Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 3/2004 » Diagnostyka i klinika zaburzeń metabolizmu kostnego w przewlekłej niewydolności nerek
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2004
Diagnostyka i klinika zaburzeń metabolizmu kostnego w przewlekłej niewydolności nerek

Diagnostyka i klinika zaburzeń metabolizmu kostnego w przewlekłej niewydolności nerek

Bone turnover disturbances in chronic renal failure
1z Kliniki Nefrologii i Transplantologii Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Michał Myśliwiec
2z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Stanisław Sierakowski
3z Kliniki Reumatologii i Immunologii Klinicznej Akademii Medycznej w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Jan Łącki
Streszczenie
Chronic renal failure is associated with a cascade of events that adversely affect mineral metabolism, leading to renal osteodystrophy: phosphate retention, secondary hyperparathyroidism, decreased synthesis of calcitriol, accumulation of b2-microglobulin and aluminum. Renal osteodystrophy encompasses a wide spectrum of bone disorders that may occur in patients with chronic renal failure. Renal osteodystrophy may be present in the form of: high turnover renal osteodystrophy (osteitis fibrosa), low turnover renal osteodystrophy (adynamic bone disease, osteomalacia, aluminum-related bone disease), mixed osteodystrophy, dialysis-related amyloidosis induced by ?2-microglobulin. Diagnosis of renal osteodystrophy is made by invasive methods like bone biopsy- the „golden standard”. Imaging methods: plain film radiography, densitometry, ultrasonography are used to assess the risk of fractures or to visualize the parathyroid gland. Bone turnover may be also evaluated by studying in serum and/or urine markers of bone formation and resorption. After successful kidney transplantation many abnormalities of bone metabolism resolves, but „de novo” new disturbaces of bone turnover may develop: painful leg syndrome, osteonecrosis, osteopenia - immunosuppression-related bone disease.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Niewydolność nerek, Stein Andy ;Wild  Janet
Niewydolność nerek
Choroby nerek,
Choroby nerek
Postępy Nauk Medycznych 2 (2010),
Postępy Nauk Medycznych 2 (2010)
Virchow już w XIX wieku (1877) stwierdził istnienie zależności pomiędzy nerkami a zmianami kostnymi, zaś w 1933 roku wysunięto hipotezę, że przewlekła niewydolność nerek jest przyczyną powiększenia przytarczyc. Nerki są ważnym narządem mającym swój udział w przemianach kostnych. Upośledzone wydalanie fosforanów, zmniejszona synteza aktywnej postaci witaminy D, hipokalcemia oraz niedostateczna odpowiedź kości na parathormon (PTH) to tylko niektóre czynniki odpowiedzialne za rozwój zaburzeń kostnych u chorych na przewlekłą niewydolność nerek (PNN) (31). Smith i wsp. (59) już w 1986 roku zaobserwowali występowanie zmian w strukturze kości u ok. 50% chorych, u których filtracja kłębuszkowa zmniejsza się o 50%, a Hutchison i wsp. (26) udowodnili, iż niemal wszyscy pacjenci leczeni dializami cierpią na zaburzenia metabolizmu kostnego. Pacjenci, którzy wymagają leczenia nerkozastępczego z powodu schyłkowej niewydolności nerek, cierpią z powodu zaburzeń kostnych wywołanych chorobą podstawową, lecz także z powodu powikłań kostnych spowodowanych leczeniem tej choroby (dializy otrzewnowe, hemodializy czy transplantacja nerki). Patogeneza chorób układu kostno-stawowego związanych z przewlekłą niewydolnością nerek jest złożona i wieloczynnikowa, ponadto ulegała ona zmianom na przestrzeni ostatnich 20-30 lat. W przeszłości cechy niedoboru aktywnych postaci witaminy D czy wtórna nadczynność przytarczyc dominowały, zaś w chwili obecnej, dzięki poprawie w leczeniu osteodystrofii nerkowej spotykamy się coraz częściej z adynamiczną chorobą kości czy zwapnieniami przerzutowymi jako powikłaniami bądź choroby (retencja fosforanów) bądź terapii (leki wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym). Występowanie złogów amyloidu, nieinfekcyjna spondyloatropatia, martwica kości (osteonecrosis), czy zmniejszenie gęstości kości (osteopenia) stwierdzane obecnie, są najprawdopodobniej wyrazem wieloletniego programu przewlekłych hemodializ, czy długoterminowych powikłań po transplantacji nerki.
Przewlekła niewydolność nerek jest związana z kaskadą wydarzeń, które prowadzą do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i rozwoju osteodystrofii nerkowej; retencja fosforanów, wtórna nadczynność przytarczyc, zmniejszenie syntezy kalcytriolu oraz gromadzenie beta2 mikroglobuliny i glinu (3, 5, 13, 25, 30, 33, 45, 52, 64, 69). Ponadto, na rozwój osteodystrofii nerkowej wpływa obecność kwasicy metabolicznej, typ i czas trwania leczenia nerkozastępczego (31) oraz stosowane leczenie farmakologiczne (25). Schyłkowa niewydolność nerek, będąca przewlekłym procesem zapalnym, wiąże się z obecnością podwyższonego stężenia czynnika martwicy guza (tumor necrosis factor, TNF-a) i interleukiny-1 (IL-1). Cytokiny te, podobnie jak PTH, pobudzają proliferację osteoklastów, przez co mogą mieć swój udział w patogenezie osteodystrofii nerkowej (3). Istnieją również doniesienia na temat zmniejszonej syntezy insulinopodobnego czynnika wzrostowego-1 (IGF-1) oraz zwiększenia produkcji białek wiążących IGF-1 u pacjentów z PNN, które biorą udział w patogenezie zmian kostnych (54). Do karboksylacji białek macierzy kostnej np. ostokalcyny konieczna jest witamina K.
PODZIAŁ OSTEODYSTROFII NERKOWEJ
Wpływ wielu czynników patologicznych na rozwój osteodystrofii nerkowej sprawia, iż nie jest to jednolita jednostka chorobowa. W zależności od typu i nasilenia zmian kostnych wyróżnia się:
  • osteodystrofię nerkową z wysokim obrotem kostnym (osteitis fibrosa) będącą następstwem wtórnej nadczynności przytarczyc,
  • osteodystrofię nerkową z niskim obrotem kostnym obejmującą:
  • – adynamiczną chorobę kości,
    – osteomalację,
    – osteopatię (osteomalację) glinową,
  • postać mieszaną osteodystrofii nerkowej,
  • tzw. amyloidozę dializacyjną związaną z nagromadzeniem b2-mikroglobuliny w kościach chorych poddawanych ponad 10-letniej hemodializoterapii.
  • CHARAKTERYSTYKA POSZCZEGÓLNYCH POSTACI OSTEODYSTROFII NERKOWEJ (OSTEITIS FIBROSA)
    Jest to zaburzenie o charakterze zwiększonego obrotu kostnego. Ilość i aktywność zarówno osteoklastów jak i osteoblastów ulegają zwiększeniu, czego następstwem jest wzrost resorpcji i tworzenia kości (25, 26). Obecnie jest to coraz rzadziej stwierdzana postać osteodystrofii nerkowej.
    Czynniki patologiczne prowadzące do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc to:
  • ƒniedobór aktywnej postaci witaminy D-1, 25-dihydroksycholekalcyferolu (kalcytriol), związany z kumulacją fosforanów w komórkach cewek proksymalnych (15) oraz z redukcją czynnego miąższu nerki – czego następstwem jest obniżenie stężenia w surowicy wapnia zjonizowanego (główny bodziec regulujący wydzielanie PTH) (26) oraz brak bezpośredniego działania hamującego kalcytriolu na ekspresję genu PTH i proliferację komórek przytarczyc (26, 24, 43), ponadto ważnym podkreślenia jest fakt, iż w mocznicy dochodzi do zmniejszenia liczby i wrażliwości receptorów dla 1, 25-dihydroksycholekalcyferolu (VDR) oraz receptorów dla wapnia obecnych w gruczołach przytarczycznych (23, 53, 57),
  • hiperfosfatemia – poprzez pośredni, związany ze zmniejszoną syntezą witaminy D3 i hipokalcemią wpływ na wydzielanie PTH (16, 57) oraz co wykazały m. in. badania Almadena i wsp. (2) bezpośrednia stymulacja komórek przytarczyc do produkcji parathormonu,
  • oporność tkanki kostnej na działanie PTH – będąca przede wszystkim wynikiem „regulacji w dół” receptorów PTH w kościach w odpowiedzi na wysokie stężenie hormonu przytarczyc w surowicy, ale również poprzez wpływ hiperfosfatemii i niedoboru kalcytriolu (42, 48),
  • kwasica metaboliczna – zaburzenie nieodłącznie towarzyszące niewydolności nerek, odgrywa pośrednią rolę w patogenezie wtórnej nadczynności przytarczyc poprzez hamowanie aktywności 1a-hydroksylazy (enzym odpowiedzialny za aktywację 25-hydroksycholekalcyferolu) oraz przez wpływ na zmniejszoną wrażliwość receptorów wapnia obecnych w komórkach przytarczyc (36),
  • obniżone stężenie kalcidiolu w surowicy – może być następstwem: niedostatecznej ekspozycji na promienie słoneczne, zaburzeń wchłaniania w przewodzie pokarmowym, nadmiernego wydalania z moczem (co ma miejsce w zespole nerczycowym), ucieczki do przestrzeni wewnątrzotrzewnowej u pacjentów dializowanych metodą CADO czy wreszcie przyjmowania preparatów przeciwpadaczkowych – (zmniejszają syntezę kalcitriolu), kalcidiol per se może być czynnikiem ryzyka nadczynności przytarczyc (21).
  • ADYNAMICZNA CHOROBA KOŚCI (ABD – Adynamic Bone Disease)
    Jest zaburzeniem metabolizmu kostnego należącym, obok osteomalacji, do grupy patologii charakteryzujących się niskim obrotem kostnym. Dochodzi do redukcji liczby osteoblastów, liczba osteoklastów ulega obniżeniu lub pozostaje w granicach normy, natomiast, co jest cechą odróżniającą ABD od osteomalacji, proces mineralizacji nie ulega zmianom, a więc grubość osteoidu nie zmienia się (11). Adynamiczną chorobę kości pierwszy opisał w 1983 roku Sherrard (56) u pacjentów poddawanych przewlekłym hemodializom. Stanowiła ona wówczas 7-30% zaburzeń kostnych występujących w powyższej grupie chorych i była związana głównie z kumulacją glinu w tkance kostnej (3). W latach 90. obserwuje się systematyczny wzrost tej postaci osteodystrofii nerkowej, zwłaszcza u pacjentów dializowanych otrzewnowo (25, 27, 37).
    Wśród czynników prowadzących do rozwoju adynamicznej choroby kości wymienia się:
  • niskie stężenie parathormonu – będące następstwem:
  • – prawidłowej wrażliwości i odpowiedzi komórek przytarczyc na stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy (w odróżnieniu od osteitis fibrosa, gdzie obserwuje się osłabienie tejże odpowiedzi),
    – tzw. regulacji w dół receptorów dla PTH obecnych na powierzchni osteoblastów wobec tendencji do wyższych stężeń parathormonu, jaka charakteryzuje przewlekłą niewydolność nerek, a także jako następstwo stosowania aktywnych metabolitów witaminy D3 (11),
    – hiperkalcemii, która wpływa bezpośrednio hamująco na wydzielanie gruczołów przytarczycznych oraz pośrednio poprzez niskie stężenie fosforanów, a jest następstwem: „naturalnej” skłonności pacjentów z ABD do wysokich stężeń wapnia, szczególnie po podaniu Calcium Carbonicum, niekontrolowanego stosowania preparatów witaminy D, czy wreszcie zwiększonej podaży wapnia w diecie (10, 26); a u pacjentów leczonych metodą CADO wchłaniania wapnia z płynu dializacyjnego (25),
    – hipofosfatemii, która wpływa hamująco na sekrecję PTH (6), a jest następstwem przedawkowania preparatów wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym, czy wspomnianego wyżej niekontrolowanego stosowania witaminy D,
    – obecności cukrzycy, jednostki predysponującej do rozwoju patologii naczyń, w tym również naczyń przytarczyc oraz do innych zaburzeń metabolicznych związanych z hiperglikemią i niedoborem insuliny, które prowadzą do zaburzeń funkcji gruczołów przytarczycznych (60),
    – przewlekłej hiermagnezemii, co zostało opisane przez Navarro i wsp. (41),
    – nadmiernej kumulacji żelaza w kościach, co stwierdzili Velasquez Forero i wsp. (68),
    – niedoboru żelaza u pacjentów leczonych erytropoetyną, który prowadzi do kompensującej „regulacji w górę” receptorów transferyny, co z kolei ułatwia wychwyt występującego nawet w niewielkim stężeniu glinu (58),
    – starszego wieku, w którym dochodzi do osłabienia wydzielania PTH (11),
    – wczesnej paratyreoidektomii (48),
  • zahamowanie funkcji osteoblastów – potwierdzone badaniem in vitro przeprowadzonym przez Marie i wsp. (38), na które mają wpływ czynniki niezależne od PTH takie, jak:
  • – cukrzyca (37, 55),
    – starszy wiek (37, 55),
    – płeć męska, zwłaszcza wśród chorych dializowanych otrzewnowo (9),
    – krótki czas dializ (37),
    – ciągłe pobudzenie podczas dializy układu immunologicznego, czego następstwem jest produkcja czynników hamujących aktywność osteoblastów, m. in. IL-11 i IL-4 (25),
    – niedobór czynników wzrostowych osteoblastów, głównie osteogennego białka-1 (ang. osteogenic protein-1 lub bone morphogenic protein-7) (25),
  • zaburzenia hormonalne, takie jak: niskie stężenie estrogenów, androgenów, hormonów tarczycy, mogą mieć swój udział w patogenezie osteodystrofii nerkowej z niskim obrotem kostnym.
  • OSTEOMALACJA (OM)
    Jest kolejnym rodzajem osteodystrofii nerkowej przejawiającym się niskim obrotem kostnym, jednak odwrotnie niż adynamiczna choroba kości obecnie spotykanym coraz rzadziej, głównie w krajach rozwijających się (6). Osteomalacja jest efektem zaburzeń metabolizmu kostnego głównie na poziomie mineralizacji, co prowadzi do wzrostu objętości osteoidu, a także obserwuje się tu spadek aktywności osteotoblastów (6, 10, 25). Kumulacja osteoidu oraz spadek masy kostnej sprawiają, iż kość staje się niezwykle miękka i podatna na deformacje i złamania (25, 61).
    Czynnikami prowadzącymi do powstania osteomalacji u chorych na przewlekłą niewydolność nerek są:
  • niedobór kalcytriolu – związany zarówno z jej niedostateczną syntezą, jak i z nadmiernym wydalaniem, co ma miejsce w zespole nerczycowym (11, 40),
  • niedobór 25-hydroksycholekalcyferolu – prowadzi do zaburzeń mineralizacji kości na drodze niezależnej od 1, 25-dihydroksycholekalcyferolu, co opisali Ghazalli i wsp. (21); u pacjentów z niskim stężeniem kalcydiolu obserwowano charakterystyczne dla osteomalcji uszkodzenia kości, dające obraz radiologiczny określany jako strefy Looser´a (38),
  • kwasica metaboliczna – przyczyniająca się do powstania osteomalacji na drodze:
  • – uwalniania przez tkankę kostną buforów, głównie dwuwęglanów oraz wapnia,
    – zahamowania aktywności osteoblastów i stymulacji osteoklastów,
    – działania hamującego aktywność nerkowego enzymu 1a-hydroksylazy, czego następstwem jest niedobór kalcytriolu (27, 36),
  • odkładanie się metali ciężkich w kościach – takich, jak:
  • – stront, co ma miejsce głównie w krajach mniej rozwiniętych, a wiąże się ze stosowaniem dializatu zawierającego powyższy metal (11),
    – żelazo – zarówno pojedynczo, jak i w połączeniu z glinem może prowadzić do zaburzeń mineralizacji kości (25)
  • nadmiar fluoru – co zostało stwierdzone przez Turnera i wsp. (65) w badaniach na zwierzętach.
  • OSTEOPATIA (OSTEOMALACJA) GLINOWA
    Jest postacią osteodystrofii nerkowej związaną z zatruciem glinem i odkładaniem się tego pierwiastka w kościach, czego następstwem jest:
  • zaburzenie mineralizacji kości i zwiększenie objętości osteoidu, co prowadzi do powstania osteomalacji,
  • cytotoksyczne działanie na osteoblasty, prowadzące do rozwoju adynamicznej choroby kości,
  • kumulacja glinu w komórkach przytarczyc i hamowanie wydzielania PTH oraz wpływ na rozwój oporności receptorów na parathormon i witaminę D, to kolejne czynniki patogenetyczne osteomalacji glinowej (27).
  • Zatrucie glinem obecnie, w dobie niestosowania związków glinu jako preparatów wiążących fosforany oraz rozpowszechnienia uzdatniaczy wody do dializ, jest obserwowane niezmiernie rzadko, głównie u chorych z wieloletnim wywiadem schyłkowej niewydolności nerek uprzednio leczonych preparatami glinu (11). Do czynników, które u pacjentów aktualnie poddawanych leczeniu dializami mogą powodować kumulację glinu należą:
  • zwiększone wchłanianie glinu, któremu sprzyja:
  • – niskie pH soku żołądkowego oraz przyjmowanie związków glinu w połączeniu z cytrynianem, np. wraz z sokiem grejfrutowym, znacznie zwiększa absorpcję tego pierwiastka,
    – niedobór witaminy D,
    – niedobór żelaza, w obecności którego dochodzi do wzrostu toksyczności glinu, dlatego też prawidłowe zapasy żelaza stanowią czynnik ochronny przed odkładaniem się glinu; powyższa zależność związana jest ze wspólnym dla obu metali szlakiem absorpcji w jelicie, transportu w surowicy i wreszcie wychwytu komórkowego; vice versa przeładowanie glinem prowadzi do opornej na żelazo i erytropoetynę niedokrwistości (22, 27),
  • obniżone stężenie parathormonu oraz inne zaburzenia wpływające na rozwój osteodystrofii nerkowej z niskim obrotem kostnym (np. cukrzyca) nasilają odkładanie się glinu; z drugiej strony wysokie stężenie PTH (a tym samym zwiększony obrót kostny) stanowią czynnik protekcyjny przed odkładaniem się glinu w kościach; obserwowano przypadki ujawnienia się osteopatii glinowej po paratyreoidektomii (dlatego tak ważna jest diagnostyka i ewentualne leczenie przed wykonaniem zabiegu) lub w trakcie leczenia preparatami witaminy D (obniżenie stężenia parathormonu),
  • upośledzone wydalanie przez nerki (27).
  • POSTAĆ MIESZANA OSTEODYSTROFII NERKOWEJ
    Charakteryzuje się współistnieniem cech wysokiego i niskiego obrotu kostnego. Obserwuje się tu zmiany wynikające z nadmiaru PTH oraz zwiększoną objętość osteoidu, który nie podlega prawidłowej mineralizacji. Powyższy rodzaj zaburzeń metabolizmu kostnego u chorych z PNN jest najczęściej następstwem zbyt intensywnego leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc preparatami witaminy D i przeprowadzenia osteodystrofii nerkowej wysokoobrotowej w niskoobrotową (17, 43).
    AMYLOIDOZA DIALIZACYJNA
    Jest zaburzeniem metabolizmu kostnego obserwowanym u chorych na schyłkową niewydolność nerek poddawanych długotrwałym, ponad 10-letnim, hemodializom (14, 17, 43). b2-mikroglobulina (b2M) jest polipeptydem o masie 11 810 Da, będącym składnikiem amyloidu. Głównym miejscem katabolizmu b2M są nerki, dlatego obserwuje się znaczny wzrost jego stężenia w surowicy chorych na schyłkową niewydolność nerek, zwłaszcza nie oddających moczu (14, 17). Ponadto powszechnie stosowane w hemodializie dializatory kuprofanowe w sposób niedostateczny usuwają powyższy peptyd, co prowadzi do kumulacji b2M w kościach, zaburzenia ich struktury i metabolizmu (14, 27). Objawiało się to przewlekłą symetryczną poliartropatią u ok. 30% chorych hemodializowanych. Zmiany dotyczyły głównie ramion, bioder, rąk, kolan i nadgarstków, zaś ponad połowa chorych wykazywała objawy zespołu cieśni nadgarstka. Zaobserwowano również, iż wysokie stężenie b2-mikroglobuliny pobudza, w sposób niezależny od PTH, osteoklasty, a tym samym proces resorpcji kości (17, 27). Leczenie tej postaci amyloidozy ograniczało się do leczenia chirurgicznego zespołu cieśni nadgarstka, zaś zastosowanie dializatorów typu „high-flux” może spowalniać postęp amylodozy dializacyjnej.
    Destrukcyjna, nieinfekcyjna spondyloartropatia (DSA)
    Jest to szczególna postać amyloidozy dializacyjnej. Najczęściej dotyczy kręgosłupa szyjnego, rzadziej piersiowego i lędźwiowego. Poprzednio uważano, iż jej przyczyną jest wtórna nadczynność przytarczyc, choroba depozytowa, wiotkość więzadeł, neuropatia cukrzycowa, jednak okazało się, iż u jej podłoża leży odkładanie się złogów b2-mikroglobuliny u osób dializowanych ponad 10 lat. Nadżerki brzegów kręgów są znajdowane aż u 25% chorych hemodializowanych i mogą być traktowane jako pierwsze objawy DSA. Ponadto, obserwuje się zmniejszenie czy zarośnięcie krążków międzykręgowych połączone ze zniszczeniem/zwłóknieniem przylegających płytek. Mogą też towarzyszyć tym zmianom masy tkanek miękkich, co w rezultacie może prowadzić do ucisku rdzenia kręgowego, niekiedy fatalnego w skutkach. Zazwyczaj zmiany te postępują dość szybko, dlatego należy zawsze różnicować je z infekcyjnym zapaleniem kręgów kręgosłupa. Pomocny w diagnostyce jest NMR. W diagnostyce należy też wziąć pod uwagę chorobę Potta (gruźlicę kręgosłupa). Pacjenci z cechami radiologicznymi DSA mogą też by bezobjawowi, zaś zmiany te mogą się cofać po zmianie formy dializy na dializę otrzewnową.
    Szczególną postacią zaburzeń kostnych są zwapnienia przerzutowe. Powstają one z wyniku precypitacji bezpostaciowego fosforanu wapnia w tkankach miękkich i ścianach naczyń tętniczych oraz hydroksyapatytu wapnia w narządach wewnętrznych, takich jak serce, żołądek, nerki, płuca czy mięśniach szkieletowych. Zwapnienia takie są niekiedy trudne do wykrycia w badaniach radiologicznych szczególnie te obecne w mięśniach. Klinicznie zmiany objawiają się jako uczucie piasku w oczach, zespół „czerwonych oczu”, świąd skóry czy nawet w postaci kalcyfilaksji (martwica niedokrwienna). Zwapnienia ścian naczyń i przestrzeni okołostawowych są widoczne na zdjęciach rentgenowskich. Zwapnienia mogą dotyczyć kaletek maziowych, ale także torebek stawowych czy ścięgien. Zwapniałe masy mogą powodować ból i obrzęk, zaś ich gwałtowny wzrost może być czasami diagnozowany jako zmiana nowotworowa. Należy o tym pamiętać i najpierw przeprowadzić dokładną diagnostykę biochemiczną metabolizmu kostnego, a nie leczyć „guz” chirurgicznie. Duże „guzopodobne” masy mogą powodować ubytki kostne. Podczas gdy obecnie zmiany typu osteomalacji, wtórnej nadczynności przytarczyc czy krzywicy są coraz rzadsze w ciągu ostatnich 30 lat u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, to wzrasta częstość zwapnień przerzutowych. Prawdopodobnie jest to wynikiem nadmiaru fosforanów, nieefektywnie usuwanego przez zabieg dializy jak też stosowania dużych dawek węglanu wapnia jako leku wiążącego fosfor i coraz częstszego występowania adynamicznej choroby kości. Wraz z obniżeniem stężenia fosforanów w surowicy, okołostawowe zwapnienia tkanek miękkich zmniejszają się z upływem czasu, zaś zwapnienia naczyń bardzo rzadko ulegają regresji. Podwyższone stężenie magnezu u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek ma zapobiegać rozwojowi zwapnień w naczyniach tętniczych.
    OBJAWY KLINICZNE OSTEODYSTROFII NERKOWEJ
    Objawy osteodystrofii są podobne w każdej postaci. Pojawiają się one dopiero przy znacznym zaawansowaniu choroby, objawami klinicznymi. Zaliczamy do nich:
  • bóle kostne na ogół rozlane, nasilające się podczas chodzenia i dotyczące głównie obręczy barkowej, dolnej części pleców, okolicy bioder i kończyn dolnych; dolegliwości te występują we wszystkich postaciach mocznicowych zaburzeń metabolizmu kostnego, ale szczególnie charakteryzują wtórną nadczynność przytarczyc,
  • deformacje kostne, występujące głównie w osteomalacji,
  • patologiczne złamania – charakterystyczne dla adynamicznej choroby kości i OM, natomiast rzadko obserwowane w osteitis fibrosa,
  • utrata wzrostu związana z obniżeniem kręgów, występująca w znacznie zaawansowanej wtórnej nadczynności przytarczyc,
  • bóle mięśniowe i osłabienie siły mięśniowej przybierające postać miopatii proksymalnej z deficytem ruchów czynnych, przy zachowaniu ruchomości biernej (25, 27, 43, 61),
  • martwica główki kości udowej – głównie jako wynik steroidoterapii,
  • zapalenia ścięgien/pęknięcia ścięgien – gł. Achillesa, mięśnia czworogłowego, czy kanału obracaczy, głównie w przebiegu wtórnej nadczynności przytarczyc i nadżerek przy przyczepie ścięgna.
  • Obok dolegliwości z zakresu układu kostno-stawowego w niektórych postaciach osteodystrofii nerkowej występują inne objawy kliniczne, jak:
  • świąd skóry, zwapnienia pozastawowe, zespół czerwonych oczu, ostre zapalenie okołonaczyniowe, pseudodna – charakteryzujące hiperkalcemię i wtórną nadczynność przytarczyc (27),
  • niedokrwistość mikrocytarna oporna na żelazo i erytropoetynę, encefaloptia – to patologie rozwijające się na skutek zatrucia glinem (61),
  • hipogonadyzm i związane z nim zaburzenia obserwowane zarówno u mężczyzn, jak i kobiet – to objawy mogące towarzyszyć adynamicznej chorobie kości, a będące czynnikami predysponującymi do jej wystąpienia (25),
  • zespół cieśni nadgarstka – charakteryzujący amyloidozę dializacyjną i obserwowany u ponad 50% chorych hemodializowanych przez ponad 10 lat (14, 44).
  • DIAGNOSTYKA OSTEODYSTROFII NERKOWEJ
    Jedyną metodą, która jest w stanie precyzyjnie określić statyczny i dynamiczny metabolizm kostny jest biopsja kości wykonywana po 2-krotnym podaniu tetracyklin (69), inne pomocnicze metody obrazowe to tomografia komputerowa, densytometria, usg, scyntygrafia, badania izotopowe ze znakowanym wapniem i bisfosfonianami (34). Ilość wykonywanych biopsji uległa w ostatnich latach ogromnemu ograniczeniu, ze względu na koszt, inwazyjność i brak zgody pacjenta.
    Metody obrazowe
  • Klasyczne metody radiologiczne – ze względu na małą czułość i swoistość mają znikome zastosowanie w diagnostyce osteodystrofii nerkowej (1, 43).
  • Charakterystyczny obraz rtg dla poszczególnych rodzajów osteodystrofii nerkowej to:
    – ogniska resorpcji podokostnowej – to zmiany obserwowane we wtórnej nadczynności przytarczyc, zlokalizowane najczęściej w obrębie paliczków środkowych i dystalnych dłoni (1, 43), aczkolwiek w kwitnącej postaci wtórnej nadczynności przytarczyc zmiany te mogą być w każdym miejscu,
    – obecność jam w kościach, zwanych torbielami czy „guzami brązowymi”– obraz również charakterystyczny dla osteodystrofii nerkowej ze zwiększonym obrotem kostnym, określanej często jako osteitis fibrosa cystica. Mogą wystepować w każdym miejscu szkieletu i powodować rozdęcie kości,
    – osteoskleroza – nadmierna akumulacja słabo zmineralizowanego osteoidu, który radiograficznie ma większą gęstość niż prawidłowa kość lub też z powodu nadmiernej odpowiedzi osteoblastów następującej po resorpcji kości przez osteoklasty. Zazwyczaj obserwuje się to zjawisko w szkielecie osiowym, gdzie część środkowa kręgu jest prawidłowa ze stwardnieniem części brzeżnych („koszulka rugbysty”),
    – strefy Looser´a – patognomiczne dla osteomalacji, odpowiadające miejscom nagromadzonego osteoidu nie podlegającego mineralizacji, obejmujące korę kości, na ogół nie rozciągające się na całą szerokość kości, jedynie w przypadkach złamań; powyższe strefy występują w całym szkielecie, a najczęściej w obrębie szyjki kości udowej, kości łonowej, łopatce i żebrach,
    – torbiele okołostawowe – odpowiadające nagromadzeniu b2-mikroglobuliny, przede wszystkim zlokalizowane wokół dużych stawów (biodra, ramiona, nadgarstki) (1).
    Badania densytometryczne – polegające na pomiarze gęstości i mineralizacji kości; najczęściej stosowaną metodą (ze względu na dużą dokładność, krótki czas naświetlania i małą dawkę promieniowania) jest absorpcjometria podwójnej energii promieniowania rentgenowskiego (DEXA); badania przeprowadzone u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek wykazały obniżenie gęstości mineralnej kości (BMD) we wszystkich postaciach osteodystrofii nerkowej, nie jest to więc metoda pozwalająca na różnicowanie zaburzeń metabolizmu kostnego w powyższej grupie pacjentów, jej przydatność polega przede wszystkim na możliwości oceny ryzyka złamań, monitorowaniu progresji zmian czy wreszcie oceny skuteczności leczenia np. wtórnej nadczynności przytarczyc (1, 18, 47, 62, 63) Badanie densytometryczne jest wprawdzie metodą referencyjną dla oceny masy kostnej w różnych miejscach szkieletu, jak też ryzyka złamań, jednakże ma mniejsze znaczenie dla całościowej oceny osteodystrofii nerkowej, ze względu na jej złożoność i wpływ różnych czynników modyfikujących. Ponadto, biochemiczne parametry obrotu kostnego zazwyczaj w niewielkim stopniu korelują z gęstością mineralną kości. U chorych z przewlekłą niewydolnością nerek powszechnym problemem jest zmniejszenie gęstości tkanki kostnej (BMD – bone mineral density). Ponadto, jest to istotny czynnik ryzyka złamań kości, co ma poważne odległe implikacje kliniczne. W odniesieniu do chorych dializowanych niewiele wiadomo o gęstości masy kostnej w zależności od sposobu dializowania. Ponadto, wyniki badań densytometrycznych u chorych dializowanych są fragmentaryczne, niejednoznaczne i zatem trudne do porównania. Wynika to głównie ze stosowania różnych technik densytometrycznych, miejsc pomiaru i sposobów interpretacji otrzymanych wyników.
  • Badania ultrasonograficzne (USG) – stosowane głównie do oceny przerostu gruczołów przytarczyc (18); prowadzone są próby wykorzystania ilościowej ultrasonografii (QUS) pięty jako metody zastępczej dla badania densytometrycznego, cechującej się łatwością wykonania, ogólną dostępnością, stosunkowo niskim kosztem i nie obciążoną promieniowaniem; Taal i wsp. (62) przeprowadzili badania porównujące przydatność pomiaru QUS i BMD u chorych hemodializowanych, wnioskując iż ilościowa ultrasonografia może być metodą przesiewową identyfikującą chorych wymagających dalszej diagnostyki zaburzeń kostnych (w postaci wykonania densytometrii i/lub biopsji).
  • Badania izotopowe – (scyntygrafia przytarczyc z użyciem Tc99 i Th201) wykorzystywane są do lokalizacji przytarczyc przed zabiegiem paratyreoidektomii.
  • Tomografia komputerowa – zwłaszcza EBT (electron beam tomography) jest obecnie najlepszą metodą wykrywania zwapnień w naczyniach, zaś QCT służy do oceny wolumetrycznej korowej i beleczkowej BMD (w mg/cm3) i nie zależy od wielkości. Oceniane jest BMD kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego Th12-L3 i przedramienia. Interpretacja wyników badań powinna opierać się o Z-score (SD w stosunku odpowiednio do wieku i płci dobranej populacji). Ponieważ kość beleczkowa może być nawet 8-krotnie bardziej aktywna metabolicznie niż kość korowa, zatem QCT może być bardziej czuła niż DEXA w monitorowaniu zmian kostnych.
  • Biopsja kości – pozostaje nadal „złotym standardem”. Wskazana do wykonania w następujących przypadkach:
    – pacjenci z utrzymującą się hiperkalcemią z niewyjaśnionych przyczyn,
    – pacjenci z utrzymującą się hiperfosfatemią z niewyjaśnionych przyczyn,
    – niewyjaśnione bóle kostne i złamania,
    – umiarkowana wtórna nadczynność przytarczyc (PTH w tzw. szarej strefie pomiędzy 100 a 400 pg/ml, możliwość każdej formy osteodystrofii nerkowej),
    – podejrzenie zmian kostnych wywołanych kumulacją glinu,
    – podejrzenie osteomalacji,
    – przed paratyreidektomią (by wykluczyć nagromadzenie glinu i potwierdzić nadmierną aktywność PTH).
    Metody biochemiczne
    Do tej pory diagnostyka biochemiczna opierała się na pojedynczych oznaczeniach PTH ze względu na jego dobrą korelację ze wskaźnikami histomorfometrycznymi kości (20, 55). Jednakże w mocznicy nie zawsze ta korelacja jest zachowana (66). Od 1992 roku uważa się, że stężenie PTH powinno wynosić 120-400 pg/ml, przy normie poniżej 65 pg/ml, aby zapewnić właściwy poziom przebudowy kości (46). Obecnie 150-300 pg/ml wg DOQI Guidelines z 2003 roku Quarles i wsp. (46) i Cohen-Solal i wsp. (8) wykazali obniżony metabolizm kostny u chorych dializowanych z prawidłowym poziomem PTH. Ponadto, obecne metody mogą zawyżać stężenie PTH do 1,5 raza (35). W chwili obecnej możliwa jest ocena stopnia przebudowy kości (BFR) poprzez ocenę stężenia osteokalcyny, frakcji kostnej fosfatazy zasadowej lub propeptydów prokolagenu typu I (PICP). Kosowicz i wsp. (32) badając wyłącznie chorych hemodializowanych, nie zaobserwowali przypadków podwyższonego PTH z obniżonym stężeniem osteokalcyny. Ponadto, stwierdzili istnienie dodatniej korelacji pomiędzy osteokalcyną a PTH. Według Charhona i wsp. (7) stężenie osteokalcyny koreluje istotnie z komórkowymi i dynamicznymi parametrami kościotworzenia, zatem pozwala to odróżnić chorych z wysokim i niskim metabolizmem kostnym.
    Osteitis fibrosa jest związana z wysokim stężeniem PTH i fosfatazy zasadowej, zaś w adynamicznej chorobie kości stwierdza się niewielkie podwyższenie fosfatazy alkalicznej względnie prawidłowe stężenie PTH i zwiększoną częstość hiperkalcemii. Wydawać by się mogło, że poziom PTH może różnicować te 2 podtypy osteodystrofii nerkowej, jednakże w przypadku stosowania kalcytriolu zmiany kostne mogą nie być odzwierciedlane przez stężenie PTH we krwi. Dlatego też od wielu lat trwają poszukiwania nowych biochemicznych markerów obrotu kostnego i możliwości klinicznego ich zastosowania, nie tylko w nefrologii ale także w endokrynologii, ginekologii (leczenie schorzeń okołomenopauzalnych) czy reumatologii.
    Markery tworzenia kości (19,20,43, 50,51)
  • Fosfataza alkaliczna – jednakże może być ona wiarygodnym wskaźnikiem kościotworzenia jedynie w stanach chorobowych przebiegających ze znacznym zwiększeniem obrotu kostnego jak choroba Pageta, osteomalacja, osteitis fibrosa.
  • Osteokalcyna – BGP (bone GLA protein) – specyficzne, niekolagenowe białko macierzy kostnej, syntetyzowane przez osteoblasty. Rozważana jest jej rola w ograniczaniu mineralizacji osteoidu, regulacji obrotu kostnego, aktywacji osteoklastów, hamowaniu tworzenia kości przez osteoblasty. Znajdująca się we krwi osteokalcyna jest frakcją świeżo zsyntetyzowanego białka, które nie zostało zdeponowane w macierzy kostnej, a przeszło do krwi. Obecna we krwi osteokalcyna pochodzi wyłącznie z procesu tworzenia macierzy kostnej, o czym świadczy dobra korelacja jej stężenia z szybkością tworzenia tkanki kostnej ocenianej morfometrycznie. Wysoka swoistość BGP dla tkanki kostnej i procesu kościotworzenia sparawia, że jej stężenie w surowicy jest oceniane jako dobry marker tego procesu. Wyróżnia się formy karboksylowane i niekarboksylowane.
  • Propeptydy prokolagenu typu I – PINP (procollagen I aminoterminal propeptide) i PICP (procollagen I carboxyterminal propeptide). PINP i PICP są uwalniane z prokolagenu w ilościach stechiometrycznych w stosunku do powstających cząsteczek kolagenu i przechodzą do krążenia, a ich stężenie w surowicy może być uznane za marker szybkości tworzenia kolagenu (stanowiącego ponad 90% organicznej macierzy kości). Kolagen typu I nie jest swoisty dla tkanki kostnej, ponieważ jednak obrót metaboliczny kości jest szybszy niż innych rodzajów tkanki łącznej uważa się, że PICP i PINP charakteryzują przede wszystkim szybkość metabolizmu tkanki kostnej. Jensen i wsp. stwierdzili wzrost stężenia PINP u chorych dializowanych. Ponieważ poziom PINP w surowicy jest niezależny od funkcji nerek, wzrost jego stężenia przy niewydolności nerek świadczy o zwiększonym obrocie kostnym.
  • Markery resorpcji kości (19,20,43,50,51)
    Większość markerów resorpcji kości jest oznaczana w moczu, nieliczne zaś w surowicy. Teoretycznie największą wartość kliniczną mają dobowe zbiórki moczu, jednakże niezależnie od rodzaju zbiórki moczu, wyniki powinny być przeliczone w stosunku do wydalania kreatyniny. Większość pacjentów dializowanych, szczególnie hemodializowanych nie oddaje moczu, a resztkowa funkcja nerek, mimo iż większa i wolniej zmniejszająca się z biegiem czasu u pacjentów leczonych CADO, nie pozwala na wykorzystanie do celów klinicznych większości markerów resorpcji kości wydalanych z moczem (wapń, hydroksyprolina, glikozydy hydroksylizyny, pirydynolina, dezoksypirydynolina, Ntx, Ctx) u chorych dializowanych. Można te markery z powodzeniem zastosować u pacjentów po zabiegu przeszczepienia nerki do oceny obrotu kostnego. Dlatego też od lat trwały poszukiwania markerów resorpcji kości, które można byłoby oznaczać w surowicy. Należą do nich:
  • Winianooporna fosfataza kwaśna – pomiar jej aktywności w surowicy powinien stanowić potencjalnie wiarygodny marker aktywności osteoklastów i resorpcji kości, jednakże trudności metodyczne ograniczają możliwości jego klinicznego zastosowania.
  • Winianooporna fosfataza kwaśna – fragmenty 5b, pochodzące tylko z osteoklastów, bardzo dobry marker kościoresorpcji, obecnie możliwość oznaczania gotowymi zestawami.
  • Usieciowane telopeptydy kolagenu typu I są swoiste dla tkanki kostnej, a wiązania sieciujące wchodzą w skład fragmentów peptydowych uwalnianych z kolagenu typu I w czasie osteoklastycznej resorpcji kości:
  • – ICTP – (carboxyterminal telopeptide of type I collagen) zawiera wiązanie sieciujące i jest produktem degradacji kości ludzkiej. Badania kliniczne sugerują, że stanowi on raczej nieswoisty dla procesu resorpcji marker obrotu kolagenu, a na jego stężenie w surowicy może też wpływać kościotworzenie.
    – Serum CrossLaps – fragmenty powstałe z degradacji C-telopeptydu łańcucha a1 kolagenu typu I, składające się z 2 oktapeptydów o sekwencji aminokwasów Glu-Lys-Ala-His-Asp-b-Gli Gli Arg, sprzężone wiązaniem sieciującym przez zmodyfikowane reszty lizyny i wykazujące b-izomeryzację wiązania peptydowego w pozycji Asp-Gly. Jest to swoisty marker resorpcji kostnej. Zaletą oznaczania CrossLaps w surowicy jest również eliminacja konieczności przeliczania wyników na wydalanie kreatyniny, mniejsza zmienność dobowa i wewnątrzosobnicza. W przeciwieństwie do moczu, surowica jest ponadto środowiskiem dość stałym, zapewniając lepszą standaryzację warunków oznaczania.
    Zaburzenia metabolizmu kostnego u pacjentów po przeszczepieniu nerki
    Uwieńczona sukcesem transplantacja nerki, poprzez normalizację wydalania fosforanów oraz b2mikroglobuliny i wzrost syntezy kalcytriolu, odwraca częściowo zaburzenia metabolizmu kostnego (4, 29, 39). Zmniejsza się stężenie fosforanów w surowicy, PTH, fosfatazy alkalicznej, osteokalcyny, mobilizowane są złogi wapnia z tkanek miękkich i zahamowany jest postęp osteodystrofii spowodowanej gromadzeniem się beta2mikroglobuliny czy glinu (4, 29, 39). Wymienione wyżej zmiany świadczące o poprawie metabolizmu kostnego u chorych po transplantacji nerki nie zawsze są wystarczające, by przywrócić prawidłowy stan tkanki kostnej. Ponadto na obrót kostny u pacjentów przeszczepionych wpływają inne, związane z transplantacją czynniki powodujące rozwój zmian w kościach. Dlatego zaburzenia metabolizmu kostnego obserwowane w grupie chorych po zabiegu przeszczepienia nerki można podzielić, biorąc pod uwagę patogenezę i moment ich pojawienia się na: (a) zmiany przetrwałe po zabiegu, związane z obecną przed transplantacją osteodystrofią nerkową, takie jak wtórna nadczynność przytarczyc, cukrzycowa choroba kości czy amyloidoza dializacyjna (29), oraz (b) zaburzenia powstałe de novo, na skutek m. in. stosowanej immunosupresji, takie jak: zespół bolesnych nóg, aseptyczna martwica kości, i osteoporoza (29, 39). Powodują je: przetrwałe mocznicowe zaburzenia gospodarki Ca-P oraz zaburzenia spowodowane immunosupresją, głównie podawaniem steroidów. Leczenie inhibitorami kalcineuryny czy innymi lekami immmunosupresyjnymi może zmniejszyć ryzyko tych powikłań, w części poprzez możliwość zmniejszenia dawki steroidów (29).
    Przetrwała nadczynność przytarczyc, określana przez niektórych autorów jako trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc jest zaburzeniem kostnym obserwowanym u ok. jednej trzeciej pacjentów po przeszczepieniu nerki. Zaobserwowano istnienie dodatniej korelacji pomiędzy hiperkalcemią (markerem powyższej patologii u pacjentów po przeszczepie nerki), a długością okresu dializ i wielkością gruczołów przytarczycznych. Za przyczynę przetrwania nadczynności przytarczyc, pomimo prawidłowej funkcji nerki przeszczepionej uważa się przerost przytarczyc, a w niektórych przypadkach nawet rozwój gruczolaka przytarczyc. Hiperplastyczne tkanki wykazują mniejszą wrażliwość na stężenie w surowicy wapnia i witaminy D3, ze względu na mniejszą gęstość ich receptorów. Najważniejszym biochemicznym markerem nadczynności przytarczyc u osób po przeszczepie nerki jest hiperkalcemia. Na zwiększone stężenie wapnia w powyższej grupie chorych wpływa również normalizacja wydzielania kalcytriolu, który potęguje działanie PTH na kości oraz bezpośrednio zwiększa jelitową absorpcję wapnia. W większości przypadków dochodzi do samoistnej inwolucji przerosłych gruczołów w okresie od 6 miesięcy do kilku lat po zabiegu. Przedłużające się wysokie stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy chorych po przeszczepieniu nerki i przerost przytarczyc jest wskazaniem do paratyreoidektomii lub ostrzyknięcia ich etanolem.
    Przetrwała nadczynność przytarczyc u pacjentów po transplantacji nerki może objawiać się także hipofosfatemią. Jednak stwierdzono, iż na obniżone stężenie fosforanów w surowicy pacjentów poddanych transplantacji nerki wpływa też niezależna od PTH fosfaturia oraz stosowanie glikokortykosteroidów. Hipofosfatemia może prowadzić do rozwoju osteomalacji oraz, częściej, osłabienia siły mięśniowej w przebiegu miopatii.
    Osteopatia glinowa związana z gromadzeniem się glinu w kościach chorych dializowanych jest zaburzeniem kostnym, które ustępuje w krótkim czasie po zabiegu przeszczepienia nerki. Wykazano, iż zarówno zawartość glinu w surowicy, jak i w kościach obniża się w większym stopniu po przeszczepie nerki niż na skutek podawania desferoksaminy. Przetrwałe zatrucie glinem zwiększa też ryzyko infekcyjnych powikłań u pacjentów po transplantacji nerki.
    Amyloidoza dializacyjna objawia się tworzeniem torbieli okołostawowych powodujących dolegliwości bólowe zajętych stawów. Po przeszczepie nerki obserwuje się gwałtowną poprawę kliniczną, natomiast radiologiczny obraz kości związany z nagromadzeniem w nich b2-mikroglobuliny utrzymuje się przez wiele lat po zabiegu.
    Wśród zaburzeń metabolizmu kostnego pojawiających się de novo u chorych poddanych transplantacji nerki wymienia się: zespół bolesnych nóg, osteonekrozę i osteopenię.
    Zespół bolesnych nóg, opisywany w ostatnich latach, polega na występowaniu dolegliwości bólowych wzdłuż kości długich, bez objawów zapalenia. Ból umiejscawia się głównie w kolanach i kostkach, na ogół symetrycznie, chodzenie nasila dolegliwości, jednak odpoczynek nie zawsze daje poprawę. U niektórych pacjentów objawy występują również nocą. Zespół bolesnych nóg dotyczy chorych w pierwszym i drugim miesiącu po przeszczepie nerki i w większości przypadków ustępuje samoistnie po kilku tygodniach; sporadycznie utrzymuje się dłużej niż rok po przeszczepieniu nerki. Przyczyna powyższej patologii nie jest znana, nie obserwuje się tu korelacji z markerami nadczynności przytarczyc. Większość autorów wiąże pojawienie się objawów zespołu bolesnych nóg z przyjmowaniem cyklosporyny. W tych przypadkach blokery kanału wapniowego mogą przynosić ulgę. Klasyczne metody radiologiczne nie są przydatne w diagnostyce powyższego zaburzenia, jedynie rezonans magnetyczny może wykazać obecność zmian strukturalnych w postaci powierzchownych pęknięć.
    Osteonekroza, zwana też nekrozą niedokrwienną, jest najbardziej destrukcyjnym zaburzeniem układu kostno-stawowego obserwowanym u pacjentów po zabiegu przeszczepienia nerki. Polega na nieinfekcyjnej śmierci komórek szpiku kostnego i związanych z nimi beleczek i osteocytów. Zmiany dotyczą najczęściej kości długich, a w szczególności głowy kości udowej. Dlatego dominującym objawem klinicznym powyższej patologii jest ból bioder uniemożliwiający chodzenie. Poza stawami biodrowymi dolegliwości związane z obecnością niedokrwiennej nekrozy kości lokalizują się w kolanach i barkach. Osteonekroza rozwija się pomiędzy szóstym miesiącem a drugim rokiem po transplantacji, najczęściej w pierwszym roku. Patogeneza niedokrwiennej nekrozy kości nadal pozostaje przedmiotem wielu badań. Wydaje się, że glikokortykosteroidy stanowią główny czynnik patologiczny prowadzący do rozwoju osteonekrozy. Wspomina się również o innych, jak nadczynność przytarczyc, zbyt długi czas unieruchomienia, cytokiny. W diagnostyce powyższego zaburzenia największe znaczenie ma rezonans magnetyczny uwidoczniający ubytki w części środkowej głowy kości udowej z obwodowym zagęszczeniem struktury kostnej. Leczenie potransplantacyjnej osteonekrozy polega przede wszystkim na interwencji chirurgicznej i wstawianiu protez stawowych. Stosowanie bisfosfonianów czy redukcja dawki glikokortykosteroidów w przypadkach rozwiniętej niedokrwiennej nekrozy kości dają niewielki efekt terapeutyczny.
    Osteopenia, zwana też chorobą kości związaną z immunosupresją (IRBD) jest zaburzeniem dotykającym większości pacjentów po przeszczepieniu nerki, niosącym za sobą wysokie ryzyko złamań. Badaniem diagnostycznym pozwalającym na ocenę potransplantacyjnej utraty masy kostnej jest densytometria. Przeprowadzone przez różnych autorów badania wykazały obniżenie BMD u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Stwierdzono, iż w ciągu pierwszych pięciu miesięcy po zabiegu dochodzi do utraty ok. 1,6% masy kostnej na miesiąc, a następnie ok. 1,7% na rok. Istnieje dodatnia korelacja pomiędzy wartością BMD a długością czasu po przeszczepie (91, 92, 96). Za główną przyczynę prowadzącą do powstania osteopenii u chorych po transplantacji jest stosowanie immunosupresji.
    Powyższe przykłady zaburzeń metabolizmu kostnego u pacjentów po zabiegu transplantacji nerki świadczą o istotności problemu i konieczności monitorowania obrotu kostnego w tejże grupie chorych. Zalecane jest wykonanie badania densytometrycznego w okresie dializacyjnym, a następnie trzy miesiące po przeszczepieniu nerki. Inne wskazania dotyczące postępowania zapobiegającego rozwojowi zaburzeń kostnych w grupie chorych po transplantacji to: możliwie mała dawka glikokortykosteroidów, rozważenie suplementacji wapnia (w przypadkach bez hiperkalcemii) czy stosowanie preparatów kalcytriolu, podawanie kalcytoniny lub bisfosfonianów, zalecanych szczególnie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po zabiegu.
    Piśmiennictwo
    1. Adams J. E.: Renal bone disease: radiological investigation. Kidney Int. 1999, 56 (Suppl 73):S-38. 2. Almaden Y., et al.: High phosphate level directly stimulates parathyroid hormone secretion and synthesis by human parathyroid tissue in vitro. J. Am. Soc. Nephrol. 1998, 9:1845. 3. Andress D., et al.: Osteomalacia and aplastic bone disease in aluminium-related osteodystrophy. J. Clin. Endocrin. Metab. 1987, 65:11. 4. Bonarek H., et al.: Reduced parathyroid functional mass after successful kidney transplantation. Kidney Int. 1999, 56:642. 5. Bushinsky D.A.: The contribution of acidosis to renal osteodystrophy. Kidney Int. 1995, 47:1816. 6. Cannata-Andia J.: Pathogenesis, prevention and management of low-bone turnover. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15 (Suppl 5):15. 7. Charhon S.A., et al.: Serum GLA protein in renal osteodystrophy: comparison with bone histomorphometry. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986, 63:892. 8. Cohen-Solal. M. E., et al.: Comparison of intact, midregion, and caroboxy terminal assays of parathyroid hormone for the diagnosis of bone disease in hemodialyzed patients. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991, 73:516. 9. Couttenye M., et al.: High prevalence of adynamic bone disease diagnosed by biochemical markers in a wide samples of the European CAPD population. Nephrol. Dial. Transplant. 1997, 12:2144. 10. Couttenye M.M., D´Haese P.C., et al.: Low serum levels of alkaline phosphatase of bone origin: a good marker of adynamic bone disease in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 1996, 11:1065. 11. Couttenye M., et al.: Low bone turnover in patients with renal failure. Kidney Int. 1999, 56, (Suppl 73):S-7. 12. Delaisse J., et al.: Mechanism of mineral solublization and matrix degradation in osteoclasitc bone resorption bone resorption. Rifkin, B.R. Gay, C.V. eds. Biology and physiology of the osteoclast. Boca Raton, Fla: CRC Press 1992, 289. 13. Drueke T. Beta-2-microglobulin amyloidosis and renal bone disease. Miner. Electrolyte Metab. 1991, 17:261. 14. Drueke T.: Extraskeletal problems and amyloid. Kidney Int. 1999, 56 (Suppl 73):S-89. 15. Drueke T.: New pathogenetic aspects of the secondary hyperparathyroidism of chronic renal failure. Kidney Blood Press. Res. 1999, 22:189. 16. Drueke T.: Renal osteodystrophy: management of hyperphosphataemia. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15 (Suppl 5):32. 17. Ferreira M.: Diagnosis of renal osteodystrophy: when and how to use biochemical markers and non-invasive methods; when bone biopsy is needed. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15 (Suppl 5):8. 18. Fletcher S., et al.: Assessment of renal osteodystrophy in dialysis patients: use of bone alkaline phosphatase, bone mineral density and parathyroid ultrasound in comparison with bone histology. Nephron 1997, 75:412. 19. Garnero P., Delmas P.: Biochemical markers of bone turnover. Applications for osteoporosis. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1998, 27:303. 20. Gerakis A., et al.: Biochemical markers for non-invasive diagnosis of hyperparathyroid bone disease and adynamic bone in patients on hemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 1996, 11:2430. 21. Ghazalli A., et al.: Is low plasma 25-(OH) vitamin D a major risk factor for hyperparathyroidism and Looser´s zones independent of calcitriol? Kidney Int. 1999, 55:2169. 22. Goioecha M., et al.: Intravenous calcitriol improves anaemia and reduces the need for erythropoietin in haemodialysis patients. Nephron 1998, 78:23. 23. Gogusev J., Duchambon P., Hory B.: Depressed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patients with hyperparathyroidism. Kidney Int. 1997, 51:328. 24. Hoyland J. A., Picton M. L.: Cellular mechanisms of renal osteodystrophy. Kidney Int. 1999, 56 (Suppl 73):S-8. 25. Hruska K.A, Teitelbaum S.L.: Renal osteodystrophy. N. Engl. J. Med. 1995, 333:166. 26. Hutchison A., Whitehouse R., et al.: Correlation of bone histology with parathyroid hormone, vitamin D3, and radiology in end-stage renal disease. Kidney Int. 1993, 44:1071. 27. Jehle P.M., et al: Renal osteodystrophy: New insight in pathophysiology and treatment modalities with special emphsasis on insulin-like growth factor system. Nephron 1998, 79:249. 28. Joffe P., et al.: Bisphosphonate kinetics in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: Relation to dynamic bone histomorphometry, osteocalcin, and parathyroid hormone. Am. J. Nephrol. 1992, 12:419. 29. Julian B.A., et al.: Bone loss after organ transplantation. Transplant. Rev. 1993, 7:82. 30. Koenig K.G., et al.: Free and total 1, 25-dihydroxyvitamin D levels in subjects with renal disease. Kidney Int. 1992, 41:161. 31. Kokot F.: Wybrane zagadnienia z zakresu zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek leczonych zachowawczo i nerkozastępczo. Nefrol. Dial. Pol. 1998, 2:198. 32. Kosowicz J. i wsp.: Wpływ czynności nerek na wskaźniki metabolizmu kości u dializowanych chorych na przewlekłą niewydolność nerek. Nefrol. Dial. Pol. 1998, 2:239. 33. Kurz P., et al.: Differences in calcium kinetic pattern between CAPD and HD patients. Clin. Nephrol. 1995, 44:255. 34. Ibrahim S., et al.: Pyridinium crosslinks in patients on haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 1995, 10:2290. 35. Lepage R., et al.: A non-(1-84) circulating parathyroid hormone (PTH) fragment interferes significantly with intact PTH commercial assay measurements in uremic samples. Clin. Chem. 1998, 44:805. 36. Louden J., et al.: Acidosis and nutrition. Kidney Int. 1999, 56 (Suppl 73):S-85. 37. Malluche H., et al.: Risk of adynamic bone disease in dialyzed patients. Kidney Int. 1992, 38 (Suppl):S-62. 38. Marie P., et al.: Relationships between histomorphometric features of bone formation and bone cell characteristics in vitro in renal osteodystrophy. J. Clin. Endocrinol. Metabl. 1989, 69:1166. 39. Massari P.: Disorders of bone and mineral metabolism after renal transplantation. Kidney Int. 1997, 52:1412. 40. Mittal S., et al.: Bone histology in patients with nephrotic syndrome and normal renal function. Kidney Int. 1999, 55:1912. 41. Navarro J., et al.: Serum magnesium concentration and PTH-levels. Is long-term chronic hypermagnesemia a risk factor for adynamic bone disease? Scand. J. Urol. Nephrol. 1997, 31:275. 42. Naveh-Many T., et al.: Parathyroid cell proliferation in normal and chronic renal failure rats. The effects of calcium, phosphorus, and vitamin D. J. Clin. Invest. 1995, 96:1786. 43. Nowak Z.: Postępy diagnostyki klinicznej osteodystrofii wikłającej przewlekłą niewydolność nerek. Pol. Merk. Lek. 1998, 5:313. 44. Onischi S., et al.: Beta2-microglobulin deposition in bone in chronic renal failure. Kidney Int. 1991, 39, 990. 45. Pei Y., et al.: Risk factors for renal osteodystrophy: A multivariant analysis. J. Bone Miner. Res. 1995, 10:149. 46. Quarles L.D, et al.: Intact parathyroid hormone overestimates the presence and severity of parathyroid-mediated osseous abnormalities in uremia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992, 75:154. 47. Rix M., et al.: Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal function. Kidney Int. 1999, 56:1084. 48. Rodriguez M., et al.: Calcemic response to parathyroid hormone in renal failure: Role of calcitriol and effect of parathyroidectomy. Kidney Int. 1991, 40:1063. 49. Rodriquez-Perez J., et al.: Low turnover bone disease is the more common form of bone disease in CAPD patients. Adv. Perit. Dial. 1992, 8:98. 50. Roe S., Cassidy J. D.: Diagnosis of renal osteodystrophy. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2000, 9:675. 51. Rosen N. H., Rosenblatt M.: Bone physiological and biochemical markers of bone turnover. UpToDate 2001, 3. 52. Sanchez M., et al.: Parathormone secretion in peritoneal dialysis patients with adynamic bone disease. Am. J. Kidney Dis. 2000, 36:953. 53. Schmitt C., Schaefer F.: Calcium sensitivity of the parathyroid in renal failure: another look with new methodology. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14:2815. 54. Shamir E., et al.: Effect of insulin-like growth factor 1 on nitrogen balance in malnourished CAPD patients (abstrakt) J. Am. Soc. Nephrol. 1995, 6:587. 55. Sherrard D. J., et al.: The spectrum of bone disease in end-stage renal failure. An evolving disorder. Kidney Int. 1993, 43:436. 56. Sherrard D., et al.: Uremic osteodystrophy: classification, cause, and treatment. Clinical Disorder of Bone and Mineral Metabolism. Amsterdam, Excepta Medica. Frame B, Potts J.T. Jr. ed. 1983, 254. 57. Slatopolsky E., et al.: Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 1999, 56 (Suppl 73):S-14. 58. Smans K., et al.: Aluminium transferrin but not A1 citrate uptake by thr parathyroid gland may contribute to development of hypoparathyroidism associated with adynamic bone disease. J. Am. Soc. Nephrol. 1995, 6:940. 59. Smith A., Faugere M., Abrero K.: Aluminium associated bone disease in renal failure. A study on prevalence, histopathology, etiology and diagnosis in 197 patients. Am. J. Nrphrol. 1986, 6:275. 60. Sugimoto T., et al.: Effects of high concentrations of glucose on PTH secretion in parathyroid cells. Kidney Int. 1990, 37:1522. 61. Sułowicz W., i wsp.: Osteodystrofia nerkowa z niskim obrotem kostnym. Nefrol. Dial. Pol. 1998, 2:212. 62. Taal M.W., et al.: Usefulness of quantitative heel ultrasound compared with dual-energy X-ray absorptiometry in determining bone mineral density in chronic haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14:1929. 63. Taal M. W., et al.: Risk factors for reduced bone density in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14:1922. 64. Tsukamoto Y.: Pathophysiology and treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with chronic renal failure. Nephrol. Dial. Transplant. 1995, 10:22. 65. Turner C., et al.: High fluoride intakes cause osteomalacia and diminish bone strength in rats with renal deficiency. Bone 1996, 9:595. 66. Urena P., et al.: Plasma total versus bone alkaline phosphatase as a marker of bone turnover in hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 1996, 7:506. 67. Urena P., de Vernejoul M. C.: Circulating biochemical markers of bone remodeling in uremic patients. Kidney Int. 1999, 55:2141. 68. Velasquez Forero F., et al.: High frequency of iron bone deposits in a Mexican population with renal osteodystrophy. Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13:46. 69. de Vernejoul M.C., et al.: Bone histomorphometry in hemodialyzed patients. Metab. Bone Dis. Relat. Res. 1981, 3:175.
    Nowa Medycyna 3/2004
    Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

    Zamów prenumeratę

    Serdecznie zapraszamy do
    prenumeraty naszego czasopisma.

    Biuletyn Telegram*

    W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
    Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
    *Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
    Strona główna | Reklama | Kontakt
    Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
    Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
    polityka cookies