.: „chirurg i jego technika jako niezależny czynnik rokowniczy” (7, 8). We współczesnej chirurgii onkologicznej kwalifikacja do zabiegu operacyjnego nie powinna się odbywać na zasadzie subiektywnej oceny pojedynczego chirurga. Na etapie planowania zabiegu operacyjnego indywidualne doświadczenie chirurga winno być wzbogacone o konsultacje lekarzy z innych specjalności onkologicznych. Wspólnie ustalona taktyka postępowania pozwala wyłączyć indywidualne czynniki subiektywne („nawyki” chirurga, możliwości leczenia w danym szpitalu, nastawienie do chorego) i zobiektywizować dane dotyczące np. stopnia zaawansowania, zakresu zajęcia otaczających tkanek, czy ocenić precyzyjnie typ histopatologiczny i złośliwość nowotworu. W osiągnięciu tego celu mogą być pomocne nowoczesne techniki wizualizacji badań diagnostycznych i histopatologicznych, możliwości komunikowania się z innymi ośrodkami onkologicznymi, konsultacje w ramach telemedycyny. Kwalifikacja do zabiegów operacyjnych musi więc ulegać dalszej optymalizacji i obiektywizacji. Postęp w chirurgii onkologicznej jest nierozłącznie związany ze stałą kontrolą jakości leczenia i podnoszeniem progu jej wymogów. Czołowe ośrodki onkologiczne wprowadzają kwestionariusze kontroli jakości leczenia (QTQ, ang.: Questionaire Treatment Forms), które są jednym z warunków uzyskania międzynarodowej akredytacji.
Wizja nowej sali operacyjnej
W sali operacyjnej XXI wieku muszą się pojawić nowe urządzenia. Nie zastąpią one nigdy pracy chirurga (w żadnej futurystycznej wizji chirurgii komputer samodzielnie nie wykonuje zabiegu operacyjnego), ale ułatwią mu pracę przez lepszą wizualizację pola operacyjnego, skrócenie pracochłonnych etapów, wykonywanie precyzyjnych elementów zabiegu pod kontrolą mikroskopu czy na ekranie powiększonego obrazu komputerowego. Urządzenia te w szczególny sposób „przedłużą” rękę chirurga i spowodują, że będzie ona dokładniejsza i pewniejsza (1, 2, 5). Już teraz brak w sali operacyjnej takich urządzeń, jak ultrasonograficzna sonda do badań śródoperacyjnych, gamma kamera, argonowa koagulacja, mikroskop, czy coraz częściej stosowany aparat do radioterapii śródoperacyjnej, znacznie ograniczają chirurgiczne możliwości leczenia chorych onkologicznych. Nowa idea sali operacyjnej to nie tylko nowa aparatura chirurgiczna, sprzęty do obrazowania zasięgu nowotworu i symulacji zabiegu, czy urządzenia do poprawy wizualizacji pola operacyjnego, ale też nowe systemy klimatyzacji i samodezynfekujące się ściany.
Chirurgia rekonstrukcyjna i odtwórcza
Zakres wycięcia nowotworu jest uzależniony od typu histopatologicznego, jego zaawansowania, stanu ogólnej sprawności chorego oraz lokalizacji narządowej. Jako zasadę przyjmuje się, że przy poszerzaniu zakresu wycięcia nowotworu w obrębie jam ciała najważniejszym celem jest dbałość o zachowanie funkcji narządu, natomiast przy poszerzaniu zakresu wycięcia nowotworu w obrębie powłok ciała trzeba brać pod uwagę głównie efekt kosmetyczny. Leczenie chirurgiczne w onkologii ulega stopniowej ewolucji od filozofii typu: „usuń wszystko co można” do „usuń tylko to, co jest konieczne” oraz „spróbuj odtworzyć naturę”. W przypadku lokalizacji nowotworu w obrębie tkanek miękkich i powłok ciała stopniowo wypełnia się znaczna luka pomiędzy chirurgią plastyczną i onkologiczną, co umożliwia naprawę rozległych ubytków po zabiegach onkologicznych. Nowe formy protezowania, nowe technologie sztucznych materiałów, oraz szybki rozwój chirurgii plastycznej i estetycznej dają duże możliwości naprawy szkód po leczeniu onkologicznym i uzupełniania ubytków po leczeniu chirurgicznym. Zabiegi te znacząco poprawiają jakość życia chorych, co jest jednym z głównych celów leczenia onkologicznego. Zabiegi rekonstrukcyjne w onkologii to skomplikowane i trudne wyzwanie dla zespołu.
Podsumowanie
Podobnie jak odkrycie promieni Roentgena przed ponad stu laty zrewolucjonizowało diagnostykę i terapię nowotworów, tak dziś uważa się, że jesteśmy na początku nowej epoki i nowych wyzwań związanych z zastosowaniem komputerowej rejestracji danych i praktycznie nieograniczonej i szybkiej wymiany tych informacji. Wydaje się, że komputer i telemedycyna stwarzają szansę na podobny postęp w onkologii, jak odkrycia Marii Skłodowskiej-Curie. Dalszy rozwój chirurgii onkologicznej to stałe poszerzenie współpracy z lekarzami innych specjalności: patologiem, radioterapeutą, chemioterapeutą, radiologiem, specjalistą medycyny nuklearnej, genetykiem, biologiem molekularnym, ginekologiem, endokrynologiem, psychologiem i rehabilitantem. Ta współpraca musi zawierać elementy stałych regularnych kontaktów, swobodnej wymiany informacji, możliwości formułowania pytań, konsultacji i omawiania problemów, wspólnych publikacji. Współpraca ta związana jest z koniecznością stałego śledzenia postępów w każdej z tych dziedzin oraz wspólnego weryfikowania nowych terminologii i definicji, celem uzyskania pełnego porozumienia. Najbliżej celów, jakie stawia sobie chirurgia onkologiczna znajduje się radioterapia. Obie te formy leczenia miejscowego muszą się wzajemnie uzupełniać, co ma szczególne znaczenie przy szybkim rozwoju i poszerzeniu się wskazań do radioterapii śródoperacyjnej. Chirurgia onkologiczna to również konieczność stałej współpracy w ramach wieloośrodkowych badań klinicznych. Najbliższe lata to wreszcie konieczność opracowania wskazań i techniki zabiegów w profilaktycznej chirurgii onkologicznej. Ten kierunek chirurgii onkologicznej będzie niewątpliwie związany również ze wzrostem roli hormonoterapii w profilaktyce i leczeniu hormonozależnych raków.
Wkraczając w nowy wiek, który narzuca nam nowe wyzwania, chirurg-onkolog musi kierować się sprawdzonymi kryteriami. Przestrzegając dziesięciu głównych zasad, które znane są jako tzw. dekalog chirurga-onkologa, unikniemy w przyszłości wielu błędów i znajdziemy najkorzystniejsze dla chorego rozwiązania (3). Oto te zasady:
1. Ustal dokładnie rozpoznanie: lokalizację, budowę i zasięg nowotworu w ustroju.
2. Nie zaniedbuj żadnego istotnego badania, aby rozpoznanie było najpełniejsze i dotyczyło zarówno choroby, jak i stanu ogólnego chorego.
3. Wybierz najlepszy sposób leczenia chorego, lecz chorego a nie chorobę, indywidualizuj leczenie.
4. Naradź się z innymi specjalistami nad planowym leczeniem w kontekście wykorzystania możliwości leczenia skojarzonego.
5. Zaplanuj operację optymalną – największa doszczętność, najmniejsze kalectwo.
6. Operuj tak, aby wyeliminować z ustroju cały nowotwór lub tyle, ile jest to możliwe.
7. Operuj tak, aby nie przyczyniać się do rozsiewu i powstania przerzutów odległych.
8. Zapewnij choremu powrót do życia w społeczeństwie, odtwarzając dokładne zniszczenia (operacje odtwórcze, rehabilitacja fizyczna i psychiczna).
9. Zapewnij choremu okresowe badania kontrolne.
10. Odnoś się krytycznie do wyników leczenia, badaj stare poglądy w świetle postępu wiedzy.
Piśmiennictwo
1. Jaśkiewicz J.: Wybiórczo sterowana chirurgia onkologiczna. Mat. Kongr. Nowotwory wyzwaniem XXI wieku. Poznań, 2.06.200, 36-7. 2. Jarrhult J.: The importance of volume for outcome in cancer surgery – an overview. Eur. J. Surg. Oncol. 1996, 22:205-15. 3. Kułakowski A.: Podstawy postępowania chirurga w nowotworach złośliwych. [W:] Chirurgia kliniczna i operacyjna (red. Rudowski W.) PZWL Warszawa, 1981, 1:630-8. 4. Mansel R. et al.: The British Association of Surgical Oncology guidelines for surgeon in the management of symptomatic breast disease in the UK (1998 version). Eur. J. Surg. Oncol. 1998, 24:464-476. 5. Murawa P.: Postęp chirurgii onkologicznej w nowym milenium. Wykład inauguracyjny. VI Zjazd Pol. Tow. Chir. Onkol. Kraków, 25.05.2000. 6. Rosenberg S.A.: Principles of surgical oncology. Cancer: principles and practice of Oncology. J.B. Lippincott Comp., Philadelphia, 1993, 4:238-48. 7. Rush B.: The impact of new technology on surgical oncology. Kongres: Nowotwory wyzwaniem XXI wieku. Poznań, Wykład, 2.06.2000. 8. Temple W.: The place of surgical oncology in general surgery. Eur. J. Surg. Oncol. 2000, 26:269-70. 9. Veronesi U.: Breast cancertrials on conservative surgery. Eur. J. Surg. Oncol. 1995, 21:231-3.
Nowa Medycyna 10/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna